VIÊM CẦU THẬN LUPUS (Kỳ 4) ppsx

VIÊM CẦU THẬN LUPUS
(Kỳ 4)
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị viêm cầu thận Lupus:
Về điều trị viêm cầu thận Lupus, nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu và
thống nhất ý kiến: sinh thiết thận để đánh giá tổn thương mô bệnh học là một yếu
tố quan trọng giúp định hướng điều trị. Việc kết hợp giữa những biểu hiện thận
trên lâm sàng và xét nghiệm nước tiểu với những thay đổi trong huyết thanh bệnh
nhân (kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng AND, kháng Sm …) và tổn thương
mô bệnh học thận giúp các nhà lâm sàng có những quyết định điều trị thích hợp.
Những bệnh nhân có hội chứng cầu thận cấp hay viêm cầu thận tiến triển
nhanh mà mô bệnh học ở typ III hoặc IV cùng với những dấu hiệu hoạt động của
bệnh nên được chỉ định ngay từ đầu liều cao Methyl prednisolon, tiếp theo là liều
uống kéo dài. Đồng thời nên kết hợp với thuốc gây độc tế bào.
Nếu bệnh nhân có hội chứng thận hư nhưng chức năng thận bình thường,
sinh thiết thận ở thể viêm cầu thận màng đơn thuần, ít dấu hiệu hoạt động và mạn
tính có thể điều trị bảo tồn bởi liệu pháp Corticoid liều trung bình và thuốc chống
sốt rét, trừ những bệnh nhân có hội chứng thận hư nặng và tổn thương mô bệnh
học thận ở typ V (có kèm theo tăng sinh tế bào).
Những bệnh nhân có những bất thường về nước tiểu thường xuyên
(protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu) nhưng chức năng thận bình thường, sinh
thiết thận có tổn thương mô bệnh học typ I hoặc typ II, với ít dấu hiệu bệnh hoạt
động được điều trị bằng liệu pháp Corticoid liều thấp, chủ yếu để khống chế
những biểu hiện ngoài thận. Những bệnh nhân có bất thường thường xuyên ở nước
tiểu, chưa có suy thận nhưng sinh thiết cho thấy tổn thương mô bệnh học typ III
cần được xem xét cẩn thận và nên điều trị xen kẽ những liều mạnh Corticoid nếu
dấu hiệu huyết thanh chứng tỏ bệnh đang trong đợt tiến triển.
Những bệnh nhân đã có những dấu hiệu suy thận mạn tiến triển từ từ, có
thể được điều trị bảo tồn với liều thấp Corticoid, chế độ ăn giảm đạm và thuốc
chống sốt rét. Suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận.
Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống tái phát trên thận ghép là ít gặp.

Những bệnh nhân viêm cầu thận Lupus tiến triển nặng, nếu liệu trình
truyền liều cao “Pulse therapy” Methyl prednisolon phối hợp với liều uống duy trì
bằng Prednisolon và Cyclophosphamid không kết quả, hoặc nếu phối hợp với
những biểu hiện thần kinh, tâm thần nặng thì nên tiến hành lọc huyết tương.
Nhìn chung cho đến nay thì phác đồ điều trị viêm cầu thận Lupus có thể
tổng hợp như sau:
1. Prednisolon uống 1-1,5 mg/kg/24giờ từ 1-2 tháng, có thể kéo dài đến 3
tháng nếu cần thiết, rồi giảm liều xuống liều củng cố và duy trì 0,5-0,3
mg/kg/24giờ.
2. Cyclophosphamid uống 2,5-4 mg/kg/24giờ từ 1-2 tháng rồi giảm xuống
liều củng cố bằng ½ liều tấn công trong 2 tháng tiếp theo. Sau đó duy trì liều 50
mg/24giờ hoặc cách nhật.
3. Azathioprin (Imurel) uống 2,5-4 mg/kg/24giờ từ 1-2 tháng rồi giảm
xuống liều củng cố bằng ½ liều tấn công trong 2 tháng tiếp theo. Sau đó duy trì
liều 50 mg/24giờ hoặc 100mg cách nhật.
4. Kết hợp giữa Prednisolon và thuốc giảm miễn dịch với liều trung bình.
5. Truyền Methyl prednisolon 1g trong 3 ngày liên tục với liều trung bình,
dùng Prednisolon 0,5-0,3 mg/kg/24giờ để củng cố và duy trì trong thời gian tiếp
theo. Methyl prednisolon được pha trong dung dịch Glucose 5% và được truyền
trong thời gian ít nhất là trên 1 giờ.
6. Truyền Cyclophosphamid (ít được sử dụng hơn) liều 0,7 g/m
2
da/24giờ,
mỗi tháng 1 lần trong 6 tháng, phối hợp với Corticoid uống 0,5 mg/kg/24giờ hàng
ngày. Sau đó truyền 3 tháng 1 lần trong 2 năm tùy trường hợp, phụ thuộc vào sự
đáp ứng điều trị. Những bệnh nhân hồi phục tốt có thể duy trì bằng Prednisolon và
Azathioprin uống.
7. Cyclosporin A 2,5-4 mg/kg/24giờ từ 1-2 tháng phối hợp với Corticoid
uống liều thấp (20 mg/24giờ) nếu điều trị Corticoid và các thuốc giảm miễn dịch
khác không đáp ứng.

8. Lọc huyết tương (plasmapheresis) khi có đợt tiến triển cấp tính nặng và
có bằng chứng về tăng phức hợp miễn dịch tuần hoàn.
Việc lựa chọn và phối hợp thuốc cần được xem xét kỹ lưỡng dựa vào lâm
sàng, tổn thương mô bệnh học thận và các rối loạn huyết thanh học (các tự kháng
thể) như một số gợi ý đã trình bày. Cần theo dõi tốt tác dụng phụ của từng loại
thuốc để có thái độ xử trí thỏa đáng.
2. Điều trị các biểu hiện ngoài thận của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống:
Các biểu hiện ngoài thận của Lupus ban đỏ hệ thống thường đáp ứng tốt
với liều thấp Corticosteroid và các thuốc kháng viêm Non-steroid. Viêm đau khớp
thường đáp ứng tốt với liệu pháp kháng viêm Non-steroid. Aspirin liều thấp (2,5-5
mg/kg/24giờ) vẫn còn được sử dụng để điều trị dự phòng chống đông ở những
bệnh nhân có kháng thể kháng Cardiolipin. Thuốc chống sốt rét Hydroxycloroquin
và Cloroquin cũng thường được sử dụng với liều 400 mg/24giờ, chia 2 lần trong
24 giờ.
Những biểu hiện ngoài thận nặng hơn bao gồm: viêm khớp không đáp
ứng với thuốc kháng viêm giảm đau Non-steroid, viêm tràn dịch đa màng, viêm
phổi do Lupus, biểu hiện thần kinh tâm thần cần sử dụng liệu pháp Corticoid. Một
số trường hợp cần truyền Methyl prednisolon liều cao (1000 mg/24giờ trong 3
ngày liên tục) sau đó duy trì liều uống 0,5 mg/kg/24giờ.
Thuốc kích thích miễn dịch và tiêm g globulin cũng được nghiên cứu sử
dụng nhưng chưa cho kết quả chắc chắn.

(Bệnh thận Nội khoa. Nhà xuất bản Y học 2004)