Những nguy cơ của nhau tiền đạo và cách xử trí pptx

Những nguy cơ của nhau tiền đạo và
cách xử trí

Tử cung có dạng hình nón
cụt, đáy rộng ở trên và
được chia ra làm 3 phần:
thân, eo, cổ tử cung. Bình
thường, không thể sờ được
tử cung qua thành bụng.
Khi có thai, tử cung sẽ lớn
dần lên theo tuổi thai. Vào
những tháng cuối của thai
kỳ, eo tử cung sẽ giãn dài

ra và trở thành đoạn dưới
tử cung. Bánh nhau thường
bám ở mặt trước hoặc mặt
sau đáy thân tử cung.

Nhau tiền đạo là tình trạng

Sản phụ bị nhau tiền đạo cần
nằm nghỉ nhiều vì rất dễ chảy
máu trong 3 tháng cuối thai
kỳ.
nhau không bám hoàn toàn ở mặt trước và sau đáy tử cung

như bình thường mà một phần hoặc toàn bộ bánh nhau bám
vào đoạn dưới tử cung.

Tần suất nhau tiền đạo là 0,6% hay 1/167 thai kỳ, trong đó
20% là nhau tiền đạo trung tâm. Trong những trường hợp
nhau tiền đạo, nhau nằm trước thai, trên đường thai sẽ thoát
ra ngoài khi sinh. Nhau tiền đạo là một trong những nguyên
nhân gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, trong
chuyển dạ và sau sinh; tình trạng chảy máu có thể làm ảnh
hưởng đến cả sức khỏe mẹ và con. Nhau tiền đạo cũng là
một trong những nguyên nhân đẻ khó do phần phụ của thai
vì gây cản trở đường đi của ngôi thai khi chuyển dạ, có thể

làm cho ngôi thai bình chỉnh không tốt.

Phân loại:

Tuỳ theo vị trí mép nhau so với lỗ trong cổ tử cung mà có
nhiều hình thái nhau tiền đạo khác nhau:

* Nhau bám thấp: Phần lớn bánh nhau bám vào thân tử
cung, chỉ có một phần bánh nhau bám vào đoạn dưới tử
cung nhưng mép nhau chưa ăn lan đến lỗ trong cổ tử cung.
Loại này ít có biểu hiện ra ngoài, ít gây chảy máu hoặc chỉ
gây chảy máu nhẹ, thường gây vỡ ối sớm.

Trong những tháng giữa của thai kỳ, bánh nhau có thể bám
thấp phía dưới; nhưng sau đó, cùng với sự phát triển của
thai và của tử cung, vị trí bánh nhau có thể thay đổi.

* Nhau bám bên: phần lớn bánh nhau bám vào đoạn dưới
nhưng bờ của bánh nhau chưa tới lỗ trong cổ tử cung, loại
này chảy máu nhẹ, tái phát trong quá trình có thai. Từ mép
bánh nhau đến chỗ rách màng ối để thai ra nhỏ hơn 10cm.

* Nhau bám mép: còn gọi là nhau bám bờ, bờ của bánh
nhau nằm sát mép lỗ trong cổ tử cung, loại này chảy máu

nhiều. Khi chuyển dạ cổ tử cung mở có thể sờ thấy mép
bánh nhau.

* Nhau tiền đạo bán trung tâm hay nhau tiền đạo trung tâm
không hoàn toàn: khi cổ tử cung mở hết, một phần nhau
che lỗ trong cổ tử cung, có thể sờ thấy màng ối và sờ thấy
múi nhau. Loại này gây chảy máu rất nhiều và cản trở
đường thai ra.

* Nhau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: bánh nhau che kín
toàn bộ lổ trong cổ tử cung. Thăm khám âm đạo chỉ thấy tổ
chức nhau, không thấy được màng nhau. Loại này chảy

máu dữ dội, cần phẫu thuật kể cả phải bỏ con để cứu tính
mạng của mẹ.


ững vị trí bám của nhau tiền
đạo. Ảnh: Images

Nguyên nhân:

Nguyên nhân chính xác gây nên nhau tiền đạo chưa rõ. Có
lẽ khi sự tuần hoàn dinh dưỡng của niêm mạc vùng đáy tử
cung bị giảm sút vì những vết sẹo cũ, nhau sẽ trải rộng diện

tích bám để bù trừ tình trạng thiếu hụt này, do đó bánh
nhau sẽ tràn xuống đoạn dưới tử cung. Vì vậy, thường gặp
nhau tiền đạo ở những sản phụ:

- Lớn tuổi:

+ 1/1500 trường hợp đối với sản phụ dưới 19 tuổi.

+ 1/100 đối với sản phụ trên 35 tuổi.

- Đa sản:

+ 1/179 (0,56%) trường hợp bị nhau tiền đạo đối với sản
phụ sanh 3 lần.

+ 2,2% bị nhau tiền đạo đối với sản phụ sanh trên 5 lần.

- Tiền sử nạo phá thai, sẩy thai.

- Tử cung có vết sẹo mổ cũ. Nhiều nghiên cứu cho thấy có
sự liên quan mật thiết giữa số lần mổ lấy thai và bệnh lý
nhau tiền đạo: nguy cơ nhau tiền đạo trên những tử cung
không có vết mổ lấy thai là 0,26% nhưng tỷ lệ này có thể
tăng đến 10% nếu có mổ lấy thai.

- Tiền sử viêm nhiễm tử cung.

- Thuốc lá làm tăng nguy cơ đến hai lần: có thể lý giải rằng
CO có nhiều trong khói thuốc làm giảm nồng độ Oxy máu,
dẫn đến phì đại nhau thai để bù lại. Có lẽ sự phân bố mạch
máu không đều, không đầy đủ ở màng rụng đưa đến những
thay đổi như viêm hoặc teo, tác động đến sự hình thành
nhau tiền đạo.

- Hay gặp ở những trường hợp đa thai hoặc trong bệnh
nguyên hồng huyết cầu thai do bánh nhau to nên phải trải

rộng lan xuống đoạn dưới tử cung.

- Tử cung dị dạng.

- Nhau tiền đạo có thể kết hợp với nhau cài răng lược. Tần
suất nhau tiền đạo kết hợp với nhau cài răng lược tăng theo
số lần mổ lấy thai. Ở sản phụ không có vết mổ cũ, nhau tiền
đạo kết hợp nhau cài răng lược chiếm 9,4%, nhưng ở người
có một lần mổ lấy thai tần suất là 21,1%, nếu có hai lần mổ
lấy thai tỉ lệ này là 47,6%.

Tuy nhiên, cũng có những trường hợp con so, không có tiền

căn bệnh lý phụ khoa bất thường cũng bị nhau tiền đạo.
Những trường hợp này, người ta cho rằng vì trứng thụ tinh
làm tổ ở thấp, gần đoạn eo, do đó sẽ phát triển ở đoạn dưới
tử cung.

Giải phẫu bệnh:

Trong nhau tiền đạo:

- Bánh nhau thường trải rộng và mỏng hơn bình thường, do
đó dễ có biến chứng nhau bong không hoàn toàn gây chảy
máu trong thời kỳ sổ nhau.

- Phần màng nhau ở gần mép nhau thường dày và kém đàn
hồi vì vậy dễ bị vỡ ối sớm.

- Dây rốn có thể không bám ở trung tâm bánh nhau mà
thường bám ở gần bờ nhau phía lổ trong cổ tử cung. Do đó,
khi vỡ ối dễ bị sa dây rốn.

- Đoạn dưới tử cung mỏng, không có mạng cơ lưới nên dễ
bị chảy máu sau khi sổ nhau.

- Ngôi thai thường bình chỉnh không tốt do bị cản trở bởi

bánh nhau. Thường gặp ngôi đầu cao lỏng. Tỷ lệ ngôi bất
thường như ngôi ngang, ngôi mông cũng rất cao.

Triệu chứng:

- Xuất huyết âm đạo là triệu chứng chính, thường trong 3
tháng cuối của thai kỳ, với đặc tính là xảy ra một cách đột
ngột, không nguyên nhân, không triệu chứng báo trước,
không kèm theo đau bụng, máu chảy ra đỏ tươi sau khi ra
ngoài có đông thành cục máu. Lượng máu thường ít trong
lần đầu, ngưng tự nhiên nhưng sau đó lại tái phát nhiều lần
và ở những lần sau khuynh hướng máu mất càng ngày càng

nhiều hơn. Trong một số trường hợp đặc biệt, bánh nhau
bám gần lỗ trong cổ tử cung không chảy máu cho mãi đến
khi nào chuyển dạ mới chảy máu từ ít đến ồ ạt.

Nguồn gốc máu chảy trong nhau tiền đạo là máu của người
mẹ, từ những xoang tĩnh mạch (hồ máu) ở bánh nhau. Có
nhiều cơ chế gây chảy máu trong nhau tiền đạo:

+ Trong 3 tháng cuối của thai kỳ, đoạn dưới của tử cung
được thành lập và ngày càng dãn dài ra. Nhưng nhau không
phát triển theo kịp do đó bị bong ra một phần làm hở các hồ
máu gây chảy máu. Chảy máu càng tăng thêm bởi sự kém

co rút của các sợi cơ tử cung ở đoạn dưới và sự ép siết các
mạch máu đã bị xé rách kém.

+ Các cơn co tử cung làm cho màng ối bị căng ra, lôi kéo
bánh nhau làm nhau bong một phần gây chảy máu.

+ Ở các hình thái nhau tiền đạo trung tâm (hoàn toàn hay
không hoàn toàn), khi cổ tử cung mở cũng sẽ làm nhau tróc
ra.

- Thể trạng chung vẫn tốt trừ trường hợp mất máu quá
nhiều.

- Siêu âm: là phương pháp hữu hiệu, chính xác và vô hại
cho cả mẹ lẫn con đang được sử dụng để giúp xác định vị
trí nhau bám.

Nguy cơ đối với mẹ và con:

- Mẹ: nguy cơ của nhau tiền đạo là:

+ Xuất huyết âm đạo: có thể rất nặng gây choáng mất máu
và tử vong ở mẹ (tại Việt Nam tỷ lệ tử vong mẹ khoảng
1,16%).

+ Rối loạn đông máu: có thể xảy ra nhưng ít gặp ở nhau
tiền đạo, ngay cả khi nhau bong theo diện rộng. Có thể
phỏng đoán rằng Thromboplastin – yếu tố thúc đẩy đông
máu nội mạch – trong nhau tiền đạo đã được thoát ra ngoài
kênh cổ tử cung chứ không đi vào tuần hoàn mẹ.

- Con:

+ Thai dễ bị suy do thiếu máu.

+ Sinh non tháng: vì khả năng phải chấm dứt thai kỳ nếu

tình trạng xuất huyết âm đạo trầm trọng xảy ra trước khi
thai trưởng thành để cứu mẹ nên non tháng là một lý do
chính làm tỷ lệ tử vong của con còn khá cao. Tỷ lệ tử vong
của con trong nhau tiền đạo kể cả non tháng và đủ tháng là
30 – 40%.

Hướng xử trí:

Những sản phụ có nhau tiền đạo thường phải được theo dõi
sát, được hẹn nhập viện sớm trước khi có chuyển dạ và có
khả năng phải mổ cấp cứu để cứu mẹ và con.

Hướng xử trí tuỳ thuộc vào tuổi thai, mức độ chảy máu
nhiều hay ít, đã có chuyển dạ hay chưa.

* Nếu siêu âm xác định vị trí bánh nhau vào 3 tháng cuối
của thai kỳ khi mà đoạn dưới tử cung thành lập phát hiện
nhau tiền đạo và chưa có triệu chứng xuất huyết âm đạo thì
đây là một dấu hiệu báo động vì vậy nên đi khám thai định
kỳ, hạn chế công việc nặng, tránh giao hợp, và nhất là khi
có xuất huyết âm đạo phải nhanh chóng đi tới bệnh viện có
chuyên khoa Sản gần nhất để được khám và điều trị.

* Nếu ra máu âm đạo nhiều ≥ 300g: Phải chấm dứt thai kỳ

ở mọi tuổi thai bằng phương pháp nào nhanh nhất (ưu tiên
cứu mẹ trước).

* Nếu thai dưới 8 tháng, trọng lượng thai ước lượng <
2000g, ra máu ít: Mục đích xử trí trong trường hợp này là
cố gắng kéo dài thêm thai kỳ với những điều kiện an toàn
cho cả mẹ lẫn thai.

Bác sĩ sẽ không khám âm đạo để tránh làm ra máu nhiều
hơn. Sản phụ được giữ lại bệnh viện cho nằm nghỉ tại
giường để theo dõi và dùng siêu âm để xác định chẩn đoán,
phân loại nhau tiền đạo, mức độ trưởng thành của thai. Nếu

cần thiết, sản phụ sẽ được truyền trả máu mất (khi Hct <
25%). Có thể được cho thêm thuốc giảm co (như Spasfon,
Salbutamol).

* Nếu thai gần ngày sanh, trọng lượng thai ước lượng >
2500g, đã có chuyển dạ hoặc đang ra máu:
Bác sĩ có thể thăm âm đạo để xác định chẩn đoán và có
hướng xử trí thích hợp trong trường hợp thật cần thiết trong
điều kiện vô khuẩn của phòng mổ và đã chuẩn bị sẵn sàng
để có thể phải truyền máu và mổ lấy thai.

- Nếu là nhau tiền đạo bán trung tâm hoặc nhau tiền đạo

trung tâm hoàn toàn phải mổ lấy thai vì chảy máu nhiều.

- Nếu là nhau bám thấp hoặc nhau bám bên, bám mép, ra
máu ít, đa số những trường hợp này bác sĩ có thể cho sanh
ngã âm đạo sau khi xé rộng màng ối để giúp giảm bớt sự co
kéo màng ối gây bong nhau thêm và ngôi thai chúc xuống
đè vào bánh nhau làm bớt chảy máu.

Biện pháp cụ thể tuỳ thuộc vào mức độ xoá mở cổ tử cung
và mức độ chảy máu:

+ Nếu cổ tử cung đã mở 6 – 7cm, đầu xuống thấp, ra máu ít

và không có bất xứng đầu chậu hoặc không có nguyên nhân
gây đẻ khó khác có thể sản phụ được theo dõi sanh ngã âm
đạo.

+ Nếu cổ tử cung chưa thuận lợi, tiên lượng cuộc chuyển dạ
còn kéo dài lâu mà sản phụ đang ra máu nhiều thì bác sĩ sẽ
phải quyết định mổ lấy thai sớm để tránh những nguy hiểm
cho mẹ và thai.

Đối với những trường hợp bác sĩ hướng đến cho sản phụ
sanh ngã âm đạo sẽ cho theo dõi sát tổng trạng, các dấu
hiệu sinh tồn của mẹ, số lượng máu mất và tình trạng tim

thai. Nếu tổng trạng mẹ suy sụp do mất máu nhiều hay khi
đã có triệu chứng suy thai thì bác sĩ mổ cấp cứu ngay.

Vì sự co hồi tự nhiên của đoạn dưới tử cung kém, xuất
huyết sau khi nhau sổ có khi không kiểm soát được, đặc
biệt khi nhau tiền đạo kèm theo nhau cài răng lược, lúc này
phương pháp bảo tồn tử cung là rất khó khăn. Do đó đầu
tiên bác sĩ sẽ tích cực cầm máu bằng các kỹ thuật như: may
phía trên vị trí nhau bám; làm gián đoạn mạch máu theo
kiểu vòng tròn bằng cách khâu vòng quanh đoạn dưới, phía
trên và phía dưới đường rạch ngang; chèn chặt đoạn dưới tử
cung bằng gạc hoặc có khi phải thắt động mạch tử cung hai

bên hoặc thắt động mạch chậu trong.

Nếu các phương pháp bảo tồn trên thất bại, máu vẫn chảy
nhiều hoặc với sản phụ có nhau tiền đạo bám mặt trước tại
vị trí đường rạch lấy thai lần trước, rất có khả năng kèm
theo nhau cài răng lược, phải cắt tử cung.