ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ (Kỳ 1) doc

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ
(Kỳ 1)
I.Đại cương:
Hẹp van hai lá là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh tim mắc
phải,chiếm khoảng 40% các bệnh van tim.
Bệnh chủ yếu gặp ở Nữ (70-90%).Nguyên nhân chủ yếu do thấp
(60%),khoảng 20% không rõ nguyên nhân và một số ít do bẩm sinh.
Phần lớn bệnh nhân Hẹp van hai lá khi có biểu hiện triệu chứng cơ
năng thì đều có chỉ định mổ,không thể điều trị khỏi bằng nội khoa.
II.Sơ lược giải phẫu van hai lá:
1.Vòng van:
Vòng van là nơi bám của hai lá van,chỗ tiếp nối của nhĩ và thất
trái.Nó có chu vi 90-110mm,đường kính 30-35mm,có hình bầu dục với trục lớn
nằm dọc theo hai mép van hơi chếch ra trước và sang trái.Bề mặt đi qua vòng van
không hoàn toàn phẳng mà hơi lõm lên trên và hơi gấp khúc dọc theo trục hai mép
van.
Vòng van thực chất là một khung tổ chức liên kết,gián cách sự
tiếp nối giữa cơ tâm nhĩ và tâm thất,nó được cấu tạo bởi những sợi đàn hồi chắc
chắn và những tế bào tạo keo.Có thể chia vòng van hai lá làm 2 phần:
+ Phần 1/3 trước giữa: tương ứng với chỗ bám của lá van lớn
(lá van trước).Phần này có cấu tạo rất vững chắc,nó nối liền với vòng van động
mạch chủ ở đoạn bám của lá van bán nguyệt trái (lá vành) và lá van bán nguyệt
sau (lá không vành).
Ơ hai đầu chỗ tiếp nối giữa vòng van động mạch chủ và
vòng van hai lá có một khung xơ do hai tam giác xơ trái và tam giác xơ phải tạo
thành.Tam giác bên trái gần với mép trước của van hai lá.Tam giác bên phải là
điểm hội tụ của vòng van hai lá,vòng van động mạch chủ và vòng van ba lá,Tam
giác này tương ứng với đầu sau của lá van hai lá lớn (lá trước).
+ Phần 2/3 sau bên: cũng tạo bởi vòng xơ nhưng kém vững
chắc hơn phần 1/3 trước giữa.Do đó,phần này dễ bị giãn làm cho van hai lá bị hở
khi bệnh lý.

2.Hai lá van:
+ Lá van lớn: còn gọi là lá van trước giữa,lá van vách hoặc lá
van phía động mạch chủ.Chỗ bám của nó chưa tới 1/2 chu vi của vòng van hai
lá.Chiều rộng trung bình của lá van lớn là khoảng 22mm (I.E Rusted).
+ Lá van nhỏ: còn gọi là lá van sau bên hoặc lá van thành.Chỗ
bám của nó chiếm hơn 1/2 chu vi của vòng van nhưng chiều rộng hẹp hơn lá van
lớn (khoảng 10-13mm).Lá van nhỏ thường phân chia ra 3 phần cách nhau bởi các
chỗ cắt khấc (Encocher).Ơ những chỗ cắt khấc này có những dây chằng riêng biệt
chi phối cho những vùng van được phân chia nhỏ.
Diện tích toàn bộ 2 lá van(khoảng 1868 mm
2
)lớn hơn nhiều so
với diện tích vòng van (khoảng 855 mm
2
).Chiều dày của lá van không đồng đều
nhau (vùng sát với vòng van thì lá van dày chắc và có màu trắng đục,ngược lại
vùng gần bờ tự do thì lá van mỏng và trong hơn,phần này ở lá van lớn rộng hơn so
với lá van nhỏ).
3.Hai mép van:
Mép trước còn gọi là mép ngoài,mép sau còn gọi là mép
trong.Hai mép không hoàn toàn đối xứng nhau qua vòng van vì chỗ bám của lá
van lớn trên vòng van ngắn hơn chỗ bám của lá van nhỏ.Khoảng cách của 2 mép
van là khoảng 30-35 mm,có nghĩa là dễ dàng đút lọt hai ngón tay.
Khe của hai mép van không ra sát tới tận vòng van mà cách
vòng van khoảng 8 mm bởi các tổ chức cuả lá van.Như vậy,ở mép van bình
thường vẫn có tổ chức của lá van và dường như nó hình thành một lá van phụ nhỏ
ở đó.Có tác giả (D.E Harken) ước lượng khoảng 75% số người ở van hai lá không
phải chỉ có 2 lá van mà có tới 4 lá van.Thực chất đó chỉ là một hình thái giả của lá
van mà ở mép được cấu tạo bởi những nếp gấp hoặc cắt khấc của lá van nhỏ.
4.Bộ phận treo van:

Bộ phận treo van gồm 2 cột cơ nhú và rất nhiều dây chằng.Chỗ
bám của 2 cột cơ nhú là chỗ tiếp nối 1/3 giữa và 1/3 dưới của mặt trong thành thất
trái.Mỗi cột cơ nhú ở ngay phía dưới của mép van tương ứng.
Cột cơ nhú trước ngoài (còn gọi là cột cơ nhú trước bên) trong
75% trường hợp thường chỉ có một đầu.Cột cơ nhú sau trong (còn gọi là cột cơ
nhú sau giữa) trong 2/3 trường hợp thường có nhiều đầu.
Từ mỗi cột cơ nhú xuất phát ra những dây chằng cho van hai lá.Những dây
chằng này đi tới và toả rộng như hình nan quạt để bám vào mép của van hai lá.Tuỳ
theo độ to nhỏ và chỗ bám của các dây chằng mà người ta phân chia chúng ra các
loại 1,2 và 3.
Tuy nhiên,về phương diện phẫu thuật thì ta thường xem xét các dây chằng
theo quan điểm của R.C Brock.Theo quan điểm này thì dây chằng vững chắc và
quan trọng nhất là dây chằng đi thẳng đứng từ đầu của những cột cơ nhú đến mặt
dưới của lá van ở thành tâm thất.Những dây chằng này bám vào khoảng 1/3 chiều
dài của lá van ở hai mép trước và sau
Do vậy,ở trên mỗi lá van nơi gần bờ tự do của nó có hai vùng chỗ bám của
dây chằng mà Brock gọi là những vùng nguy hiểm,vùng này dễ bị dính lại khi có
tình trạng viêm nhiễm và do đó làm lỗ van hẹp lại.