Hôn mê do nhiễm toan ceton ppsx

Hôn mê do nhiễm toan ceton
1. Định nghĩa.
Hôn mê do nhiễm toan ceton là một biến chứng cấp tính trong bệnh đái
tháo đường. Bệnh được đặc trưng bởi đường huyết tăng cao (thường > 20 mmol/l) pH
máu giảm < 7,2, dự trữ kiềm < 15 mEq/l, ceton máu tăng và xuất hiện ceton nước
tiểu. Nguyên nhân của hôn mê do nhiễm toan ceton máu là do thiếu insulin trầm
trọng. Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường típ
1.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi.
- Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 không được điều trị hoặc không biết bị
bệnh đái tháo đường.
- Đang điều trị nhưng tự động ngừng thuốc đột ngột.
- Liều insulin điều chỉnh không kịp thời (ít quá).
- Do nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não (xuất huyết não hoặc nhồi
huyết não), hoại tử chi.
- Do điều trị các thuốc có tác dụng làm tăng đường máu như: corticoid,
ACTH, DOCA, lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid).
- Do phẫu thuật, chấn thương.
- Ăn quá nhiều glucid, uống nhiều rượu, bia.
- Nhiễm khuẩn, nhiễm virus.
- Có thai hoặc sinh đẻ Nôn, đi lỏng gây mất nước và điện giải.
- Nhiễm độc hormon giáp nặng.
3. Triệu chứng.
3.1. Lâm sàng:+ Giai đoạn khởi phát (giai đoạn tiền hôn mê):- Khởi phát từ
từ, thường gặp ở người trẻ tuổi (đái tháo đường típ 1). Đôi khi xuất hiện đột ngột
(do bệnh nhân tự ngừng inssulin đột ngột) Triệu chứng thường gặp là ăn nhiều,
khát và uống nhiều nước, gầy sút cân nhanh; cũng có khi chán ăn, ăn kém, buồn
nôn, nôn hoặc đau bụng Dấu hiệu mất nước: da nhăn nheo, mắt trũng.+ Giai
đoạn toàn phát (giai đoạn hôn mê nhiễm toan ceton nặng):- Rối loạn tri giác: ý
thức lơ mơ, u ám hoặc mất ý thức hoàn toàn Khó thở do nhiễm toan chuyển hoá,
thở sâu ồn ào, có thể có rối loạn nhịp thở Kussmaul, hơi thở có mùi ceton giống
như mùi táo ủng và thối Có biểu hiện của mất nước nội bào (khát dữ dội, sút cân

nhiều, niêm mạc khô) Có biểu hiện của mất nước ngoại bào (da khô, nhăn nheo,
dấu hiệu véo da (+), giảm trương lực nhãn cầu, huyết áp hạ, nhịp tim nhanh, trụy
mạch) Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đi lỏng dẫn đến rối loạn nước và điện
giải, đau bụng, đôi khi giống đau bụng ngoại khoa nhất là ở trẻ em Sốt có thể do
mất nước nội bào hoặc do nhiễm trùng ở phổi, hoại tử chi, viêm đường tiết niệu
hoặc nhiễm khuẩn huyết. Nhiệt độ có thể bình thường hoặc thấp trong trường hợp
có nhiễm khuẩn Gram âm.
3.2. Cận lâm sàng:
- Đường máu tăng cao, đường niệu (+) Ceton máu và ceton niệu (+)
mạnh Na
+
máu giảm K
+
giảm, phospho máu giảm (nếu có suy thận thì K
+
máu
có thể tăng) Dự trữ kiềm giảm < 15 mEq/l, pH máu giảm < 7,2 Urê, creatinin
có thể tăng do suy thận Clo máu bình thường hoặc tăng (do tăng tái hấp thu tại
ống thận) Phosphat huyết thanh tăng trong giai đoạn đầu khi chưa được điều trị,
sau điều trị sẽ giảm Amylaza máu tăng Hồng cầu, hematocrit tăng do máu cô
Bạch cầu tăng có thể do nhiễm khuẩn hoặc máu lắng tăng Lipid máu tăng mà
nguyên nhân do thiếu insulin dẫn đến giảm lipoprotein lipase; thiếu insulin dẫn
đến tốc độ thanh lọc của lipid bị chậm lại và gan sẽ tăng sản xuất VLDL (very low
density lipoprotein) Điện tim: đoạn QT dài, sóng T dẹt hoặc âm tính, xuất hiện
sóng u khi có hạ K
+
máu hoặc điện tim có hình ảnh của thiếu máu cơ tim, nhồi
máu cơ tim Cấy máu, cấy nước tiểu (nếu nghi ngờ có sốt nhiễm khuẩn huyết)
Các xét nghiệm đông máu Thử hCG (nếu nghi ngờ có thai) X quang tim-phổi:
tìm các tổn thương ở phổi đi kèm (lao phổi hoặc viêm phổi).

Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
1. Định nghĩa.
Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu là một biến chứng cấp tính trong bệnh đái
tháo đường. Bệnh được biểu hiện bằng đường huyết cao, áp lực thẩm thấu tăng >
320 mosmol/l, pH máu > 7,2, tăng Na
+
máu và không có nhiễm toan ceton. Hôn
mê do tăng áp lực thẩm thấu thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường típ
2.2. Nguyên nhân.
- Do nhiễm khuẩn Chấn thương hoặc phẫu thuật Nôn nhiều, đi lỏng, mất
nước Tai biến mạch máu não Dùng thuốc lợi tiểu thải muối (lasix,
hypothiazid) Dùng corticoid, thuốc ức chế thụ cảm thể bêta, thuốc ức chế miễn
dịch.Các thuốc trên có thể làm tăng glucose huyết và giảm tiết insulin.
3. Triệu chứng.3.1. Lâm sàng:-
Triệu chứng mất nước nặng do đái nhiều, da khô nhăn nheo, mắt trũng Ý
thức u ám, rối loạn tri giác và đi dần vào hôn mê Vật vã hoặc co giật Mất cảm
giác hoặc vận động, mất phản xạ gân xương Buồn nôn hoặc nôn, đi lỏng Sốt có
thể có do nhiễm trùng hoặc do rối loạn điều hoà thân nhiệt Mất nước nặng sẽ dẫn
đến máu cô và có thể xảy ra tắc mạch.
3.2. Cận lâm sàng:
- Đường máu tăng cao 25 - 30 mmol/l Áp lực thẩm thấu máu tăng > 320
mosmol/l (bình thường < 320 mosmol/l) Na
+
, Cl
-
máu tăng Urê, creatinin máu
tăng có thể do suy thận chức năng K
+
có thể bình thường, giảm hoặc có thể tăng
khi có suy thận Ceton máu và nước tiểu âm tính Magiê huyết tăng lúc đầu, sau

có thể giảm; phospho máu giảm Hồng cầu tăng, hematocrit tăng (có thể do mất
nước dẫn đến máu cô) pH máu, dự trữ kiềm máu bình thường Lipid máu có thể
tăng X quang tim-phổi có thể phát hiện lao phổi Điện tim: QT kéo dài, xuất
hiện sóng u, T dẹt hoặc âm tính khi có hạ K
+
máu; sóng T cao khi có tăng K
+
.