khả năng điều trị virus viêm gan siêu vi C (tt) doc

khả năng điều trị
virus viêm gan
siêu vi C (tt)



5. Những khuynh hướng mới
trong điều trị HCV
Chú ý những yếu tố quan
trọng ảnh hưởng đáp ứng tối đa:
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng
có những yếu tố ảnh hưởng rất
quan trọng đối với điều trị kháng
virus để đạt được hiệu quả cao. Sự
ngăn cản lớn nhất là tác dụng phụ
của Interferon và Ribavirin. Trong
vô số tác dụng phụ, tác dụng phụ
về tâm thần kinh là phải chấm dứt
điều trị sớm. Sự giảm liều của
Peginterferon thuờng là giảm bạch
cầu, giảm liều Ribavirin là do thiếu
máu. Sự giảm liều ít ảnh hưởng đến
hiệu quả điều trị hơn là chấm dứt
điều trị sớm. Những nghiên cứu
cho thấy rằng liên quan sự giảm
liều phụ thuộc vào yếu tố để giảm
liều. Những bệnh nhân diễn tiến xơ
gan hay xơ gan đã thất bại với điều
trị kháng virus trước đây được tái
điều trị với Peg-interferon alfa và

Ribavirin, tỉ lệ điều trị thành công
thấy chỉ 28% đối với người trước
đó điều trị chỉ Interferon, 12% ở
người trước đó điều trị Interferon
và Ribavirin. Một quan sát quan
trọng cho thấy rằng việc giảm liều
ribavirin sớm trong vòng 20 tuần
đầu điều trị, hứa hẹn thành công
sau điều trị hơn là giảm liều
Ribavirin trễ hoặc là giảm liều
Peginterferon. Những bệnh nhân đã
điều trị đầy đủ Interferon và
Ribavirin tái điều trị Peg-interferon
và Ribavirin nên được chọn lựa kỹ
lưỡng, chỉ điều trị bệnh nhân thất
bại điều trị do tác dụng phụ hay lý
do khác, không nên điều trị bệnh
nhân đã kháng interferon nguyên
phát.
Cuộc tranh luận đang tiếp diễn
về cách giải quyết tốt sự thiếu máu
do ribavirin gây ra.
Dùng Epoeitin alfa hạn chế tối
thiểu giảm liều do Ribavirin.
Những thử nghiệm lâm sàng
trước đây ngăn cấm dùng yếu tố
tăng trưởng, chẳng hạn epoetin alfa
hoặc dùng yếu tố kích thích dòng
bạch cầu hạt để duy trì điều trị khi
có giảm tế bào máu trong quá trình

điều trị. Mới đây Afdhal và cộng sự
đã công bố kết quả của thử nghiệm
lâm sàng dùng Epoetin alfa trong
trường hợp thiếu máu do dùng
ribavirin. Khi dùng Epoetin alfa
không cần giảm liều ribavirin khi
Hb< 12g/dl, bệnh nhân cảm thấy
thoải mái , dễ chịu và khỏe hơn.
Tuy nhiên, nghiên cứu này chưa
nói rõ ảnh hưởng của Epoetin alfa
đối với đáp ứng điều trị sau cùng.
Vì vậy, khi dùng Epoetin phải
nghiên cứu kỹ hơn, chọn bệnh nhân
để điều trị cho thích hợp, trước khi
đưa vào sử dụng thường qui cho tất
cả bệnh nhân thiếu máu.
Thông tin về những nhóm
bệnh nhân đặc biệt:
Bệnh nhân viêm gan siêu vi C
với đặc điểm địa lý khác nhau, đặc
điểm bệnh khác nhau, yếu tố di
truyền …… thì đáp ứng điều trị
khác nhau. Đáp ứng điều trị rất
khác ở những nhóm bệnh nhân đặc
biệt: đồng nhiễm HIV, người Mỹ
gốc Ph, bệnh nhân lọc
thận………cần có những nghiên
cứu kỹ hơn mới biết rõ đáp ứng đặc
biệt ở những nhóm bệnh nhân này.
Đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh

nhân men gan bình thường
Người ta đã thực hiện nhiều
nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân
nhiễm siêu vi C, men gan bình
thường. Những bệnh nhân này
được điều trị với Peg-interferon
alfa-2a 180mcg/ tuần + Ribavirin
800mg/ngày trong 24 tuần hay 48
tuần. Đáp ứng điều trị 30% ở nhóm
dùng 24 tuần , 52% ở nhóm dùng
48 tuần. Như vậy thuật ngữ "men
gan luôn bình thường’"thật là sai
lầm vì người ta thấy có sự tăng men
gan thoáng qua trong quá trình điều
trị.
Đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh
nhân genotype 1 và lượng virus
cao
Bệnh nhân genotype 1 và lượng
siêu vi cao thường thấy ở bệnh
nhân viêm gan C, đặc biệt chiếm
phân nửa bệnh nhân viêm gan C ở
Mỹ. Tỉ lệ đáp ứng điều trị ở nhóm
bệnh nhân này thấp. Những nghiên
cứu mới đây cho thấy rằng đáp ứng
điều trị cao hơn khi dùng Peg-
interferon + Ribavirin so với dùng
Interferon+Ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng
điều trị tăng từ 32% khi dùng
Interferon + Ribavirin lên 41 46%

khi dùng Peg-interferon +
Ribavirin. Mặc dù vậy, vẫn thấy
phân nửa bệnh nhân không đáp ứng
điều trị. Vì vậy, nhóm bệnh nhân
này cần có cách điều trị mới hơn:
thuốc mới, kéo dài thời gian điều
trị, tăng liều ribavirin.
Đáp ứng điều trị Peg-
interferon+Ribavirin ở bệnh
nhân đồng nhiễm HCV+HIV
Bệnh nhân nhiễm HCV+HIV có
đặc điểm lâm sàng đặc biệt. Những
bệnh nhân này có nguy cơ phải
ngưng điều trị vì nhiễm acid lactic ,
thiếu máu , ngộ độc gan ……
Những bệnh nhân này dễ đưa đến
diễn tiến nặng hay tử vong do bệnh
gan nhiều hơn là do HIV . Đáp ứng
điều trị tốt hơn khi dùng Peg-
interferon+ribavirin so với
Interferon+ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng
điều trị thấp hơn là chỉ nhiễm HCV
mà thôi. Đáp ứng điều trị thấp ở
nhóm bệnh nhân này do giảm liều
Ribavirin hay do tác nhân kháng
thuốc cần được nghiên cứu kỹ hơn.
Đáp ứng điều trị Peg-
interferon+Ribavirin ở bệnh
nhân người Mỹ gốc Phi
Đáp ứng điều trị với Peg-

interferon+ribavirin hay
Interferon+ribavirin rất thấp ở
người Mỹ gốc Phi so với người
châu Au. Nghiên cứu mới đây dùng
Peg-interferon alfa –2a
180mcg/tuần+Ribavirin 1000-
1200mg/ngày , tất cả đều genotyp 1
, điều trị trong 48 tuần , tỉ lệ đáp
ứng điều trị người Mỹ gốc Phi là
26% , người châu Au 39% .
Nguyên nhân đáp ứng điều trị thấp
ở người Mỹ gốc Phi chưa bíêt rõ.
Phối hợp nhiều nghiên cứu mới
đây, người ta thấy rằng có thể do
đặc điểm lâm sàng, virus học, miễn
dịch, do di truyền…… nhiều
nghiên cứu cho thấy đáp ứng điều
trị ở người da đen thấp hơn ở người
da trắng.
6. Thuốc mới điều trị HCV
Viramidine: là tiền thân của
ribavirin với đặc điểm làm tăng sự
hấp thu thuốc vào gan và giảm sự
tiếp xúc xung quanh tế bào.
Viramidine chuyển hóa thành
ribavirin trong tế bào gan do men
adenosine deaminase. Viramidine
hạn chế tối đa sự tán huyết do
ribavirin. Những nghiên cứu ban
đầu cho thấy rằng Peg-interferon

kết hợp viramidine cho hiệu quả
tương tự như khi kết hợp ribavirin,
nhưng sự tán huyết giảm đáng kể.
BILN 2061: là chất ức chế men
protease NS3 có khả năng chống lại
virus đặc biệt đã được dùng trong
nhiều thử nghiệm lâm sàng ở nhiều
nhóm bệnh nhân khác nhau: bệnh
nhân mới điều trị, bệnh nhân đã
thất bại với điều trị interferon, bệnh
nhân diễn tiến xơ gan. Chỉ sau 48
giờ điều trị, lượng siêu vi C giảm từ
100 - 1000 lần so với trước điều trị
ở hầu hết bệnh nhân genotype 1.
Nếu chỉ điều trị ngắn rồi dừng lại
thì lượng virus lại tăng trở lại. Hiệu
quả điều trị phụ thuộc rất nhiều
genotype của siêu vi . Việc nghiên
cứu nhiều hơn bị dừng lại do độc
tính cho tim được thấy ở vật nghiên
cứu. Tuy nhiên nền tảng của cuộc
nghiên cứu vẫn phát triển để giúp
điều trị đồng nhiễm HIV.
NM283: Là chất ức chế men
polymerase NS5b. Cuộc nghiên
cứu mới đây cho thấy sau 2 tuần
điều trị lượng virus giảm từ 50 -
100 lần tùy theo liều điều trị.