Thuốc chống loạn thần mới thực trạng sử dụng trong điều trị Tâm thần phân liệt tại Việt Nam

Thuốc chống loạn thần mới
thực trạng sử dụng trong
điều trị Tâm thần phân liệt tại Việt Nam
PGS.TS.Nguyễn Kim Việt
Viện trƣởng Viện SKTTQG
CN. Bộ môn Tâm thần ĐHY Hà Nội
NỘI DUNG
• Khái niệm
• Hiệu quả của thuốc chống loạn thần mới
trong điều trị Tâm thần phân liệt
• Thực trạng sử dụng thuốc chống loạn thần
ở Việt nam
• Kết luận
Schizophrenia - patophysiology
Hypothalamus
Tegmentum
Subst. nigra
Nc. accumbers
Basal ganglia



 Nigrostrial
control movements
 Mesolimbic
behavior
(hyperact.

positive sy.)
 Mesocortical
(positive) / negative

psychotic symptoms,
cognitive effects
 Tuberoinfundibular
prolactin secretion
Dopamine pathways
Stahl SM, Martin Dunitz Ltd. 1999

CƠ CHẾ TÁC DỤNG AN THẦN KINH CŨ VÀ MỚI
• An thần kinh mới ( New generation neuroleptics )
5HT2
5HT2
ATKmới
Serotonin
DA
• ATK cũ
5HT2
(Thể vân)
Liềm đen
Các nhân vùng
thân não (raphé)
Nhân đuôi
bèo sẫm
CÁC CLT MỚI ĐANG ĐƢỢC DÙNG PHỔ BiẾN
• Clozapine (Leponex)
• Amisulpride (Solian)
• Risperidone (Risperdal)
• Olanzapine (Zyprexa)
• Quetiapine (Seroquel)
• Ziprasidone (Geodon)
• Sertindone (Serdoleet)

• Aripiprazole (Abilify)
• Paliperidone ( INVEGA)
HIỆU QUẢ CỦA THUỐC
CHỐNG LOẠN THẦN MỚI
TÁC DỤNG TRÊN CÁC TRIỆU CHỨNG
DƢƠNG TÍNH
• Thực tế lâm sàng + nhiều nghiên cứu chuẩn
• CLT mới có tác dụng như Haloperidone trong điều trị giai
đoạn cấp TTPL (Cả giai đoạn đầu và các giai đoạn tái phát)
• Có tác dụng phòng tái phát
•  Thuốc CLT mới là chọn lựa điều trị trong mọi giai đoạn
tiến triển TTPL.
TỶ LỆ TÁI PHÁT TƢƠNG TỰ NHAU Ở CÁC BỆNH NHÂN
ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ VỚI QUETIAPINE XR VÀ OLANZAPINE
Lưu ý: Khi sự khác nhau về tỷ lệ tái phát là không có ý nghĩa trên lâm sàng, các kết quả này nên được giả thích thận trọng
1. Knapp et al Curr Med Res Opin 2009; 25(7):1593-603
2. Beasley et al
• Cách xác định tỷ lệ tái phát của olanzapine được áp dụng cho các dữ liệu của Quetiapine XR, Tỷ lệ
tái phát là tương tự trên các BN được điều trị bằng olanzapine và Quetiapine XR
1
• Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê
Tỷ lệ tái phát khi cách xác định trong NC của
Beasley et al
2
đƣợc áp dụng cho các dữ liệu
của Quetiapine XR
1
3.94
4.02
400 - 800 mg/ngày

(n=94)
10 - 20 mg/ngày
(n=224)
Tỷ lệ tái phát (%)
TỶ LỆ TÁI PHÁT THẤP HƠN Ở CÁC BỆNH NHÂN
ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ QUETIAPINE XR SO VỚI PALIPERIDONE ER
• Cách xác định tỷ lệ tái phát của paliperidone ER được áp dụng cho các dữ liệu của Quetiapine XR,
Tỷ lệ tái phát là cao hơn trên các BN được điều trị bằng paliperidone ER so với Quetiapine XR
1
• Chỉ có 1 bệnh nhân bị tái phát trong nghiên cứu của Quetiapine XR không đáp ứng tiêu chuẩn xác
định tỷ lệ tái phát của paliperidone ER
Lưu ý: Khi sự khác nhau về tỷ lệ tái phát là không có ý nghĩa trên lâm sàng, các kết quả này nên được giả thích thận trọng
Tỷ lệ tái phát khi cách xác định trong NC của
Kramer et al
2
đƣợc áp dụng cho các dữ liệu
của Quetiapine XR
1
Tỷ lệ tái phát (%)
15
22
400 - 800 mg/ngày
(n=94)
3 - 15 mg/ngày
(n=105)
1. Knapp et al Curr Med Res Opin 2009; 25(7):1593-603
2. Kramer et al J Clin Psychopharmacol 2007;27:6-14
SGAS vs FGAS - EFFICACY:
OVERALL EFFICACY – POSITIVE SYMPTOMS
Clozapine, Amisulpride, Risperidone, Olanzapine> FGAs

Aripiprazole, Quetiapine, Sertindole, Ziprasidone< FGAs
Leucht S et al. Lancet 2009; 373: 31-41.
TÁC DỤNG TRÊN CÁC TRIỆU CHỨNG
ÂM TÍNH
TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNH
• Bao gồm: cảm xúc cùn mòn, tư duy nghèo nàn, hành vi
tha hoá, cách ly xã hội, tự kỷ …
• Không phải là đặc hiệu của TTPL
• Phân loại: - Âm tính nguyên phát
- Âm tính thứ phát
TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNH NGUYÊN PHÁT
• Là bản chất của TTPL
• Kéo dài, theo thời gian có khuynh hướng tăng dần.
• Do giảm Dopamine ở meso-cortical system  giảm
dopamine vỏ não trước trán.
TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNH THỨ PHÁT
• Hậu quả của các triệu chứng loạn thần
• Tác dụng phụ do thuốc CLT
• Triệu chứng trầm cảm
• Hậu quả stigma
• Có khuynh hướng dao động
• Tồn tại khi còn nguyên nhân.
TÁC DỤNG CỦA THUỐC CLT MỚI
TRÊN CÁC TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNH
• Clozapine & Olanzapine:
- Chưa thấy tác dụng có ý nghĩa trên triệu chứng (-) nguyên phát
- Có tác dụng đáng chú ý trên triệu chứng (-) thứ phát (ngoại tháp,
trầm cảm )
• Ziprasidone:
- Ái lực cao với D2 và 5-HT. Ức chế tái hấp thu Serotonin và

Noradrenalin như CTC (fluoxamine).
- Nghiên cứu 1 năm trên B.N. TTPL mãn tính, ưu thế triệu chứng (- )
+ Có tác dụng có ý nghĩa trên triệu chứng (-) so với placebo.
+ Tác dụng trên triệu chứng (-) nhiều hơn 20% so với Haloperidone.
RISPERDAL
-THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG BẮC MỸ
• Protocol
– Mù đôi, ngẫu nhiên, 8 tuần
– 523 bệnh nhân TTPL mãn tính
– Đánh giá = PANSS
• Liều lượng hàng ngày
– Risperdal 2, 6, 10, 16mg
– Haloperidol 20mg
– Placebo
HIỆU QUẢ TRÊN TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNH –
RISPERIDONE
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
Placebo (n=88)
Risperdal 6mg (n=86)
Haloperidol, 20mg (n=87)
Thay ñoåi ñieåm Panss aâm tính

***
**
*** p<0.001 vs placebo
** p<0.01 vs haloperidol
***
SEROQUELTRÊN BN
VỚI TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNH
-25
-20
-15
-10
-5
0
Seroquel (n=19)
Risperidone (n=15)
*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs KĐĐT
†
p<0.05 vs risperidone
TB
thay đổi tổng
điểm PANSS
So với KĐĐT
tới
tuần 6
cải thiện
cảm xúc
bunting
Alogia Avolition
/ apathy
Anhedonia

/ asociality
tổng Disturbance
of attention
***
†
**
**
**
**
**
*
***
Riedel et al 2005
TÁC DỤNG CỦA AMISULPRIDE
• 4 nghiên cứu có đối chứng trên các triệu chứng (-)
nguyên phát, liều dùng: 50 -300mg/ngày,
thời gian 6 – 26 tuần:
- Cải thiện rõ rệt triệu chứng (-) so với placebo
- Tác dụng độc lập với sự thay đổi của loạn thần,
trầm cảm, ngoại tháp…
- Không có sự tăng hoạt triệu chứng (+).
TÁC DỤNG CỦA CLT MỚI TRÊN
BỆNH NHÂN TTPL KHÁNG THUỐC
TÂM THẦN PHÂN LIỆT KHÁNG THUỐC
• Chưa có định nghĩa chính thống
• Bệnh nhân không đáp ứng thoả đáng (hết hoặc giảm
triệu chứng (+)) khi điều trị bằng ít nhất 2 loại thuốc CLT
thuộc các nhóm có cơ chế tác dụng khác nhau, đạt đủ
liều cần thiết trong 6 – 8 tuần.
• Tỷ lệ bệnh nhân TTPL kháng thuốc: 30%.

THUỐC CLT MỚI VÀ TTPL KHÁNG THUỐC
• Kane và cộng sự :
- Nghiên cứu trên 286 bệnh nhân TTPL kháng thuốc.
- Mù đôi, chia 2 nhóm ngẫu nhiên.
- So sánh Clozapine và Chlopromazine
• Kết quả:
30% BN điều trị bằng Clozapine có đáp ứng tốt.
4% BN điều trị bằng Chlopromazine có đáp ứng tốt.
 Clozapine ƣu việt hơn hẳn ATK truyền thống trong điều trị bệnh nhân
TTPL kháng thuốc.(Liều tối ưu 30-60mg/ngày)
• Các thuốc CLT mới khác:
Olanzapine
Risperidone
Quetiapine
Amisulpride
Ziprasidone
THUỐC CLT MỚI VÀ TTPL KHÁNG THUỐC
Không thấy hiệu quả rõ rệt
khi so với Haloperidone
Chưa có tài liệu nghiên cứu
đáng tin cậy
TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ
TRIỆU CHỨNG VỀ NHẬN THỨC
• Là triệu chứng quan trọng và kéo dài trong bệnh cảnh TTPL.
• Suy giảm nhiều lĩnh vực khác nhau của nhận thức.
• Khó khăn trong phục hồi lao động và tái thích ứng XH
. ATK cũ: ít tác dụng
• ATK mới: ƣu việt hơn trong điều trị SGNT ở bệnh nhân
TTPL.
TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ

SUYGIẢM NHẬN THỨC CỦA CLT MỚI
• Green và cs: so sánh Risperidone với Haloperidone(15mg)
 Risperidone > Haloperidone trong cải thiện trí nhớ, ngôn
ngữ (verbal memory)
• Bilder và cs: mù đôi, ngẫu nhiên, so sánh tác động trên
nhận thức của CLT mới, sau 14 tuần.
 Olanzapine > Risperidone và Haloperidone trong cải
thiện chung hoạt động nhận thức.
Risperidone > Haloperidone