Xu hướng mới về điều trị mắt trong hội chứng Sjögren (Kỳ 1) Giới thiệu pps

Xu hướng mới về điều trị mắt
trong hội chứng Sjögren
(Kỳ 1)

Giới thiệu hội chứng Sjögren
Năm 1933, Henrik Sjögren, một bác sĩ nhãn khoa người Thủy Điển phát
hiện một bệnh, bao gồm viêm kết giác mạc khô, khô miệng và viêm khớp dạng
thấp. Quan sát này xuất hiện sau báo cáo của Gougerot vào năm 1926 mô tả kết
hợp giữa khô miệng với chứng khô kết mạc, âm đạo, niêm mạc mũi, có thể là rối
loạn nội tiết. Hiện nay, định nghĩa này thay đổi do sự kết hợp có thể với các bệnh
hệ thống khác như viêm khớp dạng thấp, nhưng khô miệng vẫn luôn là yếu tố cơ
bản nhất của chẩn đoán. Không phải chỉ là dấu hiệu phụ, khô mắt gây nên cảm
giác rát bỏng mắt, đau mắt, viêm giác mạc nông, giảm thị lực, thậm chí còn làm
đục giác mạc. Khô mắt cùng với khô miệng, suy nhược làm ảnh hưởng nghiêm
trọng đến chất lượng cuộc sống. Điều trị khô mắt bao gồm sử dụng kéo dài nước
mắt nhân tạo để làm ẩm mắt và bôi trơn giác mạc. Tuy nhiên chưa có điều trị
nguyên nhân nên các thuốc này chỉ có tác dụng một phần. Thậm chí là triệu chứng
bệnh còn nặng lên do dùng thuốc không thích hợp, có thể còn gây ngộ độc. Điều
thiết yếu để điều trị có hiệu quả bệnh lý bề mặt giác mạc là hiểu sâu cơ chế, thăm
khám kỹ hơn và điều trị thích hợp trong từng trường hợp cụ thể.
Cơ sở sinh lý của chứng khô mắt trong hội chứng Sjögren
Kinh điển, hội chứng Sjögren, là một bệnh tự miễn đích thực của các tuyến
ngoại tiết, trong đó tuyến lệ chính bị thâm nhiễm viêm, sau đó xơ hóa dần dần.
Tuy nhiên, sự thâm nhiễm lympho bào và quá trình xơ hóa không giải thích toàn
bộ sự cạn nước mắt bởi vì người ta chứng minh rằng dù có cả vùng lớn của tuyến
chưa bị viêm nhưng tuyến lệ vẫn mất khả năng bài tiết nước mắt. Sự thiếu hụt bài
tiết này có thể giải thích bởi sự chẹn chi phối thần kinh các tuyến còn nguyên vẹn
và thâm nhiễm lan tỏa tuyến bởi các cytokin tiền viêm.
Ở mắt, bệnh tự miễn dịch còn làm cho tất cả bề mặt kết mạc thấm các chất
trung gian hóa học gây viêm. Hoạt hóa tại chỗ hệ thống miễn dịch đặc trưng bởi
thâm nhiễm kết mạc bởi tế bào viêm, thay đổi trực tiếp trao đổi chất của các tế bào

biểu mô. Dường như quá trình viêm lan tỏa trên bề mặt mắt làm tổn thương mắt
trở lên nặng, hay gặp hơn là chỉ có thiếu hụt nước mắt do thiểu tiết của các tuyến
lệ chính. Trên thực tế, các thí nghiệm trên động vật sau khi cắt bỏ tuyến lệ chình
chứng tỏ các thành phần của phim nước mắt được tạo thành bởi tuyến nước mắt
phụ đủ để duy trì phim nước mắt bảo vệ mắt. Sự tăng tỷ lệ chết theo chương trình
của các tế bào biểu mô kết mạc và tuyến lệ cũng quan sát thấy trong hội chứng
Sjögren. Nó liên quan đến viêm mạn tính của bề mặt mắt và cơ địa hormon tồn tại
từ trước. Nó gây nên chu chuyển mô nhanh bất thường, phân chia đứt đoạn tế bào
nền, tăng sinh và mất phân biệt biểu mô với mất sớm các tế bào sản xuất chất
nhầy, góp phần làm nặng thêm sự thiếu hụt nước mắt.
Các thay đổi miễn dịch bệnh lý xảy ra ở biểu mô kết mạc của mắt khô bao
gồm: thâm nhiễm các tế bào viêm, thể hiện bất thường các chất đánh dấu sự hoạt
hóa miễn dịch (HLA-DR, ICAM-1) và tỷ lệ cao các cytokin gây viêm như IL-6.
Nồng độ cao IL-6 đã được phát hiện trong nước mắt của bệnh nhân khô mắt, cũng
như nồng độ cao của các ARN mesager của IL-1a, IL-6, IL-8, TNF a ở kết mạc
mắt. Thêm nữa, sự bào xát cơ học của mi mắt lên bề mặt kết giác mạc ít được bảo
vệ bởi nước mắt gây kích thích các lympho bào và các tế bào biểu mô của tất cả bề
mặt mắt, với sự tăng cường sản xuất các cytokin tiền viêm, làm giảm sự biệt hóa
của các tế bào biểu mô. Cuối cùng, có suy giảm nồng độ của các yếu tố tăng
trưởng, bình thường được bài tiết của các tuyến lệ khi đáp ứng với thần kinh như
EGF (Epidermal Growth Factor). Nồng độ EGF trong nước mắt, bình thường ổn
định trong nước mắt ở người thậm chí trên 90 tuổi, lại giảm ở những bệnh nhân có
bệnh lý bề mặt của mắt như viêm kết giác mạc khô. Cũng như vậy, sự hủy hoại
tuyến lệ có thể là hậu quả của chuỗi các sự kiện tạo vòng xoắn bệnh lý dẫn đến sự
chết của tế bào biểu mô.
Các chất thay thế nước mắt trong điều trị hội chứng Sjögren
Điều trị khô mắt của hội chứng Sjögren dựa trên các chất thay thế nước
mắt, sử dụng đơn độc hay kết hợp trong các giai đoạn trung bình, hay là bổ sung
cho các phác đồ điều trị phức tạp hơn như điều hòa miễn dịch hay phẫu thuật trong
các thể nặng. Rất nhiều chất thay thế nước mắt đã được sử dụng từ năm 1940, với

các loại nước mắt kinh điển, thường được kết hợp với dịch nhầy và do đó có độ
thẩm thấu khác nhau. Các dẫn chất của cellulose, alcool polyvynilic hay povidon
dần dần bổ sung vào huyết thanh sinh lý hay huyết thanh có độ thẩm thấu cao. Vấn
đề không chỉ là làm ẩm đơn giản giác mạc, mà còn cần thiết các thuốc nhỏ mắt có
độ nhớt cao hơn, cho phép bôi trơn tốt hơn và bảo vệ kéo dài bề mặt mắt giữa các
lần chớp mắt. Từ cuối những năm 1980, lần đầu bắt đầu xuất hiện các gel bôi trơn
nhân tạo.
Chất methylcellulose là polyme có độ nhớt cao là thành phần bổ sung trong
nước mắt nhân tạo đã được sử dụng từ 40 năm nay. Hiện nay, dẫn chất của
hydroxypropyl (HPMC) với nồng độ 0,3% đang được sử dụng do có độ nhớt ít
hơn methylcellulose, kết hợp với khả năng gắn kết và làm mềm cao hơn. Chất
polyme khác được sử dụng rộng rãi là PVA (Alcool polyvinilique), được tạo thành
từ chuỗi tổng hợp dài, tạo nên một dung dịch có độ nhớt thấp ở nhiệt độ thường.
Chất polyme này có thể làm giảm sức căng bề mặt của nước, giảm sức căng giao
diện nước-mỡ và tăng độ dính của phim nước mắt. Tính chất dễ thanh trùng, hòa
hợp tốt với nhiều chất nhãn khoa và không độc với biểu mô mắt khiến cho dạng
thuốc nhỏ mắt này được sử dụng rộng rãi như nước mắt nhân tạo.
Được sử dụng từ năm 1989, gel carbome tổng hợp và mới đây là dẫn chất
của acid hyaluronic là một tiến bộ mới trong điều trị hội chứng khô. Carbome là
chất polyme tạo thành từ quá trình lưới hóa acid acrylic bằng ete. Carbome là các
đại phân tử ưa nước, có trọng lượng phân tử dao động tử 700.000 đến 4 triệu. Gel
tạo nên một mạng lưới không gian ba chiều cho phép tích trữ một số lượng lớn các
phân tử nước giữa các mắt lưới của nó. Tính chất này cho phép sản xuất một gel
nước, ổn định, trong suốt, không màu, không chứa chất béo và không dính. Nó có
thời gian dính kết với mắt kéo dài (2-7 lần nhiều hơn các chất phụ gia cho nước
mắt nhân tạo kinh điển). Sự dung nạp của thuốc nói chung là rất tốt, nhưng độ
nhớt của thuốc giải thích sự rối loạn thị lực sau mỗi lần nhỏ mắt nhất là khi bệnh
nhân nhỏ nhiều thuốc hay thuốc tích lũy nhiều ở mí mắt. Gel carbome tốt hơn
nước mắt nhân tạo ở cả một số thông số chủ quan và khách quan, có tác dụng bảo
vệ bề mặt mắt. Tuy nhiên do ảnh hưởng đến thị lực, gel carbome chỉ được sử dụng

ở hàng thứ hai, dành bổ sung hoặc sau khi thất bại của dịch bổ sung nước mắt, rất
dễ dùng.
Nước natri của acid hyaluronic là một polysaccharid có trọnglượng phân tử
cao có mặt trong đa số các mô liên kết. Nghiên cứu đầu tiên dùng acid hyaluroic
như điều trị bổ sung khô mắt bắt đầu khoảng 15 năm trước. Nó có độ nhớt thấp và
tình đàn hồi cao khi lực chớp khá mạnh, nghĩa là trong khi chớp mắt cho phép dàn
đều thuốc trên bề mặt giác mạc, đặc biệt ở phần dưới, thường ít được bảo vệ. Đặc
tính khác của acid hyaluronic được sử dụng trong điều trị hội chứng khô là khả
năng giữ nước, cho phép tăng thể tích nước mắt và giảm bay hơi nước mắt.