Xu hướng mới về điều trị mắt trong hội chứng Sjögren (Kỳ 2) Hội chứng khô ppt

Xu hướng mới về điều trị mắt
trong hội chứng Sjögren
(Kỳ 2)

Hội chứng khô và chất bảo quản
Nhiều chất bảo quản có tác dụng gây độc trực tiếp trên kết mạc mắt hay gây
dị ứng tại chỗ, đôi khi rất nặng. Các chất ammonium hóa trị 4 có cả tính chất giặt
tẩy, làm thay đổi pha lipid của phim nước mắt và làm tăng bốc hơi. Chúng làm
thay đổi các vi lông nhú biểu mô, làm giảm độ bám của chất nhày và giảm ổn định
của phim nước mắt. Tính độc tế bào của chúng thể hiện bởi sự gia tăng đáng kể
tính thấm và sự bong vảy biểu mô. Do vậy, sử dụng dụng chất bảo quản là không
hợp lý và nguy hiểm, trong trường hợp dùng kéo dài và nhiều lần. Loại trừ chất
bảo quản dựa trên việc sử dụng dạng lọ thuốc dùng một lần và vứt đi sau khi nhỏ
thuốc, hay lọ có bộ phận lọc các chất bảo quản (hệ thống ABK, Comod).
Điều trị các cơ chế kết hợp
Sự có mặt của viêm mí mắt, thường xuyên gặp trong hội chứng Sjögren hay
đỏ mắt đòi hỏi phải chăm sóc mí mắt kiên trì, hàng ngày để thoát hết các chất bài
tiết của tuyến Meibomius, tái cân bằng thành phần lipid của phim nước và chống
lại nhiễm trùng của tụ cầu. Có thể điều trị kéo dài bằng tetracyclin. Cyclin trong
các trường hợp này có tính chất giảm viêm, làm giảm bài xuất IL-1 và ức chế
collagenase, góp phần làm giảm viêm trên bề mặt mắt và cải thiện bài tiết lipid
trên bề mặt mắt của tuyến Meibomius và thành phần của phim nước mắt. Rất hiệu
quả trong trường hợp đỏ mắt, điều trị này có tác dụng tốt trong viêm mí mắt, cải
thiện bề mặt mắt trong hội chứng Sjögren.

Điều trị bằng các thuốc tăng bài tiết nước mắt
Kích thích bài tiết nước mắt và nước bọt, rất cần thiết trong hội chứng
Sjögren, đòi hỏi phải điều trị toàn thân. Nhiều thuốc đã được sử dụng nhưng giá trị
nhất là pilocarpin. Pilocarpin chủ yếu hiệu quả trên bài tiết nước bọt, và ở liều
thông thường chỉ có tác dụng hạn chế trên khô mắt. Sử dụng ở liều tăng dần để
hạn chế tác dụng phụ kiểu ra mồ hôi hay đánh trống ngực, pilocarpin dưới dạng

xi-rô hay viên (Salagen) nhìn chung hiệu quả ở liều 20mg/ngày. Ngay cả khi tác
dụng trên nước bọt là chính, pilocarpin vẫn cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân.

Điều trị các thể nặng
Có thể dùng mỡ nhãn khoa làm lành sẹo giác mạc, trụ làm nới rộng ống lệ
làm từ dẫn chất của cellulose trong 12-24 giờ (Lacriset), kính áp tròng chứa thuốc,
đặt trụ bịt lỗ ống dẫn lệ, phẫu thuật bịt ống ống dẫn lệ hay sửa chữa kết mạc, giác
mạc, mí mắt.
Bịt điểm thoát của ống lệ, tạm thời bằng trụ hay nút ống lệ có thể làm giảm
viêm kết mạc khô nặng bằng cách giữ lại chút nước mắt còn lại do tuyến lệ bài
tiết. Tuy nhiên, sự tăng bay hơi của nước mắt, việc có mặt nhiều hóa chất gây
viêm trong phim nước mắt giải thích sự thất bại của áp dụng đơn thuần phương
pháp này. Có thể điều trị vết loét giác mạc bằng nhỏ huyết thanh tự thân, albumin
người hay phẫu thuật tái tạo phức táp như ghép màng ối.

Thuốc chống viêm và ức chế miễn dịch
Corticoid dạng nhỏ mắt được sử dụng theo kinh nghiệm, đôi khi thành công
trong hội chứng Sjögren. Một hy vọng thực sự là phát triển cyclosporin dạng nhỏ
mắt đã được thương mại hóa ở lĩnh vực thú y và rất hiệu quả ở chó bị khô mắt tự
miễn dịch.
Cyclosporin A là thuốc ức chế miễn dịch, không phải thuốc gây độc tế bào,
đầu tiên được sử dụng trong phẫu thuất ghép tạng và trong lĩnh vự nhãn khoa được
dùng dưới dạng thuốc nhỏ mắt để phòng chống thải ghép giác mạc.
Tác động cơ bản của nó là ức chế lympho bào T trợ giúp (CD4), mà vẫn
bảo lưu chức năng của lympho bào T ức chế (CD8). Ở mắt, cyclosporin nhỏ mắt
có nồng độ hiệu quả trong giác mạc, kết mạc và tuyến lệ. Nó có tác dụng chống
viêm và chống sự chết theo chương trình của các tế bào tuyến lệ và biểu mô kết
mạc, có tác dụng tiền apoptosis lên các lympho bào thâm nhiễm tuyến lệ, giúp thải
loại chúng và giảm phản ứng viêm.

Trong giai đoạn này, ít nhất là trong thể khởi phát khi mà tuyến lệ chưa bị
xơ hóa, cyclosporin có thể phục hồi lại chức năng bài tiết của tuyến lệ chính và
phụ, thể hiện bằng cải thiện test Schimer. Tuy nhiên, cyclosporin tại chỗ rất ưa mỡ
do vậy cần thành phần phụ trợ mỡ, đôi khi khó dung nạp.
Hiện nay tại Mỹ, thuốc có tên thương mại là Restasis. Các thử nghiệm lâm
sàng đầu tiên khẳng định hiệu quả giảm viêm giác mạc do khô và làm giảm các
chất viêm do các tế bào giác mạc tạo ra.
Thuốc này còn đang ở giai đoạn nghiên cứu thứ 3 ở người, sẽ là một tiến bộ
cơ bản trong điều trị hội chứng khô, đặc biệt khi các chất trợ giúp nước mắt không
có hiệu quả. Đay là lần đầu tiên có điều trị cơ chế bệnh sinh của bệnh chứ không
phải là điều trị triệu chứng.
Nguyễn Vĩnh Ngọc
Y Học Lâm Sàng Bệnh viện Bạch Mai
Số 31 (08/2008)