Viêm ruột thừa pdf

Viêm ruột thừa


Viêm ruột thừa là bệnh phải cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại
khoa bụng. Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trường hợp trong
100.000 dân. Tại Mỹ vào khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm
ruột thừa. Ở Việt Nam, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp cứu do bệnh lý
bụng tại Bệnh viện Việt Đức. Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng
dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi
nhưng không hiếm gặp ở người già. Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó
giảm dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1.
Tuy là một bệnh rất thường gặp nhưng viêm ruột thừa chỉ được nhắc tới
trong y văn từ khoảng 500 năm trước. Lúc đầu được gọi là bệnh “viêm quanh
manh tràng” vì người ta tìm thấy ổ viêm ở vùng hố chậu phải khi mổ tử thi, mà
nguồn gốc được cho là xuất phát từ manh tràng.
Mặc dù từ năm 1827, Melier đã mô tả đúng nguồn gốc của “ổ mủ vung hố
chậu” là do viêm ruột thừa, nhưng chỉ tới năm 1886 Fitz mới xác định và chính
thức gọi là viêm ruột thừa ở những trường hợp mà trước đây gọi là viêm quanh
manh tràng, và tác giả gợi ý là cắt bỏ ruột thừa có thể giải quyết được bệnh. Năm
1898, Mac Burney mô tả dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa chưa vỡ, trong có
điểm đau vùng hố chậu phải nay gọi là điểm Mac Burney. Năm 1889, lần đầu tiên
Senn thông báo một trường hợp chẩn đoán chính xác ruột thừa viêm chưa vỡ và
mổ cắt ruột thừa thành công. Đường mổ ruột thừa áp dụng phổ biến hiện nay
thường được gọi là đường Mac Burney, thực ra do Mc Arthur thực hiện đầu tiên.
Cần phải nghĩ đến viêm ruột thừa trước bất cứ bệnh nhân nào đến khám do
đau bụng. Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, thay đổi tùy theo từng bệnh nhân nên
có thể nhầm với các bệnh khác dẫn đến chẩn đoán sai hay muộn. Mondor đã đề
nghị gọi là “những bệnh viêm ruột thừa”. Cho tới nay việc chẩn đoán viêm ruột
thừa vẫn phải dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng, tất cả các phương
pháp cận lâm sàng đều chỉ có tác dụng tham khảo. Không có cách nào dự phòng
và dự đoán tiến triển của viêm ruột thừa. Cách tốt nhất để hạ thấp biến chứng và

tránh tử vong là chẩn đoán sớm và mổ cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại
tử.
Ruột thừa
Ruột thừa là phần nối tiếp với đáy manh tràng, do phần này bị thoái hóa
dần tạo thành. Trong quá trình phát triển của trẻ em, phần trước và bên phải manh
tràng phát triển nhanh hơn, làm gốc ruột thừa xoay dần ra sau và vào trong tới vị
trí hay gặp ở người lớn. Ruột thừa bình thường ở người lớn dài khoảng 8 - 10 cm.
Thành ruột thừa gồm lớp thanh mạc bọc ngoài, lớp cơ rất mỏng gồm lớp dọc do ba
dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng, lớp cơ vòng tiếp nối với cơ của manh tràng
để xác định gốc ruột thừa.
Lớp dưới niêm mạc gồm các nang bạch huyết chỉ có rất ít khi mới sinh,
phát triển mạnh từ 12 đến 20 tuổi, từ 30 tuổi số nang này thoái hóa dần và hầu như
mất hết sau 60 tuổi. Lòng ruột thừa hẹp được lợp bởi tế bào biểu mô đại tràng.
Phần gốc ruột thừa luôn nằm hằng định so với manh tràng. Phần đầu ruột thừa
thay đổi tùy từng người, phần lớn nằm trong phúc mạc. Nếu quá trình quay của
ruột có rối loạn, manh tràng và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí ở trong khoảng từ
góc lách tới hố chậu phải. Trong trường hợp đảo ngược phủ tạng ruột thừa nằm ở
hố chậu trái.
Viêm ruột thừa
Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc. Sự
quá sản tổ chức “lim pho” ở thành ruột thừa là nguyên nhân chính gây tắc lòng
ruột thừa. Ngoài ra có thể gặp các nguyên nhân tắc khác: sỏi phân, ký sinh trùng
(giun đũa chui vào ruột thừa), các dị vật (hạt, quả)
Khi lòng ruột thừa bị tắc, gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng
ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ. Giai đoạn
đầu quá trình này gây viêm, phù thành ruột thừa và có những nốt loét ở niêm mạc
ruột thừa. Khi mổ thấy trong ổ bụng có nước dịch tiết trong, vô khuẩn ở vùng hố
chậu phải, ruột thừa sưng to mất bóng, các mạch máu giãn to trên thành ruột thừa.
Đây là viêm ruột thừa xung huyết.
Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực dồn tới ứ trệ

tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng. Vi khuẩn phát triển ra thành ruột
thừa. Khi mổ trong ổ bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung
quanh, trong lòng chứa mủ. Giai đoạn này là viêm ruột thừa mủ.
Trong trường hợp khi mạch máu ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm trùng
do vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử ruột thừa, thấy trên ruột thừa có những nốt
hoại tử hay toàn bộ ruột thừa màu cỏ úa, mủn nát.
Giai đoạn cuối cùng khi ruột thừa bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài. Nếu
được khu trú bởi tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo
thành ổ áp xe ruột thừa. Trong trường hợp mủ chảy vào ổ phúc mạc tự do sẽ gây
viêm phúc mạc toàn thể.
Ở một số trường hợp, trong quá trình viêm ruột thừa chưa vỡ, phản ứng bao
bọc của tổ chức xung quanh tạo ra đám quánh ruột thừa.
Triệu chứng cơ năng
Bệnh bắt đầu bằng đau bụng ở hầu hết bệnh nhân, chỉ trừ những trường hợp
bị liệt tủy sống cắt ngang hoặc ở người rối loạn tâm thần không tiếp xúc được.
Điển hình là đau âm ỉ ở vùng hố chậu phải, lúc đầu có thể ở vùng trên rốn hay
quanh rốn nhưng rồi khu trú ở vùng hố chậu phải. Trẻ em thường đau quanh rốn
và trẻ nhỏ chủ yếu là quấy khóc. Nếu kèm theo sốt thì phải rất chú ý phát hiện,
tránh bỏ sót viêm ruột thừa.
Kèm theo đau, buồn nôn là dấu hiệu hay thường gặp. Có thể xuất hiện nôn,
nhất là ở trẻ em. Các dấu hiệu rối loạn tiêu hóa khác như chán ăn, táo bón, tiêu
chảy cũng có thể gặp. Bệnh nhân thấy người mệt mỏi, sốt.
Triệu chứng thực thể
Quan sát người bệnh thấy dấu hiệu “vẻ mặt nhiễm trùng”: mặt hốc hác, môi
khô, lưỡi bẩn. Đo nhiệt độ thường ở khoảng 37,5 - 380C. Khi sốt cao hơn cần phải
nghĩ đến và tìm các nguyên nhân khác.
Khi khám tại chỗ (bác sĩ cần khám nhẹ nhàng, tay ấm), khám từ vùng
không đau tới vùng đau, phát hiện các dấu hiệu:
+ Phản ứng thành bụng: khi khám nhẹ nhàng vùng hố chậu phải, thấy cơ
thành bụng vùng này căng hơn những vùng khác của ổ bụng, càng ấn sâu xuống,

cảm giác co cơ càng tăng, bệnh nhân đau phải nhăn mặt hay đẩy tay bác sĩ ra
ngoài.
+ Tìm các điểm đau: điểm Mac Burney ở giữa đường nối gai chậu trước
trên đến rốn. Điểm Lanz: nơi nối giữa1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu
trước trên. Điểm Clado: là nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài
cơ thẳng to phải. Điểm đau trên mào chậu phải: gặp ở viêm ruột thừa sau manh
tràng.
+ Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là dấu hiệu của
giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn.
+ Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chạm
vào vùng này, gặp ở một số ít bệnh nhân.
+ Dấu hiệu Blumberg: bệnh nhân đau khi bác sĩ đột ngột bỏ tay đang đè ở
vùng hố chậu phải.
+ Dấu hiệu Rovsing: bệnh nhân đau bên phải khi đẩy dồn hơi trong đại
tràng từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu trái.
+ Thăm trực tràng hay thăm dò âm đạo ở phụ nữ là việc phải làm ở tất cả
các bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa nữ. Khi thăm khám, ngón tay chạm vào
thành phải trực tràng hay bờ phải túi cùng âm đạo sẽ làm bệnh nhân đau.
Khám cận lâm sàng
Xét nghiệm công thức máu thường thấy số lượng bạch cầu tăng, tuy nhiên
không tăng song song với mức độ tổn thương ruột thừa. Trong công thức bạch
cầu, số bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Tuy nhiên ở một số bệnh nhân nhất là
người già số lượng bạch cầu có thể hoàn toàn bình thường.
Chụp X - quang không chuẩn bị bụng không thấy dấu hiệu gì đặc biệt.
Riêng ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu viêm ruột thừa muộn được phát hiện qua phim chụp
bụng không chuẩn bị với hình ảnh nhiều mức nước hơi của các quai ruột non tập
trung ở hố chậu phải.
Gần đây, khi siêu âm ổ bụng phát triển, một số tác giả sử dụng tìm các dấu
hiệu ruột thừa viêm nhưng chưa có những tiêu chuẩn rõ ràng và chưa được áp
dụng rộng rãi. Soi ổ bụng chẩn đoán trong những trường hợp khó, nhất là ở phụ nữ

là một phương pháp đang được theo dõi đánh giá.