khảo sát mối tương quan giữa nồng độ ức chế tối thiểu (mic) của vancomycin và hiệu quả điều trị lâm sàng

LOGO
KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ
ỨC CHẾ TỐI THIỂU (MIC) CỦA VANCOMYCIN VÀ
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG ĐỐI VỚI NHIỄM
TRÙNG DO S.AUREUS ĐỀ KHÁNG METHICILLIN
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Người thực hiện: BSNT Trần Thị Thúy Tường
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Văn Ngọc
1
LOGO
DÀN BÀI
1. Đặt vấn đề
2. Mục tiêu nghiên cứu
3. Tổng quan tài liệu
4. Phương pháp nghiên cứu
5. Kết quả và Bàn luận
6. Kiến nghị
2
LOGO
Đặt vấn đề (1)
50%
57%
60%
65%
 Nhiễm trùng do tụ cầu đề kháng
Methicillin (MRSA) đang gia tăng trên
toàn thế giới và tại Việt Nam
 Hiện tại Vancomycin vẫn là kháng
sinh nền tảng được dùng trong nhiễm
trùng MRSA đa kháng
2008

2009
2011
2012
Tình hình gia tăng
nhiễm MRSA tại BV
Chợ Rẫy
3
LOGO
Đặt vấn đề (2)
• Xác định tính nhạy cảm của Vancomycin đối
với S.aureus phải dựa vào MIC
• MIC: nồng độ thấp nhất của một kháng sinh
sẽ ức chế sự phát triển của vi khuẩn
• Phương pháp đo đường kính vô khuẩn không
sử dụng cho Vancomycin
•
Theo CLSI Vancomycin được xem là nhạy
cảm S.aureus khi MIC ≤ 2µg/ml
4
LOGO
Phương pháp thực hiện MIC
MIC
Phương pháp pha loãng kháng sinh Phương pháp Etest
5
LOGO
Đặt vấn đề
NHIỄM
MRASA
MIC
VANCOMYCIN≤2µg/ml

Kháng sinh
đồ đa kháng
ĐIỀU TRỊ VỚI
VANCOMYCIN
Nhạy
cảm
ĐÁP ỨNG ?
Tiếp
tục
cấy
dương
6
LOGO
Tính cấp thiết của đề tài
Với điểm cắt MIC bao nhiêu:
• Vancomycin còn hiệu quả trên lâm sàng ?
• Lựa chọn kháng sinh thay thế khi MIC
Vancomycin cao.
• Giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều
trị
7
LOGO
Mục tiêu nghiên cứu
Tương quan MIC Vancomycin với kết quả
điều trị nhiễm khuẩn do MRSA
1. Xác định điểm cắt của MIC Vancomycin liên
quan đến thất bại điều trị và tỉ lệ đề kháng
của MRSA với các loại kháng sinh khác
2. Kết quả điều trị giữa 2 nhóm MIC
Vancomycin cao và thấp

3. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
điều trị.
8
LOGO
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
9
LOGO
Đặc điểm của S.aureus
•Gram dương
•Không di động
•Hình cầu
•Tụ thành từng đám như chùm nho
•Màu vàng
•Tan huyết trên thạch máu
•Sản xuất men Coagulase và
Catalase
10
LOGO
Tụ cầu đề kháng Methicillin
• MRSA do đột biến gen mecA,
kháng Methicillin là kháng β-
lactamase và nhiều kháng sinh
khác
• Phát hiện bằng:
 Đo đường kính vô khuẩn của
oxacillin
 Kết hợp dùng Cefoxitin để
phát hiện gen mecA
 Đo MIC
11

LOGO
Chắp mắt
Viêm nội tâm mạc
Viêm phổi do tụ cầu
Nhiễm trùng chân
12
LOGO
Tình hình đề kháng
S.aureus đề
kháng
Vancomycin
S.aureus
kháng trung
gian
Vancomycin
S.aureus kháng
enterococci
S. aureus kháng
Methicillin (MRSA)
S.aureus kháng
Penicillin
Penicillin
Methicillin
Vancomycin
13
LOGO
Phương pháp nghiên cứu
• Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu
•
Cỡ mẫu:

• n= 51 bệnh nhân ở mỗi nhóm MIC
• P1: xác xuất thất bại nhóm MIC cao: 0,44
• P2: xác xuất thất bại nhóm MIC thấp: 0,16
• Z: Trị số phân phối chuẩn: Z
0,975
=1.96
•
Nơi thực hiện nghiên cứu: Bệnh viện Chợ Rẫy từ
1/10/2012 đến 31/3/2013
14
LOGO
15
TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH
Vi trung học:
•Cấy các bệnh phẩm:
máu,dịch tiết hô hấp, mủ
• Đàm thực hiện cấy định
lượng:
•Mẫu bệnh phẩm từ dịch
tiết đường hô hấp có ý
nghĩa khi > 10
6
vi khuẩn/ml
và >10
4
vi khuẩn/ml với
dịch rữa phế quản
Tuổi > 18
BN cấy dương tính tụ cầu đề
kháng Methicillin với bệnh phẩm,

được làm MIC Vancomycin
 Được điều trị với Vancomycin
tại thời điểm cấy hoặc trong
vòng 48g sau khi có kết quả vi
sinh
 Sống sót sau 24 giờ sử dụng
Vancomycin
LOGO
ĐỐI TƯỢNG CHỌN MẪU
Dị ứng Vancomycin
Đồng nhiễm một vi khuẩn khác
Tiêu
chuẩn
loại trừ
LOGO
Tiêu chuẩn trong nghiên cứu
• Thành công: Bệnh nhân giảm bệnh và xuất
viện
• Thất bại loại I: Bệnh nhân chết trong vòng 30
ngày sau khi cấy bệnh phẩm MRSA
• Thất bại loại II : cấy ra MRSA sau điều trị
Vancomycin 10 ngày hoặc trước khi hoàn tất
liệu trình kháng sinh.
• Thất bại III: Tái nhiễm MRSA trong vòng 60
ngày
17
LOGO
Tiêu chuẩn trong nghiên cứu
• Điểm gãy của MIC Vancomycin liên quan đến
thất bại được tìm ra bằng phương pháp phân

tích cây hồi quy(CART) với phần mềm Salford
Predictictive Model 7.0.
• Từ đó chia làm 2 nhóm MIC cao và thấp để
phân tích
• Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
18
LOGO
Quy trình thực hiện
Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
Theo dõi điều trị
Thất bại (dựa
vào 3 tiêu chí)
Thành công
Phân tích MIC
vancomycim
Nhóm MIC
cao
Nhóm MIC thấp
Phân tích kết quả
và yếu tố liên quan
2 nhóm MIC
19
LOGO
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
20
LOGO
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHUNG
Chúng tôi nghiên cứu trên 104 BN có 36 ca thất bại,
68 BN thành công, với tỉ lệ như trên
21

Tuổi : 56.8± 19.7
Giới Nam: 63.5%
LOGO
Bàn luận kết quả điều trị chung
Tác giả(năm) Loại NC Nguồn
nhiễm
Dân số mẫu Tỉ lệ ĐTTB (%)
Chúng tôi(2013) Tiến cứu VP, NTH,
Da
104 34.6%
VP(48.6%),NTH(27.7%)
Da (27.4%)
Đổ
ng Thị Nghiêm
(2011)
Mô tả hàng
loạt ca
VP, NTH,
Da
70 27.1%
Takesue(2011) Tiến cứu NTH 128 36%
Holmes(2011) Tiến cứu NTH 324 14.19%
Choi (2011) Hồi cứu VP 70 50%
Haque (2010) Tiến cứu VP 158 32.2%
Lodise (2008) Hồi cứu NTH 70 30.4%
22
LOGO
PHÂN BỐ MIC
0
10

20
30
40
50
60
MIC=0.25
MIC=0.5
MIC=0.75
MIC=1
MIC=1.5
MIC=2
9.15
58.45
0
28.63
0
3.77
0
1.9
46.2
36.5
10.6
1.9
Phạm Hùng Vân
Chúng Tôi
Phân bố MIC trong 104
BN nhiễm MRSA
So sánh nghiên cứu của chúng tôi
với nghiên cứu MIC Vancomycin
trong 504 chủng S.aureus BV

Nguyễn Tri Phương(2012) tác giả
PHV
23
LOGO
So sánh phân bố MIC
Tác giả Phương
pháp
Dân số
mẫu
MIC ≥1.5 MIC<1.5
Chúng tôi Etest 104 15 91
Lewis(2011) Etest 142 3 139
Ferry(2010) BMD 41 40 1
Neuner(2010) Etest 195 185 10
Lodise(2008) Etest 92 51 44
24
LOGO
Kết quả điều trị theo từng nhóm
MIC
Điểm cắt MIC qua phân tích cây hồi quy (CART) liên quan
đến thất bại điều trị là MIC≥1
25
0
10
20
30
40
50
60
70

80
90
100
0.5 0.75 1 1.5 2
100
75
55.2
54.6
00
25
44.8
45.4
100
Thành công
Thất bại
Nghiên cứu của Đổng Thị Nghiêm (2011) và Choi (2011),
Lodise(2008) điểm cắt MIC vancomycin là 1.5 µg/ml,
Chưa có nghiên cứu ghi nhận điểm cắt MIC với phương
pháp Etest là 1 µg/ml