Các biến chứng mắt do đái tháo đường pdf

Các biến chứng mắt do đái tháo đường

Biến chứng mắt do đái tháo đường (ĐTĐ) gồm những biến chứng ngoài võng mạc
(VM) như đục thủy tinh thể, glaucoma, liệt mắt… Và biến chứng võng mạc do ĐTĐ
(BVMĐTĐ).
Bệnh võng mạc ĐTĐ là bệnh cảnh vi mạch thường gặp nhất và là nguyên nhân chính gây
mù lòa ở 86% người bệnh ĐTĐ týp 1 và 33% người ĐTĐ týp 2. Các biện pháp kiểm soát
glucose máu, huyết áp có thể giúp phòng ngừa khởi phát và làm chậm tiến triển xấu của
bệnh lý võng mạc ĐTĐ, nhưng khó khăn là đa số BN bị BVM thường không có triệu
chứng cho đến khi tổn thương tiến triển nặng. Vì vậy phát hiện sớm bệnh bằng cách theo
dõi thường xuyên là cần thiết để phát hiện kịp thời, điều trị laser giúp phòng ngừa mất thị
lực.
Cơ chế bệnh sinh của BVMĐTĐ
Khi nồng độ glucose trong tế bào tăng chuyển hoá glucose sẽ theo con đường polyol làm
tích tụ sorbitol trong tế bào, làm mất khả năng chuyển hoá tế bào, gây tăng áp lực thẩm
thấu và hậu quả là phù tế bào. Phù tế bào làm khả năng khuyếch tán oxy yếu và gây nên
thiếu oxy ở tổ chức VM, chính quá trình thiếu oxy và phá huỷ tế bào nội mô làm hệ mạch
VM trở nên tăng tính thấm gây phù VM, hình thành xuất tiết cứng và xuất huyết trên
VM.
Tăng glucose máu kéo dài dẫn đến hình thành kết nối không enzym của glucose với các
protein ngoại bào, tạo ra các sản phẩm cuối. Glicat hoá mạnh (AGE: Advanced
Glycosylation End Product). Sự hình thành AGE gây rối loạn chức năng nội mạc mạch
máu, và biến đổi thành phần cấu trúc ngoại bào, dẫn đến tổn thương màng tế bào.
Glucose máu tăng cao, kéo dài đã làm tăng hoạt hoá con đường truyền tín hiệu
diacyglycerol- PKC ở mô mạch và tế bào mạch như ở tế bào nội mô VM. Sự hoạt hoá
PKC, làm thay đổi điều hoà một số chức năng mạch như tính thấm của mạch, tính co,
tăng sinh tế bào.
Các thay đổi này là nguyên nhân gây ra tắc nghẽn các mao mạch dẫn đến các vùng thiếu
máu tiệm tiến tại chỗ ở VM. Các mao mạch mỏng, tăng tính thấm làm biến dạng mao
mạch (vi phình mạch). Hiện tượng khuyếch tán huyết tương dẫn đến phù VM.

Soi mắt định kỳ để phát hiện bệnh sớm.
Các yếu tố nguy cơ
Thời gian bị bệnh đái tháo đường
Thời gian bị bệnh ĐTĐ có lẽ là yếu tố dự báo nguy cơ bị bệnh VM ĐTĐ mạnh nhất. Ở
các BN týp 1, hiếm gặp bệnh VM lúc được chẩn đoán nhưng nó sẽ tăng nhanh tới 25%
lúc 5 năm, 75% lúc 10 năm và sau khoảng 20 năm thì hầu hết các BN ĐTĐ týp 1 đều đã
có biến chứng VM. Ở các BN týp 2, ngay lúc được chẩn đoán đã có khoảng 20% số BN
có biến chứng VM, và tỷ lệ này thay đổi từ 28,8% khi bị bệnh dưới 5 năm tới 77,8% ở
những BN bị bệnh từ 15 năm trở lên.
Kiểm soát đường máu
Tăng đường máu từng đợt làm thay đổi chuyển hóa glucose ở mắt, làm thay đổi hình
dáng thủy tinh thể, hậu quả là thị lực bị thay đổi rất thất thường. Ngược lại, tăng đường
máu mạn tính lại gây ra các biến chứng nặng ở VM. Kiểm sóat tốt ĐM (nhưng không gây
hạ ĐM) có thể làm giảm nguy cơ xuất hiện và tiến triển của bệnh VM ĐTĐ.
Điều trị insulin tích cực, bình thường hóa nhanh ĐM ở những BN có ĐM được kiểm soát
kém trong thời gian dài thường làm bệnh VM ĐTĐ nặng hơn. Điều này đặc biệt đáng chú
ý khi bệnh VM thời điểm đó hoặc trước đó ở giai đoạn không tăng sinh mức độ vừa (tiền
tăng sinh). Nguyên nhân của hiện tượng này chưa được biết rõ. Vì vậy cần kiểm tra võng
mạc trước khi bắt đầu điều trị insulin tích cực, rồi sau đó là mỗi 3 tháng trong 6-12 tháng.
Ở những BN bị bệnh VM nặng hơn (týp nguy cơ cao), và có HbA1c cao thì nên thận
trọng trì hoãn điều trị tích cực bằng insulin cho tới khi hoàn thành điều trị quang đông
laser.
Tăng huyết áp
Tăng HA đã được biết là 1 yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển của bệnh VM ĐTĐ. Cụ thể,
tăng dòng máu do huyết áp cao sẽ phá hủy hệ thống mao mạch ở VM. Theo dõi các BN
ĐTĐ týp 2 trong thời gian trung bình 8,4 năm được kiểm soát chặt HA, thấy giảm 34%
tiến triển của bệnh VM, và giảm 47% nguy cơ giảm thị lực tới 3 vạch so với nhóm
chứng. Các biến chứng vi mạch, bao gồm bệnh VM ĐTĐ, đã giảm tới 13% với mỗi
10mmHg giảm của HA tâm thu.
Rối loạn lipid máu

Tỷ lệ bị bệnh VM ĐTĐ tương quan thuận với tăng cholesterol và triglyceride máu. Rối
loạn lipid máu, nhất là tăng triglyceride và LDL-cholesterol. Những xuất tiết cứng này
thường thấy ở vùng hoàng điểm và thường gây phù hoàng điểm. Điều trị rối loạn lipid
máu có thể trì hoãn tiến triển của bệnh VM ĐTĐ.
Protein niệu và microalbumin niệu
Tăng thanh thải albumin niệu được chứng minh là có liên quan với bệnh VM ĐTĐ (P <
0,001) ở các BN ĐTĐ týp 2. Albumin niệu chỉ điểm sự xuất hiện của bệnh VM ĐTĐ. Cả
protein niệu vi thể và đại thể đều phối hợp với tăng nguy cơ bệnh VM ĐTĐ tăng sinh ở
các BN ĐTĐ týp 1 và 2. Nguy cơ tương đối xuất hiện bệnh VM ĐTĐ tăng sinh khi có
protein niệu đại thể ở các BN týp 1 và 2 lần lượt là 2,32 và 2,02.
Có thai
Nếu khi bắt đầu có thai, BN đã có bệnh VM không tăng sinh thì tỷ lệ tiến triển thành
bệnh VM tăng sinh sẽ tăng từ 6% lên 18% và 38% phụ thuộc vào mức độ bệnh VM
không tăng sinh là nhẹ, vừa hay nặng. Một số yếu tố dự báo nguy cơ sẽ tiến triển đến
bệnh VM tăng sinh là kiểm soát đường máu trước và sau khi thụ thai kém, hoặc ổn định
đường máu quá nhanh trong khi có thai, tăng huyết áp và có lẽ do một số yếu tố phát triển
có nguồn gốc từ nhau thai. Vì vậy, cần tăng tần xuất khám mắt trong suốt thời kỳ mang
thai và trong năm đầu tiên sau đẻ
Thiếu máu
Thiếu máu hồng cầu bình thường liên quan với tăng nguy cơ bị bệnh VM ĐTĐ, đặc biệt
là thể nặng. Điều trị đồng thời thiếu máu có thể làm chậm tiến triển của bệnh VM ĐTĐ.

Đo đường huyết để kiểm tra lượng đường trong máu.
Hút thuốc lá
Mặc dù bằng chứng về tác hại của hút thuốc lá kéo dài đến tiến triển của bệnh VM ĐTĐ
là chưa thuyết phục. Tuy nhiên hút thuốc lá là 1 yếu tố nguy cơ quan trọng cho các biến
chứng ĐTĐ khác, đặc biệt là bệnh tim mạch, và những BN ĐTĐ nên được khuyến cáo bỏ
thuốc lá.
Sàng lọc
Tuy điều trị quang đông bằng laser có tác dụng tốt làm chậm tiến triển của bệnh VM và

ngăn ngừa mất thị lực nhưng trong thực tế phương pháp điều trị này thường ít kết quả do
triệu chứng của bệnh VM do ĐTĐ thường rất nghèo nàn và bệnh được phát hiện muộn.
Do vậy phát hiện sớm được biến chứng VM qua khám mắt định kỳ có ý nghĩa quyết
định.
Để sàng lọc biến chứng VM ĐTĐ thì soi đáy mắt 1 lần là không đủ và không thể thay thế
được cho phương pháp khám mắt toàn bộ. Tuy nhiên, trong thực tế nó là 1 phương tiện
hữu ích và đơn giản để phát hiện và đánh giá tiến triển của bệnh VM ĐTĐ.
Khám mắt và soi đáy mắt là 2 phương pháp sàng lọc chính để phát hiện bệnh VM ĐTĐ,
có thể được thực hiện bởi bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa Nội tiết hoặc Bác sỹ chuyên
khoa mắt. Để đạt kết quả tốt, thì nên soi đáy mắt sau khi đã nhỏ thuốc giãn đồng tử, trừ
khi BN có tiền sử bị glaucoma cấp (nguy cơ bị glaucoma góc hẹp hiếm ở các BN dưới 40
tuổi). Nếu khám khi đồng tử không giãn thì có thể bỏ sót tổn thương VM tiền tăng sinh ở
50% các BN và các tổn thương phù hoàng điểm ở tất cả các BN.
Chụp VM (retinal photography) là phương pháp có giá trị hơn vì soi đáy mắt bị hạn chế
trong trường hợp có hẹp thị trường, và khó thực hiện khi đồng tử giãn kém và/hoặc bị
đục thủy tinh thể, và không lưu giữ được hình ảnh. Chụp VM chẩn đoán bệnh VM ĐTĐ
đạt độ nhạy 91,6% và độ đặc hiệu 99,8% và có thể so sánh được với khám mắt để chẩn
đoán bệnh VM ĐTĐ.
TS. Nguyễn Phương Anh