Những quan điểm mới về bệnh viêm mũi xoang ở người lớn ppsx

Những quan điểm mới về bệnh viêm
mũi xoang ở người lớn

Xoang được định nghĩa là hốc rỗng nằm trong xương, được che
phủ bởi niêm mạc có lông chuyển. Người ta chia các xoang vùng hàm
mặt ra 2 nhóm: Nhóm xoang trước gồm xoang hàm, xoang trán, xoang
sàng trước. Nhóm xoang sau gồm xoang sàng sau, xoang bướm. Tất cả
các xoang đều có lỗ thông với mũi(H.1). Viêm mũi xoang (VMX) là bệnh
thường gặp trong Tai-Mũi-Họng (TMH). Tại Mỹ, năm 1995, bệnh có tỉ
lệ là 13,5% dân số, tổng số lượt khám bệnh là 12 triệu. Tại Việt Nam,
bệnh VMX chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh về TMH. Bệnh ảnh
hưởng đến sinh hoạt, lao động xã hội, tình trạng sức khỏe và tâm lý
người bệnh nhiều hơn so với các bệnh thiếu máu cơ tim và tâm phế
mãn. Bệnh cũng là nguyên nhân làm giảm ngày công lao động.
Năm 1997, Hiệp hội TMH và Đầu- cổ họp tại Mỹ, chia bệnh ra 4 loại:
Viêm cấp, hồi viêm cấp, bán cấp và mãn. Kháng sinh, chống viêm,
thuốc xịt mũi làm co, se niêm mạc chỉ dùng trong 7-10 ngày. Nếu có dị ứng
phải kết hợp thêm thuốc xịt mũi nhóm Corticoid. Trong điều trị, nên nội soi
mũi xoang và chụp cắt lớp (CT scan). Điều trị đúng phác đồ mà không có
hiệu quả, nên quệt mủ khe giữa làm kháng sinh đồ (KSĐ). Điều trị phẫu
thuật được dùng cho những trường hợp: Có polýp trong xoang hay polýp
mũi gây tắc mũi (H.3), u nhầy, bệnh tái phát nhiều lần, điều trị thuốc không
có kết quả.
Niêm mạc mũi liên tiếp với niêm mạc xoang, cùng chịu ảnh hưởng
của tác nhân gây bệnh, nên viêm mũi lâu ngày sẽ dẫn tới viêm xoang.


H.1 Sơ đồ các lỗ đổ của các xoang vào hốc mũi
Trên thực tế, đã có viêm xoang thì rất hiếm trường hợp không có viêm
mũi.
Các triệu chứng của bệnh VMX được chia thành 2 nhóm chính và

phụ. Chẩn đoán bệnh dựa vào bệnh sử và khám có mủ chảy ra mũi trước hay
xuống họng.Tuy nhiên, không phải cứ viêm xoang trước là chảy ra mũi
trước, viêm xoang sau là chảy ra mũi sau. Ở người lớn, qua nội soi thấy khi
viêm nhóm xoang trước, mủ cũng chảy cả về vòm. Hỏi bệnh sử cặn kẽ và
khám lâm sàng là rất cần thiết giúp chẩn đoán bệnh, không nhất thiết lúc nào
cũng nội soi và làm KSĐ.
Loại VMX cấp: khởi phát đột ngột, thường do vi rút. Bệnh có thể tự
khỏi không cần điều trị gì sau 5-7 ngày. VMX cấp bội nhiễm: bệnh kéo dài
hơn, có thể lan từ mũi xoang đến ổ mắt hay màng não. Mủ mũi có màu vàng
hoặc xanh. Diễn biến bệnh bắt đầu nặng hơn kể từ ngày thứ năm và bệnh
kéo dài hơn 10 ngày. Lâm sàng giống như viêm đường hô hấp trên.
Loại hồi viêm cấp. có đặc điểm tái phát 4 lần trong 1 năm, khoảng thời gian giữa 2 lần, bệnh không có triệu chứng.
Mỗi đợt tái phát ít nhất 7 ngày.

Loại VMX bán cấp do VMX cấp diễn biến tăng dần, kéo dài từ 4-đến
12 tuần.
oại VMX mãn tính: khi bệnh kéo dài liên tục trên 12 tuần.


H.2 XQ mờ xoang hàm Phải H.3 Nội soi: Pôlíp khe
giữa(màu trắng)
Các triệu chứng chính của VMX:
Sốt (cao trong VMX cấp).
Đau căng, nặng mặt.
Ngạt tắc mũi.
Chảy dịch, mủ ra trước hay sau(qua bệnh sử và khám).
Giảm hoặc mất ngửi hoàn toàn.
Các triệu chứng phụ của VMX:
Sốt nhẹ.
Nhức đầu.

Mệt mỏi.
Đau lan xuống răng hoặc đau tai.
Hơi thở có mùi hôi.
Ho.
Phân loại VMX ở người lớn.
Cấp tính:
Thời gian bệnh < 4 tuần.
Có đủ các triệu chứng chính, hoặc triệu chứng chính thêm các triệu
chứng phụ, hoặc có tiết mủ nhày.
Có sốt hoặc đau lan xuống răng không có giá trị chẩn đoán nếu không
có kèm triệu chứng khác ở mũi. Nếu do nhiễm trùng bệnh diễn biễn xấu đi
sau 5 ngày hoặc bệnh kéo dài đến 10 ngày hoặc không có triệu chứng điển
hình của bệnh nhiễm virút.
Hồi viêm cấp:
Có tái phát ≥ 4lần/năm, mỗi đợt kéo dài ít nhất 7 ngày.
Bệnh sử & biểu hiện lâm sàng của mỗi đợt hồi viêm giống loại cấp.
Bán cấp:
Bệnh từ 4-12 tuần.
Bệnh sử và lâm sàng giống đợt cấp.
Bệnh khỏi hoàn toàn sau khi được điều trị thích hợp.
Mạn tính:
Có thời gian bệnh ≥ 12 tuần.
Bệnh sử & biểu hiện lâm sàng giống loại cấp.
Đau/căng tức vùng mặt không có giá trị chẩn đoán bệnh nếu không có
các triệu chứng kéo dài khác ở mũi.
Cơ chế bệnh sinh
Hầu hết những trường hợp viêm mũi xoang do vi trùng có nguyên
nhân khởi đầu từ viêm đường hô hấp trên vi rút; sau đó sự phù nề niêm mạc
do dị nguyên, hoăc do có cấu trúc bất thường trong mũi làm tắc nghẽn các
xoang. Khói thuốc lá là 1 trong những yếu tố xúc tác quan trọng khiến bệnh

dễ phát sinh. Các nguyên nhân khác có thể là: pôlýp mũi(H.3), tam chứng
Widal kị Aspirin(gồm 3 triệu chứng: pôlýp mũi, thuốc nhỏ thông mũi, hen dị
ứng aspirin), xung huyết cuốn mũi trong thai kì, viêm mũi do thuốc(lạm
dụng thuốc nhỏ mũi, hít cocain, do tác dụng phụ của thuốc hạ huyết áp),
khiếm khuyết bẩm sinh lông chuyển niêm mạc mũi, bệnh xơ hóa dạng nang
hay bệnh suy giảm miễn dịch.
Các xét nghiệm chẩn đoán VMX
Nội soi mũi xoang được dùng trong các trường hợp:
Bệnh không có đáp ứng với điều trị.
Có cấu trúc bất thường ở mũi.
Trẻ nhỏ có bệnh sử không rõ ràng.
Có nhiễm trùng ngoài mũi-xoang hoặc có chỉ định mổ.
Nội soi thường dùng ống cứng hay ống mềm để kiểm tra toàn bộ
vùng mũi hầu họng (sau khi xịt thuốc tê và thuốc co mạch tại chỗ). Vị trí
quan trọng nhất là khe bán nguyệt “Hiatus semilunaris” (H.1), có chiều dài
khoảng 2 cm, chiều rộng khoảng 3- 4mm, ở ngay bên ngoài đầu cuốn mũi
giữa. là chỗ dẫn lưu các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Mủ
thương ích tụ tại đây. Ngoài ra, khi khám cần tìm những nguyên nhân khác
làm tắc nghẽn xoang như: pôlýp mũi, dị dạng vách ngăn, cuốn mũi, nấm.
Bệnh phẩm lấy bằng que bông tại khe bán nguyệt qua nội soi(tránh lấy nhầm
vi khuẩn thường trú trong mũi) làm sai lệch kết quả. Xét nghiệm(XN) này có
độ tin cậy 80-85% so với lấy bệnh phẩm bằng chọc xoang hàm.
Chụp X Quang: Cho hình ảnh tổn thương xoang hàm, sàng, bướm,
trán.
Chụp CT scan: Chụp mặt phẳng trán lát cắt ≤ 4mm.
Chụp cộng hưởng từ (MRI): Giúp đánh giá chính xác tình trạng mũi
xoang nhưng có tỷ lệ dương tính giả là 40%. Kỹ thuật chụp CT scan kết hợp
khám lâm sàng và nội soi có giá trị chẩn đoán 75%. Tuy nhiên vì giá thành
cao, CT chỉ nên dành cho bệnh nhân(bn) VMX có bội nhiễm, bn nằm viện,
bn điều trị nội khoa không kết quả, bn cần phải mổ.

Các xét nghiệm khác:
Nếu bn có yếu tố dị ứng cần làm XN về IgE và patch test ngoài da,
tìm chất gây dị ứng(mỗi lần thử 8-12 dị nguyên) có giá trị chẩn đoán chính
xác 96%. Nếu bệnh sử không rõ, phải làm XN tế bào học tìm bạch cầu ái
toan(cho biết bệnh do dị ứng) hoặc bạch cầu đa nhân trung tính(cho biết có
bội nhiễm vi trùng). XN khác như đánh giá tế bào lông chuyển, sinh thiết
niêm mạc mũi, XN về miễn dịch học chỉ áp dụng cho những trường hợp đặc
biệt.
XN vi trùng: 4 loại vi trùng phổ biến nhất là Streptococcus
pneumoniae, Heamophillus influenza, Moraxella catarrhalis và nhóm tụ cầu
Staphylococcus. Trong VMX mạn thường do nhiễm vi trùng Staphylococcus
aureus, các vi trùng yếm khí, cũng có thể nhiễm nhiều loại vi trùng khác
nhau. Tỷ lệ nhiễm nấm là 2-4% ở bn VMX mạn (CT scan xoang mờ đặc, có
kèm theo các nhân do tích tụ canci ở niêm mạc cản quang). Trong khi mổ,
lấy bệnh phẩm do nấm sống bên trong xoang hơn là lấy ở trên bề mặt niêm
mạc mũi. Các loại nấm thông thường là Aspergillus, Alternaria, Bipolaris.