Nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở (tóm tắt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LÊ XUÂN DƯƠNG

NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI
HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ

Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức
Mã sớ: 62.72.01.22

TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2014


Cơng trình được hồn thành tại:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa
2. PGS.TS. Trần Duy Anh

Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Quốc Kính
Phản biện 2: PGS.TS.Nguyễn Gia Bình

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại:
Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.
Vào hồi.............giờ..........ngày.............tháng................năm 2014

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1.
Thư viện Quốc gia Việt Nam
2.
Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
3.
Viện Thông tin Y học Trung ương


1
ĐẶTVẤN ĐỀ
Hiện nay nhu cầu mổ tim trên thế giới cũng như ở Việt nam
ngày càng gia tăng. Tỉ lệ biến chứng sau mổ vẫn còn cao. Hội chứng
cung lượng tim thấp (HCCLTT) là một trong những biến chứng nặng
nhất sau mổ tim, tỉ lệ tử vong cao có thể lên tới 38%
Xác định yếu tố liên quan của HCCLTT ở
bệnh nhân
(BN) mổ tim là cần thiết để tối ưu hóa các yếu tố liên quan trước mổ,
sử dụng các chiến lược bảo vệ cơ tim, hỗ trợ huyết động trong mổ và
chủ động sử dụng các biện pháp hỗ trợ tim mạch (như bóng đối xung
động mạch chủ) ở BN có nguy cơ cao.
Trong các thiết bị theo dõi huyết động thì phương pháp PiCCO
(Pulse Contour Cardiac Output) là một trong những thiết bị theo dõi
huyết động có nhiều ưu điểm như ít xâm nhập, đo chính xác nhiều
thơng số huyết động. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc điều
chỉnh huyết động dựa vào các thông số đo bằng phương pháp PiCCO
giúp làm cải thiện kết quả điều trị. Ở Việt Nam mổ tim mở đã được
tiến hành ở các trung tâm phẫu thuật lớn, nhưng cho đến nay các
nghiên cứu về rối loạn huyết động bằng phương pháp PiCCO sau mổ

tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn còn rất hạn chế. Xuất phát từ
thực trạng trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu những biến
đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp
PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá sự biến đổi của chỉ số tim, thể tích cuối tâm trương
tồn bộ, lượng nước ngồi mạch phổi ở bệnh nhân sau mổ tim mở
dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.
2. Đánh giá giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền
gánh và hiệu quả điều chỉnh huyết động theo hướng dẫn của phương
pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.
3. Xác định một số yếu tố liên quan trước, trong mổ của hội chứng
cung lượng tim thấp sau mổ tim mở dưới tuần hồn ngồi cơ thể.

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án:


2
1. Theo dõi huyết động bằng phương pháp PiCCO giúp xác định sự biến
đổi các thông số huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi sau mổ
tim.
2. Phương pháp PiCCO có giá trị cao trong xác định tiền gánh và hướng
dẫn điều trị. Thể tích cuối tâm trương tồn bộ và biến thiên thể tích
nhát bóp là các thơng số có giá trị trong đánh giá tiền gánh và bù dịch
hơn áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhịp tim. Điều trị trực tiếp theo đích
dựa trên các thơng số đo bằng phương pháp PiCCO giúp cải thiện kết
quả điều trị, giảm thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch, rút ngắn thời
gian thở máy, thời gian rút nội khí quản và thời gian nằm hồi sức.
3. Có 4 yếu tố liên quan độc lập trước, trong mổ của hội chứng cung
lượng tim thấp sau mổ tim là: Độ NYHA III, IV; lượng máu truyền
trong mổ ≥ 750 ml; thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 90 phút, áp lực

tâm thu động mạch phổi ≥ 50 mmHg.
Bố cục của luận án: gồm 131 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng
quan 35 trang, đối tượng phương pháp 21 trang, kết quả 33 trang, bàn
luận 37 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, có 35 bảng, 11 hình,
22 biểu đồ.177 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 18, tiếng Anh 159).
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG
NƯỚC NGỒI MẠCH PHỔI
1.1.2. Tiền gánh
1.1.2.3. Các thơng số đánh giá tiền gánh
Các áp lực đổ đầy buồng tim: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
(CVP: Central Venous Pressure) và áp lực động mạch phổi bít (PAOP:
Pulmonary artery occlusion pressure) khơng đánh giá chính xác tiền
gánh. PAOP khơng đánh giá chính xác tiền gánh trong các trường
hợp: Bệnh van hai lá, các nguyên nhân làm thay đổi tính đàn hồi của
thất trái như: thiếu máu cơ tim hoặc suy tim, bệnh cơ tim giãn hoặc
phì đại, bệnh van động mạch chủ, bệnh màng ngoài tim và phụ thuộc
vào vị trị của catheter theo phân vùng phổi của West …


3
Chỉ số thể tích cuối tâm trương tồn bộ (GEDVI: Global end diastolic volume index) và chỉ số thể tích máu trong lồng ngực
(ITBVI: Intrathoracic blood volume index): Nhiều nghiên cứu đã khẳng
định ITBVI và GEDVI đánh giá chính xác hơn áp lực đổ đầy buồng
tim trong đánh giá tiền gánh. Mặt khác CVP và PAOP bị ảnh hưởng
khi BN đang thở máy, cịn ITBVI và GEDVI khơng bị ảnh hưởng bởi
thở máy.
Các thông số đánh giá đáp ứng bù dịch
+ Các thơng số tĩnh

CVP v ít có giá trị trong đánh giá đáp ứng bù dịch.
Giá trị của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù dịch khác nhau
tùy từng tác giả: Nghiên cứu của Preisman và cộng sự ở BN mổ tim
cho thấy diện tích dưới đường cong ROC của GEDVI trong đánh giá
đáp ứng bù dịch là 0,71. Nghiên cứu của Hofer và cộng sự thấy giá trị
này là 0,593. Nghiên cứu của Marik và cộng sự thì giá trị này là 0,56.
+ Các thông số động
SVV và PPV tăng ở thì thở vào và giảm ở thì thở ra ở BN có sử
dụng an thần thở máy áp lực dương, ảnh hưởng này càng rõ khi có
giảm thể tích tuần hồn. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các thơng số này
có giá trị cao trong đánh giá đáp ứng bù dịch như: nghiên cứu của
Lopes và cộng sự trên các BN nặng, nghiên cứu của Marik và cộng
sự phân tích kết từ 29 nghiên cứu trên đối tượng BN hồi sức.Tuy
nhiên SVV, PPV bị giới hạn do yêu cầu phải thở đồng thì với nhịp
thở máy áp lực dương và khơng có nhịp tự thở, khơng có loạn nhịp
tim…
1.1.5. Lượng nước ngoài mạch phổi
1.1.5.1. Khái niệm
Lượng nước ngoài mạch phổi (EVLW: Extravascular Lung
Water) là một khái niệm để chỉ lượng nước trong phổi nhưng ở ngồi
lịng mạch, bao gồm lượng plasma ngồi lịng mạch, lượng nước
trong tế bào, dịch trong hệ bạch huyết và lớp surfactant.
1.1.5.4. Ý nghĩa của lượng nước ngồi mạch phổi
EVLW có ưu điểm rõ rệt để chẩn đoán phù phổi …


4
EVLW giúp đưa ra quyết định có tiếp tục hay ngừng bù dịch…
EVLW có giá trị tiên lượng tử vong, thời gian thở máy, thời
gian nằm hồi sức và có giá trị theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị…

1.2. PHƯƠNG PHÁP PiCCO
1.2.1. Xu hướng lựa chọn các phương pháp theo dõi huyết động.
Từ những năm 1970, catheter động mạch phổi đó trở thành
“tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá cung lượng tim và theo dõi huyết
động chuyên sâu. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra catheter động
mạch phổi khơng có lợi ở BN hồi sức, ở các BN tim mạch và ở các
BN phẫu thuật có nguy cơ cao. Do đó xu hướng hiện nay là áp dụng
các phương pháp theo dõi huyết động ít hoặc khơng xâm nhập.
PiCCO là phương pháp ít xâm nhập, đo chính xác nhiều thơng số
huyết động.
1.4. ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO ĐÍCH VÀ HỘI
CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP TRONG MỔ TIM
1.4.1. Điều chỉnh huyết động theo đích
Điều chỉnh huyết động theo đích (ĐCHĐTĐ) bao gồm các biện
pháp theo dõi và điều trị tích cực huyết động ở BN có nguy cơ cao
biến chứng và tử vong. Mục đích của ĐCHĐTĐ là đảm bảo đủ oxy
cho mơ và duy trì sự sống…
CI, GEDVI, EVLWI là các thông số quan trọng trong
ĐCHĐTĐ. Nghiên cứu của Goeperf và cộng sự áp dụng ĐCHĐTĐ
dựa các thông số trên cho thấy hiệu quả giảm thời gian nằm hồi sức,
giảm liều và thời gian sử dụng thuốc vận mạch. Nghiên cứu của
Smetkin và cộng sự trên BN mổ tim cho thấy nhóm ĐCHĐTĐ dựa
vào ITBVI, chỉ số tim (CI: Cardiac Index), huyết áp trung bình
(HATB), ScvO2 có thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện giảm so
với nhóm điều trị dựa vào CVP, HATB và nhịp tim.
1.4.2. Hội chứng cung lượng tim thấp
1.4.2.3. Các yếu tố liên quan
Yếu tố liên quan của HCCLTT gồm: Tuổi cao, có giảm nặng
chức năng thất trái trước mổ, bảo vệ cơ tim không tốt, nhồi máu cơ
tim trước mổ, thời gian kẹp ĐM chủ hoặc thời gian THNCT dài, mổ

5
lại, mổ kết hợp thay van và cầu vành, BN có bệnh thận mạn … Tùy
theo từng nghiên cứu đưa ra các yếu tố liên quan khác nhau.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. 1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm các bệnh nhân được mổ tim mở tại Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108 từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 8 năm 2012.
2. 1. 1. Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.
- Các bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, tuổi ≥ 18.
2. 1. 2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Các trường hợp mổ tim do chấn thương, u nhày tâm nhĩ.
- BN mổ tim bẩm sinh.
- BN tử vong trong quá trình mổ.
- BN cắt phổi hoặc thùy phổi hoặc nhồi máu phổi.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả kết hợp phân tích và thử
nghiệm ngẫu nhiêu có đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu: Tính theo công thức của nghiên cứu mô tả.
Z2 (1-α/2) x (1 - p)
n = ------------------------p ε2
Trong đó: Z: là hệ số tin cậy: chọn α = 0,05 thì Z (1-α/2)= 1,96.
p là xác suất bị HCCLTT = 0,147 ( theo Sa MP. và cộng sự)
ε: độ chính xác mong muốn: chọn ε = 0,45
Thay vào cơng thức tính được n = 99
Phương pháp chọn mẫu: phân nhóm ngẫu nhiên vào 2 nhóm

- Nhóm 1 (nhóm PiCCO): Theo dõi và điều chỉnh huyết động sau mổ
dựa vào các thông số đo bằng phương pháp PiCCO.
- Nhóm 2 (nhóm chứng): Theo dõi và điều chỉnh huyết động sau mổ
dựa vào các thông số cơ bản.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá


6
2.2.3.1. Đánh giá sự biến đổi CI và GEDVI, EVLWI ở bệnh nhân
mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (Mục tiêu 1)
 Nội dung nghiên cứu
- Xác định sự biến đổi của CI, GEDVI, SVRI và EVLWI ở các thời
điểm: TM: Trước mổ; T0: Ngay sau khi về hồi sức; T2, T4, T6, T8,
T12, T16, T20, T24, T30, T36, T42, T48, T56, T64, T72 tương ứng
sau mổ: 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 48, 56, 64, 72 giờ.Dx, Dy:
thời điểm trước và sau bù dịch, điều chỉnh liều thuốc vận mạch.
- Đánh giá CI, GEDVI, chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) ở thời
điểm ngay sau khi về hồi sức (T0) và sau 6 giờ sau mổ (T6).
- Đánh giá mối liên quan giữa EVLWI với thời gian thở máy, thời
gian rút nội khí quản.
 Các chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu 1
- Các thông số CI, GEDVI, ITBVI, EVLWI được xác định theo
phương pháp hịa lỗng nhiệt, các giá trị bình thường theo bảng 2.1.
- Tiền gánh: Đánh giá dựa vào GEDVI, chia ra 3 nhóm: GEDVI >
800 ml/m2: Tiền gánh cao. GEDVI: 680 - 800 ml/m2: Tiền gánh hợp
lý. GEDVI < 680 ml/m2: Tiền gánh thấp.
- Hậu gánh: Đánh giá dựa vào chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI).
2.2.3.2. Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh và hiệu quả
hướng dẫn điều trị của phương pháp PiCCO (Mục tiêu 2)
 Nội dung 1: Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh

- So sánh sự thay đổi các thông số: Nhịp tim, HATB, CVP, SVI,
GEDVI, SVV, SVRI, EVLWI trước và sau khi bù dịch (HAES-sterin
6% với liều 7ml/kg trọng lượng cơ thể trong 20 - 30 phút).
- Đánh giá mối tương quan giữa biến đổi của CVP, GEDVI, SVV với
biến đổi SVI (Stroke volume index: Chỉ số thể tích nhát bóp) sau khi bù
dịch so với trước khi bù dịch.
- So sánh đặc tính chẩn đốn đáp ứng bù dịch (thiếu thể tích tuần
hồn - TTTH) của nhịp tim, HATB, CVP, GEDVI, SVV .
* Các chỉ tiêu đánh giá
- Tiêu chuẩn đáp ứng về huyết động sau bù dịch:


7
Thiếu TTTH (đáp ứng dương tính): Khi SVI hoặc CI tăng lên
so với trước bù dịch > 15%. Không thiếu TTTH (đáp ứng âm tính):
SVI hoặc CI tăng so với trước bù dịch ≤ 15%.
 Nội dung 2: Hiệu quả hướng dẫn điều trị của phương pháp PiCCO.
+ So sánh các thơng số trước, trong mổ: Tiền sử bệnh, tính chất mổ,
điểm EuroSCORE, chỉ số khối cơ thể (BMI), độ NYHA, gan to,
ALTTĐMP (áp lực tâm thu động mạch phổi), EF thất trái, thời gian
gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), thời gian kẹp
động mạch chủ (ĐMC), lượng máu truyền và cân bằng dịch trong mổ.
+ So sánh đặc điểm điều chỉnh huyết động: Số lần sử dụng thuốc lợi
tiểu, nghiệm pháp bù dịch, thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch, tổng
lượng dịch truyền, cân bằng dịch trong 24 giờ đầu.
+ So sánh sự khác biệt về hiệu quả điều trị: Tỉ lệ tử vong, thời gian
thở máy, rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức, thời gian sử dụng và
liều thuốc vận mạch – thuốc cường tim…
2.2.3.3. Xác định các yếu tố liên quan trước, trong mổ của hội
chứng cung lượng tim thấp sau mổ (Mục tiêu 3)

 Các chỉ tiêu đánh giá.
* Chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp:
o Theo tiêu chuẩn của tác giả Sa M.P. và cộng sự áp dụng cho cả 2
nhóm, chẩn đốn HCCLTT gồm:
- Cần thuốc tăng cường tim và/ hoặc thuốc vận mạch (dopamine >
4“g/kg/phút và / hoặc dobutamin) ít nhất 12 giờ hoặc cần hỗ trợ tuần
hồn bằng bóng đối xung để duy trì HA tâm thu trên 90 mmHg và có
triệu chứng thiếu máu cơ quan: Đầu chi lạnh, hạ HA, tiểu ít/vơ niệu,
rối loạn ý thức hoặc kết hợp các triệu chứng.
o Theo tác giả Rao và cộng sự (1996): dựa trên các tiêu chuẩn:
- Cần thiết phải sử dụng bơm bóng đối xung ĐM chủ và hoặc thuốc
cường tim (dopamin, dobutamin, milrinone hoặc epinephrin).
- Thời gian hỗ trợ các biện pháp trên dài hơn 30 phút để duy trì huyết
áp tâm thu > 90 mmHg và CI > 2,2 l/phút/m2.


8
- Loại bỏ các nguyên nhân do tiền gánh và hậu gánh: Điều chỉnh hợp
lý tiền gánh (GEDVI: 680 - 800 ml/m 2) và hậu gánh (SVRI: 1700 2400 dyne.s.cm-5.m-2) và điều chỉnh bất thường về điện giải, khí máu.
* Các yếu tố liên quan trước mổ của hội HCCLTT:
Tuổi, giới, BMI, CI trước mổ, ALTTĐMP và EF thất trái, độ NYHA.
* Các yếu tố liên quan trong mổ của HCCLTT: Thời gian THNCT, kẹp
ĐMC, loại THNCT, loại phẫu thuật, lượng máu truyền trong mổ.
2.2.5. Phương thức tiến hành.
2.2.5.3. Giai đoạn sau mổ
* Nhóm 2 điều chỉnh huyết động dựa vào các thông số huyết dộng cơ
bản: đánh giá lâm sàng, duy trì CVP: 8-14 mmHg, HATB: 60 – 100
mmHg, nhịp tim: 70-110 l/phút, hematocrit > 27%.
* Phác đồ điều chỉnh huyết động ở nhóm 1.
Bệnh nhân sau mổ

< 640
GEDVI

EVLWI ≤ 10 
HAES 6% 7ml/kg

GEDVI > 800 và/ hoặc
EVLWI > 10
 Cho catecholamin
đến khi CI > 2,5

GEDVI ≤ 800 và
EVLWI ≤ 10 Thêm
HAES 6% 7ml/kg

≥ 640
CI; HATB

CI < 2,5 và/hoặc HATB ≤
70
GEDVI ≤ 800 và
EVLWI ≤ 10
HAES 6% 7ml/kg

CI ≥ 2,5 hoặc HATB ≥ 70

Nhịp
tim
Nhịp tim < 70 Nhịp tim >110

GEDVI > 800 và /hoặc
EVLWI > 10  Tạo nhịp
hoặc thuốc tăng nhịp

An thần
Thuốc chống loạn nhịp
Hematocrit > 27 %

Hình 2.4. Sơ đồ điều chỉnh huyết động theo đích –Goepfert (2007)

GEDVI:
680-850
Ghi chú: Khi
EVLWIml/
> 12ml/kgGEDVI:
cho lasix 20
mg tĩnh mạch.
680-850
ml/
m2
2
Liều HAES-sterin 6% m
x 7ml/kg
truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút.

Đơn vị: GEDVI(ml/m2); EVLW(ml/kg); CI (l/phút/m2); nhịp tim (l/phút)

2.2.6. Xử lý số liệu: Bằng thuật toán thống kê y học với phần mềm SPSS 16

CHƯƠNG 3


9
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu gồm 125 BN, nhóm 1 (nhóm PiCCO) có 62 BN,
nhóm 2 (nhóm chứng) có 63 BN. Tuổi trung bình là 49,1 ± 12,4. Hai
nhóm khơng có sự khác biệt về tuổi, giới (p > 0,05).
Bảng 3.3 đến bảng 3.6 cho thấy 2 nhóm khơng có sự khác biệt
về tiền sử bệnh lý phối hợp, điểm Euroscore, tính chất mổ, BMI, độ
NYHA, triệu chứng gan to, ALTTĐMP trung bình (với p > 0,05).
Thời gian THNCT, thời kẹp ĐMC của nhóm 1 cao hơn nhóm 2
với p< 0,05. Thời gian gây mê, lượng máu truyền trong mổ, cân bằng
dịch trong mổ khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p >0,05.
3.2. BIẾN ĐỔI CI, GEDVI, EVLWI Ở NHÓM BỆNH NHÂN
THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO
Bảng 3.9. Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trước và

trong 24 giờ

sau mổ.
Thông
số
Thời
điểm

CI (l/phút/m2)
n = 62
X ± SD

GEDVI (ml/m2)
n = 62
X ± SD

EVLWI
(ml/kg)
n = 62
X ± SD

SVRI
(dyne.s.cm-5.m-2)
n = 62
X ± SD

TM

2,64 ± 0,31

763,9 ± 130,6

12,5 ± 3,4b 2005,8± 250,9

T0

2,68 ± 0,44

749,2 ± 120,1

14,0 ± 4,4a 1997,3± 215,4

T2

2,67 ± 0,45

714,2 ± 135,6a

12,6 ± 3,8 1920,7± 257,6

a,b

12,0 ± 5,1b 1810,7±213,3a,b

T4

2,53 ± 0,34

T6

2,42 ± 0,27a,b

684,2±136,6a,b

12,3 ± 4,8b 1722,7±247,3a,b

T8

2,52 ± 0,30a,b

697,1±134,2a,b

12,1 ± 5,6b 1765,2±250,7a,b

T10

2,71 ± 0,44

718,0 ± 126,0a

12,2 ± 4,2b 1935,4 ± 230,9

T12

2,78 ± 0,45

727,0 ± 110,2

12,0 ± 4,7b 1987,3 ± 225,7

T16

2,84 ± 0,43a,b

760,2 ± 147,2

12,2 ± 5,0b 2007,2 ± 237,6

T20

2,91 ± 0,51a,b

775,3 ± 139,3

12,1 ± 4,4b 2002,7 ± 231,5

T24

2,98 ±0,47a, b
pa < 0,05
pb < 0,05

789,8 ± 152,1
pa < 0,05
pb < 0,05

12,2 ± 5,1b 1972,2 ± 251,6
pa < 0,05
pa < 0,05
b
p < 0,05
pb < 0,05

p

705,1±122,2

a,b


10

Chú thích: pa: Giữa (a) và TM ; pb: Giữa b và T0
CI ở thời điểm ngay sau mổ tương đương trước mổ, sau đó CI giảm
dần, thấp nhất ở thời điểm 4-8 giờ và phục hồi sau thời điểm 10 giờ sau mổ,
tăng từ thời điểm 16 giờ sau mổ (p < 0,05). GEDVI, SVRI ở các thời điểm
4- 8 giờ thấp hơn so với trước mổ và T0 (p < 0,05). EVLWI tăng ngay sau
mổ so với trước mổ (p < 0,05), giảm dần từ thời điểm 4 giờ sau mổ.

Bảng 3.10. Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI
trong 24 - 72 giờ sau mổ.
Thông
số
Thời
điểm
TM

CI
(l/phút/m2)
n = 62
X ± SD
2,65 ± 0,31

GEDVI
(ml/m2)
n = 62
X ± SD
763,9 ± 130,6

EVLWI
(ml/kg)
n = 62

X ± SD
12,5 ± 3,4

SVRI
(dyne.s.cm-5.m-2)
n = 62
X ± SD
2005,8 ± 250,9

T0

2,68 ± 0,44

749,2 ± 120,1

14,0 ± 4,4

1997,3 ± 215,4

T24

2,98 ± 0,47

789,8 ± 152,1

12,2 ± 5,1

1972,2 ± 251,6

T30

3,02 ± 0,53

776,5 ± 137,0

12,0 ± 4,6

2005,6 ± 270,4

T36

3,01 ± 0,57

766,5 ± 147,4

12,4 ± 5,0

2060,4 ± 240,5

T42

3,09 ± 0,56

754,3 ± 125,0

11,9 ± 5,3

1998,7 ± 255,4

T48

3,09 ± 0,51

766,5 ± 131,5

11,7 ± 5,2

2017,6 ± 265,5

T56

3,18 ± 0,54

764,1 ± 131,6

11,8 ± 5,6

2038,5 ± 274,7

T64

3,19 ± 0,49

766,0 ± 137,4

11,8 ± 5,4

2020,7 ± 247,3

T72

3,27 ± 0,49
p*< 0,05
p†< 0,05

755,9 ± 114,5
p* > 0,05
p† > 0,05

11,6 ± 4,3
p* > 0,05
p† < 0,05

2010,7 ± 243,5
p* > 0,05
p† > 0,05

p

Chú thích (*): Giữa các thời điểm sau mổ từ 24 - 72 giờ so với thời điểm TM
(†): Giữa các thời điểm sau mổ từ 24 - 72 giờ so với thời điểm T0

CI tăng ở giai đoạn 24 - 72 giờ sau mổ so với thời điểm T0 (p <
0,05). GEDVI ở giai đoạn 24 -72 giờ sau mổ tương đương T0 (p > 0,05).
SVRI ở giai đoạn 24 -72 giờ sau mổ tương đương T0 (p > 0,05). EVLWI
giảm ở giai đoạn 24 - 72 giờ sau mổ so với T0 (p < 0,05).


11

p* < 0,05

n = 42
Biểu đồ 3.7. So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ và
nhóm có thời gian thở máy > 6 giờ
Ghi chú (* ): Giữa 2 nhóm ở cùng thời điểm

n = 20

EVLWI ở nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ thấp hơn so với
nhóm có thời gian thở máy > 6 giờ (p < 0,05).

p * < 0,05

n = 38
n =24
Biểu đồ 3.8. So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian rút nội khí quản < 8 giờ
và nhóm có thời gian rút nội khí quản ≥ 8 giờ

Ghi chú (* ): Giữa 2 nhóm ở cùng thời điểm
EVLWI ở nhóm có thời gian rút nội khí quản < 8 giờ thấp hơn
so với nhóm có thời gian rút nội khí quản ≥ 8 giờ (p < 0,05)
3.3. GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO PHƯƠNG
PHÁP PiCCO
3.3.1. Giá trị của các thông số xác định tiền gánh
Nghiệm pháp bù dịch được tiến hành ở 62 bệnh nhân theo dõi
huyết động bằng phương pháp PiCCO sau mổ, tổng số 139 lần bù
dịch HAES – sterin 6% với thể tích 7ml/kg trọng lượng cơ thể.

12
Bảng 3.16. Biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp trước và sau nghiệm
pháp bù dịch
Giá trị (n = 139)

Thông số
(SVI2 – SVI1) (ml/m2)

∆SVI =

x100(%)

( X ± SD)

6,1 ± 1,6

( X ± SD)

23,6 ± 8,9

Min ÷ Max

4,0 ÷ 58,3

> 15% (số lần, %)

120 (86,3%)

≤ 15% (số lần, %)

19 (13,7%)

Tỉ lệ đáp ứng dương tính (∆SVI > 15%) là 120/139 (chiếm 86,3 %).
Tỉ lệ đáp ứng âm tính (∆SVI ≤ 15%) gặp ở 19/139 (chiếm 13,7 %).

Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ đáp ứng dương tính với bù dịch theo phân nhóm GEDVI
Nhóm có GEDVI < 600 ml/m2 có tỉ lệ đáp ứng dương tính với bù dịch (∆
SVI > 15%) là cao nhất, sau đó đến nhóm 600 ml/m 2 ≤ GEDVI ≤ 679 ml/m2
và thấp nhất ở nhóm có 680 ml/m2 ≤ GEDVI ≤ 800 ml/m2
Biến đổi GEDVI (%)
40

r = - 0,643; p < 0,01
Y = - 0,037 X + 30,631

30

20

10

0
400

500
600
700
GEDVI trước khi truyền dịch (ml/m2)

800

Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa biến đổi GEDVI sau khi bù dịch và
GEDVI trước khi bù dịch.


13

3.3.1.2. Mối tương quan giữa biến đổi của SVI với
biến đổi của CVP, GEDVI và SVV trước và sau khi bù
dịch
Biến đổi SVI (%)

Biến đổi của SVI (%)
60
50

60

r = 0,863; p < 0,01
Y= 1,382 X + 2,114

r = 0,084; p > 0,05
Y= 0,022 X + 23,12

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0
0

10

20
30
Biến đổi của GEDVI (%)

40

Biểu đồ 3.14. Mối tương quan giữa
biến đổi của SVI và biến đổi của
GEDVI sau khi bù dịch.

-50

0

50
100
Biến đổi của CVP (%)

150

200

Biểu đồ 3.16. Mối tương quan giữa
biến đổi của SVI và biến đổi của
CVP sau khi bù dịch.

3.3.1.3. Giá trị của một số thông số huyết động trong đánh giá đáp
ứng bù dịch

Bảng 3.20. Các đặc tính của một số thông số trong
đánh giá đáp ứng bù dịch.
Thông số
ROC area
95% CI
p

SVV
0,88
0,78 -0,99
< 0,001

Điểm cắt

11,0 %

Độ nhạy (%)
Độ đặc hiệu (%)
PPV (%)
NPV (%)

91,2
77,8
93,9
70,0

GEDVI
0,747
0,64 -0,85
< 0,05
673,0
ml/m2
70,8
73,7
94,4
28,6

CVP
0,52
0,41 -0,62
> 0,05

-

HATB
0,65
0,50 -0,81
< 0,05
73,5
mmHg
68,3
63,2
92,1
24,0

Nhịp tim
0,31
0,21-0,40
< 0,05
85,5
lần/phút
40,8
15,8
75,4
4,1

SVV có đặc tính test chẩn đốn thiếu TTTH (đáp ứng dương tính
với bù dịch) tốt nhất sau đó đến GEDVI và HATB. CVP và nhịp tim có
giá trị thấp trong chẩn đoán thiếu TTTH.
3.3.2. Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo các thông số đo bằng
phương pháp PiCCO so với các thông số cơ bản
Bảng 3.22. Một số đặc điểm về điều chỉnh huyết động giữa 2 nhóm.

Thơng sớ

Nhóm 1

Nhóm 2

p


14

Sử dụng thuốc lợi X ± SD (lần)
tiểu trong 24 giờ đầu Tổng số lần
Số lần sử dụng X ± SD (lần)
nghiệm pháp bù dịch Số lần
Thời gian phụ thuộc X ± SD (giờ)
thuốc vận mạch
Số BN (%)
Tổng lượng dịch tinh thể truyền
trong 24 giờ sau mổ (ml) X ± SD
Lượng HAES-steril truyền trong
24 giờ sau mổ (ml) X ±SD
Cân bằng dịch trong 24 giờ sau mổ
(ml)
X (min - max)

(n=62)
2,1± 0,9
131
2,4 ± 0,6

139
25,6 ± 20,4
34 (54,8 %)

(n=63)
1,9 ± 0,8
122
1,9 ± 0,8
105
40,6 ± 20,9
36 (57,1 %)

1369 ± 288

1308 ± 447

> 0,05

450 ± 145

214 ± 165

< 0,05

55
-455
(-360; 1100) (-1060; 265)

> 0,05
< 0,05

< 0,05
> 0,05

< 0,05

Hai nhóm khác nhau về số lần sử dụng thuốc lợi tiểu trong 24
giờ đầu, lượng dịch tinh thể truyền trong 24 giờ đầu (p > 0,05). Số lần
sử dụng nghiệm pháp bù dịch, lượng HAES-steril ở nhóm 1 cao hơn
nhóm 2 (p < 0,05). Thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch ở nhóm 1
thấp hơn nhóm 2 (p < 0,05).

3.23. So sánh thời gian thở máy, thời gian rút nội
khí quản, thời gian nằm hồi sức và tỉ lệ tử vong giữa 2
nhóm
Bảng

Thơng sớ
Thời gian
thở máy
(giờ)
Thời gian rút
nội khí quản
(giờ)

Nhóm 1 (n = 62)
≤ 6 giờ

Nhóm 2 (n = 63)

p

20 (32,3%)

4 (6,5%)

26 (41,9%)

36 (58,1%)

≥ 12 giờ

16 (25,8%)

23 (35,5%)

X ± SD*

8,5 ± 3,5

10,9 ± 4,5

< 0,01

< 8 giờ

24 (38,7 %)

4 (6,5%)

< 0,05

> 6 và < 12

< 0,05

≥ 8 giờ

38 (61,3 %)

59 (93,5 %)

< 0,05

X ± SD*

9,7 ± 3,9

11,9 ± 4,6

< 0,05

**

3,7 ± 0,8

4,4 ± 1,0

< 0,05

Thời gian nằm hồi sức (ngày)

Tỉ lệ tử vong (%)
1,61
1,59
> 0,05
Ghi chú: (*) khơng tính 4 BN ở nhóm 1 và 3 BN ở nhóm 2 có thời gian thở máy > 30
giờ; (**) khơng tính 1 BN ở nhóm 1 có thời gian nằm hồi sức > 8 ngày

Thời gian thở máy, rút nội khí quản và nằm hồi sức ở nhóm 1
thấp hơn nhóm 2 (với p < 0,05). Tỉ lệ rút nội khí quản sớm (< 8 giờ) ở


15
nhóm 1 cao hơn nhóm 2 tương ứng là 24%; 4%. Tỉ lệ tử vong của hai
nhóm khơng có sự khác biệt (p > 0,05).

*

*

*

*

*
*
n= 36
n= 34

Ghi chú: Số liệu biểu diễn dưới dạng X (SD);(*) giữa 2 nhóm; p(*) < 0,05

Biểu đồ 3.20. So sánh liều dobutamin cộng dồn giữa 2 nhóm
Nhận xét: Liều dobutamin cộng dồn ở nhóm PiCCO thấp hơn so với
nhóm chứng từ thời điểm 16 - 72 giờ (p < 0,05).

*

*

*

*

n=13
Ghi chú: Số liệu biểu diễn dưới dạng X (SD);(*) giữa 2 nhóm; p(*) < 0,05
Biểu đồ 3.21. So sánh liều noradrenalin cộng dồn giữa 2 nhóm
Liều noradrenlin cộng dồn ở nhóm PiCCO thấp hơn nhóm chứng
ở các thời điểm từ 24 đến 72 giờ.
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA HỘI CHỨNG CUNG
LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ

n= 20


16
Có 21 BN (chiếm 16,8 %) bị HCCLTT sau mổ (10 BN nhóm 1 và
11 BN nhóm 2). Tỉ lệ tử vong của HCCLTT là 2/21 (9,5%).

Bảng 3.26. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan
trước mổ của hội chứng cung lượng tim thấp

HCCLTT
Có (BN)
Khơng(BN)
8
20
2
32
12
29
9
76
11
34
10
70
4
23
17
81
13
49
8
55
3
16
18
88
9
14
12

90
10
30
11
74

Các yếu tớ liên quan
1. CI trước mổ (l/phút/m2)†
2.ALTTĐMP (mmHg)
3. Euro-Score
cộng điểm
4. Tuổi (năm)
5. Giới tính
6. EF trước mổ
7. Độ NYHA
8. BMI

CI ≤ 2,5
CI >2,5
≥ 50
< 50
>2
≤2
≥ 60
< 60
Nữ
Nam
≤ 50 %
> 50 %
III,IV

I,II
< 18,5
≥ 18,5

p(χ2)
< 0,05*
< 0,05*
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
< 0,01*
> 0,05

(Ghi chú: * hiệu chỉnh Yates; (†) nhóm 1 (n = 62) được theo dõi CI trước mổ)

Hai nhóm khác nhau về CI trước mổ, ALTTĐMP, độ NYHA (p < 0,05).

Bảng 3.27. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan
trong mổ của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ
Các yếu tớ liên quan

HCCLTT (BN)
Có (n = 21) Khơng (n=104)
15
45

1.Thời gian
THNCT

≥ 120 phút
< 120 phút

6

59

2. Thời gian kẹp
ĐMC

≥ 90 phút

14

36

< 90 phút

7

68

Hạ nhiệt

10

50

Đẳng nhiệt

11

54

Thay/sửa van

18

86

Cầu vành

3
14
7

18
31
73

3. Loại THNCT
4. Loại mổ

5. Lượng máu
≥ 750 ml
< 750 ml
truyền trong mổ
(Ghi chú: * hiệu chỉnh Yates)

p

(χ2)
< 0,05*
< 0,05*
> 0,05
> 0,05
< 0,05*


17
Hai nhóm khác nhau về thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC,
lượng máu truyền trong mổ (p < 0,05). Hai nhóm khơng có sự khác
biệt về loại THNCT và loại mổ (p > 0,05).

Bảng 3.29. Một số yếu tố liên quan độc lập của hội
chứng cung lượng tim thấp sau mổ (phân tích đa biến)
Các yếu tớ liên quan
1. Độ NYHA III, IV
2. Lượng máu truyền trong mổ≥750 ml
3. Thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút
4. ALTTĐMP ≥ 50 mmHg
5. CI trước mổ ≤ 2,5 l/phút/m2
6. EF thất trái trước mổ ≤ 50%
7. Tuổi > 60
8.Thời gian THNCT ≥ 120 phút

OR (CI- 95%)
3,6 (1,07 - 12,1)
3,2 (1,03 - 9,68)
2,5 (1,03 - 11,83)
1,8 (1,02 - 13,37)

3,4 (0,64 - 18,6)
1,82 (0,15 – 3,45)
1,21 (0,5 – 13,45)
0,5 (0,04 - 4,14)

p (χ2)
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05

Có 4 yếu tố liên quan độc lập của HCCLTT sau mổ sắp xếp
theo thứ tự giảm dần của OR (với p < 0,05) là: Độ NYHA III, IV (OR
= 3,6); lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml (OR = 3,2); thời gian
kẹp ĐMC ≥ 90 phút (OR = 2,5); ALTTĐMP ≥ 50 mmHg (OR = 1,8).
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu gồm 125 BN, tuổi trung bình là 49,1 tuổi, độ tuổi
hay gặp là 40 - 59 tuổi (chiếm 60,8%). Tỷ lệ nam trong nghiên cứu
của chúng tôi là 50,4%. Phẫu thuật van tim chiếm 83,2%.
Tình trạng trước mổ của hai nhóm là tương đương nhau, tuy
nhiên thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC ở nhóm 1 dài hơn
nhóm 2, đây là yếu tố tiên lượng nặng.
4.2. BIẾN ĐỔI CI, GEDVI, EVLWI SAU MỔ TIM MỞ Ở NHÓM PiCCO

4.2.1. Biến đổi chỉ sớ tim
Trong nghiên cứu, CI trung bình trước mổ là 2,64 ± 0,31
l/phút/m2, CI thấp nhất tại các thời điểm 4 - 8 giờ sau mổ (2,42 ± 0,27
l/phút/m2) và tăng dần từ thời điểm 10 giờ và tăng cao hơn trước mổ
từ thời điểm 16 giờ (p < 0,05), ổn định trong ngày thứ 2 và ngày thứ 3


18
sau mổ (bảng 3.9 và bảng 3.10). Kết quả này tương tự như nhận xét
của Andree và Rosser cho rằng chức năng tim thường giảm thấp
trong khoảng thời gian 6 - 8 giờ sau mổ và phục hồi về mức bình
thường trong vịng 24 giờ, ngun nhân do tổn thương thiếu máu
hoặc tái tưới máu và do sản xuất các gốc tự do ….
4.2.2. Biến đổi thể tích ći tâm trương toàn bộ
GEDVI trước mổ 763,9 ± 130,6 ml/m2, ở thời điểm về hồi sức
là: 749,2 ± 120,1 ml/m2. Tại thời điểm 4 - 8 giờ GEDVI giảm so với
thời điểm về hồi sức và thấp nhất ở thời điểm 6 giờ sau mổ (684,2 ±
136,6 ml/m2.
SVRI ở thời điểm 6 giờ sau mổ thấp hơn thời điểm về hồi sức,
cho thấy hiện tượng giãn mạch sau mổ làm giảm GEDVI. Kết quả
này cũng phù hợp với nhận định của tác giả Boldt J, do hiện tượng
giãn mạch làm giảm thể tích tuần hồn tương đối, hầu hết lượng dịch
bù để duy trì tiền gánh được truyền trong 5 - 6 giờ sau mổ.
4.2.3. Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi
- Biến đổi EVLWI trước và sau mổ: EVLWI tăng lên ngay sau
THNCT so với trước mổ, điều này cũng tương tự nghiên cứu khác:
Hachenberg và cộng sự nghiên cứu trên 10 BN mổ bắc cầu vành cho
thấy EVLWI ở thời điểm sau khởi mê và sau mổ tương ứng là 6 ± 1,0
ml/kg và 9,1 ± 2,6 ml/kg, sau đó EVLWI giảm dần. Nghiên cứu của
Verheij và cộng sự trên 26 BN mổ tim thấy có 36% BN có sự tăng lên

của EVLWI sau mổ so với trước mổ.
- Mối liên quan giữa EVLW và thời gian thở máy, thời gian rút nội
khí quản:
Nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ hoặc/và thời gian rút nội
khí quản sớm (< 8 giờ) có EVLW thấp hơn so với nhóm còn lại. Điều
này cũng cho thấy rằng điều trị làm giảm EVLW sẽ giúp làm giảm
thời gian thở máy và thời gian rút nội khí quản. Kết quả này tương tự
các nghiên cứu đã chứng minh điều trị làm giảm EVLW giúp làm
giảm thời gian thở máy và thời gian nằm điều trị, cải thiện tỉ lệ tử
vong như: Nghiên cứu của Chung và cộng sự trên BN nhiễm khuẩn