Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sớm ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan virus B là một trong những bệnh truyền nhiễm có tần suất mắc
cao, đã và đang là một vấn đề y tế ngày càng được cộng đồng thế giới quan
tâm do tính phổ biến và nguy hiểm của bệnh. Uớc tính có khoảng 350-400
triệu người trên Thế giới nhiễm virus viêm gan B và mỗi năm 4.000-5.500
trường hợp tử vong ở Hoa Kỳ Tỷ lệ viêm gan virus B đặc biệt cao ở Đông
Nam Á và Châu Phi, hơn 8% dân số là người mang kháng nguyên bề mặt của
virus viêm gan B. Hàng năm khoảng 1 triệu người chết vì virus viêm gan B,
như vậy có 2800 người chết/ngày, 115 người chết/giờ. Ở Việt Nam, bệnh
viêm gan thường do hai loại virus B và C gây ra, trong đó nghiêm trọng là
viêm gan virus B và số người nhiễm virus này dao động từ 15-20%, trong số
này có khoảng 12-16 triệu người bị nhiễm dương tính với kháng nguyên bề
mặt của virus.
Viêm gan B mạn tính thường không có triệu chứng lâm sàng rõ hoặc
hoàn toàn không có triệu chứng gì. Sau nhiều năm, triệu chứng đầu tiên khiến
bệnh nhân quan tâm là biểu hiện của biến chứng xơ gan mất bù hoặc ung thư
gan. Theo kết quả nghiên cứu Nguyễn Hoài Phong trên 75 bệnh nhân điều trị
viêm gan B mạn, số bệnh nhân viêm gan B không có biểu hiện triệu chứng
lâm sàng là 42%. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể có một số triệu chứng như mệt
mỏi, chán ăn,…Vì vậy, các dấu ấn huyết thanh đóng vai trò quan trọng trong
việc chẩn đoán viêm gan do virus. Vấn đề đặt ra là cần phát hiện sớm các
trường hợp viêm gan virus B mạn để giúp cho thầy thuốc lâm sàng có chẩn
đoán sớm viêm gan do virus B và chỉ định đúng lúc thuốc kháng virus để có
thể ngăn ngừa bệnh chuyển sang xơ gan và ung thư gan nguyên phát.
1


Điều trị viêm gan B mang tính chất lâu dài và thích ứng cho từng bệnh
nhân dựa trên những hiểu biết mới về chiến lược điều trị đã được các hội nghị
đồng thuận trên thế giới và khu vực đề ra. Mục tiêu của việc điều trị là ức chế

sự nhân lên của virus, giảm quá trình viêm, chuyển đổi huyết thanh; từ đó làm
giảm nguy cơ dẫn đến xơ gan, suy gan, ung thư tế bào gan và tử vong. Việc
đánh giá kết quả điều trị sớm rất cần thiết và có ý nghĩa quan trọng. Kết quả
đáp ứng điều trị sớm là dự báo khả năng đáp ứng siêu vi hoặc thất bại điều trị,
cho phép việc tiếp tục điều trị hoặc định hướng lộ trình điều trị tiếp theo ở
bệnh nhân viêm gan virus B mạn.
Bên cạnh đó, Blumberg và một số tác giả khác cũng nhận định rằng có
mối liên quan giữa chuyển hóa sắt huyết thanh và tình trạng viêm gan virus B
mãn tính ở một số bệnh nhân viêm gan B mạn tính; có sự thay đổi sắt huyết
thanh, độ bảo hoà transferin và tăng Ferritin trong máu. Sự quá tải sắt trong
huyết thanh tạo cơ hội cho sự nhân đôi của virus vì tế bào gan nhiễm virus dễ
bắt sắt. Sự quá tải sắt làm thay đổi sự đáp ứng của thuốc, đề kháng các loại
thuốc kháng virus, ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với bệnh nhân viêm gan
virus B,,.
Nhằm cung cấp thêm những cơ sở khoa học cho các thầy thuốc lâm sàng
về bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sớm ở bệnh
nhân viêm gan siêu vi B tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ”, với các
mục tiêu sau
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B bằng thuốc
kháng virus
3. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ Ferritin, sắt huyết thanh với đáp ứng
điều trị ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B .
2


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC BỆNH VIÊM GAN VIRUS B

1.1.1. Lịch sử bệnh viêm gan virus
Trong những thập kỹ qua, sự hiểu biết về lịch sử tự nhiên và miễn
nhiễm bệnh viêm gan đã được mô tả. Từ thế kỷ XVII và đầu thế kỷ XIX nhờ
lâm sàng và dịch tễ người ta mới phân biệt được 2 loại viêm gan là viêm gan
huyết thanh và viêm gan truyền nhiễm (viêm gan A). Viêm gan huyết thanh
thường do tiêm truyền nhất là truyền máu toàn phần, tiêm chích hoặc có thể
truyền từ mẹ sang con và đường tình dục. Năm 1965, Blumberg và cộng sự
lần đầu tiên tìm ra kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg) và kháng
thể của nó là kháng thể bề mặt virus viêm gan B (anti-HBs). Năm 1970, Dane
đã xác định được hạt virus viêm gan B (virus viêm gan B). Từ đó, dần dần
người ta xác định được dịch tể học, virus học, diễn biến tự nhiên và điều trị
virus hướng gan này,.
1.1.2. Tình hình nhiễm virus gây viêm gan B (HBV)
1.1.2.1. Nhiễm HBV trên thế giới
Sự phân bố HBV trên Thế giới không đồng đều. Tỷ lệ người mang
HBsAg ở Châu Á ước tính khoảng 5%-10%. Nhiễm HBV trên thế giới phân
thành ba vùng dịch với mức dịch lưu hành tại địa phương khác nhau:
- Vùng lưu hành dịch tễ cao: Là những vùng có tần suất mang HBsAg
trên 8%. Đó là những nước Châu Á (trừ Nhật Bản và Ấn Độ) và Châu Phi,
hầu hết các vùng Trung Cận Đông, vùng lưu vực sông Amazon, các nước
3


thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương, một số dân tộc vùng Bắc cực. Ở những
vùng này tỷ lệ nhiễm sớm, rất cao ngay sau khi trẻ mới ra đời, ở lứa tuổi nhỏ
và đạt đỉnh điểm ở tuổi vị thành niên. Phương thức lây truyền ở đây thường là
lây truyền dọc từ mẹ sang con.
- Vùng lưu hành dịch tễ trung bình: Gồm những vùng có tần suất mang
HBsAg mạn tính từ 2-7% gồm các nước Ấn Độ, một phần Trung Cận Đông,
Tây Á, Nhật Bản, các nước Đông Âu, khu vực Nam và Trung Mỹ. Phương

thức lây truyền ở những khu vực này đa dạng ở mọi lứa tuổi, song chủ yếu trẻ
lớn và thanh niên. Tình trạng lây truyền dọc chỉ chiếm 10-20%.
- Vùng lưu hành dịch tễ thấp: Đó là những vùng có tần suất mang
HBsAg dưới 2%, gồm Bắc Mỹ, Canada, Tây âu, Ở vùng những này lây
truyền ngang là chủ yếu, xảy ra lứa tuổi trưởng thành trong nhóm nguy cơ cao
lây nhiễm dọc là thứ yếu,.
Hình 1.1 Phân bố nhiễm HBV toàn cầu
(Nguồn: Hepatitis B virus infetion 2008)
1.1.2.2. Nhiễm HBV ở Việt Nam
Việt Nam là một quốc gia thuộc vùng dịch lưu hành cao của viêm gan
virus B. Các số liệu thu thập được từ nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người
mang HBsAg mạn tính vào khoảng 10-20%; cả nước khoảng 12 – 16 triệu
4


người bị lây nhiễm có HBsAg (+), trong số này có khoảng 4-5 triệu người bị
viêm gan, xơ gan hoặc ung thư gan; vì vậy hàng năm hàng vạn người chết vì
viêm gan virus B, số người nhiễm dao động trong khoảng 10 -20%,. Tỷ lệ đó
có sự khác nhau theo thời gian và tùy thuộc sự phát triển các kỹ thuật phát
hiện. Tại Thừa Thiên Huế tỷ lệ nhiễm HBV ở những người hiến máu tình
nguyện là 12,84%. Một nghiên cứu điều tra tại Hà Nội, Bắc Giang năm 2010
lần lượt là 8,0%, 2,7%.
1.1.3. Đặc điểm sinh học phân tử của virus viêm gan B
1.1.3.1. Cấu trúc virus viêm gan B
HBV (Hepatitis B virus) thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA,
được cấu tạo bởi 3.200 đôi acid nucleic, trọng lượng phân tử 2x10
6
dalton.
Ở giai đoạn nhân đôi, dưới kính hiển vi điện tử thấy có 3 kiểu cấu trúc là
cấu trúc hình cầu và cấu trúc hình ống. Cấu trúc hình cầu và hình ống là phần

kháng nguyên bề mặt của HBV được tạo ra dư thừa tại bào tương của tế bào
gan, cho nên cũng mang đặc tính như HBsAg. Nồng độ của HBsAg trong
huyết thanh khoảng 10-100µg/ml (gấp 100-1000 lần so với lượng virion);
trong khi đó nồng độ của HBeAg thường > 10 µg/ml. Tiểu thể Dane có cấu
trúc hình cầu gồm 3 lớp: lớp bọc bên ngoài là kháng nguyên bề mặt (HBsAg);
vỏ capsid là 1 nucleocapsid được cấu tạo từ kháng nguyên lõi (HBcAg); lóp
trong cùng chứa cấu trúc DNA chuỗi đôi và các men như DNA polymerase,
protein kinase ,,.
5


Hình 1.2. Cấu trúc của HBV trong huyết thanh
(Nguồn: Hepatitis B virus infetion 2008)
1.1.3.2. Dấu ấn miễn dịch của virus viêm gan B
Khi virus thâm nhập cơ thể trong huyết thanh bệnh nhân nhiễm HBV tùy
theo từng giai đoạn bệnh. Có 3 cặp kháng nguyên- kháng thể: HBsAg-
HBsAb là kháng nguyên bề mặt hay vỏ của HBV. HBeAg- HBeAb kháng
nguyên gắn chặt với kháng nguyên nhân và dùng chất tẩy (detergent) để tách
ra HBcAg- HBcAb kháng nguyên nhân của HBV, phức hợp miễn dịch anti
HBsAg- IgM.
1.2. VIÊM GAN VIRUS B MẠN
1.2.1. Định nghĩa viêm gan mạn
Viêm gan mạn là biểu hiện của nhiều loại tổn thương gan do nhiều loại
nguyên nhân khác nhau; trong đó viêm và hoại tử tế bào gan liên tục kéo dài
trên 6 tháng. Thể nhẹ là thể không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, thể nặng
là thể viêm hoại tử dồn dập hoặc nhiều đợt tiến triển tấn công vào tế bào gan
để rồi cuối cùng đưa đến xơ và ung thư hóa.
1.2.2. Chẩn đoán viêm gan virus B mạn
1.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng viêm gan virus B mạn
6

Viêm gan B mạn thường là một bệnh im lặng. Đôi khi bệnh nhân than
phiền mệt mỏi, không khỏe hoặc chỉ chẩn đoán được sau khi kiểm tra y khoa
thường qui. Các triệu chứng không tương quan với mức trầm trọng của tổn
thương gan.
- Bệnh khởi phát thường từ từ, ít sốt và ít rối loạn tiêu hóa hơn.
- Chán ăn, mệt mỏi: triệu chứng thường gặp, là dấu hiệu xuất hiện từ
khi khởi bệnh và thường kéo dài, chiếm khoảng 60-80%. Sự hiện diện và mức
độ mệt mỏi không liên quan đến tình trạng nặng nhẹ của bệnh. Hoặc hoàn
toàn không có triệu chứng gì.
- Ở giai đoạn tiền hoàng đản hay có hội chứng khớp hơn, ngược lại hội
chứng viêm long ít gặp hơn.
- Thể hoàng đản phổ biến.
- Diễn tiến thường nặng hơn, nhiều biến chứng nhất là thể kịch phát, tỷ
lệ tử vong cao hơn.
- Hay kéo dài và có tỷ lệ nhất định bệnh chuyển thành mạn tính với tỷ
lệ 10-20% dẫn đến những hậu quả nặng như xơ gan, ung thư gan. Trường hợp
mắc viêm gan B cấp nếu như HBsAg dương tính kéo dài quá 10 tuần phải
cảnh giác bệnh trở thành mạn tính, nếu kéo dài quá 6 tháng chắc chắn đã trở
thành mạn tính,.
1.2.2.2. Các thể lâm sàng viêm gan mạn
*Viêm gan B mạn không có triệu chứng
Là các bệnh nhân mang HBsAg trong nhiều tháng tới nhiều năm song
không có bất kỳ bằng chứng gì chứng tỏ có kháng thể kháng HBc hay kháng
thể HBs. Bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng, không có biểu hiện bất
7


thường về transaminase, song có thể truyền virus cho người khác để rồi người

này biểu hiện bị viêm gan B với một tiến triển không dự đoán trước.
*Viêm gan B mạn kéo dài
Bệnh nhân có biểu hiện tăng mạn tính giá trị transaminase kèm với tồn
tại kháng nguyên HBs lâu dài và các dấu hiệu giải phẩu bệnh của tình trạng
viêm mạn tính. Nhìn chung thể viêm gan mạn này tiến triển tới khỏi trong
vòng 2-4 năm; nếu HBsAg âm tính, không xác định nồng độ HBV-DNA và
nồng độ ALT bình thường. Tuy nhiên, có thể chuyển sang thể viêm gan mạn
hoạt động gây biến chứng xơ gan sau viêm gan,.
*Thể viêm gan B mạn hoạt động
Không có tiêu chuẩn nào cho phép dự đoán nguy cơ một viêm gan B
cấp chuyển thành viêm gan mạn hoạt động. Thể viêm gan mạn hoạt động
sẽ diễn biến:
- Hoặc chuyển thành xơ gan sau viêm gan với nguy cơ gây ung thư
biểu mô gan.
- Hoặc khỏi bệnh với xơ hóa gan tồn dư nhẹ,.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus B mạn tính như sau
- HBsAg dương tính > 6 tháng
- Nồng độ huyết thanh HBV DNA > 20000UI/ml
- Nồng độ AST/ALT tăng liên tục và kéo dài
- Sinh thiết gan cho thấy mức độ viêm gan vừa hoặc nặng.
1.2.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng viêm gan virus B mạn
Các chỉ điểm virus trong huyết thanh
8


Các xét nghiệm huyết thanh thường dùng trong bệnh viêm gan siêu vi
B là HBsAg, HBeAg, anti-HBe, IgM anti-HBc, HBV- DNA. Xét nghiệm
huyết thanh rất cần thiết để xác định diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV mạn
tính và chia giai đoạn bệnh. Trong giai đoạn dung nạp miễn dịch, một số lớn
bệnh nhân có chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg thành anti-HBe.

- HBsAg (Hepatitis B surface Antigen): kháng nguyên bề mặt
HBsAg là dấu hiệu đầu tiên của viêm gan virus B xuất hiện trong huyết
thanh, khoảng 2-6 tuần trước khi có triệu chứng lâm sàng và từ 2-12 tuần sau
khi tiếp xúc. HBsAg là một hạt protein, đường kính khoảng 22nm, l2 kháng
nguyên bề mặt hay kháng nguyên vỏ. HBsAg gồm 2 polypeptid có trọng
lượng 24.000 và 28.000 mol. Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng có ý
nghĩa nhất của sự nhiễm virus viêm gan B.
Nồng độ HBsAg đạt đỉnh cao khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng rồi
giảm dần và biến mất sau 4- 6 tháng. Khoảng 5-10% HBsAg mất sớm trước
khi có triệu chứng lâm sàng và có liên quan với tuổi nhiễm bệnh. Nếu nhiễm
viêm gan virus B khi càng nhỏ tuổi thì tỷ lệ HBsAg trở thành âm tính càng
thấp. Ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn, HBsAg tồn tại rất lâu với tỷ lệ cao
hơn so với viêm gan cấp. Nồng độ HBsAg tăng cao nhất vào lúc ALT huyết
thanh tăng cao hoặc một thời gian ngắn ngay sau đó. Bệnh nhân viêm gan
virus B mạn, HBsAg (+) thường tồn tại trên 6 tháng. Nồng độ HBsAg ít có
liên quan với mức độ trầm trọng của bệnh cảnh lâm sàng, nhưng nó có thể
tương quan ngược với mức độ tổn thương tế bào gan,.
- Anti-HBc (Hepatitis B core Antibody): Kháng thể kháng kháng
nguyên lõi của HBV. Kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên lõi (anti-HBc)
đây là marker có giá trị chẩn đoán, là kháng thể chống HBcAg kháng thể này,
có 2 type:
9


+ Anti HBc-IgM xuất hiện sớm của thời kỳ cấp của lâm sàng kéo dài 7-
8 tuần.
+ Anti HBc-IgG kháng thể xuất hiện muộn tồn tại rất lâu ở nồng độ cao
cho nên trong chẩn đoán ngoài HBsAg là chỉ điểm chính, còn dùng anti-HBc
để bổ sung cho các trường hợp HBsAg âm tính trong giai đoạn cửa sổ.
- HBeAg (Hepatitis B e Antigen): kháng nguyên nhân của HBV

+ HBeAg là một phần của gien lõi trong bộ gen của virus, là kháng
nguyên xuất hiện sớm thứ hai đồng thời với HBsAg. HBeAg (+) nói lên virus
đang thời kỳ phát triển và nhân lên. Đây là thời kỳ lây lan mạnh.
+ Sự có mặt của HBeAg cùng với HBV -DNA trong huyết thanh phản
ánh tình trạng đang nhân lên của virus. HBeAg là kháng nguyên phản ánh
chất lượng và không có ý nghĩa về mặt chẩn đoán. Trong trường hợp xảy ra
đột biến lõi, HBeAg không được tổng hợp nhưng sự nhân đôi của virus vẫn
diễn ra và điều này được chứng minh bằng sự hiện diện của HBV-DNA trong
huyết thanh bệnh nhân,.
- HBV-DNA (Hepatitis B virus Deoxyribo nucleotide acide)
+ Hepatitis B virus desoxyribonucleic (HBV-DNA) là acid nhân của
virus viêm gan B, được phát hiện trong huyết thanh của bệnh nhân trước khi
có các triệu chứng lâm sàng và gần như cùng lúc với HBsAg. HBV-DNA
thường giảm nhanh lúc ALT tăng tối đa và xảy ra chuyển đổi huyết thanh
sang anti-HBe. HBV-DNA giảm nhiều ở các bệnh nhân có sự bùng phát viêm
gan virus B mạn. Cũng như HBeAg, HBV-DNA (+) phản ánh sự nhân lên của
virus và có liên quan đến khả năng gây nhiễm của virus viêm gan B. Hầu hết
các trường hợp có HBeAg (+) đều có HBV-DNA (+). Một số trường hợp
HBeAg (-) nhưng có HBV-DNA (+). Đây có thể là những trường hợp có đột
biến tiền lõi khiến cho HBeAg không thể tổng hợp. Trong viêm gan virus B
mạn, HBV-DNA (+) cho phép khẳng định sự nhân đôi của HBV,.
10


Các cận lâm sàng khác
- Men transaminase huyết thanh
Bản chất men Transaminase là những protein có tác dụng xúc tác phản
ứng hóa học mà bản thân nó không tiến hành hoặc tiến hành rất chậm nếu
không có men. Men có trong tất cả các tổ chức cơ quan với các tỷ lệ khác
nhau. Tế bào gan có sự định khu khá phong phú các men, tập trung ở bào

tương, ty thể hoặc cả hai nơi. Các men từ gan đổ trực tiếp vào máu, vì vậy
có thể đánh giá mức độ tổn thương tế bào gan dựa vào sự có mặt và gia tăng
hoạt độ của men trong huyết thanh.
Transaminase là những men xúc tác trong quá trình vận chuyển nhóm
alpha amino của một acid amin sang một acid alpha cetonic để tạo thành một
acid amin khác mà không qua sự tạo thành gốc NH
3
.
SGOT (serum glutamate oxalate transaminase) hay còn gọi là ASAT
(Aspartate transaminase), trọng lượng phân tử 90000 dalton, thời gian bán
hủy 46-58 giờ, chuyển hóa amin theo công thức sau:
Aspartate + α cetoglutarate ↔ oxaloacetate + L-glutamate
SGPT (serum glutamate pyruvate transaminase) còn gọi là ALAT
(alanin transaminase) trọng lượng phân tử 180000 dalton, thời gian bán hủy
63-88 giờ, chuyển hóa theo công thức sau:
Alanin + α cetoglutarate ↔ pyruvate + L-glutamate
Bình thường transaminase được phân bố rộng rãi ở các mô trong cơ thể,
nồng độ và hoạt động men mạnh nhất ở gan, cơ, xương, tim, não, thận và có
rất ít trong máu. Khi tổn thương các mô trên, transaminase được giải phóng ra
ngoài tế bào và tăng lên trong máu rất nhanh. Tuy nhiên nồng độ men
transaminase không tỷ lệ với mức độ trầm trọng tổn thương gan và tiên lượng,
do đó trong viêm gan cấp nặng men transaminase tăng cao trong 24 giờ đầu
nhưng về sau sẽ giảm dần. Một đặc trưng của viêm gan virus B là kiểu ALT
11


huyết thanh dao động từng cơn, các thời kỳ hoạt tính ALT cao xen kẽ với các
thời kỳ bình thường hoặc gần bình thường,.
- Công thức máu
Tổng phân tích tế bào máu là một trong những xét nghiệm cận lâm

sàng. Xét nghiệm này là một phần của tất cả các quy trình tầm soát nhiều
giai đoạn và được chỉ định gần như thường quy ở tất cả các bệnh nhân có
bệnh. Một tổng phân tích tế bào máu được thực hiện bằng một thiết bị xét
nghiệm tự động định lượng hemoglobin và số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu
cầu và đưa ra một số chỉ số, một công thức bạch cầu tự động. Theo khuyến
cáo điều trị viêm gan virus B mạn cần chỉ định trước khi bắt đầu điều trị và
theo dõi trong khi điều trị với các xét nghiệm cơ bản bao gồm cả công thức
máu, chức năng gan ,.
+ Hồng cầu
Đếm số lượng hồng cầu (một phần của xét nghiệm tế bào máu) là xét
nghiệm sinh học thường được chỉ định. Các chỉ số hồng cầu cung cấp các
thông tin quí giá nhằm đánh giá khả năng hoạt động của tủy xương và nó
cũng dễ có các biến đổi trong rất nhiều tình trạng bệnh lý thường gặp trên
lâm sàng
+ Bạch cầu
Số lượng bạch cầu người trưởng thành bình thường là 7000- 9000/mm³
máu ở nam và 6000- 8000/mm³ máu ở nữ. Ở trẻ em và phụ nữ có thai số
lượng bạch cầu cao hơn. Số lượng bạch cầu tăng trong bệnh nhiễm khuẩn cấp
tính, đặc biệt tăng cao trong bệnh bạch cầu cấp hoặc mạn tính. Số lượng bạch
cầu giảm trong các trường hợp bị nhiễm độc, nhiễm xạ, suy tủy.
+ Tiểu cầu
Các tiểu cầu được hình thành trong tủy xương và lưu hành trong máu
dưới dạng hình đĩa không nhân. Đời sống của tiểu cầu trong vòng tuần hoàn
12


kéo dài khoảng 8-12 ngày; sau đó chúng được lách loại bỏ khỏi dòng tuần
hoàn. Bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trong khoảng 50000-150000/mm
3
;

thường có rất ít hay hoàn toàn không có dấu hiệu chảy máu. Nguy cơ chảy
máu nghiêm trọng thường xảy ra ở các bệnh nhân có số lượng tiểu cầu <
10000/mm
3
.
- Siêu âm bụng tổng quát
Viêm gan là tình trạng thương tổn viêm của tế bào gan do nhiều nguyên
nhân khác nhau, do virus chiếm gần 85% các trường hợp với các loại virus
trong đó phải kể đến viêm gan virus B và C.
Siêu âm là phương tiện cận lâm sàng có ý nghĩa trong chẩn đoán các
triệu chứng của gan như gan to, cấu trúc chủ mô, mật độ gan, bờ gan và kích
thước ở bệnh nhân có vàng da, vàng mắt.
Vai trò chính của khám siêu âm trong bệnh cảnh viêm gan là nhằm
phân định giữa nguyên nhân thương tổn tế bào gan và nguyên nhân cơ học
gây tắc mật. Ngoài ra khám nghiệm siêu âm giúp đánh giá và theo dõi độ tổn
thương nhu mô gan.
1.2.3. Hậu quả của nhiễm virus viêm gan B mạn tính
1.2.3.1. Nhiễm virus viêm gan B và xơ gan
Bệnh xơ gan rất phổ biến ở nước ta (5% dân số) cũng như trên thế giới.
Xơ gan là hậu quả của nhiều bệnh gan mạn tính bởi nhiều nguyên nhân khác
nhau; nước ta chủ yếu viêm gan virus B,C.Tỷ lệ mới mắc hàng năm của xơ
gan ở những bệnh nhân viêm gan B mạn có HBeAg dương tính và âm tính lần
lượt là 2-6% và 8-10%. Tỷ lệ cao hơn ở những bệnh nhân HBeAg âm tính lớn
tuổi và bệnh gan đang tiến triển. Nghiên cứu Rafael Ba1rcena Marugan
(2009) viêm gan B mạn tiến triển xơ gan sau 5 năm từ 12-20% Một nghiên
cứu khác với 283 bệnh nhân được theo dõi tỷ lệ xơ gan sau 8,6 năm là 8% và
ung thư biểu mô tế bào gan 2%, nguy cơ cao hơn trong những người bị viêm
13

gan hoạt động sau khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg; hậu quả của viêm gan
virus B rất nghiêm trọng là xơ gan và ung thư gan.
1.2.3.2. Nhiễm virus viêm gan B và ung thư tế bào gan (HCC)
Ung thư nguyên phát hầu hết là loại ung thư biểu mô tế bào gan chiếm
90% còn lại 10% ung thư khác. Ở nước ta nguyên nhân chủ yếu gây ung thư
gan là do virus viêm gan B. Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng khu
vực có tỷ lệ cao nhiễm viêm gan B là khu vực có tỷ lệ mắc cao nhất của HCC
như các nước trong khu vực Đông Á - Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc và
Nhật Bản, là nơi có tỷ lệ nhiễm viêm gan B rất cao. Tại Đài Loan tỷ lệ mắc
HCC tương đối cao, sự kết hợp của HBV và ung thư biểu mô tế bào gan ở trẻ
em chiếm tỷ lệ cao hơn so với người lớn. Ở trẻ em viêm gan B bị HCC chiếm
70% - 80% so người lớn. Nhật Bản, viêm gan B hiện nay chính là "nguyên
nhân" của HCC như ở phương Tây. Tuy nhiên, viêm gan B vẫn còn phổ biến
ở châu Á,.
<1%
2-6% với viêm gan B HBeAg(+)
8-10% với viêm gan B HBeAg(-) < 0,2%

2-3%
7-8% 20-50%

20-50%
14

Nhiễm HBV mạn tính
Ung thư biểu mô tế bào gan
Xơ gan mất bù
Xơ gan còn bù
Viêm gan B mạn Không hoạt động
Tử vong

Sơ đồ 1.1. Diễn tiến và biến chứng của HBV mạn tính
(Nguồn: Hepatology 2006)
1.3. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS B MẠN
1.3.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu của điều trị viêm gan virus B mạn tính là loại trừ hay ức chế
HBV tăng sinh để phòng tiến triển của HBV đến xơ gan, suy gan. Điều trị
được coi là thành công khi nồng độ virus giảm thấp dưới ngưỡng phát hiện.
Mục tiêu sớm của điều trị là giảm nồng độ ALT trở về bình thường, HBeAg
biến mất và anti-HBe xuất hiện. Chuyển đổi huyết thanh xãy ra đối với
HBsAg là niềm hy vọng lớn nhất nhưng tỷ lệ này không nhiều. Mục tiêu
chính là giảm nồng độ HBV-ADN tới mức thấp nhất không phát hiện được và
giữ mức trên lâu dài, cải thiện về mô học, chuyển đổi huyết thanh HBeAg và
cải thiện kết quả lâm sàng.
1.3.2. Chỉ định điều trị thuốc kháng virus
Gần đây trong năm 2012 Hội Nghiên Cứu Bệnh Gan Châu Á Thái Bình
Dương (APASL); Hội Nghiên Cứu Bệnh Gan Châu Âu (EASL) và Hoa Kỳ
(AASL) đã đưa ra một số điểm thay đổi so với trước đây. Tuy nhiên, việc
chọn lựa thuốc dựa vào 3 yếu tố: men ALT, nồng độ HBV-DNA, mức độ xơ
hóa gan,,.
1.3.3. Các thời điểm đánh giá kết quả điều trị
Thời điểm để đánh giá điều trị phụ thuộc rất nhiều vào việc chọn lựa
phác đồ điều trị. Mục đích của điều trị bằng các đồng phân nucleos(t)ides
không những chỉ có dựa vào sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg (hoặc
HBsAg) mà còn dựa vào sự ức chế tăng sinh của HBV, giữ cho nồng độ
HBV-DNA ở mức thấp nhất trong một thời gian dài. Vì vậy, các thời điểm để
đánh giá một phương cách điều trị bằng thuốc chống siêu vi
15

1.3.3.1. Thời điểm sau 12 tuần điều trị ( Đánh giá đáp ứng điều trị sớm)
Gần đây, nhiều chuyên gia về bệnh gan đã thống nhất đề nghị một lộ
trình điều trị viêm gan siêu vi B mạn và đánh giá kết quả điều trị bằng các
đồng phân nucleos(t)ides dạng uống. HBV-DNA được thực hiện sau 12 tuần
để đánh giá đáp ứng hoặc thất bại điều trị. Nếu nồng độ HBV-DNA giảm > 1
log 10 IU/ml so với trước điều trị là bệnh nhân có đáp ứng tiên phát, tiếp tục
dùng thuốc đang điều trị và làm lại HBV-DNA vào tuần 24 và theo dõi định
kỳ mỗi 6 tháng. Trường hợp nồng độ HBV-DNA giảm < 1 log 10 IU/ml nên
thêm một loại thuốc khác có tác dụng mạnh hơn. Đồng thời xem xét tình
trạng chuyển đổi huyết thanh HBeAg (mất HBeAg (+) và xuất hiện anti-HBe)
ở bệnh nhân mang HBeAg (+) và bình thường hóa ALT,,,.
1.3.3.2. Thời điểm 12 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị
Sau 12 tuần điều trị bệnh nhân được đánh giá lại ở thời điểm 24 tuần,
48 tuần, 72 tuần; tùy theo đáp ứng của từng cá thể mà có lộ trình điều trị tiếp
theo hoặc kết thúc điều trị. Đáp ứng kéo dài được chứng minh là có liên quan
đến cải thiện kết quả lâm sàng và tăng khả năng mất HBsAg.
Theo nghiên cứu Ting-Tsung Chang (2009) về đánh giá đáp ứng siêu vi
và nguy cơ kháng thuốc của HBV sau 24, 48 tuần điều trị ở bệnh nhân viêm
gan virus B mạn tính cho thấy nồng độ HBV-DNA tại tuần 12 sẽ xác định
được có thất bại điều trị hay không; và nồng độ HBV-DNA tại tuần 24 sau
điều trị sẽ giúp thầy thuốc xem xét liệu có chỉnh liều điều trị hay không với
các thuốc điều trị kháng virus đường uống như: Lamivudin, Tenofovir.
Nghiên cứu của Phạm Thị Lệ Hoa, Nguyễn Hữu Chí (2006) cho thấy
đáp ứng virus sớm với mức giảm nồng độ HBV-DNA > 1 copies/ml

sau 3
tháng và liên quan có ý nghĩa đáp ứng huyết thanh học và virus B.
1.3.4. Các thuốc điều trị trong viêm gan virus B mạn
16

Hiện nay, đã có một số loại thuốc được sử dụng trong điều trị viêm gan
virus B mạn. Lamivudine được cho phép năm 1998, Entecavir năm 2005 và
gần đây nhất là Tenofovir năm 2008. Mặc dù các chất tương tự nucleoside
hoặc nucleotide đã gia tăng khả năng dung nạp, nhưng cũng còn một số hạn
chế do tình trạng kháng thuốc nhất định,.
1.3.4.1. Lamivudine: viên 100mg. Là thuốc đầu tiên được công nhận vào
năm 1998 trong điều trị viêm gan virus B mạn tính, dung nạp tốt. Hiên nay
thuốc này vẫn còn được sử dụng khá phổ biến ở một số nước trên thế giới ở
các nước chậm phát triển. Nghiên cứu của Torre Francesco (2010) trong một
thử nghiệm sơ bộ, sau 12 tuần điều trị bằng Lamivudine được dung nạp tốt
với liều hàng ngày 100 mg. Tuy nhiên, Lamivudine có tỷ lệ kháng thuốc cao
khoảng 23%.
1.3.4.2. Tenofovir: viên 300mg. Là loại kháng virus thuộc nhóm nucleotid,
tác dụng nhanh và mạnh các thể đột biến YMDD của virus viêm gan B. Liều
300mg/ngày có tác dụng ức chế HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện sau 48
tuần. 76% bệnh nhân HBeAg (+) và 93% bệnh nhân HBeAg (-) có nồng độ
HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện sau 48 tuần điều trị. Tỷ lệ đáp ứng là 94%
chưa thấy có dấu hiệu kháng thuốc sau 2 năm,. Theo nghiên cứu Lê Hữu Song
và cộng sự (2012); kết quả cho thấy tác dụng ức chế virus của Tenofovir là rất
tốt, 100% giảm nồng độ HBV-DNA hơn 2 log copies/ml sau 1 tháng điều trị.
1.3.4.3. Entecavir: viên 50mg. Là thuốc mới được đưa ra sử dụng tại một số
nước trên thế giới, thuốc dung nạp tốt, đáp ứng điều trị trên nhiều bệnh nhân
khác nhau. Là chất đồng phân guanin nuclosid có hoạt tính kháng lại HBV
polymerase, ức chế 3 hoạt tính của HBV polymerase là một men sao chép
ngược. Nghiên cứu Nguyễn Công Long và cộng sự(2010) đánh giá cải thiện
mô bệnh học sau 48 tuần điều trị Entecavir ở bệnh nhân viêm gan virus B
17

mạn. Kết quả cho thấy có cải thiện mô học chiếm 62,5%, không cải thiện mô
học chiếm 37,5% của 2 nhóm HBeAg (+) và HBeAg (-).
1.4. VAI TRÒ CỦA FERRITIN, SẮT HUYẾT THANH TRONG VIỆC
ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN TÍNH
1.4.1. Vai trò của tình trạng quá tải sắt ở bệnh nhân viêm gan virus B
Sắt là một kim loại cần thiết cho cơ thể, để tổng hợp hemoglobin tạo
hồng cầu, phản ứng oxy hóa khử. Khi tích lũy sắt dư thừa sẽ gây ra rối loạn
chức năng các cơ quan thông qua sản xuất chuỗi phản ứng oxy hóa. Bình
thường có sự cân bằng của quá trình chuyển hóa sắt trong cơ thể để tồn trữ và
lưu thông. Cơ chế bài tiết thụ động, sắt có thể dễ dàng tích lũy. Tổng lượng
sắt trong cơ thể khoảng 3-4g; sắt trong hemoglobin khoảng 60% và ở
myoglobin, cytochromes, catalase, peroxidase khoảng 10% sắt toàn cơ thể.
Dưới 1% có trong tuần hoàn gắn với transferin. Khoảng 35% ở dạng dự trữ
như Ferritin và hemosiderin chủ yếu ở đại thực bào của gan, lách, tủy xương,
tế bào nhu mô gan, cơ và các cơ quan khác. Trong một nghiên cứu của Ana
LC Martinelli (2004) và cộng sự cho thấy tranferin bảo hòa tăng cao chiếm
27,1% và tăng dự trữ sắt trong gan xảy ra thường xuyên ở những bệnh nhân
viêm gan B không có xơ gan.
Một báo cáo ở Anh về đặc điểm Ferritin; tác giả thấy rằng Ferritin
huyết thanh (SF) tương quan với tổng lượng sắt trong cơ thể nên dùng để ước
lượng sắt cơ thể tại một thời điểm. Sắt cần thiết cho cơ thể, nhưng cực kỳ độc
hại khi lượng dư thừa tồn tại mà cơ thể không có con đường bài tiết tốt đối
với sắt. Hiện tượng tăng liên tục của sắt quá 1-2 mg /ngày sẽ dẫn đến tình
trạng quá tải sắt, và gây tổn thương cơ quan bao gồm cả gan và tim. Nguyên
nhân thường gặp là viêm, đặc điểm khác biệt chính là bệnh gan qua kiểm tra
chức năng gan, mức độ xơ hóa và tắc nghẽn tĩnh mạch cửa liên quan đến
18


lượng sắt,. Theo tác giả Devrajani B.R (2010) nghiên cứu trên 42 bệnh nhân

cho thấy tỷ lệ tăng sắt huyết thanh ở những bệnh nhân viêm gan virus B mạn
tính là 40%; việc giảm sắt huyết thanh ở những mức độ khác nhau đã được
đánh giá sau liệu pháp kháng virus. Mức độ tăng sắt trong huyết thanh dẫn
đến sự đề kháng với thuốc điều trị.
Các phương pháp đánh giá mức độ ứ sắt
+ Định lượng nồng độ sắt huyết thanh và khả năng gắn sắt toàn thể.
+ Định lượng nồng độ Ferritin huyết thanh.
+ Nhuộm Perls tiêu bản sinh thiết tuỷ xương để đánh giá tình trạng dự
trữ sắt trong tuỷ xương .
+ Sinh thiết gan nhằm đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở gan ,.
1.4.2. Vai trò Ferritin huyết thanh ở bệnh nhân viêm gan virus B
Ferritin là một protein có cấu trúc đa phân tử, có trọng lượng phân tử
450 kDa, chứa khoảng 4000 nguyên tử sắt dưới dạng hydroxit phosphat.
Lượng Ferritin huyết tương có liên hệ tuyến tính với nồng độ sắt ở các mô;
như vậy có thể xem Ferritin như dạng dự trữ sắt trong nội tế bào cơ thể con
người. Nồng độ Ferritin huyết thanh có sự khác biệt về giới tính, nam 10-220
mg/l, nữ 10-85 mg/l; Có 2 nhóm nguyên nhân chính làm tăng Feritin máu, có
hoặc không có ứ đọng sắt ở các mô; nguyên nhân tăng Ferritin không có ứ
đọng sắt ở các mô hay gặp ở người Châu Á như viêm gan virus mạn tính.
Nghiên cứu Zhaojing Hao(2012) và cộng sự cho thấy nhiễm viêm gan virus
B; mục tiêu của virus là tế bào gan, có sự tương tác giữa kháng nguyên và
các thụ thể tế bào gan nhiễm HBV. Đồng thời có mối liên quan giữa chuổi
Ferritin và ung thư biểu mô tế bào gan.
Theo nghiên cứu Zheng Wen Liu(2004) có sự thay đổi nồng độ Ferritin
huyết thanh và cải thiện lâm sàng có ý nghĩa với điều trị Lamivudin ở bệnh
19


nhân viêm gan virus B mạn tính. Đối tượng được chia thành 2 nhóm khác
nhau cho thấy mức độ giảm Ferritin ở nhóm HBV-DNA (-) có ý nghĩa hơn so

với nhóm HBV-DNA (+) ở thời điểm 6 tháng điều trị (p=0,013). Nồng độ
Ferritin giảm ở thời điểm 3 tháng điều trị là có ý nghĩa so với trước khi điều
trị (p=0,05); và giảm nồng độ Ferritin ở nhóm bệnh nhân có ALT bình thường
đáng kể hơn so với nhóm có ALT bất thường vào thời điểm sau 12 tháng điều
trị (p=0,048). Nghiên cứu Nguyễn Ngọc Rạng(2011) cho thấy tỷ lệ hiện hành
số người mắc bệnh viêm gan B mạn có tăng Ferritin là 10,3%.
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VIÊM GAN B MẠN TÍNH Ở TRONG
VÀ NGOÀI NƯỚC
1.5.1. Nghiên cứu viêm gan B mạn tính ở Việt Nam
Từ nhiều năm nay đã có một số công trình nghiên cứu về dịch tể học,
đặc điểm của viêm gan vrus B được công bố và thời gian gần đây các nghiên
cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sinh học phân tử, rối loạn chuyển
hóa Ferritin và sắt huyết thanh hay đáp ứng điều trị của thuốc kháng virus
được các tác giả Việt Nam đề cập đến.
Phạm Thị Thu Thủy(2000), nghiên cứu trên 1911 bệnh nhân viêm gan
B,C mãn tính trong 4 năm, đa số tập trung lứa tuổi 30-50, nam nhiều hơn nữ,
viêm gan siêu vi B chiếm đa số 58,39%. Kết quả có sự tăng Ferritin,
traneferin, sắt huyết thanh trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B, C. Có mối
tương quan giữa men gan và Ferritin. Bệnh nhân có nồng độ Ferritin trong
huyết thanh thấp thì tiên lượng tốt đối với điều trị.
Đinh Dạ Lý Hương(2003), nghiên cứu về hiệu quả của Lamivudin
trong điều trị viêm gan siêu vi mạn tính cho thấy viêm gan siêu vi B mãn tính
20


có men gan tăng > 2 lần, điều trị Lamivudine 100mg/ngày/một năm. Tỷ lệ
chuyển đổi huyết thanh HBeAg sau 1 năm 38%. Tỷ lệ đáp ứng kéo dài sau
khi ngưng thuốc 53% với thời gian theo dõi trung bình là 6 tháng. Thuốc làm
bình thường hóa men gan trên đa số bệnh nhân, dung nạp tốt và không có tác
dụng phụ nghiêm trọng.

Phạm Thị Lệ Hoa và cộng sự(2006), nghiên cứu vai trò của đáp ứng
kháng virus sớm trong việc dự báo đáp ứng điều trị trên bệnh nhân viêm gan
B mạn cho thấy mối liên quan giữa đáp ứng sớm (giảm HBV-DNA > 1log
copies/ml) là 66,7% sau 3 tháng và đáp ứng virus sau 12 và 18 tháng (giảm
HBV-DNA < 3log copies/ml) người có đáp ứng virus sớm có nhiều khả năng
đạt đáp ứng virus sau 12 và 18 tháng hơn người kháng tiên phát.
Nghiên cứu của Phạm Ngọc Hoa(2010), cho thấy mối tương quan giữa
men gan và Ferritin trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn. Tỷ lệ bệnh nhân
viêm gan siêu vi B có tăng Ferritin máu 39,3%. Không có sự liên quan giữa
Ferritn với giới, tuổi, bệnh lý xơ gan hoặc đái tháo đường kèm theo. Có sự
tương quan giữa Ferritin và ALT, AST.
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng và cộng sự(2011), tỷ lệ hiện hành
và nguyên nhân tăng Ferritin máu ở người lớn tại Bệnh viện An Giang. Tỷ lệ
tăng Ferritn máu là 28,4%, đặc biệt nam giới. Tỷ lệ tăng Ferritin huyết thanh
do viêm gan virus B mạn tính là 18,9%.
Nguyễn Thị Thái Hà(2012), nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn cho thấy triệu chứng mệt
mỏi, đau hạ sườn phải, vàng da ở nhóm bệnh nhân có HBeAg (+) chiếm tỷ lệ
cao hơn so nhóm HBeAg (-). Triệu chứng sốt trước vàng da, gan to ở nhóm
HBeAg (-) chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm HBeAg (+). Kết quả siêu âm bình
thường chiếm đa số 74,7%, cấu trúc gan thô 25,3%, cấu trúc tăng âm chiếm
17,2%.
21


Nguyễn Hoài Phong (2012), nghiên cứu đáp ứng lâm sàng, sinh hóa và
virus sau 12 tháng điều trị Tenofovir trên bệnh nhân viêm gan virus B mạn
tính nhận thấy có sự cải thiện rõ nhất 2 triệu chứng mệt mỏi và khó tiêu. AST,
ALT trung bình giảm nhanh sau 3 tháng. Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh
HBeAg sau 3, 6, 12 tháng điều trị lần lượt 4,9%, 12,2% và 29,3%. Tỷ lệ

HBV-DNA giảm xuống dưới ngưỡng phát hiện sau 3, 6, 12 tháng lần lượt
24%, 52%, 84%.
Lê Hữu Song, Nguyễn Trọng Chính(2012), nghiên cứu hiệu quả bước
đầu của Tenofovir trong điều trị viêm gan B mạn tính ở 305 bệnh nhân cho
thấy khả năng ức chế HBV của Tenofovir là rất tốt. Kết quả cho thấy không
có sự khác biệt về hiệu quả giữa các biệt dược, cho đến nay chưa có thông
báo nào xác định có HBV-DNA kháng Tenofovir sau 4 năm theo dõi qua.
Phạm Minh Tuấn, Trịnh Thị Xuân Hòa(2012), nghiên cứu mối liên
quan giữa tải lượng virus với một số biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân viêm
gan virus B mạn tính với 65 bệnh nhân, tuổi trên 20, được chẩn đoán viêm
gan virus B mạn tính điều trị nội, ngoại trú không thấy có mối liên quan giữa
tần suất xuất hiện một số triệu chứng lâm sàng (mệt mỏi, chán ăn, vàng da, )
với tải lượng virus. Có mối liên quan giữa tải lượng virus và HBeAg.
1.5.2. Nghiên cứu nước ngoài
Viêm gan virus B thời gian gần đây đã được các nhà khoa học và
chuyên gia quan tâm nghiên cứu nhiều hơn cho thấy đặc điểm nhiễm virus
viêm gan B với tình trạng tăng Ferritin, sắt huyết thanh và đáp ứng điều trị
sớm của thuốc kháng virus ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính.
Liaw Fan-Yun và cộng sự(2004), nghiên cứu điều trị Lamivudin cho
bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Áp dụng điều trị ngẫu nhiên, mù đôi, thử
nghiệm kiểm soát giả dược của Lamivudine ở bệnh nhân viêm gan B mãn tính
và xơ gan hoặc xơ hóa cho thấy Lamivudine giảm tiến triển của bệnh; do đó
22


giảm biến chứng lâm sàng, có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ ung thư biểu mô
tế bào gan.
Zheng-Wen Liu và cộng sự(2004), nghiên cứu sự thay đổi của Ferritin
huyết thanh ở 38 bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị
Lamivudin liều uống 100mg/ngày sau 3, 6, 12 tháng điều trị cho thấy 50%

HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện; 26,32% có chuyển đổi huyết thanh, 50%
nồng độ ALT bình thường. Mức độ Ferritin ở thời điểm sau 3 tháng điều trị
giảm so với trước điều trị (p<0,05). Giảm Ferritin ở nhóm HBV-DNA (-) có ý
nghĩa rõ ràng hơn nhóm HBV-DNA (+) ở thời điểm 6 tháng (p=0,013).
Nghiên cứu Ting-Tsung Chang(2009) nghiên cứu nồng độ HBV-DNA
cho phép đánh giá đáp ứng siêu vi và nguy cơ kháng thuốc sau 24, 48 tuần
điều trị ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính. Đánh giá nồng độ HBV-
DNA ở thời điểm tuần 12 để đánh giá đáp ứng tiên phát hay thất bại điều trị
và tiếp tục đánh giá đáp ứng siêu vi tại tuần điều trị 24 để có lộ trình điều trị
tiếp theo. Mức độ HBV-DNA ở thời điểm 12 và 24 tuần điều trị bằng
Lamivudin có giá trị tiên đoán 93% và 72%. Đối với bệnh nhân có đáp ứng
virus đầy đủ, tiếp tục điều trị với cùng một loại thuốc được khuyến cáo.
Marugan Barcena Rafael (2009), cho thấy tải lượng virus >10000
copies/ml (2000IU/ml) là một nguy cơ dự báo của ung thư biểu mô tế bào
gan. Sự tiến triển từ viêm gan virus B mạn đến giai đoạn xơ gan sau 5 năm là
12% - 20%. Ở những bệnh nhân xơ gan, nguy cơ tích lũy 5 năm phát triển
ung thư biểu mô tế bào gan là 17%; ở Đông Nam Á, Tây Âu và Hoa Kỳ 10%.
Tỷ lệ tử vong sau 5 năm là 15% ở Châu Âu, 14% Đông Nam Á.
Wei Wang, Mary Ann Knovich(2010), nghiên cứu Ferritin huyết thanh:
quá khứ, hiện tại và tương lai. Nhận thấy rằng Ferritin huyết thanh được ứng
dụng lâm sàng vào những năm 1970. Ferritin được sử dụng rộng rãi trong
23


chẩn đoán và theo dõi một số bệnh lý. Đồng thời cho thấy vai trò trong dự trữ
sắt, sự hình thành mạch, viêm, miễn dịch và ung thư.
Song Chang Joon, Min Young Bo, Kim Wook Jin(2011), nghiên cứu
52 bệnh nhân viêm gan virus B điều trị thuốc kháng virus được đánh giá mỗi
3 tháng trong thời gian điều trị. Có 42 bệnh nhân đáp ứng siêu vi ở các thời
điểm 3, 6, 12 và 24 tháng là 40%, 71,2%, 81,5% và 88%. Theo tác giả trước

khi điều trị có thể dựa vào tỷ lệ HBsAg/HBV-DNA dự đoán đáp ứng siêu vi
dài hạn để điều trị thuốc kháng virus ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn.
KimYu Jin, Sinn Hyun Dong, Geum Youn Gwak(2012), Đánh giá hiệu
quả điều trị và an toàn của Tenofovir ở 29 bệnh nhân viêm gan B mãn tính
sau khi thất bại với các loại thuốc kháng virus khác cho thấy 28/29 bệnh nhân
chiếm 96,6% đáp ứng siêu vi sau 12 và 24 tháng với nồng độ HBV-DNA
giảm 3,9 log IU/ml, chuyển đổi huyết thanh HBeAg là 7,4%, 12%, 27%
tương ứng với thời điểm sau 6, 12 và 18 tháng điều trị.
Nghiên cứu Myo Nyein Aung(2013), so sánh kết quả điều trị với tải
lượng virus và xác định các yếu tố dự báo cho thấy 52% số bệnh nhân viêm
gan B mãn tính với tải lượng virus ban đầu < 6,5 log 10 copies/ml và 31% có
tải lượng ban đầu ≥ 6,5 log 10 copies/ml, đồng thời dự báo chuyển đổi
HBeAg và ALT trở về bình thường trong vòng 6 tháng đầu điều trị. Nếu nồng
độ ALT tăng > 1,5 lần so với giá trị bình thường (40 IU/ml) có thể dẫn đến
đáp ứng siêu vi không đầy đủ đối với thuốc kháng virus.
Lee I Cho, Kwon Young So, Kim Han Jeong(2014), nghiên cứu tính
hiệu quả và an toàn điều trị Tenofovir ở 17 bệnh nhân viêm gan B mãn tính
không đạt được đáp ứng siêu vi bằng thuốc chống virus khác trong thời gian
42 tháng liên tục. Kết quả nồng độ HBV-DNA không thể phát hiện được (≤
20IU/ml) là 14,3%, 41,7% và 100% tương ứng với thời gian 12, 24, 48 tháng
điều trị.
24


25