ĐA CHẤN THƯƠNG (MULTIPLE TRAUMA) doc

ĐA CHẤN THƯƠNG
(MULTIPLE TRAUMA)

1/ ĐA CHẤN THƯƠNG LÀ GÌ ?
Thương tổn đáng kể của hơn một hệ cơ quan hay cơ quan quan trọng
của cơ thể.
2/ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA CHẤN THƯƠNG CÓ THỀ
ĐƯỢC XÁC ĐỊNH TẠI HIỆN TRƯỜNG KHÔNG ?
Không chính xác bởi vì nhiều bệnh nhân trẻ có các dự trữ lớn và
không biểu hiện các thương tổn có thể là nghiêm trọng, cho đến khi chúng bị
mất bù. Một số các thang (scale, échelle) và những dụng cụ cho điểm
(scoring device) đã được phát triển để định lượng mức độ của thương tổn.
Tuy nhiên các dụng cụ này này không hoàn hảo, và để duy trì một mức độ
an toàn có thể chấp nhận được, các hệ thống cấp cứu cần overtriage những
bệnh nhân đa chấn thương. Việc vận chuyển đến trung tâm chấn thương nên
được căn cứ trên cơ chế gây chấn thương, căn bệnh tiềm tàng, các tham số
sinh lý như các biến đổi các dấu hiệu sinh tử và tình trạng thần kinh, và sự
hiện diện của thương tổn rõ ràng nhiều hệ cơ quan.
3/ XÁC ĐỊNH CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG.
Cơ chế chấn thương để chỉ những biến cố và tình trạng dẫn đến những
thương tổn do chấn thương được biết đến hay không. Cơ chế chấn thương
quan trọng liên kết với một khả năng cao bị đa chấn thương. Cơ chế ít rõ rệt
hơn rất đáng quan ngại đối với những bệnh nhân lớn tuổi hay đã có bệnh
trước. Một bệnh nhân với viêm đốt sống làm cứng khớp (ankylosing
sondylitis) ít có thể chịu được chấn thương đụng dập cột sống và xương
chậu hơn là một thanh niên khỏe mạnh.
4/ HÃY CHO NHỮNG THÍ DỤ VỀ CÁC CƠ CHẾ CHẤN
THƯƠNG QUAN TRỌNG

5/ MỘT BỆNH NHÂN VỚI ĐA CHẤN THƯƠNG NÊN ĐƯỢC
ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO ?

Tất cả các bệnh nhân chấn thương nên được đánh giá với sự sử dụng
protocols advanced trauma life support chuẩn, bao gồm ABCDE của đánh
giá bạn đầu : airway (đường dẫn khí), breathing (sự thông khí), circulation
(tuần hoàn), disability (đánh giá thần kinh), và exposure (cởi quần áo bệnh
nhân). Đánh giá sơ cấp (primary survey) được theo sau bởi đánh giá thứ cấp
(secondary survey) để nhận diện những thương tổn không đe dọa mạng sống
(non-life-threatening injuries).
6/ KỂ NHỮNG THÀNH PHẦN QUAN TRỌNG CỦA ĐÁNH
GIÁ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG ?
Đánh giá sơ cấp (primary survey), hồi sức (resuscitation), đánh giá
thứ cấp (secondary survey), đánh giá lại (reevaluation), và điều trị cuối cùng
(definitive care).
7/ MỤC ĐÍCH CỦA ĐÁNH GIÁ SƠ CẤP LÀ GÌ ?
Để nhận diện những thương tổn đe dọa mạng sống (life-threatening
injuries) theo thứ tự ưu tiên thời gian.
8/ LIỆT KÊ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TIÊN TRONG XỬ TRÍ ĐA
CHẤN THƯƠNG Ở PHÒNG CẤP CỨU.
- Gọi đội hồi sức chấn thương (trauma resuscitation team).
- Chỉ định một đội trưởng (trauma captain) và đòi máu 0 âm tính nếu
có chỉ định.
- Chuyển bệnh nhân từ cán xe cứu thương lên giường hồi sức
(resuscitation bed) của phòng cấp cứu.
- Làm ngay bệnh sử, bao gồm cơ chế chấn thương, điều trị đã được
thực hiện tại hiện trường, và đáp ứng đối với điều trị này.
- Lấy các dấu hiệu sinh tồn (vital signs) trong khi bệnh nhân đang
được cởi quần áo.
- Đánh giá ABC và can thiệp nếu cần.
- Lấy máu để xác định loại, phản ứng chéo, và xét nghiệm cơ bản.
9/ BỆNH NHÂN NÊN ĐƯỢC CỞI QUẦN ÁO NHƯ THẾ NÀO ?
Bởi vì sự bất động là cần thiết cho đến khi chụp X quang cột sống,

nên tất cả mọi cử động cần phải tránh. Để có thể nhìn thấy hoàn toàn nhanh
chóng trong khi bảo vệ cột sống, chỉ cần cắt quần áo bệnh nhân đi. Hãy ghi
nhớ rằng một trong những mục đích của lấy đi quần áo là loại bỏ khỏi bệnh
nhân những vật có thể gây thương tổn thêm cho bệnh nhân hay gây thương
tích cho nhân viên y tế, như các mảnh gương vỡ, cac mảnh kim loại, hay vũ
khí.
10/ ABC (VÀ D) CỦA CHẤN THƯƠNG ?
1. AIRWAY :
Sự thông thương đường khí được đánh giá bằng cách nghe những phát
âm, hỏi tên bệnh nhân, và tìm kiếm nơi miệng của bệnh nhân những dấu
hiệu của tắc nghẽn (máu, chất mửa, hay các dị vật). Người trưởng toán chấn
thương (traum captain) phải xác định xem bệnh nhân có cần được xử trí
đường hô hấp tích cực (active airway management) hay không và kiểm tra
để cho oxy bổ sung một cách liên tục nơi tất cả các bệnh nhân không đòi hỏi
phải đặt ống thông nội khí quản tức thời.
Những chỉ định bắt buộc xử trí đường khí (airway management) trong
chấn thương :
- Các thương tổn mặt quan trọng (massive facial injuries).
- Chấn thương đầu với GCS (Glasgow Coma Scale) dưới 8.
- Chấn thương xuyên vòm sọ (penetrating injury to the cranial vault).
- Chấn thương xuyên cổ do đạn (missile penetrating to the neck).
- Chấn thương đụng dập cổ với khối máu tụ lan rộng hay biến đổi
giọng nói.
- Chấn thương nhiều cơ quan (multisystem trauma) với choáng kéo
dài.
Những chỉ định tương đối xử trí đường hô hấp trong chấn thương :
- Tắc đường hô hấp trên do bất cứ nguyên nhân nào.
- Bất cứ bệnh nhân nào với các chấn thương làm suy giảm sự thông
khí.
- Mảng sườn với tần số hô hấp gia tăng hay mức độ bảo hòa oxy đang

suy giảm.
- Bất cứ bệnh nhân nào với một hay nhiều gãy xương sườn sẽ cần một
máy thông khí (ventilator) hay một thuốc gây mê tổng quát.
- Các bệnh nhân với tràn khí màng phổi hai bên.
- Những vết thương xuyên ngực hai bên do đạn.
- Các bệnh nhân với tràn máu màng phổi tiếp tục, tái phát hay không
đáp ứng với dẫn lưu ngực (tube thoracostomy).
- Những bệnh nhân với choáng giảm thể tích nghiêm trọng.
2. BREATHING
Sự thông khí được đánh giá bằng cách quan sát sự lên và xuống đối
xứng của lồng ngực và bằng cách lắng nghe các tiếng thở hai bên, trên ngực
trước và nách. Ngực nên được ấn chẩn nhẹ để tìm khí dưới da và tiếng
xương kêu lách cách. Độ bảo hòa oxy nên được theo dõi liên tục. Người
trưởng nhóm chấn thương xác định có cần tức thời mở ngực đặt ống dẫn lưu
(tube thoracostomy) hay hỗ trợ thông khí (ventilatory support) hay không.
3. CIRCULATION
Chức năng tuần hoàn được đánh giá bằng cách ghi nhận trạng thái tâm
thần (mental status) của bệnh nhân ; màu sắc và tính chất của da (lạnh và ấm
đối với ấm và khô) ; những dấu hiệu sinh tồn ; và sự hiện diện hay vắng mặt
của các mạch quay (radial), đùi (femoral) và cảnh (carotid). Nên bắt đầu
monitoring tim liên tục. Đánh giá đường mạch máu tiền bệnh viện
(prehospital vascular access) và loại và lượng thể tích được tiêm truyền.
Người trưởng toán chấn thương (trauma captain) quyết định việc thiết đặt
thêm đường mạch máu hay cho thêm thể tích crystalloid có cần thiết hay
khưng và máu có nên cho hay không.
4. DISABILITY (hay tình trạng thần kinh).
Trạng thái thần kinh của bệnh nhân nên được đánh giá (mức độ tri
giác và chức năng vận động). Một GCS ban đầu nên được đánh giá, và điểm
số này nên được so sánh với GCS tiền bệnh viện. Với bất cứ sự biến đổi tri
giác nào, việc thực hiện thăm khám trực tràng là hữu ích để xác định trương

lực cơ vòng của hậu môn.
11/ ĐƯỜNG DẪN KHÍ ĐUỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO ?
Hãy hỏi bệnh nhân một câu hỏi. Một sự trả lời bằng một giọng nói
bình thường gợi ý rằng đường dẫn khí không bị nguy hiểm tức thời. Một
giọng trả lời khàn, yếu, hay rít có thể hàm ý đường dẫn khí bị phương hại.
Một đáp ứng kích động hay vùng vẫy chỉ rõ tình trạng thiếu oxy mô cho đến
khi có bằng cớ ngược lại. Không có đáp ứng chỉ rõ cần phải có một “
definitive airway ” (một cuffed tube trong khí quản).
12/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT TẮC
ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN NƠI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG.
Lưỡi, theo sau là máu, răng hay bộ răng rời ra, chất mửa, và phù phần
mềm.
13/ NHỮNG THỦ THUẬT KHỞI ĐẦU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ
TÁI LẬP MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ MỞ ?
Những thủ thuật nâng cằm (chin lift) và đẩy hàm (jaw thrust), về mặt
cơ học, đẩy hàm dưới và lưỡi ra phía trước để mở đường dẫn khí, và dùng
tay lấy đi các mảnh vỡ và hút dịch khẩu hầu làm tối ưu sự thông thương
đường khí. Các canun khẩu-hầu và tỵ-hầu (oropharyngeal and
nasopharyngeal airway) là những thiết bị phụ hữu ích để duy trì một đường
dẫn khí mở nơi những bệnh nhân hôn mê. Tất cả những thủ thuật này phải
được thực hiện với sự giữ vững thẳng hàng cột sống cổ.
14/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA DEFINITIVE AIRWAY ?
Ngừng thở (apnea), không thể duy trì hay bảo vệ đường dẫn khí (trạng
thái tâm thần bị biến đổi), không thể duy trì oxygenation, huyết động không
ổn định, cần giãn hay an thần cơ, và cần tăng thông khí.
15/ KẾ CÁC LOẠI DEFINITIVE AIRWAY SẴN CÓ ?
- Nội thông miệng-khí quản.
- Nội thông mũi- khí quản.
- Đường thông khí ngoại khoa (surgical airway) : mở sụn nhẫn-giáp
(cricothyroidotomy) hay mở khí quản (tracheotomy).

16/ KHI NÀO NÊN THỰC HIỆN MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ
NGOẠI KHOA (SURGICAL AIRWAY ?)
Trong bất cứ trường hợp nào trong đó bệnh nhân cần một definitive
airway nhưng nội thông miệng-khí quản hay mũi-khí quản không thể thực
hiện được một cách an toàn, những bệnh nhân bị chấn thương hàm mặt rộng
hay chấn thương cổ trước có nguy cơ cao. Mở sụn nhẫn-giáp
(cricothyroidotomy) không nên được thực hiện nơi những bệnh nhân bị chấn
thương thanh quản trực tiếp, những bệnh nhân bị vỡ khí quản, hay những
bệnh nhân dưới 12 tuổi. Mở khí quản (tracheostomy) và thông khí xuyên khí
quản (transtracheal ventilation) là những lựa chọn được ưa thích hơn trong
những trường hợp này.
17/ LOẠI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH NÀO NÊN ĐƯỢC THIẾT ĐẶT
NƠI MỘT BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG QUAN TRỌNG ?
Ít nhất nên đặt hai catheter tĩnh mạch cỡ lớn (> hay = 16G). Các tĩnh
mạch cẳng tay là nơi được ưa thích để thiết lập đường tĩnh mạch ban đầu.
Mặc dầu các catheter dưới đòn và cổ trong (internal jugular) cho phép
monitoring áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhưng chúng hiếm khi cung cấp
đường để truyền tĩnh mạch với thể tích lớn, trừ phi một Cordis introducer
được đặt tại chỗ. Những đường tĩnh mạch này chỉ nên được sử dụng khi
không có những đường khác, và catheter nên được đặt cùng phía của chấn
thương ngực trừ phi một thương tổn mạch máu dưới đòn được nghi ngờ. Các
đường tĩnh mạch đùi và bộc lộ tĩnh mạch được chỉ định nơi những bệnh
nhân với huyết áp hạ bởi vì sẽ cần truyền nhanh những thể tích lớn.
18/ NƠI NÀO CẦN BỘC LỘ TĨNH MẠCH ?
Mắc cá chân. Tĩnh mạch hiển (saphenous vein) phần xa có thể được
tìm thấy giữa dây gân chày trước (anterior tibialis tendon) và mắc cá trong.
Siêu âm cạnh giường có thể làm gia tăng khả năng đặt đường tĩnh mạch
trung tâm thành công.
19/ NHỮNG THAM SỐ NÀO NÊN ĐƯỢC THEO DÕI NƠI
NHỮNG NẠN NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG

Các dấu hiệu sinh tồn (vital signs), tình trạng thần kinh, nhịp tim, độ
bảo hòa oxy, và nếu có thể, áp lực tĩnh mạch trung tâm và lưu lượng nước
tiểu. Hạ thân nhiệt ảnh hưởng nghịch đối với tiên lượng, và nhiệt độ trung
tâm có thể trụt xuống nhanh chóng khi bệnh nhân được cởi quần áo ra và
nhận nhưng lượng lớn dịch truyền lạnh qua đường tĩnh mạch. Nhịp thở
nhanh (tachypnea) là một dấu hiệu nhạy cảm của tình trạng giảm oxy
(hypoxia) và nhiễm toan và nên được đo một cách chính xác hơn là chỉ ước
tính. Tình trạng thần kinh, sắc màu và tính chất của da, và lưu lượng nước
tiểu nên được theo dõi.
20/ NHỮNG YẾU TỐ CHỦ YẾU ĐỂ ĐÁNH GIÁ SỰ ỔN ĐỊNH
HUYẾT ĐỘNG ?
Trạng thái tâm thần (alert, verbal, pain, và unresponsive), thông máu
da (hồng hào/ấm so với xanh xao/lạnh), và các tham số huyết động (huyết
áp, tần số tim, tần số hô hấp). Hãy nhớ những ước tính phỏng chừng huyết
áp tâm thu bằng mạch có thể ấn chẩn được (palpable pulses). Mạch quay bắt
được tương ứng phỏng chừng huyết áp tâm thu > 80 mmHg ; mạch đùi
(bẹn), huyết áp tâm thu >70 mmHg ; mạch cảnh (cổ), huyết áp tâm thu >
6mm Hg. Tốc độ lưu lượng nước tiểu giúp ước đoán sự thông máu của end-
organ.
21/ KHI NÀO NÊN CHO MÁU ?
Máu 0-âm tính (người cho vạn ứng) nên dành cho các bệnh nhân bị
ngừng tim do choáng giảm thể tích (hypovolemic shock). Nếu 40ml/kg
crystalloid được truyền nhanh và không có cải thiện đáng kể tình trạng tuần
hoàn của bệnh nhân máu cùng loại không được thực hiện phản ứng chéo
(type-specific noncrossmatched blood) nên được cho nếu có sẵn. Còn không,
khởi đầu hãy dùng loại 0.
22/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CÓ HỮU ÍCH KHÔNG ?
Không, mặc dầu tất cả các nạn nhân chấn thuơng quan trọng nên được
phân loại máu và làm phản ứng chéo (type and crossmatch) . Những trị số cơ
bản của Htc và amylase huyết (hoặc tốt hơn là lipase) có thể hữu ích trong

việc phát hiện các thương tổn ẩn (occult injuries) và thiếu máu đã có trước.
Phân tích nước tiểu nên được thực hiện để phát hiện tiểu ra máu. Nhiều
trung tâm chấn thương có được một extensive trauma panel, có thể hữu ích
nếu bệnh nhân cần phẫu thuật hay có bệnh tiềm ẩn. Tuy nhiên, không có xét
nghiệm nào xác định chấn thương, và trauma panel ít hữu ích trong việc xác
định xử trí ban đầu, cho xuất viện hay cần phẫu thuật.
Những xét nghiệm ban đầu trong Đa Chấn Thương
Đếm máu toàn thể
Cục máu để phân loại và ph
ản ứng
chéo
Các chất điện giải Phân tích nước tiểu
BUN, creatinine Ethanol-huyết nếu có chỉ định
Glucose
Xét nghiệm thăm dò đ
ộc chất nếu có
chỉ định
Prothrombin và
PTPT
Amylase lipase


23 / ĐÁNH GIÁ THỨ CẤP (SECONDARY SURVEY) LÀ GÌ ?
Sự khám vật lý hoàn toàn được thực hiện sau khi ABCs đã được đánh
giá và ổn định. Sự đánh giá này bao gồm đánh giá lồng ngực, bụng, vùng
chậu, lưng, và các chi. Một thăm khám thần kinh lập lại nhieu lan và tham
khám trực tràng cũng nên được thực hiện. Mục đích của khám trực tràng là
xác định xem có máu trong trực tràng hay không, xem có trương lực cơ vòng
và cảm giác thích đáng hay không, và xem tuyến tiền liệt có ở vị trí bình
thường hay không.

24/ NHỮNG PHIM X-QUANG NÀO CẦN ĐƯỢC THỰC HIỆN
NGAY ?
Khi bệnh nhân đã được ổn định, chụp X quang tại giường (portable
radiographs) cột sống cổ bên (lateral cervical spine), lồng ngực, và xương
chậu nên được thực hiện. Trong trường hợp vết thương do đạn bắn (gunshot
wounds), các phím chụp tại giường trên hai bình diện có thể cần thiết để xác
định vị trí của viên đạn. Nếu cơ chế chấn thương là sự tống ra (ejection), té
ngã, phim chụp cột sống thắt lưng xuyên bàn (cross-table lumbar spine) nên
được thêm vào loạt phim ban đầu.
25/ NGƯỜI TA “ THANH LỌC CỘT SỐNG CỐ ”(CLEAR THE
C-SPINE) NHƯ THỂ NÀO ?
Thương tổn cột sống cổ (C-spine) phải được loại trừ trước khi chuyển
động đầu và cổ của bệnh nhân bị chấn thương. Bệnh nhân tỉnh táo và không
có những thương tổn đáng kể khác, có thể được di chuyển mà không cần
chụp X quang nếu họ không có triệu chứng và không có nhạy cảm đau cột
sống cổ khi ấn chẩn trực tiếp. Những bệnh nhân với các triệu chứng hay
những thương tổn quan trọng khác (làm không chú ý), cần một loạt phim
chụp cột sống 3 tư thế (trước sau, bên và odontoid) để đánh giá cột sống cổ.
Sự nhìn thấy mức C7-T1 là bắt buộc bởi vì 10% các gãy cột sống cổ không
ổn định xảy ra ở mức này. Nếu loạt phim 3 tư thế này không được thích
đáng, một tư thế của người bơi (swimmer‘s view) (cánh tay của bệnh nhân
duỗi lên trên đầu với tia X quang nhắm xuyên qua nách) có thể được thực
hiện. Nơi những bệnh nhân có nguy cơ cao với các triệu chứng và các phim
chụp đáng ngờ hay những bệnh nhân trong đơn vị hồi sức được an thần/nội
thông khí quản, CT scan cổ có thể cần thiết để loại bỏ thương tổn xương
không ổn định. Những triệu chứng dai dẳng, mặc đầu không có thương tổn
xương, khả năng thương tổn dây chằng có thể cần được đánh giá với phim
chụp gấp-duỗi cổ, CT hay IRM.
26/ PHẢI ĐẠT ƯU TIÊN NHỮNG TRẮC NGHIỆM CHẨN
ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?

Sự ưu tiên được căn cứ trên những trường hợp có khả năng đe doạ
tính mạng. Sau khi đã cầm xuất huyết ngoài, chẩn đoán xuất huyết trong
xoang phúc mạc chiếm ưu tiên. Trừ phi có chỉ định mổ bụng tức thời
(immediate laparotomy), bệnh nhân nên được rửa phúc mạc chẩn đoán
(diagnostic peritoneal lavage), làm CT scan bụng hay siêu âm bụng để đánh
giá xoang phúc mạc. Sau những thủ thuật này, chú ý nên hướng vào việc loại
bỏ xuất huyết trong sọ có thể điều trị được, như máu tụ dưới hay ngoài màng
cứng. Căn cứ trên cơ chế chấn thương và tiến triển ban đầu, những thăm dò
chuyên khoa khác để đánh giá động mach chủ và hậu phúc mạc nên được
thực hiện. Nếu bệnh nhân có thể tạng xuất huyết (bleeding diathesis) (ví dụ
bệnh hemophilia) hay đang được điều trị với thuốc kháng đông, thì ngay một
chấn thương đầu nhẹ phải thực hiện một CT scan.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH