XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN (HEMORRAGIE SOUS-ARACHNOIDIENNE) pps

XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN
(HEMORRAGIE SOUS-ARACHNOIDIENNE)

- phình động mạch (anévrisme) : 70-80%
- dị dạng động- tĩnh mạch (malformation artérioveineuse) : 5-10%
- chấn thương sọ : 5%
- các khối u, các bệnh thoái hóa, v v : 5%
Phình mạch là nguyên nhân thông thường nhất : 1-2% các người
trưởng thành có một phình mạch, và đến 50% những người mang phình
mạch này có thể sẽ xuất huyết.
II/ CÁC YẾU TỐ LÀM DỄ :
- các yếu tố di truyền.
- ảnh hưởng của hormone : 60-70% các phụ nữ ; thai nghén là một
yếu tố nguy cơ.
- nghiện thuốc lá.
- kích thước của phình mạch (với một kích thước tới hạn 5-6 mm)
- cao huyết áp.
- nghiện ma túy.
III/CÁC TRIỆU CHỨNG
Các triệu chứng thường đột ngột, chủ yếu được đặc trưng bởi các cơn
đau đầu dữ dội (“đó là cơn đau đầu dữ dội nhất mà tôi từng biết đến”), đôi
khi kèm theo mửa. Triệu chứng thần kinh có thể xuất hiện dưới hình thức
biến đổi tri thức, đôi khi liên kết với các dấu hiệu thần kinh khu trú. Thường
có cứng cổ, sợ ánh sánh và sốt (hiện diện máu trong màng não), nhưng
những triệu chứng này có thể chỉ xuất hiện sau nhiều giờ.
Đánh giá mức độ nghiêm trọng của xuất huyết dưới mạng nhện theo
World Federation of Neurosurgical Surgeons (WFNS).
C
ấp (Grade)
Đi
ểm số Glasgow

B
ại liệt vận động
I 15 -
II 14-13 -
III 14-13 +
IV 12-7 +/-
V [ 7 +/-
Người ta ghi nhận các bất thường điện tâm đồ trong 50% các truờng
hợp : các sóng T lớn và đảo ngược, khoảng QT kéo dài, đoạn ST được nâng
cao hoặc hạ xuống, loạn nhịp. Những thay đổi này được quy cho một phản
ứng adrénergique, liên kết với giảm K. Các bất thường này không góp phần
đáng kể vào tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong nên nói chung không cần phải điều
trị.
IV/CÁC XÉT NGHIỆM PHỤ.
1/ CT scan não :
Có thể phát hiện :
- sự hiện diện của máu.
- sự hiện diện của xuất huyết trong não/trong não thất.
- sự hiện diện của tràn dịch não (hydrocéphalie).
2/ Chụp mạch (angiographie) :
Các kết quả là:
- 85% cho thấy sự hiện diện của một phình mạch.
- 10% : dạng vẻ không điển hình.
- 5% : không thấy phình mạch. Lúc đó khuyên làm lại khám nghiệm 2
tháng sau.
Cũng cần ghi nhận :
- 15 đến 20% các bệnh nhân có nhiều phình mạch (anévrismes
multiples).
- 1-3% dân số có một phình mạch trong sọ.
3/ Chọc dò tủy sống :

Nói chung không được chỉ định, nhưng có thể chứng tỏ sự hiện diện
của máu.Trong trường hợp nghi chọc gây chấn thương (ponction
traumatique), có thể tìm kiếm các hồng cầu có khía (GR crénelé) miễn là
chọc dò được thực hiện trên 12 giờ sau tai biến xuất huyết.
V/ ĐIỀU TRỊ.
Điều trị bao gồm :
- điều trị đau : paracétamol hay morphiniques (tránh aspirine).
- dự phòng chống động kinh : nếu xuất huyết nặng.
- thuốc giải ưu (anxiolytiques) : benzodiazépines, nếu cần thiết
- paraffine hay thuốc nhuận tràng.
- điều trị thận trọng cao huyết áp : thuốc được lựa chọn đầu tiên là
labetalol (làm giảm lưu lượng máu não).
- theo dõi áp lực nội sọ trong những trường hợp nặng (cấp IV và V)
hoặc trong trường hợp nguy cơ tràn dịch não (hydrocephalie).
- điều trị ngoại khoa : “clippage” sớm phình mạch trừ phi tình trạng
lâm sàng rất bị ảnh hưởng (điểm số Glasgow < 5, nhất là nếu lớn tuổi và có
tiền sử nhiều)
Can thiệp ngoại khoa sớm đôi khi khó khăn (não phù nề, các thương
tổn do co rút, vỡ phình mạch trong lúc phẫu thuật) nhưng có nhiều điều lợi:
- ngăn ngừa tái xuất huyết.
- lấy máu đi.
- khả năng điều trị co thắt mạch tích cực hơn.
- khả năng cử động sớm hơn.
Phòng ngừa co thắt mạch :
- cho nước nhiều
- anticalciques
VI/ CÁC BIẾN CHỨNG
1/ SỰ CO THẮT MẠCH (VASOSPASM).
A/ Định nghĩa :
Một tình trạng co thắt mạch xảy ra chủ yếu từ ngày thứ 4 đến ngày thứ

12 sau khi xuất huyết. Sự hiện diện của co thắt mạch máu đã có thể được
chứng tỏ bởi chụp mạch máu trong 2/3 các trường hợp. Các dấu chứng lâm
sàng chỉ rõ ràng trong một nửa các trường hợp.
B/ Chẩn đoán :
- được làm dễ bởi Doppler qua sọ (doppler transcranien) (tốc độ trung
bình 120-150 cm/giây, nghĩa là hai lần hơn bình thường).
- nhưng :
- một sự gia tăng tốc độ không đặc hiệu cho một co thắt mạch máu.
- những tốc độ bình thường không loại trừ sự hiện diện của một co
thắt mạch máu trong một vùng không được thăm dò.
C/ Ngăn ngừa co thắt mạch máu :
- tránh tình trạng giảm thể tích máu (hypovolemia), có thể gây nên
hoặc làm trầm trọng co thắt mạch máu : cho dịch dồi dào (nói chung > 3
lít/24 giờ).
- không được điều trị cao huyết áp nếu phình mạch đã được clip (trừ
phi nếu cực kỳ nghiêm trọng), bởi vì huyết áp cao là một cơ chế bù trừ đối
với tình trạng thiếu máu cục bộ.
- nimodipine cho bằng đường miệng : 60 mg mỗi 4 giờ hay bằng
đường tĩnh mạch theo liều lượng 1-2mg/giờ (tiêm truyền liên tục). Hiệu quả
bảo vệ của anticalcique này có thể là do một tác dụng trực tiếp lên sự co thắt
mạch máu, sự bảo vệ tế bào trong lúc thiếu máu cục bộ và tác dụng giãn lên
các huyết quản bàng hệ.
D/ Điều trị co thắt mạch máu :
Điều trị bao gồm :
- “Triple H therapy”: làm loãng máu (hémodilution), làm tăng thể tích
máu (hypervolemia), làm tăng huyết áp (hypertension), trong mục đích làm
gia tăng lưu lượng máu của não bộ. Phương pháp này chỉ thật sự có thể thực
hiện sau khi thực hiện clippage của phình mạch.
- Tiêm truyền hào phóng cristalloides, mặc dầu một phần lớn xuất
hiện trong nước tiểu…điều đó có thể được liên kết với một sự giảm vừa phải

hématocrite mong muốn (trị số lý tưởng gần 30%). Truyền thuốc tăng áp
mạch (vasopresseurs) (dopamine và ngay cả noradrénaline) có thể được chỉ
định để làm gia tăng huyết áp tùy theo tiến triển lâm sàng.Việc thiết đặt
cathéter pulmonaire có thể hữu ích nếu ngại làm đầy dịch thái quá, đặc biệt
là lúc có phù phổi do nguyên nhân thần kinh, lúc có suy tim hay suy thận.
Truyền dobutamine có thể được chỉ định trong trường hợp lưu lượng
tim không được thích đáng.
Tiêm tại chỗ các thuốc giãn mạch dưới sự kiểm soát của chụp ảnh
mạch đôi khi được thực hiện trong trường hợp lâm sàng suy thoái quan
trọng.
Angioplastie cutanée : đang được đánh giá.
2/ SỰ TÁI XUẤT HUYẾT.
Trong 20-30 % các trường hợp không mổ, với tỷ lệ tử vong 50%.
Những trường hợp tái phát thường xảy ra nhất là trong 48 đến 72 giờ đầu.
Xuất huyết cũng có thể xảy ra nơi chỗ mổ.
3/ TRÀN DỊCH NÃO (HYDROCEPHALIE).
Xảy ra trong 15-20% các trường hợp, và được gợi ý bởi sự trầm trọng
cua tình trạng thần kinh. Sự cải thiện tiếp theo sau dẫn lưu dịch não tủy voi
drain de PIC.
4/ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA.
Người ta phân biệt :
- giảm natri-huyết thứ phát SIAD : đó là một biến chứng thường thấy.
- tăng glucose-huyết : cần phải tránh (như trong tất cả các bệnh lý thần
kinh) : cố gắng duy trì glucose-huyết < 200 mg/dL ;
5/ ĐỘNG KINH (xem phần động kinh).
BS NGUYỄN VĂN THỊNH