XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI doc

XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI
(UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL
BLEEDING ON THE CRITICALLY ILL
PATIENT)
Phần 2

18/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM ĐẠI TRÀNG DO
THIẾU MÁU CỤC BỘ ?
Những nguyên nhân của viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ có thể
được xếp loại bởi cơ chế sinh bệnh lý của thương tổn. Chúng có thể hoặc là
viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ gây tắc (occlusive ischemic colitis) (ví
dụ tắc do điều trị (iatrogenic occlusion) của động mạch mạc treo dưới
(inferior mesenteric artery) trong lúc phẫu thuật động mạch chủ) hoặc viêm
đại tràng do thiếu máu cục bộ không gây tắc (nonocclusive ischemic colitis)
(ví dụ : giảm lưu lượng máu vào các tạng trong khi bị choáng hay phẫu thuật
bắt cầu tim (cardiac bypass surgery).
Nơi những bệnh nhân trẻ, thiếu máu cục bộ có thể liên quan hơn với
(1) những tình trạng toàn thân như viêm huyết quản (vasculitides) (thí dụ
systemic lupus erythematosus) ; (2) nhiễm trùng (cytomegalovirus,
Escherichia coli 0157 : H7) ; (3) các bệnh đông máu (thí dụ các thiếu hụt
protein C và S, thiếu hụt antithrombin III, đề kháng với protein C hoạt hóa),
(4) những loại thuốc khác nhau (ví dụ thuốc uống ngừa thai) hay các thuốc
ma túy bất hợp pháp (ví dụ cocaine, methamphetamines) ; hay (5) hoạt động
vật lý cật lực và kéo dài (thí dụ chạy đường dài).
19/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ VIÊM ĐẠI
TRÀNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘ ?
Trong ICU, viên đại tràng do thiếu máu cục bộ có khuynh hướng xảy
ra nơi những bệnh nhân tuổi trung niên hay già với bệnh xơ mỡ động mạch
(bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên) trong bối cảnh hạ huyết
áp, choáng kết hợp với các thuốc co mạch, hoặc giải phẫu sửa chữa động
mạch chủ mới đây (đặc biệt là sửa chữa phình động mạch). Viêm đại tràng

do thiếu máu cục bộ gây biến chứng cho 7% trường hợp mổ phiên sửa chữa
động mạch chủ và 60% những trường hợp phẫu thuật cấp cứu vì vỡ phình
động mạch chủ bụng. Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ chịu trách nhiệm
khoảng 10% tử vong sau phẫu thuật tái tạo động mạch chủ (aortic
reconstruction).
20/ BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Nhiều tính chất thay đổi và không đặc hiệu. Các bệnh nhân thường
đau bụng quặn ở hố chậu trái, kèm theo sau bởi cảm giác muốn đi cầu.
Trong vòng 24 giờ, các bệnh nhân đi cầu ra máu đỏ tươi hay màu maroon,
trộn với phân. Sự xuất huyết thường không đủ để đòi hỏi truyền máu. Bụng
thường đè hơi đau nơi khúc đoạn bị thương tổn, điển hình là ở hố chậu trái.
Tùy thuộc là tác nhân gây thương tổn có tiếp tục tác động hay không, thiếu
máu cục bộ nông (superficial ischemia) có thể lan rộng và gây nên thiếu máu
cục bộ xuyên thành (transmural ischemia). Trong những trường hợp cực kỳ,
quá trình này có thể gây nên sự căng bụng (abdominal distention), hoại thư
và viêm phúc mạc. Bệnh nhân có thể bị sốt và phát triển tăng bạch cầu. Các
phim chụp bụng không sửa soạn có thể cho thấy “dấu in ngón tay cái”
(thumbprinting), chỉ rõ vùng dưới niêm mạc bị phù nề. Một CT Scan bụng
có thể phát hiện một thành ruột già bị dày lên trong vùng bị thương tổn hay
có thể cho thấy trướng khí (pneumatosis) (không khí trong thành ruột già).
Không có xét nghiệm huyết thanh nào giúp chẩn đoán viêm đại tràng do
thiếu máu cục bộ giai đoạn sớm. Nồng độ lactate, LDH, CPK, và amylase
tăng cao trong thương tổn thiếu máu cục bộ tiến triển và nghiêm trọng.
Nhiễm toan cũng là một dấu hiệu muộn và xảy ra trong bối cảnh nhồi máu
ruột. Nội soi đại tràng hay soi đại tràng sigma có thể chẩn đoán xác định
viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ. Thủ thuật phải được thực hiện một cách
thận trọng vì lẽ nguy cơ gây thủng do thổi khí vào hay do áp lực thành bên
trong đại tràng sigma và ở các góc đại tràng (flexures) trong khi ống nội soi
được đưa tiến tới. Nội soi đại tràng bị chống chỉ định nơi những bệnh nhân

với viêm phúc mạc hay với thương tổn xuyên thành quan trọng của đại
tràng.
21/ NHỮNG VÙNG RUỘT GIÀ NÀO CÓ NGUY CƠ NHẤT BỊ
THIẾU MÁU CỤC BỘ GÂY TẮC VÀ KHÔNG GÂY TẮC ?
Phần lớn cung cấp máu đến đường dạ dày-ruột tùy thuộc vào lượng
máu chảy tốt của tuần hoàn bàng hệ giữa celiac artery, động mạch mạc treo
trên (SMA), và động mạch mạc treo dưới (IMA). Các nhánh của SMA cung
cấp máu cho đại tràng phần gần (proximal), và ngang (mid-transverse) bên
phải. Các nhánh của IMA cung cấp vùng từ phần xa của đại tràng ngang đến
phần gần của trực tràng. Góc lách (splenic flexure) tùy thuộc vào tuần hoàn
bàng hệ giữa SMA và IMA, có thể nghèo nàn nơi 10% dân chúng. Trực
tràng hiếm khi bị thiếu máu cục bộ bởi vì tuần hoàn bàng hệ phong phú giữa
IMA và tuần hoàn chậu trong.
Tất cả các vùng của đại tràng có thể bị ảnh hưởng bởi thiếu máu cục
bộ, nhưng vài nguyên nhân của viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ có
khuynh hướng ảnh hưởng thường hơn lên vài khúc đoạn của đại tràng. Thiếu
máu cục bộ không phải do tắc (nonocclusive ischemia), thứ phát một tình
trạng lưu lượng thấp, thường nhất ảnh hưởng đại tràng phải và có can dự
trong 68% các trường hợp viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ có liên quan
với hạ huyết áp. Cơ thể học động mạch của đại tràng phải góp phần vào sự
gia tăng nguy cơ này bởi vì một động mạch bờ (marginal artery), được tạo
nên bởi các nhánh của SMA không được phát triển hoàn toàn hay không có
nơi 25 đến 75% người ta. Do đó có ít huyết quản tận (end artery) cung cấp
máu cho đại tràng phải hơn. Tình trạng lưu lượng thấp cũng ảnh hưởng lên
những “vùng xôi đậu” (watershed areas) trong góc lách đại tràng hay chỗ nối
trực tràng-sigma do lưu lượng tuần hoàn bàng hệ kém nơi 10% dân số. Tắc
động mạch mạc treo dưới gây thiếu máu cục bộ nơi đại tràng sigma, vùng xa
tuần hoàn bàng hệ nhất.
22/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG DO THIẾU MÁU
CỤC BỘ.

Hầu hết các bệnh nhân với viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ có
bệnh từ mức độ nhẹ đến trung bình, có thể hồi phục được và được liên kết
với một tỷ lệ tử vong thấp. Nếu không có bằng cớ hoại thư hay thủng, điều
trị viên đại tràng do thiếu máu cục bộ không do tắc (nonocclusive ischemic
colitis) chủ yếu là hỗ trợ. Các bệnh nhân với tắc do điều trị (ví dụ sau phẫu
thuật động mạch chủ) có thể cần mổ lại và revascularization. Những bệnh
nhân với bằng cớ thương tổn hay thủng xuyên thành, đòi hỏi mở bụng cấp
cứu (emergent laparotomy). Tỷ lệ tử vong gia tăng nhiều do nhu cầu ngoại
khoa. Tỷ lệ tử vong nơi các bệnh nhân chịu phẫu thuật là khoảng 60%.
23/ KỂ 3 NGUYÊN NHÂN KHÁC GÂY XUẤT HUYẾT TỪ HƠI
Ồ ẠT ĐẾN Ồ ẠT, ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ Ở ICU
Xuất huyết từ rò động mạch chủ-ruột (AEF), các giãn tĩnh mạch, và
các loét có nguy cơ cao (high-risk ulcers).
24/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA MỘT RÒ
ĐỘNG MẠCH CHỦ-RUỘT (AORTOENTERIC FISTULA) ?
Rò động mạch chủ-ruột (AEF : aortoanteric fistula) hiếm xảy ra
nhưng có thể dramatic và catastrophic. AEF được định nghĩa như là một sự
thông thương giữa động mạch chủ bụng và một quai ruột kế cận. Một rò
nguyên phát là do vỡ của một phồng động mạch chủ bụng lớn ra vào trong
ruột. Một rò thứ phát là một biến chứng của phẫu thuật tái tạo động mạch
chủ bụng . Một đoạn mạch nhân tạo (prosthetic graft) bị viêm hay bị nhiễm
khuẩn vỡ vào khúc ruột dính kế cận, thứ phát chuyển động đập thường
xuyên của động mạch chủ. Nó có thể là biến chứng của 1,5% phẫu thuật tái
tạo động mạch chủ. Mặc dầu rò có thể xảy ra giữa động mạch chủ và bất cứ
phần nào của đường tiêu hóa, nhưng 75% các trường hợp xảy ra nơi tá tràng.
Các đoạn thứ ba và thứ tư của tá tràng thường bị thương tổn nhất bởi vì
chúng bắt chéo trực tiếp qua trước động mạch chủ bụng.
Một AEF hiện diện nhiều tháng đến nhiều năm (trung bình 3 năm) sau
ngoại khoa tái tạo động mạch chủ. Bệnh nhân có thể biểu hiện cấp tính với
đi cầu ra máu (melena), mửa ra máu (hematemesis), hay ít thường hơn, Ỉa

máu tươi (hematochezia). Trên 20% các trường hợp có thể có bệnh sử cổ
điển của một “xuất huyết báo trước” (herald bleed), đó là một đợt xuất huyết
nhanh dừng lại một cách ngẫu nhiên trước khi một xuất huyết khac ồ ạt hơn
trong những giờ hay tuần tiếp theo sau. Hoặc bệnh nhân có thể có một bệnh
cảnh lâm sàng mãn tính với xuất huyết từng hồi trong nhiều tuần đến nhiều
tháng. Bệnh nhân có thể báo cáo khó chịu, mất cân, sốt, hay đau.
25/ MỘT RÒ ĐỘNG MẠCH CHỦ-RUỘT (AEF) ĐƯỢC CHẤN
ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Chẩn đoán rò động mạch chủ-ruột (aortoenteric fistula) đòi hỏi một
mức độ nghi ngờ cao về lâm sàng. Soi thực quản-dạ dày-tá tràng (EGD) hữu
ích để loại bỏ những nguyên nhân thông thường hơn của xuất huyết dạ dày-
ruột. Một đánh giá nội soi thường quy đi từ thực quản đến phần hai của tá
tràng. Hầu hết các AEF xảy ra ở các đoạn thứ ba và thứ tư của tá tràng. Do
đó, nếu AEF được nghi ngờ, nội soi phải được thực hiện đến phần thứ tư của
tá tràng. EGD có thể phát hiện những bất thường nơi 50% các trường hợp
nhưng chỉ chẩn đoán xác định nơi khoảng 25% các trường hợp. Một CT
scan bụng có thể hữu ích trong thiết lập chẩn đoán, mặc dầu những dấu hiệu
có thể tinh tế, và một CT bình thường không loại bỏ chẩn đoán. Chụp X
quang mạch máu (angiography) hiếm khi hữu ích bởi vì bản chất chậm và
đoạn hồi của sự xuất huyết. Phẫu thuật là bắt buộc bởi vì AEF không được
điều trị đều đưa đến tử vong. Phẫu thuật nhằm lấy đi mẫu ghép bị nhiễm
trùng, sửa chữa rò động mạch chủ-ruột, và tạo nên một bắt cầu ngoài cơ thể
học để tái phân bố mạch các chi dưới.
26/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIÃN TĨNH MẠCH
(VARICEAL BLEEDING)
Các bệnh nhân với xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa có nguy cơ bị
xuất huyết do giãn tĩnh mạch (varices). Xuất hiện giãn tĩnh mạch lần đầu
được liên kết với một tỷ lệ tử vong 30-50%. Các giãn tĩnh mạch (varices) có
thể gây nên một xuất huyết dạ dày-ruột với thể tích lớn bởi vì những áp lực
cao của tĩnh mạch cửa thúc đẩy làm vỡ các giãn tĩnh mạch. Sự cầm máu kém

do giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) và bệnh đông máu (coagulopathy) làm
phức tạp vấn đề. Sau khi đã thực hiện những bước điều trị sớm được mô tả
trước đây, những bệnh nhân được nghi có xuất huyết giãn mạch nên được
bắt đầu cho octreotide (Sandostatine) trong khi chờ đợi nội soi. Một liều
lượng tấn công 50 mcg tiêm tĩnh mạch, theo sau bởi một tiêm truyền 50
mcg/giờ. Octreotide tác động bằng cách làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
Những bệnh nhân với xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp tính, được điều trị với
cả octreotide và nội soi, đã được nhận thấy có tỷ lệ tái xuất huyết thấp hơn
một cách đáng kể so với những bệnh nhân chỉ được điều trị với nội soi
không thôi. Mặc dầu thời gian điều trị tối ưu đã không được xác định, các
nghiên cứu đã sử dụng một tiêm truyền 5 ngày.
Liệu pháp nội soi nhanh chóng với hoặc là thất bằng bằng cao su
(band ligation) hoặc liệu pháp gây xơ cứng (sclerotherapy) là trụ cột của
điều trị. Buộc bằng cao su (band ligation) và tiêm xơ (sclerotherapy) là hai
phương pháp có hiệu quả. Trong một phân tích meta, buộc giãn mạch bằng
băng cao su được nhận thấy hiệu quả hơn trong việc làm giảm tỷ lệ tài xuất
huyết, tỷ lệ tử vong, và tỷ lệ biến chứng so với liệu pháp gây xơ cứng
(sclerotherapy). Những bệnh nhân xuất huyết dai dẳng hay tái xuất huyết
mặc dầu liệu pháp nội soi có thể đòi hỏi TOPS (transjugular intrahepatic
shunting) hay, trong những trường hợp hiếm, ngay cả cần đến phẫu thuật để
làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa và kiểm soát sự xuất huyết. Xuất huyết giãn
tĩnh mạch tích cực không đáp ứng với liệu pháp nội soi có thể tạm thời được
kiểm soát bởi balloon tamponade. Thủ thuật này nhằm đặt một ống
Sengstaken-Blakemore hay một ống Minnesota bởi một thầy thuốc chuyên
khoa tiêu hóa cho đến khi TIPS hay phẫu thuật có thể được thực hiện.
27/ NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ LOÉT NÀO CẦN ĐIỀU TRỊ ICU
LIÊN TỤC ?
Soi thực quản-dạ dày-tá tràng (EGD) xếp loại các bệnh nhân thành
các nhóm có nguy cơ tái xuất huyết cao và thấp. Nội soi cũng có thể điều trị
các loét có nguy cơ cao và làm giảm nguy cơ tái xuất huyết. Một vết loét có

đáy sạch có nguy cơ tái xuất huyết thấp nhất và không đòi hỏi liệu pháp nội
soi. Những bệnh nhân có nguy cơ thấp này có thể được cho xuất viện trong
vòng 24 giờ đầu sau khi nhập viện. Những vết loét có nguy cơ cao được
định nghĩa như là những vết loét đang xuất huyết một cách tích cực, những
vết loét không xuất huyết nhưng có một mạch máu có thể nhìn thấy được, và
những vết loét không xuất huyết nhưng có một cục máu đông dính trên
chúng. Nguy cơ tái xuất huyết cao nhất xảy ra trong vòng 72 giờ đầu sau đợt
xuất huyết ban đầu. Ngoại khoa dành cho những vết loét tiếp tục chảy máu
mặc dầu liệu pháp nội soi. Nhưng thương tổn có nguy cơ khác bao gồm các
giãn tĩnh mạch, các vết loét trên 2 cm, và các vết loét nằm ở đường cong nhỏ
của dạ dày hay ở hành sau của tá tràng.


BS NGUYỄN VĂN THỊNH