Tài liệu Tăng huyết áp (Phần 5 và hết) docx

Tăng huyết áp (Phần 5 và hết)
Câu 8. Mục tiêu điều trị, các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh THA và thái
độ xử trí trước 1 bệnh nhân THA
1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị bệnh THA là làm giảm tối đa nguy cơ mắc các tai biến và tử
vong tim mạch và thận do bệnh gây nên. Muốn vậy phải giải quyết 2 công việc
song song:
- Đưa HA về giới hạn bình thường
+ Không có tiểu đường: < 140/90mmHg
+ Có đái tháo đường: < 130/80mmHg
+ Ở bệnh nhân đột quỵ não trong những ngày đầu: duy trì HA 140-180/90-
110mmHg
- Giải quyết tích cực các yếu tố nguy cơ của bệnh THA: Quyết định về điều trị
bệnh nhân THA không thể chỉ dựa vào con số HA đơn thuần mà phải xem xét sự
có mặt của các yếu tố nguy cơ, sự hiện diện của các tổn thương cơ quan đích và
các bệnh có đồng thời vì các yếu tố này làm tiên lượng bệnh xấu đi nhanh. Cần
phải điều trị toàn bộ các yếu tố nguy cơ có thể hồi phục được như hút thuốc lá,
tăng cholesteron máu, đái tháo đường... và điều trị thích hợp các tình trạng tim
mạch đi kèm
2. Các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng kết
hợp được dùng để phân loại nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA theo
khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam)* Yếu tố nguy cơ về bệnh tim mạch
- Độ THA tâm thu và tâm trương
- Tuổi(nam >55, nữ >65)
- Cholesteron toàn phần > 6,1mmol/l hoặc LDL-C > 4mmol/l
- HDL -C giảm: nam < 1mmol/l; nữ < 1,2mmol/l
- Tiền sử gia đình có bệnh động mạch vành sớm(nam < 55, nữ <65)
- Lối sống tĩnh tại ít vận động
* Tổn thương cơ quan đích:
- Phì đại thất trái(điện tim hoặc siêu âm tim)
- Microalbumin niệu(20-300mg/ngày)

- Có bằng chứng về siêu âm hoặc XQ về xơ vữa động mạch lan rộng(ĐM chủ, đm
cảnh, đm vành, đm chậu, đm đùi)
- Bệnh võng mạc do THA độ III, IV theo phân loại của Keith-Wagener
* Tình trạng lâm sàng kết hợp:
- Đái tháo đường
- Bệnh mạch não:
+ Nhồi máu não
+ Xuất huyết não
+ Cơn thiếu máu não thoáng qua
- Bệnh tim:
+ NMCT
+ Đau thắt ngực
+ Tái tưới máu mạch vành
+ Suy tim xung huyết
- Bệnh thận:
+ Tăng creatinin huyết tương:
Nữ > 120µmol/l(1,4mg/dl)
Nam > µmol/l(1,5mg/dl)
+ Albumin niệu > 300mg/ngày
- Bệnh mạch máu ngoại vi
Chú ý:
- Béo phì ở đây là béo phì dạng nam để lưu ý đến dấu chứng quan trọng của hội
chứng chuyển hoá
- Đái tháo đườn được xem là một tiêu chuẩn riêng biệt, là một yếu tố nguy cơ làm
tăng nguy cơ tim mạch ít nhất 2 lần so với nhóm không có ĐTĐ
- Albumin niệu được xem như là một dấu chứng của tổn thương cơ quan đích
nhưng protein niệu là dấu chứng của bệnh thận
- Nồng độ creatinin huyết tương tăng nhẹ( 107-133µmol/l) là một dấu chứng của
tổn thương cơ quan đích, nếu >133µmol/l là một dấu hiệu lâm sàng kết hợp
- Hẹp động mạch võng mạc lan tỏa(Độ I của Keith -Wagener) và khu trú(độ II của

Keith -Wagener) không còn được xem là dấu chứng của tổn thương cơ quan đích
vì nó rất thường gặp ở những người trên 50 tuổi. Ngược lại xuất huyết, xuất tiết và
phù mao mạch võng mạc vẫn được xem là một dấu hiệu lâm sàng phối hợp
Phân loại nguy cơ tim mạch 10 năm theo mức độ THA: Tức là phân loại nguy cơ
khả năng hình thành một số biến cố tim mạch chính(đột quỵ não và NMCT tử
vong hoặc không tử vong) trong 10 năm theo mức độ THA(gọi tắt là phân loại
nguy cơ tim mạch trong 10 năm theo mức độ THA):
Năm 1999 WHO chia 4 mức độ: thấp, trung bình, cao và rất cao nhưng tới năm
2003 WHO sửa đổi các tiêu chuẩn phân chia để chia ra 3 mức độ đơn giản hơn là
thấp, trung bình và cao. Dưới đây là bảng phân loại của WHO năm 2003:


Ghi chú:
- Nguy cơ thấp < 15%
- Nguy cơ trung bình: 15-20%
- Nguy cơ cao > 20%

3. Thái độ xử trí THA
Bệnh nhân THA độ 1 nên điều trị bằng thuốc nếu:
- Có bất cứ biến chứng tổn thương cơ quan đích nào hoặc ĐTĐ hoặc nguy cơ tim
mạch(NCTM) 10 năm >20%(mức cao) bất kể thay đổi lối sống thế nào
Khi quyết định không điều trị bệnh nhân THA độ 1 thì cần theo dõi HA ít nhất là
hàng năm. HA sẽ tăng trong vòng 5 năm và cần điều trị ở 10-15% bệnh nhân.
Ngoài ra yếu tố nguy cơ tim mạch tăng theo tuổi do đó phải đánh giá lại theo thời
gian tương ứng
Cần điều trị ở bệnh nhân THA nặng(>180/110mmHg) và tăng HA kéo dài >
160/100mmHg:


Ghi chú:

: trừ THA cấp cứu còn lại phải khẳng định sau 1-2 tuần rồi mới điều trị
(**): Nếu có biến chứng tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc ĐTĐ khẳng
định sau 12tuần rồi mới điều trị; còn nếu không có các tình trạng trên thì đánh giá
lại hàng tuần nếu HA vẫn ở mức đó sau 4-12 tuần thì điều trị
(***): Nếu có biến chứng tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc có ĐTĐ:
khẳng định sau 12tuần rồi mới điều trị; còn nếu không có tình trạng trên thì đánh
giá hàng tháng nêu HA vẫn ở mức đó và nguy cơ bệnh tim mạch ≥ 20% thì tiến
hành điều trị

Câu 9. Các biện pháp điều trị THA
Gồm:
- Các biện pháp không dùng thuốc
- Sử dụng thuốc hạ áp
- Điều trị nguyên nhân gây tăng huyết áp
1. Các biện pháp không dùng thuốc
* Áp dụng cho mọi bệnh nhân có tăng huyết áp. Cụ thể:
- Thay đổi lối sống đơn thuần ở những bệnh nhân có THA độ 1 không có biến
chứng bệnh tim mạch và tổn thương cơ quan đích đáp ứng với thay đổi lối sống
xảy ra sau 4-6 tháng
- Thay đổi lối sống cùng với dùng thuốc ở những bệnh nhân THA nặng
* Giá trị của thay đổi lối sống:
Điều chỉnh lối sống bao gồm:
- Giảm cân ở người quá cân
- Hoạt động thể lực
- Giảm uống rượu, bia
- ăn nhiều rau quả tươi
- Giảm chất béo bão hoà(mỡ động vật), giảm thức ăn chứa nhiều natri và tăng
cường thức ăn chứa kali
Các biện pháp làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch:
- Ngừng hút thuốc lá

- Giảm chất béo toàn phần và loại bão hoà; thay chất béo bão hoà bằng chất béo
đơn- không bão hoà