ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM (TRAITEMENT DES ARYTHMIES) ppt

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM
(TRAITEMENT DES ARYTHMIES)

A/ ĐIỀU TRỊ CẤP TÍNH LOẠN NHỊP TIM.
1/ LOẠN NHỊP THẤT (ARYTHMIES VENTRICULAIRES).
Tim nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire) không phải luôn luôn
được dễ dàng phân biệt với tim nhịp nhanh trên thất với đường dẫn truyền
bất thường (tachycardie supraventriculaire avec aberration). Bệnh sử của
động mạch vành là một lý lẽ quan trọng hỗ trợ cho tim nhịp nhanh thất.
Nguyên tắc chung, trước hết phải luôn luôn xét đến chẩn đoán nghiêm trọng
nhất và như thế phải cho rằng đó là một tim nhịp nhanh thất chừng nào điều
trái lại đã không được chứng tỏ.
Các dấu hiệu điện tâm đồ thuận lợi cho tim nhịp nhanh thất gồm có :
- trực trong cung phần tư trên phải (quadrant supérieur droit).
- không có dạng điển hình của bloc nhánh (trái hay phải) ;
- sự phù hợp (concordance) của QRS từ V1 đến V6.
- phức hợp QRS > 0,14 giây.
- phân ly nhĩ-thất (dissociation A-V) : hiện diện trong < 50% các
trường hợp, nhưng có tính chất đặc hiệu.
- V1 : R hay qR với mũi nhọn (pic) đơn giản hay mũi nhọn đầu tiên
rộng hơn.
Chẩn đoán phân biệt có thể được làm dễ bằng cách cho adénosine (5-6
mg bằng đường tĩnh mạch trực tiếp), làm chậm tạm thời dẫn truyền nhĩ thất.
Điều trị :
- amiodarone
- Xylocaine
- sulfate de magnésium, nhất là khi có một yếu tố nguy cơ và không
có suy thận.
- sốc điện (choc électrique) trong trường hợp sự dung nạp tồi.
TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT CỦA XOẮN ĐỈNH (TORSADE DE
POINTE).

Thường xảy ra nơi những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc
chống loạn nhịp loại Ia (quinidine và các chất tương cận) hay loại III và có
những yếu tố làm dễ như giảm kali-huyết và/hay giảm magnésium-huyết
(một đợt tim nhịp chậm xoang thường là yếu tố khởi động). Điều trị phải bao
gồm :
- bổ sung kali và magnésium.
- gia tăng tần số tim bằng một máy tạo nhịp (pacemaker) hay
isoprénaline (Isuprel).
Những xoắn đỉnh (torsade de pointe) có thể thứ phát một hội chứng
QT dài bẩm sinh (do bất thường các kênh K) : khi đó các xoắn đỉnh (torsade
de pointe) có thể được khởi động bởi các yếu tố adrénergique (sợ hãi, lạnh
dữ dội) ; điều trị về lâu về dài cần cho bêta-bloquants, thậm chí stellectomie
hay một máy khử rung implantable.
2/ LOẠN NHỊP NHANH TRÊN THẤT
1 / ĐẠI CƯƠNG.
Trong tim nhịp nhanh trên thất (tachycardie supraventriculaire), các
phức hợp QRS là bình thường, ngoại trừ trong trường hợp bloc nhánh (có
trước hay chức năng) hay bloc dẫn truyền antérograde bởi một đường bất
bình thường.
Chẩn đoán phân biệt các tim nhịp nhanh.
Các loại phức hợp
Loại
nhịp
QRS hẹp QRS rộng
Đều
Tim nh
ịp nhanh
kịch phát trên thất
Cuồng động nhĩ
Tim nhịp kịch phát nhanh tr

ên
thất + đường dẫn truyền bất thường
Không
đều
Rung nhĩ
Tim nhịp nhanh thất
Rung nhĩ trên WPV.
Xoắn đỉnh
Thái độ xử lý :
Có thể thử các thủ thuật làm gia tăng trương lực phế vị (tonus vagal)
(xoa xoang động mạch cảnh (sinus carotidien), thủ thuật Valsalva hoặc ngay
cả nhúng mặt vào trong nước đá lạnh) nếu bệnh nhân ổn định huyết động.
Do tác dụng giảm áp lên nút nhĩ-thất, các thủ thuật phế vị (manoeuvres
vagales) có thể giúp nhận biết hoạt động tâm nhĩ trong trường hợp tim nhịp
nhanh nhĩ (tachycardie atriale) hay cuồng động nhĩ (flutter), và ngay cả làm
ngưng loạn nhịp trong trường hợp tim nhịp nhanh trên thất do vào lại kịch
phát (tachycardie supraventriculaire paroxystique par réentrée)
Adénosine : adénosine có một tác dụng tức thì, quan trọng nhưng
ngắn hạn trên sự dẫn truyền nhĩ-thất. Do đó, cho adénosine cho phép phong
bế tất cả các tim nhịp nhanh do vào lại (tachycardie par réentrée), đưa nút
nhĩ thất vào trong circuit của nó. Liều lượng là 5-6 mg (thậm chí 10 hay
20mg) tiêm trực tiếp nhanh.
Overpacing (kích thích nhanh tâm nhĩ), nếu có một pacemaker được
thiết đặt tại chỗ, để làm gián đoạn một cuồng động nhĩ (nhưng không phải là
một rung nhĩ ).
Khử rung bằng điện (cardioversion électrique) (được đồng bộ trên
QRS) nếu tim nhịp nhanh gây nên bất ổn định huyết động (hạ huyết áp, mất
trí giấc hay đau ngực), trừ trong trường hợp ngộ độc digitaline vì nguy cơ
loạn nhịp nhanh thất. Những năng lượng cần thiết tương đối thấp : 150-200
joules (75-100 joules với dòng điện hai phase (courant diphasique) đối với

một rung nhĩ, 50 joules (25 J với dòng điện hai phase) đối với một cuồng
động nhĩ.
2/ TIM NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
- Áp dụng những thủ thuật phế vị (manoeuvres vagales).
- Adénosine
- Vérapamil (Isoptine): hiệu quả trong khoảng 80% các trường
hợp.Tuy nhiên cho thuốc này phải cẩn thận trong trường hợp suy tim (trong
trường hợp này, các digitaliques được ưa thích hơn). Cũng vậy, vérapamil
không thể được sử dụng trong các trường hợp tim nhịp nhanh với phức hợp
QRS rộng (tachycardie à complexes QRS ), bởi vì đó có thể hoặc là một tim
nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire) hoặc tim nhịp nhanh trên thất với
bất thường dẫn truyền (tachycardie avec aberration de conduction).
- Bêta-bloquants : chỉ định nơi những bệnh nhân có một chức năng
tim tốt, khi những can thiệp khác thất bại.
- Amiodarone
- Trong trường hợp cuồng động nhĩ (flutter) hay rung nhĩ (fibrillation
auriculaire) liên kết với hội chứng Wolff-Parkinson-White, các digitaliques
và các anticalciques bị chống chỉ định, bởi vì chúng có thể làm dễ sự dẫn
truyền bằng đường phụ (conduction par voie accessoire), và như thế có thể
làm gia tốc tần số tâm thất. Những tác nhân thuộc classe Ia và Ic khi đó đặc
biệt được chỉ định bởi vì chúng kéo dài thời gian bất ứng có hiệu quả
(période réfractaire effective) và làm giảm sự dẫn truyền bằng đường phụ.
Amiodarone cũng là một lựa chọn tốt.
3 / TIM ĐẬP NHANH NHĨ NHIỀU Ổ (TACHYCARDIE ATRIALE
MULTIFOCALE)
Không có điều trị đặc hiệu. Chỉ điều trị nguyên nhân. Có thể cho
amiodarone và/hoặc magnésium
4/ CUỒNG ĐỘNG NHĨ (FLUTTER AURICULAIRE).
Vì lẽ các sóng F cuồng động nhĩ trong trường hợp điển hình có một
tần số gần 300/phút, do đó ta sẽ nghĩ đến sự hiện diện của flutter khi tần số

tâm thất gần với 150/phút (flutter 2/1). Trong trường hợp chẩn đoán nghi
ngờ, có thể cho adénosine để làm chậm tạm thời dẫn truyền nhĩ thất.
Nói chung F cuồng động nhĩ đề kháng với conversion
médicamenteuse hơn so với rung nhĩ.
Có thể có nhiều thái độ trị liệu :
- cho amiodarone ;
- “overpacing” nhĩ (pacing với một tần số cao hơn tần số của cuồng
động nhĩ) nếu có một pacemaker tại chỗ.
- làm thoái biến thành rung nhĩ bởi digoxine. Các digitaliques làm gia
tăng dẫn truyền trong tâm nhĩ, nhưng làm giảm dẫn truyền nhĩ-thất, như thế
làm dễ sự chuyển qua thành rung nhĩ với đáp ứng tâm thất chậm lại.
- các tác nhân classe Ia (làm kéo dài thời kỳ bất ứng hiệu quả của các
sợi tâm nhĩ) : tuy nhiên chúng ít hiệu quả hơn amiodarone. Ngoài ra chỉ các
thuốc chống loạn nhịp classe I là bị chống chỉ định, vì nguy cơ làm gia tăng
nghịch lý tần số tâm thất, do làm chậm lại các sóng flutter.
- sốc điện trong trường hợp dung nạp tồi.
5/ RUNG NHĨ (FIBRILLATION AURICULAIRE)
Rung nhĩ là do các hiện tượng vào trở lại (phénomènes de réentrées),
bang nhiều làn sóng nhỏ, chịu ảnh huởng bởi khối cơ tim và mức độ giãn ra
của nó, các thời kỳ trơ (périodes réfractaires) và tốc độ dẫn truyền, mức độ
kích thích adrénergique…
Chẩn đoán nói chung là dễ, dựa trên sự vắng mặt của sóng P, đứng
trước một nhịp tâm thất không đều. Nơi những bệnh nhân có một cathéter
động mạch được đặt tại chỗ, ta có thể nhận biết dễ dàng tính không đều của
các làn sóng áp lực động mạch. Nếu chẩn đoán khó khăn, tiêm tĩnh mạch
adénosine, do làm chậm tạm thời sự dẫn truyền nhĩ thất nơi nút nhĩ-thất mà
không ảnh hưởng lên hoạt động trên thất, có thể giúp nhận biết các sóng F
rung nhĩ.
Rung nhĩ có thể dẫn đến sụt giảm lưu lượng tim, nhất là nơi các bệnh
nhân mà chức năng tim bị giảm lúc khởi đầu, do mất sự co bóp đồng bộ của

tâm nhĩ ( mất “ kick auriculaire ” ). Ngoài ra thời gian làm đầy tâm trương
(temps de remplissage diastolique) có thể bị ngắn lại trong trường hợp tim
nhịp nhanh. Rung nhĩ nhanh cũng có thể đưa đến thiếu máu cục bộ cơ tim
(ischémie myocardique) với đôi khi những cơn đau thắt ngực.
Trước hết cần tìm kiếm một nguyên nhân khả dĩ.
Gần 60% các rung nhĩ kịch phát biến mất ngẫu nhiên trong vài giờ,
không cần điều trị.
Những yếu tố làm dễ rung nhĩ kịch phát nơi bệnh nhân ICU
Các yếu tố tim Nh
ững yếu tố không phải
tim.
B
ệnh lý van hai lá (hẹp, bất
túc, sa).
B
ệnh tim do thiếu máu cục bộ
hay do van tim, bệnh c
ơ tim, cao
huyết áp.
Phẫu thuật tim mới đây.
Hội chứng tiền hưng phấn.
Suy hô hấp cấp tính hay m
ãn
tính.
Nghẽn mạch phổi.
Cathéter tĩnh mạch đi v
ào
trong tâm nhĩ.
Nhi
ễm độc tuyến giáp

(thyrotoxicose).
Viêm nội tâm mạc.
Viêm ngoại tâm mạc.
Đụng dập cơ tim.
Nhồi máu tâm nhĩ.
Giảm thể tích máu.
Giảm kali-huyết.
Giảm canxi-huyết.
Giảm magnésie-huyết.
Sepsis.
Nhi
ễm toan huyết hay nhiễm
kiềm huyết, giảm oxy-huyết.
. A/ KIỂM SOÁT NHỊP (CONTROLE DU RYTHME)
a/ Những can thiệp dược liệu :
- Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp được chọn lựa đầu tiên.Trong
trường hợp bị chống chỉ định, thuốc thay thế là sotalol (thí dụ trong trường
hợp bệnh lý giáp trạng)
- Các tác nhân classe Ic, flécanide (Tambocor) hay propafénone
(Rytmonorm), kéo dài thời kỳ trơ của các tâm nhĩ và tâm thất. Chúng cũng
có thể hiệu quả như amiodarone trong biến đổi trở lại thành nhip xoang,
nhưng chúng không làm chậm đáp ứng tâm thất, và chúng có một tác dụng
co sợi cơ (effet inotrope) âm tính quan trọng hơn nhiều.
- Các tác nhân khác : quinidine và disopyramide (rythmodan) đã được
thay thế bởi amiodarone.
- Vérapamil và digoxine không làm dễ sự biến đổi thành nhip xoang.
Sự sử dụng chúng bị chống chỉ đinh trong trường hợp rung nhĩ với phức hợp
QRS rộng (nguy cơ chuyển qua rung thất trong trường hợp tiền hưng phấn
(préexcitation).
- Magnésium có thể hữu ích.

b/ Khử rung điện (conversion électrique) : một rung nhĩ dung nạp tồi
đòi hỏi sốc điện (choc électrique). Một cường độ 100 joules nói chung
thường là đủ. Sốc được cho đồng bộ với sóng R, để ngăn ngừa sự phát sinh
rung thất (fibrillation ventriculaire).
Nếu rung nhĩ kéo dài (hơn 72 giờ), cần điều trị kháng đông trước
(héparine), dầu cho cách chuyển hóa là điện hay dược liệu.
c/ Phòng ngừa tái phát :
- Amiodarone : tác nhân hiệu quả nhất, ngăn ngừa các cơn tái phát
rung nhĩ và cuồng động nhĩ trong 80% các trường hợp. Những nồng độ mặc
dầu thấp (100mg/ ngày) đôi khi có thể đủ.
- Sotalol : nhất là trong trường hợp chống chỉ định amiodarone, với
liều lượng 80 mg, 2 đến 3 lần mỗi ngày.
- Các tác nhân classe Ic : phải được dành cho những trường hợp nặng,
vì chúng có khuynh hướng gây loạn nhịp (effet proarythmique), nhưng cấm
không được dùng trong trường hợp suy tim, vì chúng có tác dụng co sợi cơ
âm tính.
- Digoxine : vị trí trong phòng ngừa rất giới hạn vì lẽ không có vai trò
ổn định màng (rôle stabilisateur), digoxine hiếm khi ngăn ngừa tái phát, trừ
trong trường hợp suy tim, do làm giảm kích thước của tâm nhĩ trái.
B/ KIỂM SOÁT TẦN SỐ TÂM THẤT (CONTROLE ĐE LA
FREQUENCE VENTRICULAIRE)
Về lâu về dài, không cần thiết phải tái lập bằng mọi giá một hoạt động
xoang. Thật vậy, những nghiên cứu mới đây đã chứng tỏ rằng sự kiểm soát
tần số (với điều trị kháng đông) sẽ được liên kết với ít phiền toái thứ cấp hon
so với sự kiểm soát nhịp (contrôle du rythme). Tuy nhiên những kết quả này
không phải là cuối cùng, nếu trong tương lai ta thành công ngăn ngừa tốt
hơn những tái phát rung nhĩ.
Digoxine vẫn là một thuốc rất tốt để làm chậm tần số tim trong trường
hợp rung nhĩ nơi bệnh nhân nặng, bằng cách gia tăng trương lực phế vị
(tonus vagal). Tác dụng này có thể được làm gia tăng bằng cách cho

magnésium. Digoxine được cho bằng đường tĩnh mạch với liều khởi đầu 0,5
mg, tiếp theo là những liều 0,25 mg được lập lại mỗi 1-2 giờ, cho đến khi
đạt một liều tối đa 1-1,5 mg, tùy theo đáp ứng tâm thất. Nói chung người ta
nhằm một tần số tim giữa 100 và 110/phút, miễn là không có yếu tố khác
đưa đến tim nhịp nhanh, như một trị liệu adrénergique. Định nồng độ
digoxine trong máu là vô ích trong trường hợp rung nhĩ, vì lẽ những nồng độ
được cho là trên trị liệu (suprathérapeutique) có thể cần thiết để kiểm soát
đáp ứng tâm thất. Nếu hoạt động của tim trở nên đều, coi chừng độc tính
digitalique, có thể đưa đến nhịp nhanh nối (tachycardie jonctionnelle) hay
nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculiare).
Trong trường hợp tim nhịp nhanh quan trọng liên kết với digoxine, có
thể xét cho thêm những liều lượng thấp bêta-bloquants hay diltiazem, đồng
thời ghi nhớ nguy cơ suy tim. Diltiazem (Tildiem) được cho với liều lượng
0,25 mg/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp chậm trong 2 phút, lập lại nếu cần 15
phút sau.
Những tác nhân làm chậm lại tần số tim, tùy theo tác dụng inotrope
của chúng
Dương tính : - digoxine
Âm tính thấp : - amiodarone
Âm tính : - anticalcique (vérapamil et diltiazem)
- beta-bloquants
B/ ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI
1/LOẠN NHỊP THẤT (ARYTHMIES VENTRICULAIRES)
Nơi bệnh nhân động mạch vành, việc xuất hiện các ngoại tâm thu thất
(và nhất là tim nhịp nhanh thất) được liên kết với một hy vọng sống ít hơn.
Các loạn nhịp thường tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh động
mạch vành hay của bệnh cơ tim bên dưới, và có thể là bằng chứng của mức
độ nghiêm trọng của bệnh cơ sở hơn là một vấn đề tự nó. Ngoài ra điều trị
chống loạn nhịp (nhất là với một thuốc của classe I) có thể có những tác
dụng gây loạn nhịp và những tác dụng phụ khác khả dĩ làm gia tăng tử vong.

Những hiệu quả bảo vệ của các bêta-bloquant nơi bệnh nhân động
mạch vành một phần có thể liên kết với những tác dụng chống loạn nhịp.
Amiodarone dường như vừa hiệu quả và vừa liên kết với một tỷ lệ tử vong
thấp hơn.
Vậy ta có thể đề nghị chiến lược như sau :
- cho bêta-bloquants nơi tất cả các bệnh nhân động mạch vành (nếu
không có chống chỉ định).
- nếu bêta-bloquants bị chống chỉ định hay nếu loạn nhịp thất dai
dẳng, hãy cho amiodarone ;
- nếu ngược lại amiodarone bị chống chỉ định (bệnh lý giáp trạng hay
dạng bất dung nạp khác) nhưng bêta-bloquants không bị chống chỉ định,
người ta có thể ưa thích sotalol hơn ;
- trong những trường hợp phức tạp (ngừng tim) và/hoặc đề kháng với
điều trị, hãy nhắm đến một điều trị không dùng thuốc, tùy theo thăm dò, bao
gồm trắc nghiệm kích thích điện xâm nhập (épreuve d’électrostimulation
invasive), để thiết đặt một cardioverteur-défibrillateur hay để cắt bỏ một ổ
gây loạn nhịp (ablation d’un foyer arythmogène) (radiofrequency catheter
ablation).
2/ RUNG NHĨ
Trong trường hợp suy tim, digoxine vẫn là một thuốc rất tốt để kiểm
soát tần số tim, thường thường trong khoảng 100/phút. Khi không có suy
tim, digoxine không kiểm soát được tốt tần số liên kết với sự gắng sức, vì
vậy người ta có thể thích hơn bêta-bloquants hay các anticalcique như
verapamil hay diltiazem.
Điều trị kháng đông phải được xét đến trong trường hợp rung nhĩ mãn
tính nơi mọi người già trên 60 tuổi hay nơi những người có một bất thường
tim liên kết. Nguy cơ tai biến mạch máu não gia tăng 5 lẫn trong trường hợp
rung nhĩ, và 17 lần trong trường hợp bệnh van tim liên kết. Aspirine rõ ràng
ít hiệu quả hơn.
Trong trường hợp cardioversion élective (nếu rung nhĩ hiện diện từ

hơn 3 ngày), dầu sao cũng khuyên nên đảm bảo một điều trị kháng đông
hiệu quả trong 4 tuần trước đó và theo đuổi điều trị này 4 tuần sau khi khử
rung.
Những điều trị không dùng thuốc đang được đánh giá trong rung nhĩ
mãn tính : máy khử rung tâm nhĩ có thể đặt đuợc (défibrillateur atrial
implantable), kích thích hai tâm nhĩ, cắt bỏ bằng tần số phóng xạ (ablation
par radiofréquence).
3/ TIM NHIP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT.
Đối với những cơn tái phát, một điều trị không dùng thuốc (cắt bỏ
đường bất thường bằng tần số phóng xạ) phải được nhằm đến, nhất là nơi
những bệnh nhân trẻ.

Bác sĩ Nguyễn văn Thịnh