HEN PHẾ QUẢN (ASTHMA) doc

HEN PHẾ QUẢN
(ASTHMA)

1/ HEN PHẾ QUẢN LÀ GÌ ? VÀ ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ
NÀO ?
- Hen phế quản là một rối loạn viêm mãn tính, được đặc trưng bởi sự
tắc nghẽn các tiểu phế quản (bronchiolar obstruction) và sự hẹp lại của các
đường hô hấp, gây nên bởi sự co thắt cơ trơn do tăng hoạt, những thâm
nhiễm tế bào, và sự sản xuất niêm dịch.
- Hen phế quản được xếp loại “nhẹ từng cơn” (mild intermittent), “nhẹ
kéo dài” (mild persistent), “trung bình” (moderate), hay “nghiêm trọng”
(severe), căn cứ trên tần số và độ nghiêm trọng của các triệu chứng, trên sự
ảnh hưởng lên chức năng hô hấp, và sự cần thiết phải điều trị. Nói chung, tần
số và độ nghiêm trọng của các cơn đột phát thay đổi. Tuy nhiên, những bệnh
nhân với bất cứ mức độ nghiêm trọng nào cũng đều có thể bị những cơn hen
phế quản nặng, đe dọa đến tính mạng.
2/ MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỔ ĐIỂN CỦA HEN
PHẾ QUẢN.
- Tam chứng cổ điển gồm có ho, tiếng thở khò khè (wheezing), và khó
thở. Những triệu chứng khác của hen phế quản gồm có viêm mũi, cảm giác
lồng ngực bị siết chặt (chest tightness), hết hơi (breathlessness), và hồi lưu
dạ dày-thực quản (gastroesophageal reflux). Mặc dầu không phải luôn luôn
có một tương quan tốt với các triệu chứng, mức độ tắc nghẽn xác định độ
nghiêm trọng của cơn bộc phát. Người mắc bệnh hen với những cơn tái phát
thường có cảm giác khó thở bị giảm.
- Những triệu chứng và dấu chứng của hen phế quản tương quan kém
với mức độ tắt nghẽn luồng không khí. Hãy xét đến chẩn đoán hen phế quản
nơi những bệnh nhân với bệnh sử thở khò khè tái diễn, hơi thở ngắn
(shortness of breath), cảm giác lồng ngực bị siết chặt, ho (đặc biệt nặng hơn
về đêm), không chịu được thể dục (exercise intolerance), hay các triệu
chứng trầm trọng thêm khi tiếp xúc với một dị ứng nguyên như sự thay đổi

thời tiết, các chất hoá học được mang bằng đường không khí,
3/ HEN PHẾ QUẢN : “ KHÒ KHÈ HAY KHÔNG KHÒ KHÈ ”
- Một cơn hen phế quản có thể xảy ra mà không cần có triệu chứng
khò khè (wheezing). Tiếng thở khò khè được phát sinh do dòng khí lưu
chuyển bị hỗn loạn và sự tắc nghẽn đường hô hấp xảy ra đồng thời. Những
bệnh nhân có dòng khí ít luu chuyển do tắc nghẽn quan trọng, có thể không
có triệu chứng thở khò khè. Một số các bệnh nhân, nhất là trẻ em hay người
già có hen dạng ho (cough-variant asthma) và chỉ có triệu chứng ho và khó
thở mà thôi
- Triệu chứng khò khè không tỷ lệ với mức độ tắc nghẽn dòng khí, bởi
vì một lồng ngực yên lặng có thể là dấu hiệu của dòng khí bị tắc nghẽn
nghiêm trọng.
4/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THỞ KHÒ KHÈ (WHEEZING) ?
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD : chronic obstructive
pulmonary disease), suy tim sung huyết (CHF: congestive heart failure), hít
vật lạ (foreign body aspiration), phản vệ (anaphylaxis), viêm nắp thanh quản
(epiglottitis), viêm khí-phế quản (tracheobronchitis), bệnh đường hô hấp
phản ứng (reactive airway disease), và hen phế quản.
5/ BÀN VỀ NHỮNG BỆNH LÝ QUAN TRỌNG “KHÔNG THỂ
BỎ SÓT” TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ ĐÁNH GIÁ BAN
ĐẦU NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ CÁC TRIỆU CHỨNG HO, HƠI THỞ
NGẮN HAY THỞ KHÒ KHÈ.
- Cơn bộc phát hen phế quản.
- Viêm phổi : Khò khè khu trú và thường được liên kết với sự sinh
đờm.
- Phù phổi : Sự gia tăng cấp tính áp lực tâm nhĩ trái có thể gây nên hẹp
đường khí và tiếng khò khè ( “ hen tim ”, asthme cardiaque )
- Nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism) : tiếng thở khò khè có thể
xảy ra
- Viêm phế quản cấp tính : tương tự với những triệu chứng viêm phế

quản, các cơn bộc phát cấp tính hen phế quản có thể được biểu hiện bởi ho
có đờm và khó thở, được liên kết với sự viêm cấp tính của niêm mạc phế
quản. Tuy nhiên, nơi những bệnh nhân với hen phế quản, chẩn đoán viêm
phế quản cấp tính là thiếu sót, và điều trị không thích ứng (kháng sinh) và
không hiệu quả.
- Tắc nghẽn cơ học đường hô hấp trên : Hãy xét đến khi bệnh nhân có
triệu chứng khó thở, thở rít kỳ thở vào, và tiếng thở khò khè khắp phế
trường, mạnh nhất ở cổ.
6/ NHỮNG KHÍA CẠNH NÀO CỦA BỆNH SỬ QUAN TRỌNG
ĐỐI VỚI CƠN KỊCH PHÁT HEN PHẾ QUẢN ĐANG XẢY RA ?
Hãy đặt các câu hỏi về sự tiếp xúc của bệnh nhân đối với các tác nhân
thông thường làm phát khởi cơn bộc phát hen phế quản, như nhiễm trùng
đường hô hấp trên do virus, các dị ứng nguyên, khí lạnh, thể dục, và dùng
aspirin hay AINS. Cũng quan trọng là thời gian và độ nghiêm trọng của các
triệu chứng, tiền sử và tần số các đợt bộc phát đột ngột, những nhập viện
trước đây và thông nội khí quản, số lần đến khám cấp cứu mới đây, thuốc
đang dùng, các triệu chứng nặng dần trong khi đang dùng hoặc khi ngừng
corticosteroids, và những bệnh lý kèm theo khác.
7/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG
NHỮNG CƠN BỘC PHÁT HEN PHẾ QUẢN
Khoảng 20-30% những người mắc bệnh hen phế quản đến phòng cấp
cứu cần phải được nhập viện. Những yếu tố khởi động thông thường nhất là
những nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, đặc biệt là rhinovirus. Tuy
nhiên, những nhiễm trùng với những tác nhân gây bệnh đường hô hấp khác,
như influenza, parainfluenza, respiratory syncitial virus, adenovirus, và
Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae cũng có thể gây nên
những cơn bộc phát. Những tác nhân khởi động khác gồm có các dị ứng
nguyên (ví dụ animal dander, bụi nhỏ, con gián, phấn hoa, nấm mốc), việc
không tuân thủ điều trị thuốc men, thể dục, khí lạnh, những tình huống căng
thẳng, AINS, những tác nhân kích thích nghề nghiệp, và hồi lưu dạ dày-thực

quản.
8/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ NGHIÊM
TRỌNG CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN ?
Độ nghiêm trọng của cơn hen phế quản tùy thuộc vào nhiều yếu tố,
gồm có tuổi tác, mức độ nghiêm trọng của bệnh hen cơ bản, những bệnh lý
nội khoa xảy ra đồng thời, nơi và độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, và tác
nhân gây nhiễm đặc hiệu.
9/ NHỮNG LOẠI NHIỄM TRÙNG NÀO ĐÓNG MỘT VAI TRÒ
TRONG SỰ BỘC PHÁT CỦA HEN PHẾ QUẢN ?
Chứng cớ chắc chắn xác nhận những nhiễm trùng đường hô hấp trên
gây nên bởi virus và Mycoplasma pneumoniae như là những tác nhân quan
trọng làm bộc phát cơn hen phế quản. Sự liên kết này đặc biệt rõ rệt nơi trẻ
em. Respiratory syncytial virus, parainfluenza, influenza A, rhinovirus, và
adenovirus cũng có can dự vào.
10/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG DO VI KHUẨN CÓ ĐÓNG MỘT
VAI TRÒ TRONG SỰ BỘC PHÁT CỦA HEN PHẾ QUẢN ?
Những nhiễm trùng do vi khuẩn của đường hô hấp, ngoại trừ các tác
nhân gây bệnh của viêm xoang mãn tính, thường không liên kết với các cơn
bộc phát của hen phế quản, nhưng chúng có thể là một nguyên nhân quan
trọng gây bộc phát nơi những bệnh nhân với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
(COPD), trong đó sự co thắt phế quản (bronchospasm) được khởi động bởi
những kích thích dị ứng. Do những mối tương quan này, liệu pháp kháng
sinh, mặc dầu thường được sử dụng trong các cơn bộc phát hen phế quản nơi
người lớn và trẻ em, nhưng thường không đưa đến sự giảm các triệu chứng.
Trong những trường hợp như thế, điều quan trọng hơn là gia tăng liều lượng
corticosteroids hít.
11/ MỘT BỆNH NHÂN 22 TUỔI CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG
HEN SAU KHI CHƠI BASKETBALL. VÌ SAO ?
Bệnh nhân này có thể bị hen phế quản do hoạt động vật lý (EIA :
exercise-induced asthma). Trong trường hợp điển hình, sự co thắt khí quản

bắt đầu sau khi ngừng thể dục và thường tối đa 3-12 phút sau đó. Mức độ
nghiêm trọng thay đổi nhưng hầu như luôn luôn ngắn hạn.
12/ CHỈ DẤU LÂM SÀNG HỮU ÍCH NHẤT CỦA CO THẮT
PHẾ QUẢN ?
- Sự đo lường chính xác nhất của sự co thắt phế quản
(bronchoconstriction) là phép đo thông khí (spirometry) bằng phế dung kế
(spirometer), để xác định thể tích thở ra tối đa giây (FEV1: forced expiration
volume in 1 second hay volume maximal expiré dans une seconde : VEMS,
là số lít tối đa thở ra được trong một giây đầu) hay lưu lượng đỉnh (peak
expiratory flow rate : PEFR hay PEF hay PF hay débit expiratoire de pointe :
DEP). Hãy tính tỷ lệ bách phân của gắng sức cá nhân tốt nhất hay được dự
kiến (percent predicted or best personal effort). Các đợt kịch phát hen phế
quản có thể được chia làm 3 loại : (1) nhẹ (PEFR > hoặc =80%), (2) trung
bình (PEFR : 50% đến 80%), và (3) nghiêm trọng (PEFR < hoặc = 50%).
FEV1 hay PEFR nên được thực hiện lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu và
sau điều trị ban đầu để xác định nhu cầu cần liệu pháp tích cực hơn hay nhập
viện.
- phép đo thông khí (spirometry) thường được sử dụng để xác định độ
nghiêm trọng của sự tắc nghẽn dòng khí và sự hiệu quả của trị liệu bằng
cách đo FEV1 và PEFR. Đo FEV1 và PEFR đánh giá sự đáp ứng của điều trị
và có thể được sử dụng để tiên liệu sự cần nhập viện.
13/ NHỮNG THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC
HIỆN ĐỂ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA MỘT CƠN
HEN ?
Sự đánh giá dòng khí (air flow), thường được thực hiện bằng cách
kiểm tra lưu lượng đỉnh (PEF) bằng một lưu lượng đỉnh kế (peak flow
meter), là phương pháp nhanh nhất và dễ dàng nhất để đánh giá mức độ
nghiêm trọng của một cơn hen phế quản. Sự tắc nghẽn đường khí có thể đảo
ngược, cũng có thể được chứng minh bằng cách đo thể tích thở ra tối đa giây
(FEV1). Đo nhiều lần giúp các nhà lâm sàng đánh giá sự đáp ứng với điều trị

và giúp tránh được những nhập viện không cần thiết hoặc cho xuất viện
sớm. Tắc nghẽn đường khí được chỉ rõ bởi sự giảm FEV1 và sự giảm tỷ suất
FEV1/FVC, so với những trị số đối chiếu. Một sự gia tăng FEV1 sau điều trị
giãn phế quản chỉ rõ tắc nghẽn có thể đảo ngược. Thực hiện những thủ thuật
thở vào-thở ra tối đa tự nó có thể gây nên co thắt phế quản. Do đó, nơi
những bệnh nhân bị một cơn cấp tính có vẻ nặng, khôn ngoan là đợi 1-2 giờ
sau khi điều trị rồi mới thực hiện sự đo đầu tiên FEV1 hay PF.
14/ CÓ NHỮNG XÉT NGHIỆM HỮU ÍCH NÀO KHÁC NỮA
KHÔNG ?
Hầu hết các xét nghiệm, gồm cả khí máu động mạch (ABG,
gazométrie) đều không hữu ích trong điều trị hen ngoại trừ những trường
hợp suy hô hấp đang tiến triển hoặc sắp xảy ra. Một đếm máu toàn bộ có thể
có ích nếu bệnh nhân sốt và có đờm. Nên đo nồng độ theophylline nếu bệnh
nhân đang dùng theophylline, để loại bỏ ngộ độc thuốc.
15/ CÓ NÊN THỰC HIỆN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH (ABG) KHI
ĐÁNH GIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN VỚI NHỮNG
TRIỆU CHỨNG CẤP TÍNH ?
- Khí máu động mạch (ABG) hiếm khi cần thiết trong sự đánh giá ban
đầu. Những bệnh nhân với các cơn nhẹ thường có giảm oxy-huyết nhẹ với
mức độ bảo hòa oxy bình thường (Pa02, 66-69 mmHg), giảm thán huyết
(hypocapnia) (PaC02, 33-36 mmHg), và nhiễm kiềm hô hấp (respiratory
alcalosis). Lý do chính để đo khí máu động mạch (gazométrie) là để phát
hiện sự ứ đọng C02 (tăng thán huyết, hypercapnia). Lưu lượng đỉnh (peak
flow rate) là yếu tố tiên đoán tồi của tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxemia)
nhưng là một công cụ hữu ích để đánh giá sự tăng thán huyết (hypercapnia),
thường chỉ xảy ra khi lưu lượng đỉnh (peak flow rate) hạ xuống dưới 25%
của mức bình thường. Respiratory drive thường gia tăng trong các cơn hen
phế quản, vì thế một trị số bình thường đối với PC02 có thể chỉ rõ sự tắc
nghẽn luồng khí nghiêm trọng (FEV1 < 15-20% của trị số được dự kiến) và
mệt cơ hô hấp.

- Khí máu động mạch (ABG) có thể được sử dụng trong các cơn hen
phế quản trung bình và nặng để đánh giá tình trạng tăng thán huyết
(hypercapnia) và nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis). PC02 bình
thường trong bối cảnh một cơn hen phế quản cấp tính là một dấu hiệu xấu và
chỉ rõ sự tắc nghẽn và tình trạng mệt mỏi cực kỳ của đường hô hấp với khả
năng khởi đầu suy hô hấp cấp tính.
16/ KHI NÀO THÌ NÊN CHỤP X QUANG NGỰC ?
- Chụp X quang ngực có thể hữu ích nếu bệnh nhân không đáp ứng
với điều trị ban đầu hoặc nếu nghi ngờ có biến chứng phổi, như tắc nghẽn do
vật lạ, viêm phổi, tràn khí trung thất (pneumomediastinum), tràn khí màng
phổi, hay suy tim sung huyết.
- Chụp X quang ngực không được đòi hỏi khi đánh giá thường quy
một bệnh nhân với cơn hen phế quản. Có thể có chỉ định nếu khám lâm sàng
nghi ngờ nhiễm trùng hay khi có những chẩn đoán khả dĩ khác, như nghẽn
mạch phổi (pulmonary embolism), tràn khí màng phổi (pneumothorax), hay
suy tim.
17/ ĐIỀU TRỊ ĐẦU TIÊN CỦA HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH Ở
PHÒNG CẤP CỨU ?
Những mục tiêu chính của phòng cấp cứu là ngăn ngừa tình trạng
giảm oxy mô (hypoxia) và làm hủy bỏ sự co thắt tiểu phế quản (bronchiolar
constriction). Nên cho bệnh nhân thở oxy (giữ Sa02 > hoặc = 90% đến
95%). Liệu pháp thuốc hít đồng vận β-2, hoặc bằng bình thuốc hít (aérosol-
doseur hay MDI : metered-dose inhaler) hoặc bằng những dung dịch khí
dung (aerosolized solutions), là trụ cột của điều trị hen phế quản cấp tính.
Hít bằng bình thuốc hít Albuterol (Proventil), 2,5-5 mg mỗi 20 đến 30 phút x
3 liều hay khí dung liên tục trong 1 giờ, thường được sử dụng nhất để điều
trị ban đầu những cơn có mức độ trung bình đến nặng. Albuterol ( hay
salbutamol của Châu Âu) có tác dụng chọn lọc β-2 hơn, thời gian tác dụng
dài hơn, và có ít tác dụng phụ hơn những thuốc đồng vận β-2 khác. Những
công trình phân tích méta chứng tỏ lợi ích được gia tăng nơi người trưởng

thành khi thêm bổ sung những thuốc hít anticholinergic vào điều trị chuẩn
albuterol. Ipratropium bromide (Atrovent) dạng khí dung, 0,6 mg mỗi 20
đến 30 phút x 3 liều, trộn với thuốc đồng vận β-2, đã được chứng tỏ làm gia
tăng chức năng phổi một cách vừa phải và làm giảm nhu cầu cần nhập viện.
Atrovent (0,25mg) cũng đã được chứng tỏ hiệu quả trong trường hợp cấp
tính nơi các trẻ em đến phòng cấp cứu.
18/ NHỮNG ƯU TIÊN ĐẦU TIÊN KHI ĐIỀU TRỊ MỘT BỆNH
NHÂN VỚI MỘT CƠN ĐỘT PHÁT HEN PHẾ QUẢN ?
Xử trí ban đầu đều giống nhau dầu yếu tố khởi động là yếu tố nào.
Những bước đầu gồm có oxy, thuốc hít đồng vận β-2, và corticosteroids cho
bằng đường toàn thân. Liều lượng và tần số thuốc được cho và sự đánh giá
đáp ứng của bệnh nhân có thể thay đổi. Thuốc hít đồng vận β-2 với thời gian
tác dụng ngắn nên được cho một cách nhanh chóng và thường đuợc cho
bằng máy khí dung (nebulizer) (albuterol 2,5-5 mg trong 1,5-2 mL muối
đẳng trương) mỗi 20 phút trong giờ đầu và mỗi giờ sau đó, cho đến khi có sự
cải thiện. Đối với những cơn nghiêm trọng, một tác nhân anticholinergic
(0,5mg ipratropium bromide) nên được thêm vào trong thuốc hít khí dung
đồng vận β-2. Đối với những cơn từ trung bình đến nặng không hoàn toàn
đáp ứng với điều trị ban đầu, hãy tiến hành cho corticosteroid bằng đường
miệng (40-60 mg prednisone mỗi ngày), được cho bằng những liều duy nhất
hay chia ra nhiều lần, trong 3-7 ngày. Mặc dầu steroids chỉ có tác dụng trong
ít nhất 6 giờ, nhưng chúng đã được chứng tỏ làm giảm tỷ suất nhập viện. Cả
prednisone và methylprednisone đều được hấp thụ tốt khi được cho bằng
đường miệng, vì vậy cho bằng đường tĩnh mạch là không cần thiết.
Methylxanthine (ví dụ theophylline) không còn được khuyên dùng trong cơn
hen bộc phát cấp tính nữa bởi vì dường như chúng không thêm lợi ích cho
liệu pháp thuốc hít đồng vận β-2 và có thể làm gia tăng những tác dụng phụ.
Để kiểm soát lâu dài hen phế quản với mức độ nhẹ kéo dài hay nặng hơn,
các thuốc thay thế cho thuốc hít steroids gồm có các chất biến đổi
leukotriene như zafirlukast (Accolate) hay zileuton (Zyflo) hay, ít được ưa

thích nhất, theophylline có tác dụng kéo dài ở nồng độ 5-10 mcg/mL.
Những thử nghiệm mới đây cho bằng cớ sơ khởi rằng sự phong bế thụ
thể leukotriene có thể là một liệu pháp có hiệu quả đối với hen phế quản cấp
tinh nơi người trưởng thành.
19/ NHƯNG THUỐC LÀM GIẢM TRIỆU CHỨNG ĐƯỢC
DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ CO THẮT PHẾ QUẢN
1/Thuốc đồng vận β-2 tác dụng ngắn (SABA: Short-Acting beta-2
agonist)
Albuterol (Proventil) (US) hay Salbutamol (Ventolin) (Châu Âu) : 2-4
puffs mỗi 4-6 giờ khi có triệu chứng hay trước khi thể dục hay 4 puffs mỗi
10-20 phút trong 3 giờ đối với những cơn đột phát hen phế quản.
Fénotérol (Berotec)
Terbutaline ( Brethine, Brethaire, Bricanyl) : 2-4 puffs mỗi 4-6 giờ khi
có triệu chứng ; 5mg, đường miệng, 3 lần mỗi ngày (nơi người trưởng thành)
Pirbuterol (Maxair)
Metaproterenol (Alupen)
2/Thuốc đồng vận β-2 tác dụng dài
Salmeterol (Serevent) : 2 puffs : 1-2 lần mỗi ngày
Formoterol (Foradil)
3/ Methylxanthines
Theophylline (Theodur) : 100-400 mg, đường miệng, hai lần mỗi
ngày
4/ Anticholinergics
Ipratropium bromide (Atrovent) : 500mcg cho mỗi 20 phút trong 1-3
giờ (được cho với albuterol khí dung) ; 4 puffs ipratropium (20mcg mỗi
puff) mỗi 10-20 phút trong 3 giờ đối với các cơn bộc phát cấp tính hen phế
quản, 2-4 puffs nếu cần.
20/ NHỮNG THUỐC NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG NƠI
NHỮNG BỆNH NHÂN KHÔNG THỂ CHỊU ĐƯỢC CÁC THUỐC
GIÃN PHẾ QUẢN DẠNG KHÍ DUNG ?

- Tiêm dưới da terbutaline (Bricanyl) hay epinephrine có thể hữu ích.
Terbutaline (0,25mg), một thuốc đồng vận β-2, có thời gian tác dụng kéo
dài, có thể tiêm mỗi 20 phút, cả thảy 3 liều. Epinephrine, với những tác dụng
alpha-adrenergic và bêta-adrenergic, có nguy cơ gia tăng gây những tác
dụng có hại và nên tiêm dung dịch 1/1000, 0,2-0,5 ml mỗi 20 đến 30 phút,
tổng cộng 3 liều.
- Terbutaline sulfate (0,25-0,5 ml) hay epinephrine 1/1000 (0,1- 0,3
ml) tiêm dưới da trong các cơn đột phát trung bình đến nghiêm trọng, miễn
là bệnh nhân không có nguy cơ bị bệnh tim.
- Từ lâu một vị trí ưu tiên đã được dành cho salbutamol (Ventolin) và
terbutaline (0,5mg), tiêm dưới da. Tuy vậy, đường dưới da ít hiệu quả hơn là
đường hít.
- Salbutamol (hay terbutaline), cho bằng đường tĩnh mạch với
seringue điện là một phương thức thường được sử dụng ưu tiên hai. Ít có
công trình nghiên cứu chuẩn y sự sử dụng này. Được đề nghị khi không có
cải thiện với điều trị bằng khí dung, salbutamol được cho với liều lượng
quan trọng và điều trị liên tục. Cần theo dõi sát với monitoring tim mạch bởi
vì những tác dụng phụ khi cho bằng đường tĩnh mạch là quan trọng.
21/ KHI NÀO NÊN CHO CORTICOSTEROIDS ?
- Điều trị sớm bằng corticosteroids hiện nay được xem như là một
phần của điều trị ban đầu của các cơn hen phế quản, mặc dầu vẫn còn tranh
cải về hiệu quả của nó trong khung cảnh cấp tính. Nói chung, những bệnh
nhân không đáp ứng tốt với điều trị ban đầu hay bất cứ bệnh nhân nào đã
được cho steroids bằng đường hít hay tiêm, nên được cho một liều khởi đầu
prednisone (40 đến 60 mg) hay methylprednislone (60 đến 125 mg) bằng
đường tĩnh mạch. Liều lượng steroids khởi đầu đối với trẻ em là 1mg/kg.
Với những liều lượng tương đương, steroids cho bằng đường tĩnh mạch hay
đường miệng đều có hiệu quả như nhau, và khởi đầu tác dụng đòi hỏi từ 6
đến 24 giờ. Sự đánh giá điều trị corticosteroids không cho thấy sự cải thiện
tức thời và không ảnh hưởng lên các quyết định nhập viện bệnh nhân.

Corticosteroids hít với liều lượng cao có thể có một lợi ích nào đó trong cơn
cấp tính và có thể được tiếp tục một cách an toàn bởi những bệnh nhân đang
được điều trị với steroids hít.
- Steroids nên được cho ngay nơi những bệnh nhân có những cơn
nghiêm trọng và nơi những bệnh nhân đang dùng hoặc vừa mới dùng những
thuốc này. Liều lượng tối ưu mỗi ngày tương đương với 60-180 mg
prednisone, với một liều khởi đầu tương đương 40-80mg prednisone. Nếu
bệnh nhân không uống được thì có thể tiêm tĩnh mạch methylprednisolone
60-120mg. Những liều lượng bổ sung có thể được cho mỗi 4-6 giờ. Steroids
hít rất hữu ích trong điều trị hen mãn tính nhưng không nên sử dụng để điều
trị những triệu chứng cấp tính.
22/ SỰ SỬ DỤNG MAGNESIUM SULFATE CÓ HIỆU QUẢ
TRONG VIỆC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH KHÔNG ?
- Magnesium, lúc kết hợp với điều trị chuẩn, có thể giúp làm đảo
ngược sự co thắt phế quản, nơi người trưởng thành và trẻ em với hen phế
quan cấp tính nặng. Những liều lượng 2-3 g MgSO4 tiêm tĩnh mạch đối với
người trưởng thành và 20-25mg/kg đối với các trẻ em, dường như an toàn và
có lợi đối với những bệnh nhân với PEFR (peak expiratory flow rate) = 25%
hay nhỏ hơn. Magnesium tiêm tĩnh mạch không nên được sử dụng trong
trường hợp những cơn bộc phát mức độ nhẹ đến trung bình bởi vì những tác
dụng có hại hơn là những tác dụng có lợi. Một sự cải thiện chức năng phổi
nào đó đã được nhận thấy với MgS04 đẳng trương dưới dạng khí dung, có
thể được dùng phối hợp hay không với albuterol khí dung.
- Magnesium sulfate (1-2 g tiêm tĩnh mạch trong 30 phút) có thể được
sử dụng để điều trị hen phế quản nặng, do tác đúng làm giãn phế quản của
Mg.Tuy nhiên hiện nay thuốc này không được khuyên sử dụng trong trường
hợp cơn nhẹ hoặc trung bình và không nên dùng để thay thế điều trị chuẩn.
23/ NHỮNG THUỐC NÀO KHÔNG ĐƯỢC KHUYÊN DÙNG ?
- Methylxanthines, như aminophylline tiêm tĩnh mạch và theophylline
bằng đường miệng, thường không được khuyên dùng để điều trị cấp tính

bệnh nhân hen phế quản ; tuy nhiên, chúng có thể được sử dụng nơi bệnh
nhân được nhập viện hay đòi hỏi điều trị hen dài lâu. Các kháng sinh không
được khuyên dùng trừ khi bệnh nhân sốt và ho ra đờm. Những thuốc không
được khuyên dùng khác gồm có các thuốc an thần (sedatives) hay các thuốc
giải ưu (anxiolytics). Những thuốc này có thể làm giảm tần số hô hấp một
cách nguy hiểm, và các thuốc làm tiêu niêm dịch (mucolytics) không được
chứng tỏ là có hiệu quả.
- Trừ trường hợp đặt ông thông nội khí quản, các thuốc an thần, các
thuốc ngủ, và những thứ thuốc làm giảm kích thích hô hấp khác thường bị
chống chỉ định dùng. Vai trò của methylxanthines không được thừa nhận.
Các bêta-blockers có thể làm tăng thêm co thắt phế quản. Các antihistamines
và các chất chống sung huyết (decongestants) cũng nên tránh sử dụng bởi vì
chúng làm giảm khả năng thanh lọc các chất dịch hô hấp. Các thuốc làm tiêu
niệm dịch (mucolytics) có thể làm co thắt phế quản thêm nữa. Các chất biến
đổi dưỡng bào (mast cell) hay leukotriene không có vai trò trong điều trị cơn
hen bộc phát.
24/ NẾU BỆNH NHÂN TIẾP TỤC NẶNG THÊM MẶC DẦU
ĐIỀU TRỊ CHUẨN VỚI THUỐC BẰNG ĐƯỜNG TOÀN THÂN VÀ
HÍT, PHẢI LÀM GÌ ?
- Các phương pháp không xâm nhập đối với những bệnh nhân nguy
kịch gồm có sử dụng heliox, CPAP (continous positive airway pressure), và
ketamine cho bằng đường tĩnh mạch. Heliox (một hỗn hợp helium và
oxygen) làm giảm lượng xoáy trong đường hô hấp bị tắt, cho phép làm giảm
công thở (work of breathing) và làm gia tăng PEEP. Không phải tất cả các
công trình nghiên cứu đều ủng hộ việc sử dụng Heliox trong bối cảnh cấp
tính. CPAP làm gia tăng sự oxy hóa, cải thiện sự trao đổi khí, và làm giảm
sự sử dụng các cơ thở vào. Ketamine tiêm tĩnh mạch, một thuốc gây mê
phân ly (dissociative anesthetic), có tác dụng giãn phế quản, có thể hữu ích
khi làm giảm nhẹ sự suy hô hấp sắp xảy ra.
- Vài công trình nghiên cứu đã chứng tỏ rằng một hỗn hợp 80%

helium và 20% oxy (heliox) có thể làm hạ sức cản của đường khí và giúp
phân bố thuốc nơi những bệnh nhân bị những cơn đột phát hen phế quản rất
nghiêm trọng.
- Ketamine, với liều lượng khởi đầu 1-2mg/kg, cho bằng đường tĩnh
mạch, đã được sử dụng thành công trong những trường hợp hen phế quản đề
kháng (refractory asthma). Những tính chất giãn phế quản của ketamine
khiến thuốc này là một lựa chọn tốt, đặc biệt lúc kết hợp với benzodiazepine
cho với liều lượng thấp, để an thần những bệnh nhân được thông khi cơ học
có co thắt phế quản.
25/ KHI NÀO MỘT BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUAN CẦN
ĐƯỢC ĐẶT ỐNG THÔNG NỘI KHÍ QUẢN ?
- Mặc dầu không có chỉ định tuyệt đối ngoại trừ ngừng hô hấp và hôn
mê, sự kiệt sức gia tăng, sự suy kiệt hô hấp nặng dần, tình trạng táng thán
khi (hypercarbia) kéo dài hay gia tăng, và những thay đổi trạng thái tâm thần
nên được xét đến như là những chỉ định khả dĩ của đặt ông thông khí quản.
Gây mê tổng quát có thể hữu ích đối với những bệnh nhân với cơn hen phế
quản liên tục (status asthmaticus). Những bệnh nhân này vẫn tiếp tục đề
kháng với điều trị mặc dầu được đặt ống thông khí quản.
- Thông khí cơ học hỗ trợ (assisted mechanical ventilation) được chỉ
định nếu không thể duy trì độ bảo hòa 02 trên 90% hay tăng thán khí nghiêm
trọng, liên kết với trạng thái sững sờ (stupor), trạng thái tâm thần bị biến đổi,
kiệt sức, narcosis hay nhiễm axit.Thông nội khí quản bằng đường miệng
được ưa thích hơn bởi vì có thể sử dụng những ống thông có kích thước lớn
hơn.
26/ XỬ LÝ CÁC BỆNH NHÂN Ở PHÒNG CẤP CỨU : “ NÊN
NHẬP VIỆN HAY NÊN XUẤT VIỆN ” ?
Việc xử lý các bệnh nhân được xác định bởi đáp ứng lâm sàng sau
liều thứ ba của liệu pháp thuốc hít đồng vận β-2, ngoài những điều trị khác
đã được mô tả. Nếu các bệnh nhân có tiếng thở trong và không còn khó thở
nữa hay trở lại đường cơ bản, họ có thể được cho xuất viện về nhà.

FEV1/PEFR có thể được đo và tỷ lệ phần trăm được dự kiến hay cố gắng cá
nhân tốt nhất được tính toán.
%
đư
ợc dự
kiến
% c
ố
g
ắng tốt
nhất
X
ử lý bệnh
nhân
Hướng điều trị
PEFR
< ho
ặc =
50%
Đưa vào
phòng h
ồi sức để
đư
ợc điều trị tăng
cường và đ
ặt ống
thông n
ội khí quản
với thông khí cơ học
Các b

ệnh nhân khó thở nặng lúc
nghỉ ngơi với suy hô hấp sắp xảy ra, n
ên
đư
ợc đặt ống thông nội khí quản, điều trị
với oxy, thuốc giãn ph
ế quản, mỗi giờ
hay liên t
ục, steroids tĩnh mạch, heliox,
hay CPAP và đư
ợc tái đánh giá từng đợt
sự cải thiện.
PEFR
Đưa vào đơn
Bệnh nhân với các cơn nh
ẹ đến
50-70% v
ị quan sát của
phòng c
ấp cứu hay
bàn v
ới bệnh nhân về
s
ự cần thiết phải
nhập viện.
trung bình, không mang thai hay có
những bệnh lý kèm theo khác c
ần điều
trị, có thể được điều trị ở đơn v
ị quan sát

của phòng c
ấp cứu. Nếu bệnh nhân có
cải thiện đáng kể, nên xét cho xu
ất viện
về nhà
PEFR
> ho
ặc =
70%
Cho xu
ất viện
về nhà
Tiếp tục thuốc giãn ph
ế quản hít
và các thuốc thường d
ùng. Thêm
corticosteroids nếu cần. Các b
ệnh nhân
nên được theo dõi sát b
ởi thầy thuốc gia
đình trong 3-5 ngày.
27/ NHỮNG BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN NÀO NÊN ĐƯỢC
NHẬP VIỆN ?
Nói chung những bệnh nhân có đáp ứng không hoàn toàn với điều trị
ở phòng cấp cứu (FEV1 hay PEF >50% nhưng <70% trị số được dự kiến) và
có những triệu chứng nhẹ đến trung bình kéo dài, cần một quyết định nhập
viện tùy trường hợp. Những yếu tố khác trong quyết định nhập viện gồm có
thời gian và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tiến triển và độ
nghiêm trọng của những cơn đột phát trước đây, thuốc được sử dụng, khả
năng được điều trị và nhận thuốc, sự hỗ trợ thích đáng và tình trạng nhà ở,

và sự hiện diện của những bệnh lý đi kèm.
28/ NHỮNG THAY ĐỔI THUỐC NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT VÀO
LÚC XUẤT VIỆN ?
Những bệnh nhân đã nhận corticosteroids trong điều trị cấp tính nên
tiếp tục liệu pháp steroid bằng đường miệng ở nhà trong 3 đến 5 ngày. Các
bệnh nhân đang được trị liệu với corticosteroids hít, nên được khuyên tăng
gấp đôi liều lượng hiện nay. Nếu corticosteroids hít đã không được sử dụng,
có thể cho budesonide (Pulmicort) với liều lượng cao, 400 mcg, 2 puffs x 2
lần mỗi ngày,. Hãy xét cho thêm các chất biến đổi leukotriene, như
zafirlukast (Accolate, Resma) và montelukast (Singulair), vì chúng có thể
làm giảm tỷ lệ nhập viện và tái phát và gia tăng sự kiểm soát các cơn hen
phế quản. Các bệnh nhân nên được tiếp tục điều trị với thuốc hít đồng vận β-
2 bằng bình thuốc hít (MDI : metered-dose inhaler hay aérosol-doseur) hay
máy khí dung (nebulizer).
29/ NHỮNG VẤN ĐỀ NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN KHI CHO
RA VIỆN ?