HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (DEEP VENOUS THROMBOSIS) potx

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
(DEEP VENOUS THROMBOSIS)

1/ MỨC ĐỘ MẮC BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
- một triệu bệnh nhân mỗi năm ở Hoa Kỳ
2/ KỂ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY NÊN HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH SÂU
- Tuổi > 70
- Ung thư đang trong thời kỳ hoạt động hoặc đang được điều trị trong
vòng 6 tháng nay
- Phẫu thuật hoặc chấn thương vùng chậu hoặc chi dưới
- Bất cứ phẫu thuật nào cần gây mê toàn thân trên 30 phút
- Du lịch trên 1000 dậm 12 tuần trước đây
- Điều trị bằng estrogen/progestérone
- Tình trạng hậu sản
- Những tình trạng tăng đông máu, bao gồm circulating lupus
anticoagulant, thiếu hụt antithrombin III, và thiếu hụt protein C hay S
- Liệt giường trên 3 ngày hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước đó
3/ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU PHÁT XUẤT TỪ ĐÂU?
- Hơn 95% trường hợp phát sinh từ các tĩnh mạch sâu của chi dưới.
- Phần lớn các trường hợp phát xuất từ xoang valve (valve sinuses)
của các tĩnh mạch bắp chân (calf veins)
4/ NGUỒN GỐC THƯỜNG THẤY CỦA NGHẼN MẠCH PHỐI
Huyết khối tĩnh mạch bắp chân (calf vein thrombosis), có thể lan lên
trên vào hệ tĩnh mạch sâu, gây huyết khối các tĩnh mạch khoeo (popliteal),
đùi (femoral) hoặc chậu (iliac) (hoặc là một phối hợp các tĩnh mạch). Các
huyết khối tĩnh mạch sâu của các tĩnh mạch gần (proximal) này là nguyên
nhân của hơn 90% nghẽn mạch phổi (pulmonary emboli).
5/ CÓ TRIỆU CHỨNG CỔ ĐIỂN VÀ DẤU CHỨNG KHÁM VẬT
LÝ CỦA BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI KHÔNG?
Các thầy thuốc được dạy ở trường rằng ở các bệnh nhân bị huyết khối

tĩnh mạch sâu, cẳng chân sưng và đau và lúc khám vật lý thì bệnh nhân có
một cẳng chân sưng và đỏ, sờ được một dây thừng nhỏ và có dấu hiệu
Homan dương tính. Trên thực tế, chỉ có một nửa bệnh nhân có những triệu
chứng và dấu chứng này,vi vậy quan trọng hơn hết là cần phải nghi ngờ
chứng huyết khối tĩnh mạch nơi những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ
6/ NHỮNG BỆNH NÀO KHÁC CÓ THỂ CÓ NHỮNG TRIỆU
CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG TƯƠNG TỰ?
Viêm tĩnh mạch huyết khối nông (superficial thrombophlebitis), đụng
dập (contusion), bọc máu (hematoma), kyste Baker, viêm mô tế bào
(cellulitis) và căng cơ (muscle strain)
7/ KỂ 4 TRIỆU CHỨNG CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
- sưng một bên chi
- đau vùng bắp chân
- căng phồng tĩnh mạch
- dấu chứng Homan
8/ DẤU CHỨNG HOMAN LÀ GÌ ?
- đau bắp chân lúc gấp bàn chân (calf pain with dorsiflexion of the
foot)
- không trung thực: độ chính xác khoảng 50%
9/ D-DIMERE CÓ HỮU ÍCH TRONG CHẤN ĐOÁN HUYẾT
KHỐI TẮC MẠCH CẤP TÍNH (ACUTE VENOUS
THROMBOEMBOLISM) KHÔNG?
- D-dimer là sản phẩm thoái hóa của fibronectin, được tìm thấy với
nồng độ cao trong máu của bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch cấp tính
(acute venous thrombosis)
- Nồng độ D-dimer tăng cao với tuổi và cũng có thể tăng cao trong
những bệnh khác như sepsis, nhồi máu cơ tim hay đột quy mới xảy, mới
được giải phẫu hay bị chấn thương, DIC (disseminated intravascular
coagulation), bệnh collagen mạch máu đang hoạt động, ung thư di căn và
bệnh gan

- Đo D-dimères bằng ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)
là xét nghiệm chuẩn có giá trị.Một nồng độ dưới 500 ng/ml có thể hữu ích để
loại bỏ chẩn đoán khi xét nghiệm quang tuyến cũng âm tính
10/ TRIADE DE VIRCHOW LÀ GÌ ?
- ứ máu tĩnh mạch (venous stasis)
- tính tăng đông máu (hypercoagulability) (thiếu anti-thrombine III,
protéine C,S)
- thương tổn nội mạc tĩnh mạch (endothelial injury)
11/ CẦN SỰ HIỆN DIỆN CỦA BAO NHIÊU YẾU TỐ CỦA
VIRCHOW'S TRIAD ĐỂ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CÓ THỂ XẢY
RA?
Trong hầu hết các bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu, ít nhất
phai có sự hiện diện 2 trong 3 yếu tố kể trên.
12/ CẦN PHẢI TÌM KIẾM NHỮNG BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU
NÀO?
a/ BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU BẨM SINH
(anomalies constitutionnelles de la coagulation)
- Thiếu những yếu tố cản đông máu:
- Protéine C
- Protéine S
- Anti-Thrombine III
Vài bất thường đông máu bẩm sinh là nguyên nhân của nghẽn mạch
phổi nơi các bệnh nhân trẻ, đôi khi tái phát và có tính chất gia đình: thiếu hụt
antithrombine III, protéine C và protéine S. Các bất thường sinh học di
truyền này được tìm thấy ở 8% trong số những bệnh nhân bị nghẽn mạch
phổi và ở 1/3 trong số những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát
và có tính cách gia đình
- Facteur du système fibrinolytique
- Đề kháng Protéine C activée
Đề kháng protéine C activée là một bất thường bẩm sinh liên kết với

đột biến di truyền của facteur V (được gọi là đột biến Leiden).Tần số mắc
phải bất thường này được ước định là 20% nơi những bệnh nhân bị huyết
khối tĩnh mạch sâu lần đầu tiên và 50% nơi những bệnh nhân bị nghẽn mạch
phổi tái phát không rõ nguyên nhân
b/ BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU THỤ ĐẮC:
- ACC = antithrombinase
- Thrombopénie à l'héparine
- CIVD
- Syndrome néphrotique
13/ TRƯỜNG HỢP HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU NÀO LÀM
LIÊN TƯỞNG ĐẾN MỘT BẤT THƯỜNG ĐÔNG MẤU?
Phải luôn luôn tìm kiếm một bất thường đông máu nếu huyết khối tĩnh
mạch sâu xảy ra ở bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi, với huyết khối tĩnh mạch sâu
tái đi tái lại nhiều lần hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu không có nguyên nhân
làm dễ
14/ BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU BẨM SINH XẢY RA NƠI THẼ
TẠNG ĐIỂN HÌNH NÀO?
- Huyết khối tĩnh mạch sâu tái đi tái lại nhiều lần
- Huyết khối tĩnh mạch sâu nội tạng (não)
15/ BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU THỤ ĐẮC XẢY RA Ở THỂ
TẠNG ĐIỂN HÌNH NÀO?
- Maladie du système
- Ung thư
16/ NGUYÊN NHÂN DI TRUYỀN THƯỜNG GẶP NHẤT CỦA
CHI DƯỚI?
- Đề kháng protéine C activée
17/ LÀM THẾ NÀO ĐỂ XÁC LẬP CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU?
- nghi ngờ trên lâm sàng
- siêu âm doppler tĩnh mạch (venous duplex scan, échodoppler

veineux)
- chụp tĩnh mạch (venography, phlébographie): gold standard
18/ KỂ NHỮNG NONINVASIVE METHODS ĐẺ CHẮN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU?
RADIOFIBRINOGEN LEG SCANNING :
- phương pháp đồng vị phóng xạ (méthodes radio-isotopiques)
(fibrinogène marqué)
- ít được sử dụng
- phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu phần dưới của chi dưới
IMPEDANCE PLETHYSMOGRAPHY:
- chứng tỏ sự gia tăng tính dẫn điện của chi
SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH (DUPLEX ULTRASOUND):
- khám bằng échographie-Doppler tĩnh mạch chi dưới.
- tính nhạy cảm và đặc hiệu tùy thuộc vào kỹ thuật viên .
- có thể phát hiện với độ chính xác trên 95% các huyết khối tĩnh mạch
sâu cấp tính của phần trên chi dưới (các huyết khối những tĩnh mạch nằm
phía trên tĩnh mạch bắp chân)
- đặc biệt hữu ích trong trường hợp huyết khối các tính mạch chậu
(iliac), đùi (femoral) và khoeo
SPIRAL CT VENOGRAPHY:
- hiếm khi được sử dụng
- độ nhạy cảm và đặc hiệu tương tự siêu âm
MRI VENOGRAPHY:
- có thể hữu ích, đặc biệt những bệnh nhân mà kết quả siêu âm không
xác định được
- chính xác không những đối với huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
mà còn cho cả huyết khối tĩnh mạch sâu vùng chậu
19/ XÉT NGHIỆM NÀO LÀ GOLD STANDARD TEST ĐỂ CHẤN
ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU?
CHỤP TĨNH MẠCH (VENOGRAPHY, PHLEBOGRAPHIE).

- Chụp tĩnh mạch với chất cản quang ( contrast venography) rất nhạy
cảm nhưng liên kết với nhiều biến chứng như xuất ra ngoài mạch chất cản
quang (dye extravasation), phản ứng dị ứng và huyết khối tĩnh mạch sâu xảy
ra sau thủ thuật nơi 2% bệnh nhân
- phương pháp đáng tin cậy nhất nhưng trở nên hiếm được thực hiện
20/ TẠI SAO CHỤP TĨNH MẠCH HIẾM KHI ĐƯỢC THỰC
HIỆN?
- chụp tĩnh mạch (venography, phlébographie) là phương pháp
invasive, đòi hỏi tiêm chất cản quang (contrast), bệnh nhân phải chịu bức xạ
(radiation), có thể gây nên huyết khối tĩnh mạch sáu, khó thực hiện ở những
bệnh nhân nằm bất động (phòng hồi sức ICU).
21/ ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH
TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU?
Siêu âm doppler tĩnh mạch (duplex ultrasound, échographie doppler
veineux) có độ nhạy cảm và đặc hiệu cao (>90%) trong chẩn đoán huyết
khối tĩnh mạch sâu cấp tính nơi những bệnh nhân có những triệu chứng cấp
tính một bên chi làm nghi ngờ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu
22/ KHI NÀO THÌ SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH ÍT XÁC
THỰC HƠN TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU?
Huyết khối tĩnh mạch sâu chậu (iliac và pelvic thrombosis), các bệnh
nhân không có triệu chứng, các bệnh nhân chỉnh hình và huyết khối tĩnh
mạch sâu mãn tính.
23/ LÀM THẾ NÀO ĐIỀU TRỊ CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
SÂU?
- CHỐNG ĐÔNG MÁU (ANTICOAGULATION):
điều quan trọng là phải đảm bảo điều trị chống đông máucó hiệu quả
bởi vì nguy cơ biến chứng nghẽn mạch phổi gia tăng đáng kể trên những
bệnh nhân không được điều trị chống dòng máu đúng đắn trong vòng 24 giờ
đầu
- CẮT BỎ CỤC NGHẼN MẠCH (THROMBECTOMY) VÀ TAN

HUYẾT KHỐI (THROMBOLYSIS): trong trường hợp huyết khối tĩnh
mạch sâu chậu đùi (iliofemoral DVT)
- TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYSIS):
- chỉ định dùng rất giới hạn nếu không có nghẽn mạch phổi
- làm cục huyết khối tan nhanh hơn nhưng nguy cơ xuất huyết dĩ
nhiên quan trọng hơn
- tan huyết khối (thrombolysis) cho phép ngăn ngừa syndrome
postphlébitique
24/ CHỐNG ĐÔNG MÁU ĐUỢC THỰC HIỆN NHƯ THẼ NÀO
- IV HEPARIN :
- Héparine standard : truyền liên tục 5 ngày, sau đó thay thế bởi
antivitamine K
- mục đích: activated PTT=55 đến 85
- LMW HEPARIN:
- Héparine có trọng lượng phân tử thấp (héparine de bas poids
moléculaire hay HBPM)
- cũng hiệu quả như héparine standard trong điều trị huyết khối tĩnh
mạch sâu.
- LMW Heparin được ưa thích sử dụng hơn trong trường hợp huyết
khối tĩnh mạch sâu ít nghiêm trọng
- 1mg/kg,chích dưới da, mỗi 12 giờ
- antivitamine K có thể bắt đầu gần như cùng lúc hoặc 3 ngày sau đó
- WARFARIN: nên bắt đầu sau khi hoặc đồng thời với Heparin
25/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA HEPARINE STANDARD VÀ LMW
HEPARIN?
- LMW Héparine được sản xuất bằng fractionnement và
dépolymérisation héparine standard dưới tác dụng của enzyme
- So với Héparine Standard, HBPM có tác dụng quan trọng hơn đối
với yếu tố Xa và kém quan trọng hơn đối với Thrombine
- HBPM không liên kết với protéine huyết thanh và với những tế bào

nội mô, vì vậy có biodisponibilité lớn hơn và hoạt tính dễ tiên đoán hơn
- HBPM được hấp thụ tốt hơn lúc tiêm dưới da và có demi-vie 2-4 lần
dài hơn so với héparine standard.
- HBPM ít gây biến chứng thrombocytopénie hơn so với héparine
standard
26/ BIOAVAILIBILITIES GIỮA HEPARINE STANDARD VÀ
LMW HEPARIN CÓ GIỐNG NHAU KHÔNG?
- Không
- LMW Heparin: 90% bioavailable (biodisponible)
- Héparine Standard: 20% bioavalable
27/ ACTIVATED PTT CÓ CẦN ĐƯỢC THEO DÕI LÚC ĐIỀU TRỊ
VỚI LMW HEPARIN?
- Không. Các tác dụng của LMW Heparin chủ yếu là lên factor Xa và
ít quan trọng hơn lên thrombine
- Mặc dầu điều trị với HBPM tốn kém hơn héparine standard nhưng vì
đường cho thuốc dễ dàng thực hiện (chích dưới da) và lại không phải xét
nghiệm máu kiểm tra nên đây là một điều trị tuyệt hảo đứng trên phương
diện phí tổn và hiệu quả
28/ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU BẮP CHÂN NHƯ
THỂ NÀO?
- còn được bàn cãi.
- nguy cơ biến chứng dưới 5% sau 5 năm .
- đối với những bệnh nhân mà nguy cơ huyết khối không đuợc loại bỏ
thì có thể anticoagulation
29/ THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU?
- Huyết khối tĩnh mạch sâu không rõ nguyên nhân: 6 tháng
- Huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát (lần 1): 6 tháng
- Huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát (lần 2): 1 năm
- Huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát (lần 3 hoặc hơn): suốt đời
- Ung thư với huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tình trạng tăng đông máu

(hypercoagulable state): suốt đời
- Thời gian điều trị đôi khi giảm còn 6 tuần khi yếu tố nguy cơ hoàn
toàn có thể hồi phục (ví dụ huyết khối tĩnh mạch sâu sau giải phẫu, không
biến chứng) và khi có nguy cơ gây biến chứng xuất huyết thật sự (loét dạ
dày tràng)
- một điều trị lâu dài có thể được mong muốn trên những bệnh nhân
có nguy cơ thường trực (ví dụ ung thư hoặc không xác định được)
B.S NGUYỄN VĂN THỊNH