Cách Chữa Trị Bệnh Rung Tâm Nhĩ Phần 1 ppt

Cách Chữa Trị Bệnh
Rung Tâm Nhĩ
Phần 1

Tóm lược
Mục đích: Xét lại cách chữa trị hiện đại để kiểm soát nhịp và tốc độ
tim trong bệnh rung tâm nhĩ (AF) và bàn luận những cách điều trị trong
tương lai.
Dịch tễ học: Trên hai triệu người sống tại Hoa Kỳ mắc bệnh rung tâm
nhĩ và tỷ lệ lưu hành cao tới 10% cho những người 80 tuổi trở lên. Nguy cơ
bị đột quỵ tăng tới 5 lần cho những bệnh nhân này.
Tóm tắt: Bệnh rung tâm nhĩ rất thông thường, đặc biệt đối với người
lớn tuổi, và thường đi đôi với nhiều bệnh và có tử vong cao. Điểm lưu ý là
nguy cơ bị đột quỵ và suy tim rất cao cho những người bị rung tâm nhĩ. Mục
đích chữa trị là làm giảm nguy cơ bị đột quỵ và tái diễn rung tâm nhĩ và suy
tim. Ngoài cách ngăn chận đông máu với thuốc aspirin và warfarin, những
phương cách để kiểm soát tốc độ gồm có thuốc ngăn chận kênh calcium,
thuốc ngăn chận beta, digoxin, và cắt bỏ nút giữa tâm nhĩ và tâm thất (atrio-
ventricular node ablation). Giữ nhịp độ sinus để làm giảm triệu chứng, giảm
nguy cơ bị đột quỵ, và giảm sự tiến triển tái tạo bất lợi của tâm nhĩ là những
phương sách cần được thực hiện. Những loại bằng chứng hiện có gồm
những chỉ dẫn được công nhận trên toàn quốc, những cuộc nghiên cứu ngẫu
nhiên được kiểm soát, những phân tích hồi cứu, những cứu xét có phương
pháp.
Mức độ bằng chứng hiện được đáng giá là tốt (là những thuốc dùng để
kiểm soát tốc độ và nhịp được kể tới trong bảng chỉ dẫn), hay khá (là những
nghiên cứu xét tác dụng của thuốc statins, thuốc áp chế diếu-tố biến đổi
angiotensin, thuốc ngăn chận thụ thể angiotensin trong bệnh rung tâm nhĩ.
Kết luận: Những bệnh nhân mắc bệnh rung tâm nhĩ có nhiều cách
chữa trị để kiểm soát tốc độ hay nhịp tim trong AF. Các nhà nghiên cứu đã
phát giác được những cơ chế mới trong bệnh rung tâm nhĩ và các nghiên cứu

sẽ đưa tới những cách chữa trị phối hợp hữu hiệu hơn và an toàn hơn để
ngừa bệnh phát khởi hay tái diễn.
Rung tâm nhĩ : Bệnh rung tâm nhĩ là một bệnh thông thường và
nhiều thử thách cho y-sĩ nội khoa và chuyên khoa về tim. Dù rằng đã có
những chỉ dẫn tổng quát căn cứ trên bằng chứng để giúp y-sĩ định bệnh và
chữa trị bệnh tim sai nhịp, cách điều trị có thể phức tạp.
Một phần vì triệu chứng không rõ rệt, sự thay đổi của cách bệnh xuất
phát, và tiềm thế đi đôi với những bệnh khác. Ngoài ra sự đáp ứng với
những thuốc trị sai nhịp hay thay đổi và không dự đoán được về sự công
hiệu, độ dung nạp,và mức an toàn.
Định nghĩa : Bệnh rung tâm nhĩ là một loại bệnh sai nhịp tim rất
thông thường xảy ra trên tâm thất (supraventricular arrythmias) gồm có hoạt
động điện truyền qua tâm nhĩ và làm cho tâm nhĩ có thể rung từ 300 đến 600
lần trong một phút. Mức hoạt động điện vô tổ chức đó được thấy trên điện
tâm đồ như những luồng sóng lớn nhỏ không đều xuất hiện rất mau thay vì
luồng sóng P.
Bệnh rung tâm nhĩ được phân loại là rung tâm nhĩ kịch phát
(paroxysmal AF) thường tự động chấm dứt; rung tâm nhĩ dai dẳng
(persistent AF) là bệnh tiếp diễn đòi hỏi phải dùng điện hay dược-phẩm để
chấm dứt và rung tâm nhĩ trường trực (permanent AF). Những đoạn tự chấm
dứt thường kéo dài dưới bẩy ngày và có khi dưới hai mươi bốn giờ.
Cả hai loại kích phát và bền bỉ thường hay tái phát. Không biết những
loại trên có được dùng bởi y-sĩ đo điện tim hay không, đa số bác- sĩ nhận
thấy rằng bệnh nhân thường ở vào hai loại, ví dụ kịch phát và dai dẳng. Ví
dụ bệnh tâm nhĩ gây nên trực tiếp bởi giải phẫu, viêm cơ tim hay bệnh
cường giáp thường được gọi là rung tâm nhĩ phụ thuộc (secondary AF), chữ
rung tâm nhĩ đơn độc (lone AF) được dùng để diễn tả một bệnh nhân không
có bệnh tim về cơ cấu và bệnh rung tâm nhĩ không có bệnh van (non
valvular AF).
Dịch tễ học - Trên hơn hai triệu người mắc bệnh rung tâm nhĩ tại Hoa

Kỳ.
Sự lưu hành tổng quát khoảng 0.4% gia tăng rất nhanh với tuổi,
khoảng 2 % ở tuổi 60- 69, tới 4. 6% ở tuổi 70 –79 và tới 9%- 10% từ tuổi 80
trở lên.
Khoảng 1 trên 4 người trên tuổi 40 sẽ mắc bệnh rung tâm nhĩ. Vì dân
số ở Hoa Kỳ già đi vào những thập niên sắp tới và những người lớn tuổi đó
sống sót sau khi bị tim kích và suy tim, sự lưu hành của bệnh sẽ có thể tăng
lên trên 5 triệu.
Sự gia tăng lưu hành bệnh đó thật đáng ngại vì tỷ lệ bệnh và tử vong
rất đáng kể và phí tổn điều trị do bệnh rung tâm nhĩ gây nên cũng đáng kể.
Đặc biệt và không kể tới việc dùng thuốc kháng đông máu để ngừa bệnh,
một trên sáu bệnh bị đột quỵ trên đất Mỹ đều bị rung tâm nhĩ. Nói chung
bệnh rung tâm nhĩ gia tăng nguy cơ đột quỵ tới 5 lần. Nói về tỷ lệ tử vong do
bệnh rung tâm nhĩ là 1.5 và 1.9 cho đàn ông và đàn bà và bệnh rung tâm nhĩ
là một cách để dự đoán mạnh về tử vong cho bệnh cơ tim phì đại
(hypertrophic cardiomyopathy).
Những biểu hiệu và bệnh thường đi đôi với bệnh rung tâm nhĩ
Đa số bệnh nhân bị rung tâm nhĩ không có triệu chứng và hoàn toàn
không biết nhịp tim bất thường. Những dữ kiện mới thu thập được từ việc
dùng những máy điều nhịp (pacemakers) và những máy khử rung gắn
(implantable defibrillators) cho thấy rằng một tỷ số cao bệnh nhân bị rung
tâm nhĩ kịch phát và ngay cả những bệnh nhân không có tiền sử bệnh rung
tâm nhĩ thường bị những đoạn rung tim không gây triệu chứng, và có những
bệnh nhân bị đột quy thường mắc phải rung tâm nhĩ không có triệu chứng.
Khi triệu chứng xảy ra, thường là cảm giác tim đập nhanh và không
đều, và những chỉ dẫn huyết động lực bất thường như tức ngực, khó thở, mệt
mỏi hay chóng mặt. Ngay cả những bệnh nhân có ít triệu chứng, bệnh rung
tâm nhĩ kéo dài cũng có thể đưa tới suy tim hay bệnh cơ tim.
Cuộc nghiên cứu Framingham từ năm 1970 cho tới 2000 cho thấy
rằng những bệnh nhân mắc những loại bệnh tim khác nhau thường có tỷ lệ

lưu hành bệnh rung tâm nhĩ khác nhau. Những tỷ số AF đó gồm có ví dụ
10% tới 40% trong bệnh suy tim, 20% trong bệnh tim dạng thấp (rheumatic
heart disease), 1%-2% trong bệnh động mach vành tim, 5%-10% trong bệnh
áp huyết cao, 2%-3% trong bệnh cường giáp và 5%-40% sau khi giải phẫu
nối tắt động mạch vành tim. Ngược lại những bệnh nhân bị bệnh rung tâm
nhĩ thường có tỷ lệ cao bệnh áp huyết cao (56%), bệnh động mạch vành tim
(19%), bệnh van tim (18%), bệnh cường giáp (11%) rối loạn cơ năng nút
sinus (11%), bệnh tim phì đại (10%) và nghiền rượu (8%).
Bệnh rung tâm nhĩ trong bệnh suy tim cần được nghiên cứu riêng rẽ.
Nhiều cuộc nghiên cứu chứng tỏ rằng sự lưu hành bệnh rung tâm nhĩ tăng
lên một cách song song với tăng phân loại suy tim của Hiệp Hội Tim New
York từ dưới 5% cho loại I cho tới 25%-50 % cho loại III-IV. Sự lưu hành
bệnh đặc biệt cao cho bệnh nhân lớn tuổi và đàn bà mắc bệnh suy tim trong
khi đó nó thấp cho bệnh nhân Mỹ gốc Phi Châu.
Sự liên hệ mật thiết giữa bệnh rung tâm nhĩ và suy tim có thể phản
ảnh một liên hệ bệnh lý cho những bệnh nhân mà áp xuất tăng trong tâm nhĩ
đưa tới rãn tâm nhĩ và sơ cứng về sau; kết quả là thay đổi về tính cách điện
sinh lý và rung tâm nhĩ. Trái lại suy tim do bệnh rung tâm nhĩ thường gây
nên vì tốc độ tâm thất không kiểm soát được. Dù bất cứ cơ chế nào liên hệ
rung tâm nhĩ và suy tim, rõ ràng những bệnh nhân bị suy tim hay bệnh nhân
cần thẩm tách máu có mức độ tử vong cao. Dù rằng ảnh hưởng của sự tái tạo
nhịp tim bình thường trong bệnh suy tim hay suy thận kinh niên không được
rõ, những thuốc để trị suy tim như thuốc áp chế men chuyển angiotensin
(ACEIs) và áp chế thụ thể angiotensin (ARBs) có thể làm giảm tỷ số tử vong
một phần vì tái tạo nhịp tim bình thường.
Những yếu-tố rủi ro và mục tiêu chữa trị
Những nghiên cứu gần đây tiếp tục làm sáng tỏ sự liên hệ giữa bệnh
rung tâm nhĩ với những bệnh khác hay yếu-tố rủi ro. Căn cứ trên sự hiển
nhiên và những cách chữa trị có liên hệ, sự viêm cơ quan là phần đang được
cứu xét một cách tích cực nhất. Cuộc nghiên cứu về Sức Khỏe Tim Mạch

(Cardiovascular Health Study) đo lường sự liên hệ giữa bệnh rung tâm nhĩ
và C reactive protein (CRP), một chất đánh dấu trong máu của người bị
viêm trong số trên 5806 bệnh nhân dược theo dõi trong bẩy năm. Những
nghiên cứu gia nhận thấy rằng mức độ CRP cao thường đi đôi với sự hiện
diện của bệnh rung tâm nhĩ; ví dụ sự lưu hành của bệnh rung tâm nhĩ là
3.7% cho những bệnh nhân với CRP thấp nhất (<0.97 mg/L) so với 7.4%
cho những bệnh nhân có CRP cao nhất (>3.41mg/L). Họ cũng nhận thấy
rằng CRP tiên đoán được sự phát hiện bệnh rung tâm nhĩ cũng như tỷ lệ
những người sống sót không mắc bệnh rung tâm nhĩ.
Nhiều cuộc nghiên cứu khác cũng xác định rằng mức độ CRP cao
cũng tiên đoán được sự phát hiện bệnh rung tâm nhĩ. Kết quả cho thấy mức
độ CRP cao hơn cho những bệnh nhân mắc bệnh rung tâm nhĩ bền bỉ so với
những bệnh nhân bị rung tâm nhĩ kịch phát. CPR cũng cao hơn ở những
bệnh nhân mắc bệnh có triệu chứng so với những bệnh nhân không có triệu
chứng, và mức độ CRP cao tiên đoán sự thất bại khi dùng điện để tái tạo
nhịp tim cũng như sự giảm khả năng duy trì nhịp tim bình thường sau khi tái
tạo nhịp tim bằng điện. Dù rằng nguyên nhân của mức độ CRP cao trong
bệnh rung tâm nhĩ không được rõ rệt, cơ chế có thể do viêm trong sự tái tạo
tâm nhĩ. Những liên can của sự nghiên cứu này đang được theo dõi trong
việc sử dụng các chất kháng viêm như aspirin và statins để chữa trị bệnh
rung tâm nhĩ
Nhiều cuộc nghiên cứu đã cho thấy rõ yếu-tố rủi ro bệnh rung tâm nhĩ
cho đàn bà. Mặc dù sự lưu hành bệnh rung tâm nhĩ cao hơn cho đàn ông,
nguy cơ bị tử vong do bệnh rung tâm nhĩ cao hơn cho đàn bà. Nói chung đàn
bà mắc bệnh suy tim có rủi ro mắc bệnh rung tâm nhĩ gấp đôi và đàn bà mắc
bệnh rung tâm nhĩ thường hay có triệu chứng và phẩm chất cuộc sống kém
và nguy cơ có nhịp tâm thất cao, nguy cơ bị đột quỵ cao và nguy cơ nhịp tim
đập không đều (khi đang dùng thuốc làm đều nhịp tim). Một cuộc nghiên
cứu căn cứ theo giống trong việc điều trị rung tâm nhĩ bền bỉ cho thấy rằng
192 đàn bà đáp ứng khá về kiểm soát tốc độ hơn là kiểm soát nhịp. Sự kiện

này trái ngược với kết quả cho 330 đàn ông có đáp ứng tương tự đối với
kiểm soát tốc độ và nhịp. Chỉ có 35% đàn bà được phân phối một cách ngẫu
nhiên để kiểm soát nhịp có nhịp bình thường vào lúc cuộc nghiên cúu chấm
dứt và tỷ lệ những phản ứng bất lợi do những thuốc trị sai nhịp tim (gồm có
hồi hộp và sự cần thiết dùng máy điều nhịp vì tim đập chậm) cao hơn cho
đàn bà so với đàn ông. Những bệnh nhân đàn bà đó cũng có tỷ lệ suy tim và
đột quỵ cao.
Một cuộc nghiên cứu rộng rãi ATRIA (Anticoagulation and Risk
factors in AF Trial) cũng cho thấy rằng đàn bà có rủi ro tương đối bị đột quỵ
cao; nguy cơ bị đột quỵ cho đàn bà cao hơn so với đàn ông (3.5% so với
1.8%/ năm).
Nhiều cuộc nghiên cứu gần đây cho thấy những yếu-tố rủi ro và sự
liên hệ với bệnh rung tâm nhĩ. Một cuộc nghiên cứu khác có 2000 người
tham dự cho thấy sự rủi ro mắc bệnh rung tâm nhĩ sau 4 năm gia tăng tùy
theo số yếu-tố nguy cơ (gồm có cao áp huyết, bệnh tiểu đường, bệnh động
mạch vành tim và bệnh rung tâm nhĩ của cha mẹ) đã được thấy đối với cha
mẹ. Bệnh ngưng thở khi đang ngủ và tỷ lệ khối lượng thân thể cao cũng gia
tăng nguy cơ mắc bệnh rung tâm nhĩ.
Dược phẩm trị liệu bệnh rung tâm nhĩ
Đặc tính người bệnh

Thuốc sử dụng Loại

Tu
ổi < 60, không
mắc bệnh tim
Aspirin 32 5mg hay không
dùng thuốc
I
Tu

ối < 60, có bệnh
tim, không có yếu-tố
Aspirin325mg/ngày I
Tu
ổi = hay > 60,
không có yếu-tố rủi ro
Aspirin 325mg/ngày I
Tu
ổi 60 hay > 60,
có bệnh tiểu đường
Thu
ốc kháng đông máu
(INR=2-3)
I
hay b
ệnh động mạch
vành tim
Thêm aspirin 81mg-

162mg/ngày
IIb
Tuổi = hay >
75 ,
đặc biệt đàn bà
Thu
ốc kháng đông máu
(INR= 2)
I
Suy tim
Thu

ốc kháng đông máu
(INR= 2-3 )
I
T
ỷ lệ tống xuất tâm
Thu
ốc kháng đông máu (
I
thất trái< 0. 35 INR= 2-3)
Cường giáp
Thu
ốc kháng đông máu (
INR=2-3)
I
Áp huyết cao
Thuốc kháng đông
máu (
INR= 2-3 )
I
B
ệnh tim dạng thấp
(Nghẹt van hai lá)
Thu
ốc kháng đông máu (
INR=2.5- 3.5)
I
Van tim nhân tạo
Thu
ốc kháng đông máu
(INR= 2.5 - 3.5)

I
B
ệnh nghẹt mạch do
khối huyết
Thu
ốc kháng đông máu
(INR=2 5 3.5 )
I
Huy
ết khối trong
tâm nhĩ
Thu
ốc kháng đông máu
(INR= 2.5 - 3.5)
I