Kháng Sinh Dự Phòng trong Phẫu Thuật ppsx

Kháng Sinh Dự Phòng trong
Phẫu Thuật

Bác sĩ Nguyễn văn Đích
Nhiễm trùng do phẫu thuật đứng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng
liên hệ với điều trị (healthcare-associated infection). Coi là nhiễm trùng do
phẫu thuật khi xảy ra trong 30 ngày sau phẫu thuật không đặt dụng cụ cấy
ghép (implant) hoặc trong 1 năm nếu có đặt dụng cụ cấy ghép. Vi trùng sẵn
có ở da hay niêm mạc gây nhiễm ở da, ở tạng phủ hay ở xoang khi rào cản
bảo vệ bị gián đọan do phẫu thuật hay thủ thuật.
Ngăn ngừa nhiễm trùng là điều kiện cần thiết để phẫu thuật đạt kết
quả và bao gồm nhiều mặt trong tổ chức và điều hành bệnh viện từ trang bị,
huấn luyện, kiểm nhiễm đến áp dụng kỹ thuật vô trùng. Kháng sinh dự
phòng là một trong các biện pháp kể trên. Nghiên cứu cho thấy rằng nếu áp
dụng đúng, kháng sinh dự phòng có hiệu quả và an toàn.
Có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng trong các trường hợp nguy cơ
bị nhiễm cao. Nguy cơ nhiễm trùng tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân
và đặc tính của phẫu thuật. Các yếu tố liên hệ với tình trạng của bệnh nhân
gồm: đã có sẵn một ổ nhiễm, tiểu đường, hút thuốc lá, đang điều trị bằng
steroid, mập, cực kỳ lớn tuổi, thiếu dinh dưỡng. Các nguy cơ liên hệ với
phẫu thụât được xếp thành 4 loại.
Lọai 1 – Phẫu thuật sạch: đường mổ không đi qua mô bị viêm, không
liên hệ đến đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu và sinh dục.
Lọai 2 – Phẫu thuật sạch-nhiễm: đường mổ đi qua đường hô hấp, tiêu
hóa, tiết niệu sinh dục trong tình trạng được kiểm soát và không có viêm
nhiễm bất thường. Loại này gồm các phẫu thuật liên hệ đến đường mật, ruột
thừa, âm đạo, hầu-họng không bị nhiễm trùng.
Lọai 3 – Phẫu thuật nhiễm: xoa bóp tim sau khi mở lồng ngực, thủng
ống tiêu hóa, đường mổ đi qua vùng viêm.
Loại 4 – Phẫu thuật bẩn: vết thương cũ có mô hoại tử, hoặc nhiễm
trùng do thủng tạng rỗng, vi trùng gây nhiễm hậu phẫu đã có mặt trước cuộc

mổ.
Kháng sinh dự phòng chủ yếu là một sự điều trị ngắn hạn bắt đầu
ngay trước phẫu thuật, là một biện pháp trợ giúp trong thời điểm đặc biệt để
giảm bớt khối lượng vi trùng xâm nhiễm trong thời gian phẫu thuật. Kháng
sinh dự phòng không nhằm mục đích vô trùng các mô và không ngăn ngừa
nhiễm trùng do mắc phải trong thời gian sau phẫu thuật.
Để đạt hiệu quả tối đa, cần tuân theo 4 nguyên tắc sau đây:
• Dùng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật mà các nghiên cứu
lâm sàng đã chứng tỏ rằng kháng sinh dự phòng giảm nhiễm trùng hoặc biến
chứng nhiễm trùng có thể là một tai họa.
• Chọn loại kháng sinh an toàn, không đắt tiền, có tác dụng diệt khuẩn
và bao gồm những vi trùng có nhiều khả năng gây nhiễm nhất.
• Ấn định thời điểm bắt đầu tiêm liều kháng sinh đầu tiên để nồng độ
diệt khuẩn đạt mức cao nhất ở mô và trong huyết thanh vào lúc bắt đầu rạch
da.
• Duy trì nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và ở mô trong suốt
cuộc mổ cho đến một vài giờ sau khi may da.
Phẫu thuật viên ước lượng trước đường mổ. Có chỉ định dùng kháng
sinh dự phòng trong các phẫu thuật liên hệ đến tạng rỗng. Một số phẫu thuật
sạch-nhiễm như cắt ruột già không khẩn cấp cần được “chuẩn bị ruột già”
bằng rửa ruôt và uống kháng sinh không hấp thụ bằng đường ruột một ngày
trước mổ.
Đôi khi cũng cần dùng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật mà
đường mổ đi qua mô lành không đi qua tạng rỗng và không đi qua vùng
nhiễm (loại 1) như đặt khớp giả và trong bất cứ phẫu thuật nào mà biến
chứng nhiễm trùng do phẫu thuật có thể trở thành một tai họa như trong các
cuộc mổ tim, đặt máy tạo nhịp, giải phẫu động mạch và giải phẫu thần kinh.
Theo định nghĩa, không coi là điều trị dự phòng trong các cuộc mổ loại 4 vì
trong các trường hợp này bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh để ổn định
tình trạng nhiễm trùng trước mổ.

Các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin đã được nghiên cứu sâu
rộng nhất. Các thuốc này hữu hiệu đối với nhiều vi trùng gram dương và
gram âm, tỏ ra an toàn, có dược động lực thích hợp và giá thành rẻ.
Cefazolin đã được dùng rộng rãi và được coi là kháng sinh dự phòng hàng
đầu trong các phẫu thuật sạch. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với beta lactam, có
thể thay thế bằng clindamycin hoặc vancomycin để ngừa vi trùng gram
dương. Đối với các phẫu thuật đường tiêu hóa cần dùng cefoxitin (hoặc một
cephalosporin thế hệ thứ 2) để ngừa vi trùng kỵ khí. Nếu bệnh nhân dị ứng
với beta lactam có thể chọn aztreonam kết hợp với clindamycin hoặc
metronidazole.
Aminoglycosides không phải là kháng sinh hàng sinh hàng đầu để dự
phòng. Cần dùng vancomycin khi có nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng
methicillin (MRSA), không nên dùng vancomycin trong mọi trường hợp.
Các kháng sinh được dùng nhiều nhất để dự phòng (như
cephalosporin) có tác dụng diệt khuẩn tùy thụôc vào thời gian. Tác dụng dự
phòng đạt mức tối đa khi nồng độ kháng sinh trong máu luôn luôn vượt quá
ngưỡng của nồng độ diệt khuẩn tối thiểu đối với vi trùng. Khi phẫu thuật kéo
dài quá mức điều trị của kháng sinh, cần tiêm thêm một liều kế tiếp. Thời
gian để tiêm liều kế tiếp đối với cefazolin là 3 đến 4 giờ. Có thể ước tính
thời gian để tiêm liều thứ hai (hoặc thứ ba) của kháng sinh dự phòng dựa vào
3 yếu tố: nồng độ kháng sinh ở mô đạt được ở một người bình thường, thời
gian bán hủy của thuốc, và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu MIC90 của vi trùng
mà ta muốn dự phòng. Thí dụ cần tiêm tĩnh mạch 1-2 g cefazolin 30 phút
trước khi rạch da. Có ngoại lệ trong trường hợp mổ bắt con mà cần kháng
sinh dự phòng: cần tiêm liều đầu tiên ngay sau khi cột dây rốn. Nếu dùng
vancomycin, cần tiêm tĩnh mạch 1 giờ trước phẫu thuật. Nói chung kháng
sinh dự phòng phải được tiêm tĩnh mạch trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật
và phải chấm dứt trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.
Sai lầm rong việc chọn lựa kháng sinh và liều lượng cũng như thời
gian sử dụng còn nhiều. Trong số 34.133 bệnh nhân được phẫu thuật ở Hoa

kỳ, chỉ có 56% được tiêm kháng sinh 1 giờ trước mổ và 41% được ngưng
kháng sinh 24 giờ sau mổ. Tiêm quá sớm hay quá trễ không đạt yêu cầu, tiếp
tục kháng sinh sau 24 giờ tăng nguy cơ kháng thuốc.
Điều trị kháng sinh dự phòng phải đi cùng với một kế hoạch kiểm tra
nhiễm trùng trong bệnh viện. Nghiện cứu cho thấy một kế hoạch kiểm tra
nhiễm trùng hữu hiệu giảm tỉ lệ nhiễm trùng phẫu thuật 41% đối với bệnh
nhân có nguy cơ nhiễm thấp và 35% đối với bệnh nhân có nguy cơ hiễm
cao. Thêm vào đó, kiểm tra nhiễm trùng tích cực và báo cáo tỉ lệ nhiễm
trùng phẫu thuật định kỳ cho từng phẫu thuật viên, từng khu vực điều trị và
cho ban giám đốc góp phần làm giảm dần tỉ lệ nhiễm trùng trong bệnh viện.
Phụ Bản Chọn lựa Kháng Sinh Dự Phòng
Phẫu
Thuật
Vi trùng
thường gặp
Kháng sinh
Liều
trước PT
Tim
Mạch
Staphylococcus
aureus,
S. epidermidis
cefazolin ho
ặc
vancomycin
1-
2 g
TM
1 g

TM
Tiêu
Hoá

Thực
quản, d
ạ dầy,
tá tràng
trực trùng G âm

cấu tr
ùng G
dương
có nguy cơ
cao:
cefazolin
1-
2 g
TM
Đường
mật
trực trùng G âm

Enterococci,
có nguy cơ
cao:
1-
2 g
TM
clostridia cefazolin

Đại
tràng,
Trực
tràng
trực trùng G âm

enterococci,
Anaerobes
cefotetan
hoặc cefoxitin

hoặc cefazolin
+
metronidazole
hoặc AMP-
sulb
1-
2 g
TM
1-
2 g
TM
1-
2 g
TM
0.5-1
gTM
3 g
TM
Cắt RTV

Chưa bể

như trên
cefoxitin,
hoặc
cefotetan
1-
2 g
TM
1-
2 g
TM
hoặc cefazolin

+
metronidazole
1-
2 g
TM
0.5-1
g TM
Thủng
tạng rỗng
như trên
cefoxitin
hoặc cefotetan

+ gentamycin

1-
2 g
TM
1-
2 g
TM
1.5
mg/kg TM
Tiết
niệu
sinh d
ục
trực trùng G âm

enterococci
nguy cơ cao:
ciprofloxacin

500
mg (u) hoặc

400
mg TM
Sản Phụ


C
ắt tử
cung
trực trùng G âm

Kỵ khí, B strep,

Enterococci
cefotetan
cefoxitin
AMP-sulb
1-
2 g
TM
1-
2 g
TM
3 g
TM
M
ổ bắt
con
như trên cefazolin
1-
2 g
TM
Phá thai

như trên
3 tháng đ
ầu:
PNC G
3 tháng gi
ữa:

cefazolin
2
triệu dv TM

1-
2 g
TM
Đầu-Cổ


M
ổ qua
miệng họng
k
ỵ khí, TT G
âm,
S. aureus
clindamycin +

gentamycin
ho
ặc cefozolin
600-
900 mg
1.5
mg TM
1-
2 g
TM
Bác sĩ Nguyễn Văn Đích