Vàng Da Tắc Mật docx

Vàng Da Tắc Mật

Bà L. 61 tuổi có tiền căn cắt túi mật qua da vì sạn túi mật, cắt tử cung
vì u xơ, thoát vị khe (hiatus hernia) vẫn uống thuốc chống bơm proton.
Vào lúc 1 giờ sáng ngày 28 tháng 12, trong lúc đang làm ca đêm bị
đau vùng thượng vị, lan ra sau lưng, đau liên tục, khá nhiều, khiến bà phải
bỏ việc về nhà. Bà nôn một lần ra chất lỏng, không có máu, đi cầu phân
vàng.
Bà đến cấp cứu, được thử máu, chụp phim bụng không sửa sọan và
CT, cho biết kết quả bình thường, chẩn đoán viêm bao tử, cho về để uống
thuốc chống bơm proton và thuốc chống đau hydrocodone. Cơn đau chỉ
giảm sau khi uống hydrocodone nhưng lại tái phát.
Bà trở lại cấp cứu ngày 29 và được nhập viện. Bệnh nhân tỉnh táo,
vàng da nhẹ, sinh hiệu ổn định, nhiệt độ 36.7 C, đau khi ấn vùng thượng vị.
Xét nghiệm: Bạch cầu 4.500/microlit đa nhân trung tính bình thường,
huyết sắc tố 12.4 g/dl, tiểu cầu 174 ngàn/microlit, trong huyết thanh: Na
134mEq/L, K 3.4 mEq/L, Cl 101 mEq/L, bicarbonate 25 mEq/L, BUN 4
mg/dL creatinine 0.6 /dL, glucose 125 mEq/dL, AST 163 IU/L, ALT 228
IU/dL, phosphatase alkaline 160 IU/L, bilirubine 4.4 mg/dl, amylase 110
IU/L, Lipase 24 IU/L, phân tích nước tiểu bình thường; CT bụng cho thấy
tình trạng sau cắt túi mật, ống mật chủ giãn nở, gan nhiễm mỡ, không có dấu
hiệu nghẹt ruột.
Chẩn đoán: vàng da tắc mật, viêm đường mật, nghi do sạn ống mật
chủ, loại bỏ viêm tụy cấp, cần loại bỏ ung thư tụy, ung thư túi Vater. Bệnh
nhân được ăn đồ ăn lỏng, truyền dịch, tiêm TM levaquine 500mg/ngày,
morphine 3mg TM mỗi 4-6 giờ nếu cần cho đau, phenergan 25 mg mỗi 4-6
giờ nếu cần cho nôn ói, được chụp ống mật-tụy bằng cộng hưởng từ
(magnetic resonance cholangiopancreatography—MRCP).
Bàn luận
Trường hợp này cho ta dịp xem lại cách xử trí khi đứng trước một
bệnh nhân bị vàng da tắc mật.

- Chẩn đoán
Chẩn đoán sạn đường mật dựa vào hỏi bệnh sử tỉ mỉ, thăm khám lâm
sàng và xem xét kỹ kết quả cận lâm sàng. Trong trường hợp này bệnh nhân
đã được cắt bỏ túi mật nên bác sĩ lâm sàng có thể đã bỏ qua nguyên nhân tắc
mật do sạn.Trong thực tế, bệnh nhân đã được cắt túi mật vẫn có thể còn sót
lại sạn ống mật chủ hoặc có sạn tái tạo ở ống mật chủ, hoặc có sạn trong ống
gan. Sạn ống mật chủ và sạn ống gan thường xảy ra ở Việt nam hơn ở các
nước đã phát triển. Cơn đau mà bệnh nhân có thể xác định thời điểm xuất
hiện, lan ra sau lưng có thể do viêm tuy hoặc đau bao tử tuy nhiên bệnh nhân
đã uống PPI thường ngày nên khả năng viêm loét dạ dày rất ít. Xem lại các
xét nghiệm cho thấy khi bệnh nhân đến cấp cứu lần đầu bilirubine đã tăng
4.4mg/dl, phosphatase alkaline 160 mg/dl (bình thường 38-126 IU/L), CT
bụng cho thấy ống mật chủ giãn nở. Bệnh nhân có đủ dấu hiệu của tắc mật.
- Viêm đường mật cấp
Bệnh nhân bị tắc mật rất dễ bị nhiễm các vi khuẩn từ tá tràng đi lên
khiến cho tình trạng trở nên trầm trọng. Những người có sạn ống mật chủ
hay bị nhiễm hơn những người có sạn túi mật. Các vi khuẩn thường gặp là
Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter và các chủng Enterococcus. Các
men gan tăng là dấu của viêm nhiễm gan mật. Bệnh nhân này không bị sốt
và bạch cầu không tăng nhưng cần được điều trị kháng sinh sớm.
Fluoroquinolones tập trung cao ở mật và một nghiên cứu cho thấy rằng điều
trị bằng ciprofloxacin cũng hiệu quả như kết hợp ceftazidime với ampicillin
và metronidazole. Có thể chọn một trong các phương pháp sau đây: dùng
một kháng sinh đơn thuần như beta lactam/ức chế beta lactamase như
ampicillin-sulbactam (3 g mỗi 6 giờ) hoặc piperacillin-tazobactam (3.375 g
mỗi 6 giờ) hoặc ticarcillin-clavulanate (3.1 g mỗi 4 giờ) hoặc một
carbapenem như imipenem, meropenem, ertapenem; hoăc kết hợp
metronidazole (500 mg TM mỗi 8 giờ) với một cephalosporin thế hệ thứ 3
như ceftriaxone (1 g mỗi 24 giờ) hoặc với một fluoroquinolone
(ciprofloxacin 400 mg TM mỗi 12 giờ hoặc levofloxacin 500 mg TM mỗi

ngày).
- Tìm nguyên nhân gây tắc mật
Siêu âm là phương pháp tốt để chẩn đoán sạn túi mật tuy nhiên siêu
âm khó phát hiện sạn ống mật chủ nhỏ. MRCP là kỹ thuật mới để khảo sát
ống mật chủ, nhất là ở bệnh nhân đã đựơc cắt bỏ túi mật Sau siêu âm có thể
chụp ống mật-tụy ngược dòng bằng nội soi (endoscopic retrograde
cholangiopancreatography-ERCP) để xác định chẩn đoán và điều trị như lấy
sạn, cắy cơ vòng, đạt ống thông. Càng ngày MRCP càng được dùng nhiều
hơn để chẩn đoán trong khi ERCP được giới hạn vào điều trị. Ở bệnh nhân
này, MRCP một ngày sau nhập viện không thấy sạn và ống mật chủ không
giãn nở trong khi đó bệnh nhân hết đau, bilirubin xuống dần từ 4.4 xuống
3.2 rồi 2.4, các men gan giảm dần ALT 126, AST163 , phosphatase alkaline
145, amylase và lipase bình thường. Bệnh nhân được coi là có sạn ống mật
chủ nhưng sạn đã qua lọt qua khỏi cơ vòng Oddi. Bệnh nhân được ra viện,
tiếp tục uống levaquine 500 mg mỗi ngày cho đủ liệu trình 10 ngày và để an
toàn và đầy đủ bệnh nhân được hẹn làm ERCP ngoại trú để khảo sát và điều
trị nếu cần sạn ống mật chủ bệnh lý của cơ vòng Oddi và túi Vater.
ERCP là một thủ thuật giúp điều trị một số trường hợp bệnh lý mà
không cần phải can thiệp ngoại khoa; ERCP có một số biến chứng nhất định
nhưng không nhiều hơn biến chứng do phẫu thuật. Để giảm biến chứng cần
có chuyên viên nội soi có kinh nghiệm, có khối lượng bệnh nhân đông, và
làm ERCP đúng chỉ định.
Tuy là một thủ thuật phức tạp, ERCP vẫn có thể được làm ngoại trú.
Ở Mỹ bệnh nhân không nằm bệnh viện để chờ làm thủ thuật. Nếu ổn định,
họ có thể ra viện, hẹn ngày đến làm thủ thuật rồi trở về nhà, do đó bệnh viện
không bị ứ đọng, giường bệnh viện được sử dụng một cách hiệu quả, ngành
y tế tăng hiệu năng và giảm chi phí"
Bác sĩ Nguyễn Văn Đích