Điều trị Chống Đông Chóng Mặt-Tai Biến Tiểu Não-Điều trị Chống Đông (tt) ppt

Điều trị Chống Đông
Chóng Mặt-Tai Biến Tiểu Não-Điều trị Chống
Đông (tiếp theo)

Bệnh nhân P. nữ 60 tuổi được bắt đầu điều trị chống đông vì tai biến
tiểu não có triệu chứng tái phát với nhiều sang thương nghi do huyết khối từ
mảng xơ vữa ở gốc động mạch tiểu não sau dưới (Posterior Inferior
Cerebellar Artery). Bệnh nhân không hiểu biết về thuốc chống đông, không
tái khám và làm xét nghiệm để theo dõi, đã tự ý thay đổi liều lượng, tự ý
dùng thêm thuốc khác nên bị biến chứng chảy máu. Điều trị chống đông ở
một bệnh nhân như vậy có hại nhiều hơn có lợi.
Điều trị chống sinh tố K đã được áp dụng từ 50 năm nay, được cải
thiện do kinh nghệm và cách theo dõi nên đã cứu được nhiều người. Phương
pháp này hiện nay rất phổ biến vì người ta sống lâu hơn và bị bệnh tim mạch
nhiều hơn.
Cách nay chừng mười năm, dư luận trong cộng đồng người Việt ở
Atlanta cho rằng những người uống thuốc “loãng máu” đều chết cả nên hầu
hết đều từ chối điều trị. Sau nhiều năm tiếp cận với nền y khoa hiện đại,
nhiều người đã dùng thuốc chống đông trong nhiều năm đạt kết quả tốt. Ông
T.V.H. 76 tuổi bị tiểu đường cao huyết áp, suy tim, rung nhĩ, đã nhập viện
nhiều lần vì khó thở, dùng thuốc chống đông cùng với nhiều thuốc khác đã
du lịch về Việt nam, đi xe lửa đêm lên Lào kai, đi xe hơi qua 30 cây số
đường đèo đến Sa Pa và trở về an toàn.
1 Quyết định điều trị Quyết định điều trị bao giờ cũng gay go vì
phải cân nhắc giữa cái lợi của sự ngăn ngừa thuyên tắc mạch do chống đông
và cái hại của biến chứng chảy máu do can thiệp vào tiến trình đông máu tư
nhiện. Sự cân nhắc dựa vào chẩn đoán, sự hiểu biết và hợp tác của người
bệnh, tuổi tác, các bệnh kết hợp, các thuốc đang dùng, khả năng của phòng
thí nghịệm và kinh nghiệm của bác sĩ. Nếu làm đúng, chống đông ngừa được
20 tai biến thuyên tắc mạch đối với 1 biến chứng chảy máu.
Các bệnh cần chống đông là: viêm tắc tĩnh mạch và biến chứng

thuyên tắc mạch máu phổi, rung nhĩ, suy tim kèm rung nhĩ, van tim nhân
tạo, nhồi máu cơ tim thành trước rộng, suy tim nặng, huyết khối trong buồng
tim, thuyên tắc mạch do huyết khối.
2 Cách thực hiện Sự hữu hiệu của heparin trọng lượng phân tử
thấp (low molecular weight heparin-LMWH) và kinh nghiệm về sự hữu hiệu
và an toàn của thuốc chống sinh tố K với liều nhỏ hơn (less aggressive
anticoagulation) làm cho sự điều trị và phòng ngừa thuyên tắc mạch trở nên
dễ dàng hơn. Trong phạm vi bài này ta chỉ chú trọng đến dùng thuốc chống
sinh tố K.
Bệnh nhân bị thuyên tắc tĩnh mạch và động mạch phổi
(venothromboembolism) cần chống đông khẩn cấp do đó cần được
nhậpviện, bắt đầu điều trị bằng heparin thường (unfractionated heparin-
UFH) truyền tĩnh mạch hoặc LMWH tiêm dưới da, cùng một lúc được cho
coumadin uống. Liều coumadin bắt đầu trước đây là 10mg mỗi ngày trong 3
ngày đầu, sau này liều bắt đầu thường thấp hơn, bằng 5mg mỗi ngày vì liều
nhỏ hơn cũng hữu hiệu mà lại an toàn hơn. Liều lượng tùy thuốc vào tuổi
tác, phái tính, chức năng gan, và bệnh kết hợp. Vì coumadin có thời gian bán
hủy dài (trung bình 40 giờ) nên tác dụng giảm đông máu chỉ thể hiện sau 3
ngày và tác dụng thật sự chỉ có sau 4-5 ngày. Coumadin cản trở tác dụng của
sinh tố K do đó giảm sự tạo thành phức hợp prothrombin gồm các yếu tố
đông máu ll, Vll, IX và X, đồng thời cũng làm giảm hemoglobin C và
hemoglobin S là các hemoglobin có tác dụng chống đông máu. Coumadin
bắt đầu có tác dụng sau 24-36 giờ vì tác dụng trên yếu tố Vll vì yếu tố Vll có
thời gian bán hủy ngắn nhất, chỉ có tác dụng đầy đủ trên phức hợp
prothrombin sau 4-5 ngày do đó bắt đầu bằng liều cao không có lợi hơn liều
trung bình 5mg vì tránh được sự tăng đông máu do giảm lượng hemoglobin
C và S và rút ngắn thời gian điều chỉnh để hạ liều sau ngày thứ 5. Cần kết
hợp heparin và coumadin trong 5 ngày để cho coumadin có hiệu lực và tránh
biến chứng tăng đông máu vì giảm hemoglobin C và S. Bệnh nhân có thể
xuất viện sau 1 ngày nếu ổn định hoặc sau 5 ngày trong trường hợp phức tạp

để điều trị và theo dõi ngoại trú.
Bênh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch chân đơn giản có thể được bắt đầu
điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp cùng với coumadin tại phòng
cấp cứu; sau khi được hướng dẫn về cách dùng thuốc, tác dụng phụ, biện
pháp phòng ngừa và cách theo dõi, bệnh nhân được cho về để tiếp tục điều
trị và theo dõi ngoại trú.
Bệnh nhân cần điều trị chống đông không khẩn cấp như trong rung
nhĩ có thể được bắt đầu bằng coumadin liều thấp không kết hợp với heparin
tại phòng cấp cứu hoặc tại phòng mạch, được cho về để điều trị và theo dõi
ngoại trú, có thể trở lại để phá rung bằng sốc điện nếu có chỉ định.
3 Cách theo dõi Thời gian prothrombin (prothrombin time-PT) là
xét nghiệm để theo dõi sự điều trị bằng thuốc chống sinh tố K. Vì độ nhậy
của thromboplastin thay đổi và vì cách báo cáo kết quả PT của các phòng thí
nghiệm khác nhau nên không thể so sánh kết quả PT giữa các phòng thí
nghiệm cho đến năm 1982 khi Tố chức Y Tế Thế giới đề nghị báo cáo kết
quả bằng Internal Normalized Ratio INR. Những bệnh nhân được bắt đầu
bằng coumadin liều cao 10mg/ngày thường được theo dõi bằng INR mỗi
ngày, các bệnh nhân được bắt đầu bằng liều thấp 5mg/ngày chỉ cần làm INR
từ ngày thứ 3 để điều chỉnh đạt mục tiêu INR bằng 2.5 ± 0.5 đối với viêm
tắc tĩnh mạch, huyết khối, rung nhĩ, và INR bằng 3.5 ± 0.5 đối với van nhân
tạo. Sau đó tùy trường hợp bệnh nhân được làm INR 2 lần/tuần rồi mỗi tuần
và cuối cùng mỗi tháng một lần.
Nhu cầu về coumadin để đạt mục tiêu INR thay đổi tùy thuộc nhiều
yếu tố, cao ở người trẻ thấp hơn ở người lớn tuổi. Để tránh nhầm lẫn, nên
dùng viên 5mg và tùy trường hợp gia giảm trên bội số của 1/2 -1 viên. Tổng
số khối lượng của Coumadin phân phối theo các ngày trong tuần. Tùy theo
kết quả INR có thể tăng hay giảm khối lượng coumadin trong tuần từ 5-20%
so với khối lượng của tuần lễ trước.
Bệnh nhân được theo dõi tại phòng khám của bác sĩ gia đình hoặc tại
một trung tâm chuyên về chống đông tại bệnh viện do dược sĩ hướng dẫn

hoặc được hướng dẫn để tự điều chỉnh và tự theo dõi bằng cách dùng một
dụng cụ tự động thử một giọt máu ở đầu ngón tay và cho kết quả INR ngay
tại chỗ. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tự theo dõi và điều chỉnh có kết quả
tốt nhất, tiếp theo là theo dõi và hướng dẫn do dược sĩ tại trung tâm chuyên
về chống đông và cuối cùng là theo dõi và điều chỉnh tai phòng khám của
bác sĩ.
4 Bệnh nhân cần được hướng dẫn cặn kẽ về sự chảy máu và đông
máu, mục đích của sự điều trị, INR mục tiêu, biến chứng chảy máu, cách xử
trí khi bị chấn thương, ảnh hưởng của thực phẩm, tác dụng của các thuốc
khác và của các bệnh kết hợp.
Bệnh nhân cần báo hoặc đến khám khi bị thương tích dù nhẹ, bị chảy
máu khi đánh răng, đi tiểu ra máu, đi cầu phân đen, bầm tím ở da, bị sốt,
nhức đầu, nôn mữa, tiêu chảy.
Cần ăn một phần ăn đều đặn, giống nhau, bớt nhưng không phải là
không ăn các lọại ăn rau. Cần hỏi bác sĩ nếu thuốc chống đông khác màu sắc
hình dạng.
Nếu đã bắt đầu bằng thuốc gốc (generic) thì nên tiếp tục bằng thuốc
gốc, nếu đã bắt đầu bằng biệt dược mà muốn chuyển sang thuốc gốc cho rẻ
hơn thường cần phải tăng liều.
5 Các yếu tố lảm thay đổi INR gồm thực phẩm, dược thảo, thuốc
bà bệnh kết hợp Các thực phẩm ảnh hưởng đến INR gồm các lọai rau
xanh, bắp cải, trà xanh Các dược thảo ảnh hưởng đến INR gồm bạch quả,
nhân sâm, tỏi Các thuốc ảnh hưởng đến INR Tăng tác dụng:
acetaminophen, rưọu, amiodarone, cimetidine, ciprofloxacin, erythromycin
isoniazide, lovastatin, metronidazole, thuốc chống viêm không stroid,
omeprazole, dilantin, propranolol thyroxin Giảm tác dụng: barbiturate,
carbamazepinedicloxaxillin, griseofulvin, nafcillin, rifampin Các bệnh ảnh
hưởng đến INR: suy dinh dưỡng, tiêu chảy, cường giáp trạng, sốt, suy tim
trở nặng, giảm chức năng gan
6 Cách xử trí khi INR ra ngoài giới hạn điều trị. Đối với mục

tiêu INR 2-3:
- INR dưới 2, tăng tổng liều mỗi tuần. 5-20 %,
- INR từ 3-3.5 giảm tổng liều mỗi tuần 5-15%,
- INR từ 3.6-4 ngừng 1 liều và giảm tổng liều mỗi tuần 10-15%
- INR trên 4 ngưng 1 liều và giảm tổng liều mỗi tuần từ 10-20%.
- INR từ 5-9, không chảy máu: ngưng từ 1-2 liều coumadin, theo dõi
INR thường xuyên, bắt đầu coumadin lại với liều nhỏ hơn khi INR xuống tới
mức điều trị, có thể ngưng coumadin và cho sinh tố K từ 1-2.5mg uống, sinh
tố K uống có tác dụng hơn là tiêm dưới da, và tương tự như tiêm tĩnh mạch;
- INR trên 9 không chảy máu: ngưng coumadin, uống sinh tố K từ 5-
10mg theo dõi sát INR, INR sẽ giảm đáng kể sau 24-48 giờ, cho uống thêm
sinh tố K nếu cần, bắt đầu lại với liều coumadin nhỏ hơn khi INR xuống đến
mục tiêu điều trị.
- INR trên 20 không hoặc chảy máu nhẹ: có thể điều trị như trên;
- Chảy máu đáng kể hoặc chảy máu nặng: ngưng coumadin,
tiêm/truyền tĩnh mạch chậm 10mg sinh tố K trong 20-60 phút, truyền huyết
tương tươi đông lạnh (fresh frozen plasma-FFP) 15ml/kg, có thể dùng phức
hợp prothrombin (Prothrombin Complex Concentrate PCC) 50 đơn vị/kg
nếu cần. Kiểm tra INR sau 6 giờ, nếu INR không giảm có thể cho thêm sinh
tố K mỗi 12 giờ. Có thể dùng yếu tố Vll họat hóa nếu có.
7 Ngộ độc thuốc diệt chuột thuốc diệt chuột (brodifacoum,
bromadiolone, coumafuryl, difenacoum) tan trong mỡ, mạnh gấp 100 lần
warfarin, có thời gian bán hủy kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng so với thời
gian bán hủy 40 giờ của warfarin. Bệnh nhân chảy máu, PT, aPTT và INR
kéo dài, cần liều sinh tố K rất lớn từ 50-800mg/ngày uống trong thời gian
dài (cả tháng) để kiểm soát bệnh đông máu.
8 Bệnh nhân bị chấn thương đầu dù nhẹ trong khi đang uống
coumadin cũng cần được làm CT để phát hiện chảy máu nội sọ.
9 Khi cần giải phẫu hay làm thủ thuật xâm lấn, cần ngưng
coumadin 5 ngày trước và bắt đầu uống trở lại buổi chiều sau phẫu thuật hay

thủ thuật.
*Các bệnh nhân có ít nguy cơ thuyên tắc mạch không cần điều trị
phòng ngừa.
*Các bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc mạch trung bình: dùng heparin
phòng ngừa liều thấp (UFH hoặc LMWH) 2-3 ngày trước phẫu thuật, không
dùng các thuốc chống động 24 giờ trước phẫu thuật, tiếp tục heparin phòng
ngừa liều thấp sau phẫu thuật.
*Các bệnh nhân có nhiều nguy cơ thuyên tắc mạch: dùng hepatrin
điều trị 2-3 ngày trước phẫu thuật, ngưng UFH 5 giờ trước phẫu thuật hoặc
LMWH 12-24 giờ trước phẫu thuật, tiếp tục heparin phòng ngừa hoặc điều
trị cùng với coumadin sau phẫu thuật sau khi đã chắc rằng bệnh nhân không
chảy máu. Cần thận trọng trong việc dùng heparin liều điều trị trước và sau
phẫu thuật vì nguy cơ chảy máu cao, nên thiên về dùng heparin liều phòng
ngừa hơn là điều trị trừ trường hợp có nhiều nguy cơ thuyên tắc mạch như
trong thay van hai lá.
Kiểm tra INR 1 ngày trước phẫu thuật, nếu trên 1.5 cho 1 liều sinh tố
K 1mg uống. Kiểm tra INR ngày 2, và 4-10 sau phẫu thuật, ngừng LMWH
khi INR=2.
Bác sĩ Nguyễn Văn Đích