Case records of the Massachusetts General Hosp pot

Case records of the
Massachusetts General Hosp


Case records of the Massachusetts General Hosp Case 33-2007: A 49-
year old HIV-positive Man with Anemia, NEJM 357(17):1745, Oct 25, 2007
Các tác giả mô tả một truờng hợp HIV positive, 49 tuổi, đàn ông, đến
hematology clinic vì thiếu máu đỏ. Bnhân đã có bệnh HIV trong 20 năm
qua, nhưng ngưng retroviral therapy gần đây vì chán uống thuốc tiếp tục
(pill fatigue). Bnhân cảm thấy chóng mặt khi đứng dậy.
List of meds: atenolol, fluoxetine, risperidone, valproic acid, arginine
vasopressin, oxycodone, tolterodine, dextroamphetamine, atorvastatin,
metformin, gefibrozil, inhalers (fluticasone, salmeterol, albuterol),
multivitamins, sắt
Bảng kết quả laboratory chỉ thấy đáng kể : TB Máu trắng 2600/mm3,
Hct 16.9% (3 tuần truớc 30.5%), (Hgb 6 gram/dL) MCV : 78 um3; Platelet :
269000/mm3 normal, Ferritin N, CD4 cells 5 tuần truớc : 610 cells/mm3,
HIV viral load: 91200 copies/mm3, Serum Erythropoietin 1089 (normal 4-
19 mU/mm3), Retics 0.2% (uncorrected), LDH 224 (110-210 u/liter),
Parvovirus DNA neg EB virus 2200 copies /mm3. CMV neg, IgG 2270
mg/dl, IgM 213 mg/dl, serum Creatinine, Calcium, liver function tests:
normal, Coombs' direct positive.
Khám cơ thể : không có hạch, gan, lá lách không lớn.Tim phổi :không
có gì lạ (unremarkable)
Bạn nghĩ tại sao bnhân thiếu máu đỏ, và tính làm thủ thuật gì kế tiếp
để định bệnh ?
Đọc đến đây, ta thấy chỉ có một cách giải thích đuợc thiếu máu nhanh
chóng như thế (trong vòng có 3 tuần Hct xuống từ 30 % xuống 16.9%) :
chảy máu cấp tính, và phải hỏi ngay là khám hậu môn ra sao, có thấy máu
không. Ta không thấy các tác giả cung cấp dữ kiện này. Nếu không có chảy
máu bằng đuờng tiêu hóa, thì có lẽ có thể tán máu (hemolysis). Nhưng giả

thuyết tán máu cũng sai (mặc dù Coombs positive) vì nếu tán máu thì LDH
đã tăng rất cao, và bilirubin phải tăng (truờng hợp này LDH và bilirubin đều
bình thuờng), và rồi nhìn kính hiển vi đã thấy spherocytes (truờng hợp này
không thấy)
Điểm đáng để ý : đây là một microcytic anemia, thì có thể đã mất máu
kinh niên hơn (hơn 3 tuần), tuy nhiên Ferritin không giảm, và độ bão hoà sắt
không tăng, vì thế không hợp với thiếu sắt tạo ra thiếu máu kinh niên.
Điểm rất đáng để ý là bnhân bị thiếu máu nặng như thế mà
reticulocytes không tăng, mà còn rất thấp: chứng tỏ tủy đã rất suy, không đối
đầu được với việc bnhân đang thiếu máu rất nặng (khi thiếu máu nặng như
thế thì reticulocytes phải tăng rất nhanh và rất cao : khi chiến truờng đã chết
nhiều chiến sĩ (mất máu đỏ đã truởng thành), thì chiến sĩ trẻ hơn
(reticulocytes) phải mau ra trận. Truờng hợp này: không có reticulocytes ra,
tức là tủy đang suy rất nặng. Vậy thì câu hỏi chỉ còn có : "tại sao tủy suy ?"
Cũng nên để ý : khi nhìn một truờng hợp anemia, nên hỏi ngay là
thiếu máu có giới hạn vào chỉ thiếu máu đỏ (anemia) hay là thiếu tất cả các
loại máu khác (thiếu cả máu trắng và platlet- nếu thiếu tất cả : tức là aplastic
anemia). Truờng hợp này, chỉ thiếu máu đỏ, tb máu trắng chỉ hơi giảm, và
platelet hoàn toàn bình thuờng, vì thế không phải là aplastic anemia. Cũng
lưu ý ở chỗ Parvovirus B 19 đã negative.
Truờng hợp này bnhân cũng uống nhiều thứ thuốc, có thuốc nào
suppress tủy hay không? trong danh sách đó : đáng để ý Valproic acid
(nhưng bnhân đã uống thuốc này nhiều năm qua rồi). Dĩ nhiên thuốc
antiretroviral có thể làm hỏng sự truởng thành cuả tb máu đỏ, nhưng bnhân
đã ngưng thuốc này rồi. Một câu hỏi nưã : bnhân HIV có thể bị lymphoma,
nhưng trong truờng hợp này, các tác giả bảo là spleen không lớn, và khi
khám, không rờ thấy có hạch (no lynphadenopathy) vậy thì buớc kế tiếp là
phải làm CAT scans cuả ngực và bụng để đi tìm lymphadenopathy, mà khi
khám cơ thể đã không khám ra (chẳng hạn retroperitoneal lymphadenopathy,
hay mediastinal lymphadenopathy).

Tức là đến đây : bắt buộc phải lấy tủy xem ra sao và phải làm CAT
scans như trên đã nói. Câu hỏi kế tiếp là đến đây phải làm gì ?
Các bàn luận sau đây là cuả NTM (để phân biệt với các bàn luận cuả
các tác giả trong bài) :
"Đến giai đoạn này, để giải quyết câu hỏi tại sao thiếu máu đỏ : bắt
buộc phải lấy tủy xuơng (để xét nghiệm duới kính hiển vi, để làm flow
cytometry và cytogenetics). Đồng thời cũng phải làm CAT - (rồi sau đó PET
-Positron Emission Tomography- scans nếu không giải thích được bằng
CAT scan).
"Tủy xuơng (hình trang 1749) cho thấy nhìn qua kính hiển vi: ước
luợng tế bào đến 90-95 % (bình thuờng uớc luợng này - cellularity of the
bone marrow - chỉ độ 70% là cùng ở nguời còn trẻ tuổi, 17,18 tuổi, càng già
cellularity càng giảm, đến 70-80 tuổi, 50-60% đã khá - đây là một phần cuả
tiến trình già - process of aging)(nói 60% celularity có nghiã áng chừng 60%
thị truờng hiển vi do tế bào máu chiếm, 40% còn lại do mỡ - fat - chiếm).
"Cho nên khi thấy tăng cellularity (tức là tế bào tủy cứ thế mọc nhanh
chóng, tràn ngập tủy: thấy ít mỡ đi, nhưng % tế bào tăng), thì chỉ có hai cách
giải thích :
(1) ung thư một loại tế bào máu nào đó (đỏ, trắng, phiến huyết nhỏ)
(2) hoặc chỉ tăng sinh tế bào máu rất nhanh để "đáp ứng" với đòi hỏi ở
máu ngoại biên - peripheral blood - vì tủy xuơng là cái "lò" sản xuất tế bào
máu).
Tóm lại chỉ có hai cách giải thích hypercellularity of the bone
marrow: ung thư hay không ung thư .
"Ung thư hay không ung thư thì nhìn ở sự tăng truởng cuả tế bào tủy :
nếu nó tăng truởng có trật tự thì thuờng không phải ung thư, mà nó tăng
truởng không có thứ tự thì là ung thư vì định nghiã cuả tất cả ung thư là :
Mọc rối loạn (uncontrolled growth).
"(Khi duới kính hiển vi thì phải uớc định ngay từ đầu là cellularity -số
luợng tế bào- khoảng bao nhiêu %, như đã nói, và cũng phải nhìn ở mức

phóng lớn hơn - tức là phóng đại 1000 -một nghìn- lần, dùng thị kính dầu -
oil - xem có phải đó là tế bào máu hay lại là tế bào khác : chẳng hạn nhìn
xem có phải tế bào ung thư ở nơi khác (vú, phổi, melanoma, thận ngay cả
lymphoma) xâm nhập vào tủy : tức là một ung thư nào đó (thuờng nói tắt là
solid tumors - để phân biệt với leukemia) đã "chạy" đến tủy, hoặc tủy đã bị
do mô sợi thay thế, tức là myelofibrosis. Chứng tủy hoá sợi - Myelofibrosis -
vẫn còn là một bí mật trong ung thư tủy xuơng, vì hiện nay ta vẫn chưa rõ
những tế bào sợi này từ đâu ra, có nghĩa là không rõ tổ tiên các tế bào này
thuộc hệ thống nào - cell lineage nào - cuả tủy xuơng? nó có phải từ những
tế bào rất tiên tổ (primordial) cuả tủy, hay là nó chỉ là những tế bào phụ
thuộc (supportive) cuả tủy? - tuơng tự như ý niệm mesenchymal cells cuả
mô (tissue) - Đây là một trong các nghiên cứu hiện nay đang bùng nổ rất
nhanh trong hematology ; vì các tiến bộ về stem cells đã bắt đầu soi sáng ý
nghiã cuả các tế bào này. Vì không rõ myelofibrosis từ hệ thống nào ra, cho
nên nay ta không biết cách chưã trị cuả chứng này và đa số bnhân không
sống qúa 3 năm.
(hết lời bàn cuả NTM).
(sẽ viết sau)
NTM
Bs Nguyễn Tài Mai