Bệnh Nhiễm Lao Kháng Thuốc pps

Bệnh Nhiễm Lao Kháng Thuốc

Bệnh nhân là 1 nữ sinh viên 23 tuổi đại học Dược Saigon, tên LP (lao
phổi), ngụ tại ký túc xá sinh viên. Em này phát hiện bị lao cách đây 1 năm
có lẽ do sống thiếu thốn chật hẹp trong ký túc xá, gia đình nghèo. Em đã
được chửa từ tháng 3/07 đến tháng 11/07 với những thuốc sau:
Phác đồ 1:
- RIF (Rifampicin) 0.15 g 3 viên/ngày
- INH (Isoniazid) 0.3 g 1 viên/ngày
- PZA (Pyrazinamide) 0.5 g 2 viên/ngày
- EMB (Ethambutol) 0.4 g 2 viên/ngày.
Tất cả thuốc đều uống bụng đói buổi sáng.
- kèm theo thuốc trợ gan Sylibean 1 viên x 2 lần/ngày (Carduus
Marianus Extract hay milk thistle)
(1)
200 mg, Thiamine HCl 8 mg,
Pyridoxine HCl 8 mg, Nicotinamide 24 mg, Vitamin B12, Calcium
panththenate.
Phác đồ 2:
Từ cuối tháng 11/07 đến tháng 2/08
- tất cả thuốc trong phác đồ 1
- cọng thêm SM (streptomycin) IM ¾ lọ/ngày
Kháng sinh đồ lấy mẫu trong tháng 11 và kết quả cấp ngày 12 tháng 2
cho kết quả sau:
huốc

ồng
độ
g/ml

NH

.2
M IF
0
MB
O
FLO
X
2
B1
0
THI
O
0
C
YCL
O
4
0
AN
A
0
AS
.5
ZA
.5
ết
quả
R
S
GHI CHÚ: khuẩn lao chỉ còn nhạy cảm với TB1, Ethionamide,

Cycloserine và PAS. Chúng tôi không biết TB1 là từ viết tắt của thuốc gì,
nhưng bệnh nhân này đề kháng đến 7 thuốc chống lao, nên không những là
MDR-TB (multi drug resistant-TB) mà còn là XDR-TB (extensively drug
resistant TB).
Chúng tôi tham khảo bác sĩ Huỳnh-Đỗ-Phi, thành viên của DDDK,
nhân viên CDC (cơ quan kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa-kỳ) hiện
đang công tác tại Việt-nam, thì được giải thích:
Theo hướng dẫn điều trị lao của Việt-nam gồm:
- 2 tháng SRHZ ( Streptomycin, Rifampicin, INH, Pyrazinamide
(PZA)
- hay 2 tháng RHEZ ( trong trường hợp này Streptomycin được
thay bằng Ethambutol tức là Rifampicin, Isoniazid,
Ethambutol,Pyrazinamide)
- + 6 tháng HE (INH + Ethambutol)
Bác sĩ Huỳnh-Đỗ-Phi và bác sĩ Vĩnh (từ Florida) đã đến khám sinh
viên này tại BV lao Phạm-ngọc-Thạch (Hồng-bàng cũ) và can thiệp cho em
nhập viện vì sức khỏe quá yếu.
Các dược sĩ đưa em này vào bệnh viện cho biết phòng của em có 3
người và người nào cũng là lao đề kháng thuốc. Nhưng thân nhân đến thăm
không ai chịu mang khẩu trang (mask) mặc dầu những trường hợp hợp này
tại Hoa-kỳ phải cách ly bệnh nhân. Có người còn muốn ngủ lại với bệnh
nhân trong phòng. Đây là điều chúng tôi quan tâm vì nếu không cảnh giác
phòng ngừa bệnh, thì mức độ nhiễm lao ở Việt-nam sẽ tăng cao, và chi phí
điều trị càng tăng vọt.
Thế nào là lao kháng nhiều thuốc? (MDR-TB: Multidrug-
resistant TB):
Lao kháng nhiều thuốc là lao đề kháng ít nhất 2 trong số những thuốc
tốt nhất chống lao, INH hay isoniazid và Rifampicin. Những thuốc này được
xem là thuốc tuyến đầu và dùng để chửa tất cả bệnh nhân nhiễm lao.
Thế nào là lao kháng thuốc cực mạnh (XDR-TB: Extensively

Drug-resistant TB): đây là 1 dạng hiếm của lao kháng nhiều thuốc. Lao
kháng thuốc cực mạnh được định nghĩa là lao đề kháng với INH, Rifampin,
ngoài ra còn đề kháng với bất cứ thuốc fluoroquinolone nào và ít nhất với 1
trong 3 thuốc tiêm tuyến 2 (amikacin, kanamycin, capreomycin hay
streptomycin).
Vì lao kháng thuốc cực mạnh đề kháng với thuốc tuyến đầu và tuyến
2, bệnh nhân phải điều trị với những chọn lựa ít hiệu quả hơn.
Lao kháng thuốc cực mạnh là quan ngại đặc biệt cho bệnh nhân nhiễm
HIV và những bệnh làm suy yếu hệ miễn nhiễm. Những người này dễ mắc
bệnh lao hơn một khi bị nhiễm và có nguy cơ tử vong cao khi phát sinh bệnh
lao.
Tình hình lao kháng thuốc trên thế giới:
Theo báo cáo của tổ chức y-tế thế giới công bố ngày 02.26.08, tỷ lệ
nhiễm lao kháng nhiều thuốc hiện nay ở mức cao nhất chưa từng có. Mỗi
năm có khoảng nửa triệu ca MDR-TB, theo ước tính của WHO, khoảng 5%
trong số 9 triệu ca nhiễm lao hàng năm.
Báo cáo lao kháng thuốc trên thế giới dựa trên thăm dò lớn về lao
kháng thuốc trên toàn cầu. Dữ liệu từ 90 000 bệnh nhân lao ở 81 quốc gia
được thu thập từ 2002 đến 2006. Cũng trong báo cáo này, lần đầu tiên XRD-
TB hay lao kháng thuốc cực mạnh được đề cập, đây là một dạng gần như
không chữa lành được. XDR-TB tìm thấy hơn nửa số quốc gia nêu trên.
Baku, thủ đô của Azerbaijan, có tỷ số MDR-TB cao nhất, gần ¼
(22.3%) tất cả ca lao đề kháng nhiều thuốc; Những nơi khác như Moldova
(19.4%), Donetsk ở Ukraine (16%), Tomsk Oblast ở Liên bang Nga (15%)
và Tashkent ở Uzbekistan (14.8%). Những tỷ số trên đều cao hơn mức cao
nhất WHO ghi nhận trong báo cáo công bố lần trước năm 2004.
Các nước Đông Nam Á gồm cả Việt-nam không báo cáo, và có lẽ bộ
y-tế Việt-nam cũng không có được số liệu về MDR-TB và XDR-TB vì xét
nghiệm mất nhiều thì giờ và tốn kém. Nhưng chúng tôi tin rằng với mức
sống thấp và quá chật chội hiện nay tại các thành phố lớn, tỷ lệ nhiễm lao

kháng nhiều thuốc ở Việt-nam không phải là thấp.
Một nghiên cứu tại ý của bác sĩ Besozzi và cộng sự đăng trên
“Emerging Infectious Diseases” ngày 05.01.07, cho biết trong 2888 mẫu cấy
TB dương tính thu thập được ở Đức và Ý, 126 ca (4.4%) là MDR-TB và 11
ca (0.4%) là XDR-TB. Tác giả kết luận lao kháng thuốc hay kháng thuốc
cực mạnh do quản lý kém của chính phủ, kể cả lơ-là không chú ý bệnh này
có thể đề kháng nên không có biện pháp đối phó với đề kháng thuốc.
Một bài báo khác ngày 01.11.08 trên tờ Pretoria News ở Nam Phi
cũng cảnh báo XDR-TB có thể là nguy cơ cho sức khỏe quần chúng trầm
trọng hơn cả nhiễm HIV/AIDS. Họ bảo cơ quan y tế nhà nước chưa làm đủ
để chống bệnh. Tháng 11/07, bộ y tế Nam Phi xác nhận 481 ca XDR-TB và
216 người trong số này đã qua đời.
Điều trị lao kháng nhiều thuốc
1/ Những điều nên tránh:
- ngưng thuốc lâu dài không điều trị có thể làm vi trùng lao đề
kháng thuốc
- tránh thuốc bệnh nhân đã dùng trước đây và không có kết quả
- tránh thuốc gây độc hại cho bệnh nhân
- tránh thuốc gây tương tác không cần thiết
2/ Nên chọn những thuốc nào tối ưu để chửa lao kháng nhiều thuốc?
Chọn thuốc tùy theo độ nhạy với kháng sinh trên kháng sinh đồ, chế
độ thuốc điều trị trước đây, tình trạng sức khỏe bệnh nhân và những thuốc
bệnh nhân đang dùng. Nên dùng những thuốc tuyến đầu còn nhạy cảm, 1
kháng sinh nhóm fluoroquinolone, 1 aminoglycosid và những thuốc uống
thích hợp ở tuyến 2.
Trong thực hành, nên bắt đầu điều trị với 4-6 món thuốc chưa dùng
trước đây. Thuốc tiêm sẽ ngưng sau 1 số tháng nếu thích hợp và những
thuốc khó dung nạp sẽ bị loại dần, nhưng bệnh nhân phải hoàn tất điều trị
với ít nhất 3 món thuốc đã chứng minh nhạy cảm trên kháng sinh đồ.
Tất cả thuốc nên uống 1 lần trong ngày để tránh đề kháng. Những

thuốc như cycloserine, ethionamide, PAS với số lượng lớn bệnh nhân khó
uống nổi 1 lần, mới phải chia làm 2 hay 3 lần trong ngày.
Bệnh nhân lao kháng nhiều thuốc nên đưa vào bệnh viện để tránh lây
lan và trong giai đoạn đầu, điều trị trong bệnh viện và uống thuốc trước mặt
điều dưỡng tốt hơn là để bệnh nhân tự uống thuốc ở nhà.
Những thuốc đặc biệt:
FLUOROQUINOLONE:
Nhóm này có thể gây ra bệnh khớp (arthropathy) không nên dùng cho
trẻ em quá nhỏ không than phiền đau ở khớp được như chưa ngồi dậy được,
chưa bò được. Người lớn phải theo dõi xem họ có phát sinh bệnh đau khớp
không.
Có lẽ nên dùng những fluoroquinolone tác dụng ở phổi như
levofloxacin và gatifloxacin. Liều khởi đầu cho levofloxacin là 500 mg mỗi
ngày, nếu dung nạp tốt, có thể tăng lên 750 mg mỗi ngày. nếu bệnh nhân
nặng trên 45 Kg phải cố thử dùng liều 750 mg mỗi ngày.
Fluoroquinolone không nên dùng quá gần những thuốc chứa kim loại
hóa trị 2 hay 3 như nhôm, Mg, kẽm thí dụ thuốc kháng acid.
AMINOGLYCOSID
Việt-nam thường tiêm bắp thay vì truyền tĩnh mạch, và thuốc này có
thể dùng 2 hay 3 lần mỗi tuần và dùng cùng liều như khi tiêm ngày 1 lần.
Chú ý đến tuổi tác, chức năng thận và đôi khi mức thuốc trong máu. Phải
điều trị ít nhất 6 tháng, Bác sĩ có thể cho dùng lâu hơn nếu bệnh nặng hơn và
nên dùng mức đỉnh thấp hơn để tránh độc tính.
CYCLOSERINE
Thuốc này khó tìm trên thị trường và giá đắt nên chỉ dùng trong
trường hợp kháng thuốc mạnh. Thuốc có thể sinh chứng trầm cảm nên phải
xem bệnh nhân có bệnh tâm thần không.Ngay tại Mỹ cũng không phải công
ty xét nghiệm nào cũng nhận đo mức cycloserine trong máu, nên chúng tôi
không biết Việt-nam có làm được không.
Xét nghiệm:

Vi trùng lao rất khó nuôi cấy phải chờ 3-4 tháng mới có kết quả, nên
khó làm kháng sinh đồ.
Tiến sĩ Lâm-Kim-Cương có bài giải thích dùng phương pháp PCR để
tìm bệnh và tìm vi trùng đề kháng.
TDM (Therapeutic Drug Monitoring) là phương pháp đo mức thuốc
trong máu để biết thuốc có hấp thụ đến mức điều trị không, và tránh liều quá
cao có thể gây độc tính ở hệ thần kinh trung ương và tránh bị động kinh.
Cần thử mức cycloserine trong máu nếu muốn tăng liều. Với
aminoglycosid, nên thử máu 2 tuần sau khi điều trị.
Phòng bệnh khi tiếp xúc với bệnh nhân kháng lao nhiều thuốc
Bác sĩ Nguyễn-Ý-Đức đã viết một bài đầy đủ về giáo dục bệnh nhân
và phòng bệnh. Chúng tôi chỉ xin nhấn mạnh đôi điều:
- nên trang bị cho tất cả nhân viên bệnh viện lao khẩu trang
đặc biệt cho bệnh lao khi làm việc trong phòng bệnh nhân
- nên cho bệnh nhân nhiễm lao kháng nhiều thuốc mang khẩu
trang để giảm thiểu truyền bệnh cho người khác.
- nên yêu cầu thân nhân mang khẩu trang khi vào thăm bệnh
nhân và giới hạn số giờ thăm viếng, tuyệt đối cấm thân nhân ở lại trong
phòng bệnh nhân.
- nên khám những người thường tiếp xúc với bệnh nhân hay ở
cùng phòng bệnh nhân trước khi nhập viện, để xem có nhiễm lao không, và
điều trị nếu cần.