Hai Nghiên Cứu Về Bệnh Cao Huyết Áp Ở Nhật pdf

Hai Nghiên Cứu Về Bệnh Cao
Huyết Áp Ở Nhật

Trong tháng 10 hội nghị cao huyết áp quốc tế tổ chức tại Nhật, và có 2
nghiên cứu của Nhật được báo cáo. Vì dân Nhật gần giống với dân Á châu,
nên nghiên cứu này có thể có lợi để áp dụng cho bệnh nhân Việt-nam tại Mỹ
cũng như tại Việt-nam.
Năm 2002 Nhật bản cũng có một bản hướng dẫn điều trị cao huyết áp
như JNC VII của Mỹ nhưng họ bảo vì huyết áp tăng dần với tuổi tác, nên
mục tiêu điều trị phải khác giới trẻ. Họ khuyên nên giảm huyết áp rất chậm
và cẩn thận ở bệnh nhân cao tuổi vì điều trị mạnh tay với thuốc trị cao huyết
áp có thể tăng tốc hư hại cơ quan đích.
Muốn biết nên đưa huyết áp xuống bao nhiêu ở người già, hội bác sĩ
Nhật-bản hợp tác với hội bệnh cao huyết áp Nhật thiết kế một nghiên cứu
gọi là Japanese Trial to Assess Optimal systolic Pressure in Elderly
Hypertensive Patients viết tắt là JATO.
Nghiên cứu này được tài trợ bởi viện bào chế Shionogi (Osaka) sản
xuất thuốc Efonidipine, thuộc nhóm dihydropyridine của thuốc chẹn kênh
calcium.
Các nhà nghiên cứu chứng minh sự an toàn khi đưa huyết áp tâm thu
xuống mức dưới 140 mm Hg, đặc biệt là lớp tuổi 65-74, mặc dầu họ đề nghị
nên điều trị ít mạnh tay với người cao tuổi.
JATO là một nghiên cứu viễn cảnh (prospective), ngẫu nhiên, mở
và mù đôi so sánh kết quả điều trị với hai mục tiêu khác nhau:
- nhóm A giữ huyết áp tâm thu < 140 mm Hg
- nhóm B giữ huyết áp tâm thu trong khoảng 140-159 mm Hg.
Bệnh nhân tuổi từ 65 đến 85 tuổi với huyết áp tâm thu >160 mm Hg
đủ chỉ tiêu cho nghiên cứu Có tất cả 4418 bệnh nhân tham gia (tuổi trung
bình 76.3, huyết áp trung bình 171.6/89.1 mm Hg ở 1029 trung tâm tại Nhật
từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2004.
Bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn kênh calcium tác dụng dài

dihydropyridine Efonidipine của viện bào chế Shionogi liều hàng ngày 20-
40 mg. Thuốc dùng đơn trị ở bệnh nhân chưa bao giờ chữa cao huyết áp, hay
như là thuốc thay thế hay thêm vào mà không có thời gian rửa sạch
(washout) thuốc dùng trước đó. Liều hàng ngày Efonidipine có thể tăng lên
đến 60 mg ngày 1 hay 2 lần nếu cần để đạt mục tiêu.
Các bác sĩ được yêu cầu điều chỉnh liều hay thêm thuốc khác ngoài
thuốc chẹn kênh calcium để huyết áp mục tiêu có thể đạt trong 3 tháng sau
khi bắt đầu điều trị.
Huyết áp giảm nhanh trong tháng thứ nhất ở cả 2 nhóm, rồi giảm từ từ
trong thời gian nghiên cứu còn lại. Sau 24 tháng điều trị, huyết áp tâm thu và
tâm trượng theo thứ tự giảm 9.7 và 3.3 mm Hg ở nhóm A nhiều hơn nhóm
B. Huyết áp giảm toàn thể cho 2 nhóm chỉ có 6.8/2.3 mm Hg vì bệnh nhân
nhóm B đạt mục tiêu sớm hơn sau khi bắt đầu điều trị, trong khi nhóm A đạt
mục tiêu sau 12 tháng.
Ngoài ra, có nhiều người hơn ở nhóm B đạt mục tiêu điều trị (76.7%
so với 51.1%).
Không có khác biệt đáng kể về điểm chấm dứt nghiên cứu chính hay
phụ (primary or secondary endpoints) giữa 2 nhóm điều trị, ngay cả khi đã
điều chỉnh với những yếu tố nguy hiểm kèm theo. Điểm chấm dứt nghiên
cứu chính là đột quỵ (52 trường hợp so với 49) ở nhóm A và nhóm B, bệnh
tim mạch (26 so với 28) và suy thận (8 so với 9 ca).
Bệnh suất và tử suất từ sự cố chính không khác biệt đáng kể giữa 2
nhóm. Những yếu tố nguy hiểm quan trọng cho điểm chấm dứt chính gồm
tuổi tác > 75 tuổi và trước đó có đột quỵ (cả hai tăng nguy cơ gấp đôi), tiếp
theo (theo thứ tự giảm quan trọng) bệnh thận, phái nữ trước đó có bệnh tim
mạch, bệnh tiểu đường, hút thuốc và rối loạn lipid huyết. Mỗi yếu tố nguy
hiểm tương đương với hơn 10 mmm Hg khác biệt về huyết áp. điểm chấm
dứt phụ (số tử vong toàn phần và phản ứng nghịch) cũng không cho thấy
khác biệt giữa 2 nhóm.
Bác sĩ trưởng nhóm nghiên cứu bảo nhiều nhóm nhỏ đạt huyết áp mục

tiêu khác nhau và chỉ có một tỷ số nhỏ đạt mục tiêu trong nhóm A, nên có
thể đã làm lu mờ kết quả khác biệt huyết áp tâm thu giữa 2 nhóm. Phân tích
bệnh suất do sự cố chính cho thấy giảm đáng kể nguy cơ sự cố chính (P<
0.005) và đột quỵ (P< 0.05) ở bệnh nhân với huyết áp tâm thu < 140 mm Hg,
cho thấy sự quan trọng khi giữ mức huyết áp tâm thu < 140 mm Hg.
Những dữ liệu tiếp theo do công ty Shionogi cung cấp cho thấy tỷ số
bệnh tim mạch ở bệnh nhân tuổi 65-74 thấp hơn ở nhóm A, nhưng bệnh
nhân tuổi > 75 cao hơn ở nhóm A.
Kết quả này gợi ý điều trị hạ huyết áp mạnh tay (huyết áp tâm thu <
140 mm Hg) có thể thích hợp cho bệnh nhân trẻ tuổi, nhưng cần dè dặt với
bệnh nhân cao tuổi, nhất là người có nhiều yếu tố nguy hiểm.
Cũng có sự khác biệt kết quả điều trị tuỳ theo tuổi với hội chứng
chuyển hóa. Khoảng 30% bệnh nhân trong nghiên cứu JATO được chẩn
đoán có hội chứng chuyển hóa và bệnh tim mạch nhiều hơn trong nhóm phụ
này. Trong số bệnh nhân tuổi 65-74 với hội chứng chuyển hóa, bệnh tim
mạch thấp hơn ở nhóm A chứng tỏ công hiệu cao khi điều trị mạnh tay bệnh
cao huyết áp ở người trẻ tuổi.
Nghiên cứu thứ hai là CASE-J so sánh tác dụng của Candesartan
so với amlodipine Đây cũng là nghiên cứu viển tưởng, nhiều trung tâm,
ngẫu nhiên, kiểm chứng và có 2 nhánh song song và đánh giá mù 2 điểm kết
thúc. Từ tháng 9/2001 đến tháng 12/2002, họ tuyển mộ bệnh nhân nam nữ
tuổi từ 20 đến 85 với huyết áp tâm thu ³ 140 mm Hg ở bệnh nhân dưới 70
tuổi, hay > 160 mm Hg ở bệnh nhân trên 70 tuổi, hay huyết áp tâm trương >
90 mm Hg sau 2 lần đo ở phòng khám. Bệnh nhân có thể chưa được điều trị
cao huyết áp hay đã dùng thuốc trị cao huyết áp có thể đổi qua candesartan
hay amlodipine.
Những bệnh nhân nguy cơ bệnh tim mạch cao được xác định như sau:
- huyết áp tâm thu > 180 mm Hg hay HA tâm trương ³ 110 mm Hg
sau 2 lần khám
- bệnh tiểu đường, mức glucose bụng đói > 126 mg/dl, đo bất chợt

200 mg/dl, HbA1c > 6.5% thử nghiệm dung nạp glucose sau 2 giờ uống 75 g
glucose 200 mg/dl, hay đang uống thuốc trị bệnh tiểu đường.
- trước đó có xuất huyết não, nhồi máu não hay cơn thiếu máu cục bộ
thoảng qua cho đến 6 tháng trước khi sàng lọc
- tâm thất trái lớn hoặc thấy ở siêu âm hay điện tâm đồ, đau thắt ngực,
hay bệnh sử nhồi máu cơ tim cho đến 6 tháng trước khi sàng lọc
- có protein trong nước tiểu và creatinin huyết thanh > 1.3 mg/dl hay
- triệu chứng nghẽn động mạch ngoại vi do xơ cứng động mạch
Có tất cả 4728 bệnh nhân (tuổi trung bình 63.8, huyết áp tâm thu trung
bình 162 mm Hg huyết áp tâm trương trung bình 92 mm Hg) được phân
phối ngẫu nhiên uống thuốc hoặc candesartan 4-8 mg/ngày hay amlodipine
2.5-5.0 mg/ngày, có thể tăng liều candesartan lên đến 12 mg/ngày và
amlodipine 10 mg/ngày để đạt mục tiêu điều trị.
Ở bệnh nhân suy thận, candesartan bắt đầu bằng 2 mg/ngày, tăng lên
đến 8 mg/ngày khi cần. Nếu không đạt được với liều cao nhất, có thể dùng
thuốc khác nhóm chẹn thụ thể angiotensin hay chẹn kênh calcium hay ức
chế men chuyển angiotensin.
Không giới hạn về tiết thực, tập thể dục hay bỏ hút thuốc, và bất cứ
thuốc hạ đường nào có thể dùng tuỳ thuộc tình trạng bệnh nhân tiểu đường.
Thời gian theo dõi trung bình 3.2 năm.
Huyết áp mục tiêu được thiết lập như sau:
- bệnh nhân < 60 tuổi => HA < 130/85 mm Hg
- bệnh nhân 60-69 tuổi => HA < 140/90 mm Hg
- bệnh nhân 70-79 tuổi => HA < 150/90 mm Hg
- bệnh nhân > 80 tuổi => HA < 160/90 mm Hg
Kết quả nghiên cứu :
Trong thời gian nghiên cứu, huyết áp được giữ < 140/80 mm Hg ở cả
2 nhóm, huyết áp trung bình mỗi nhóm giảm đáng kể ở 6 tháng và duy trì
trong 42 tháng. Huyết áp tâm thu cao hơn 2mm Hg và tâm trương 1 mm Hg
ở nhóm dùng candesartan so với nhóm dùng amlodipine, nhưng sau 42 tháng

không có khác biệt đáng kể.
Sau một thời gian theo dõi trung bình 3.2 năm, không thấy khác biệt
giữa 2 nhóm điều trị về điểm chấm dứt chính bệnh suất và tử suất tim
mạch (chết bất ngờ và sự cố mạch máu não, tim, thận và mạch máu) tỷ số
nguy cơ (HR: hazard ratio) 1.01, khoảng tin cậy 95% 0.79-1.28, P= .969).
Candesartan và amlodipine cả hai đều giảm sự cố tim mạch 5.7%.
Tỷ lệ sinh sự cố tim mạch cao hơn ở nhóm dùng candesartan trong 18
tháng đầu và từ tháng 18 đến 36 thì cao hơn ở nhóm dùng amlodipine. Ít sự
cố về thận ghi nhận được ở nhóm dùng candesartan nhóm bệnh nhân trên 70
tuổi, bệnh nhân bệnh tim và lớn tâm thất trái.
Điểm chấm dứt thứ hai là tử suất do bất cứ nguyên nhân nào, cũng
không khác nhau giữa 2 nhóm( tỷ số nguy cơ 0.85, khoảng tin cậy 95%
0.62-1.16 P=.303). Tuy nhiên, giảm đáng kể 49% tử suất do bất cứ nguyên
nhân nào được ghi nhận ở bệnh nhân béo mập (BMI > 27.5 Kg/m2) dùng
candesartan so với nhhóm dùng amlodipine. Một điểm kết thúc phụ khác, là
thay đổi chỉ số trọng khối tâm thất trái cho thấy giảm đáng kể 22.9 g/m2 với
candesartan so với 13.4 g/m2 ở nhóm dùng amlodipine (P= 0.030). Hiệu quả
này cao nhất ở nhóm béo mập
Như vậy, candesartan có vẻ hơi tốt hơn amlodipine để ngừa phát sinh
bệnh tiểu đường và làm giảm phì đại tâm thất trái. Candesartan cũng tỏ vẻ có
lợi hơn cho bệnh nhân cao huyết áp béo mập và có thể được chuộng hơn cho
bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa.
Bình luận:
1/ Hiện nay generic losartan có ở Việt-nam và giá rẻ hơn generic
lizinopril, nên có lẽ không có vấn đề khi bác sĩ muốn dùng thuốc chẹn thụ
thể angiotensin hay thuốc chống men chuyển angiotensin.
2/ Chúng ta chưa đọc được bản gốc nghiên cứu nên phải chờ phán
đoán của những nhà chuyên môn. Trước đây nghiên cứu ALLHAT cũng bảo
không có khác biệt giữa thuốc lợi tiểu thiazide so với các thuốc khác đắt
tiền, nhưng kết quả này đã bị chỉ trích vì thiết kế của nghiên cứu.

3/ Phần đáng chú ý trong hai nghiên cứu này là nếu có điều trị sẽ giảm
được nhiều nguy cơ cho bệnh nhân cao tuổi, ngay cả khi không đưa huyết áp
xuống đến mục tiêu.
Ds Lê Văn Nhân