khám bệnh nhân đái tháo đường

1
1
KHÁM BỆNH NHÂN
KHÁM BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BS PHẠM THU HÀ
2
2
Mục tiêu bài giảng
Mục tiêu bài giảng
:
:
Nêu đ ợc triệu chứng chính, tiêu
Nêu đ ợc triệu chứng chính, tiêu
chuẩn
chuẩn
chẩn đoán ĐTĐ
chẩn đoán ĐTĐ
và các thể
và các thể
bệnh ĐTĐ
bệnh ĐTĐ
Trình bày đ ợc triệu chứng lâm sàng
Trình bày đ ợc triệu chứng lâm sàng
của các biến chứng cấp và mạn tính ở
của các biến chứng cấp và mạn tính ở
bệnh nhân ĐTĐ.
bệnh nhân ĐTĐ.
3
3

Định nghĩa:
Định nghĩa:
ĐTĐ là tình trạng rối loạn
ĐTĐ là tình trạng rối loạn
chuyển hoá carbonhydrat mạn tính đ ợc
chuyển hoá carbonhydrat mạn tính đ ợc
đặc tr ng bởi nồng độ đ ờng máu tăng th
đặc tr ng bởi nồng độ đ ờng máu tăng th
ờng xuyên mạn tính do tụy sản xuất
ờng xuyên mạn tính do tụy sản xuất
thiếu insulin (thiếu insulin tuyệt đối,
thiếu insulin (thiếu insulin tuyệt đối,
hoặc do giảm tác dụng của insulin -
hoặc do giảm tác dụng của insulin -
thiếu insulin t ơng đối) do các nguyên
thiếu insulin t ơng đối) do các nguyên
nhân khác nhau.
nhân khác nhau.
4
4

Tần xuất:
Tần xuất:
Theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới năm 1985 có 30 triệu ng ời
Theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới năm 1985 có 30 triệu ng ời
trên thế giới bị ĐTĐ, đến năm 1994 có tới 98,9 triệu ng ời, ớc tính
trên thế giới bị ĐTĐ, đến năm 1994 có tới 98,9 triệu ng ời, ớc tính
năm 2000 tỉ lệ số ng ời bị ĐTĐ là 175 triệu và vào năm 2010 con số
năm 2000 tỉ lệ số ng ời bị ĐTĐ là 175 triệu và vào năm 2010 con số
này sẽ là 239 triệu ng ời.

này sẽ là 239 triệu ng ời.
Tại Việt nam, cho đến nay ch a có số liệu thống kê trên toàn quốc
Tại Việt nam, cho đến nay ch a có số liệu thống kê trên toàn quốc
nh ng theo điều tra tại 3 miền cho thấy tỉ lệ ĐTĐ có khác nhau:
nh ng theo điều tra tại 3 miền cho thấy tỉ lệ ĐTĐ có khác nhau:

Năm 1991, Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu điều tra cho thấy tỉ lệ
Năm 1991, Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu điều tra cho thấy tỉ lệ
ĐTĐ khu vực Hà nội là 1,1% trong số dân trên 15 tuổi. Năm
ĐTĐ khu vực Hà nội là 1,1% trong số dân trên 15 tuổi. Năm
1999 - 2000, kết quả điều tra của Nguyễn Huy C ờng, tỉ lệ ĐTĐ
1999 - 2000, kết quả điều tra của Nguyễn Huy C ờng, tỉ lệ ĐTĐ
khu vực Hà nội đã gia tăng đến 2,4% trong số dân trên 15 tuổi.
khu vực Hà nội đã gia tăng đến 2,4% trong số dân trên 15 tuổi.

Năm 1993, Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình thấy tỉ lệ mắc
Năm 1993, Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình thấy tỉ lệ mắc
bệnh ĐTĐ tại thành phố Hồ Chí Minh là 2,52 0,4% dân số.
bệnh ĐTĐ tại thành phố Hồ Chí Minh là 2,52 0,4% dân số.

Năm 1996 ở Huế, Trần Hữu Dàng và Lê Huy Liệu điều tra thấy
Năm 1996 ở Huế, Trần Hữu Dàng và Lê Huy Liệu điều tra thấy
tỷ lệ mắc bệnh là 0,46 0,14% dân số.
tỷ lệ mắc bệnh là 0,46 0,14% dân số.
5
5
Chẩn đoán ĐTĐ
Chẩn đoán ĐTĐ
Triệu chứng
Triệu chứng

(triệu chứng lâm sàng cổ
(triệu chứng lâm sàng cổ
điển)
điển)

Đái nhiều, uống nhiều
Đái nhiều, uống nhiều

Gầy nhiều.
Gầy nhiều.

ăn nhiều
ăn nhiều

Mệt mỏi nhiều
Mệt mỏi nhiều
6
6
Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n §T§:
Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n §T§:
Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cña OMS:
Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cña OMS:
Khi
Khi
–
§ êng m¸u lóc ®ãi 2 lÇn
§ êng m¸u lóc ®ãi 2 lÇn
≥
≥
7,0mmol/l (1,26g/l)

7,0mmol/l (1,26g/l)
Hay
Hay
–
§ êng m¸u bÊt kú
§ êng m¸u bÊt kú
≥
≥
11,1mmol/l (2g/l)+ TrC LS
11,1mmol/l (2g/l)+ TrC LS
Hay
Hay
NghiÖm ph¸p t¨ng ® êng huyÕt: cho KQ H Đ
NghiÖm ph¸p t¨ng ® êng huyÕt: cho KQ H Đ
≥
≥


11,1mmol/l sau
11,1mmol/l sau
u ng ng 2h ố đườ
u ng ng 2h ố đườ
7
7
Nghiệm pháp tăng đ ờng huyết:
Nghiệm pháp tăng đ ờng huyết:

Chỉ định:
Chỉ định:
Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đái tháo đ ờng sau nh ng ch a đủ

Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đái tháo đ ờng sau nh ng ch a đủ
tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định dựa vào đ ờng huyết lúc đói:
tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định dựa vào đ ờng huyết lúc đói:

Đã từng sinh con nặng > 4kg
Đã từng sinh con nặng > 4kg

Đã từng bị bệnh ĐTĐ trong lúc có thai
Đã từng bị bệnh ĐTĐ trong lúc có thai

Có chị em gái ruột hoặc anh em trai ruột bị bệnh ĐTĐ
Có chị em gái ruột hoặc anh em trai ruột bị bệnh ĐTĐ

Có cha ruột hoặc mẹ ruột bị bệnh ĐTĐ
Có cha ruột hoặc mẹ ruột bị bệnh ĐTĐ

Trong khoảng 45 - 65 tuổi và hầu nh không có vận động thể
Trong khoảng 45 - 65 tuổi và hầu nh không có vận động thể
lực
lực

Trên 65 tuổi
Trên 65 tuổi

Có rối loạn lipid (mỡ) máu
Có rối loạn lipid (mỡ) máu

Tăng huyết áp
Tăng huyết áp

Béo phì
Béo phì
Phụ nữ có thai (tuần thứ 24 - 28) có các yếu tố nguy cơ bị đái
Phụ nữ có thai (tuần thứ 24 - 28) có các yếu tố nguy cơ bị đái
tháo đ ờng.
tháo đ ờng.
8
8

Chống chỉ định:
Chống chỉ định:
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đ ờng
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đ ờng
dựa vào đ ờng huyết lúc đói.
dựa vào đ ờng huyết lúc đói.
Bệnh nhân đang bị bệnh cấp tính (nhiễm trùng,
Bệnh nhân đang bị bệnh cấp tính (nhiễm trùng,
hôn mê, ), bị stress
hôn mê, ), bị stress
Đang dùng các thuốc ảnh h ởng đến chuyển hoá
Đang dùng các thuốc ảnh h ởng đến chuyển hoá
glucose: Glucocorticoid, Thiaziid, Acid nicotinic,
glucose: Glucocorticoid, Thiaziid, Acid nicotinic,
phenitoin, thuốc chẹn
phenitoin, thuốc chẹn


, hormon tuyến giáp,
, hormon tuyến giáp,
Dilantin, Diazoxid, thuốc tránh thai có estrogen

Dilantin, Diazoxid, thuốc tránh thai có estrogen
9
9
§¸nh gi¸ kÕt qu¶:
§¸nh gi¸ kÕt qu¶:
–
ChÈn ®o¸n ®¸i th¸o ® êng khi ® êng
ChÈn ®o¸n ®¸i th¸o ® êng khi ® êng
huyÕt 2giê sau uèng glucose
huyÕt 2giê sau uèng glucose
≥
≥


200mg/dl (11,1mmol/l)
200mg/dl (11,1mmol/l)
–
ChÈn ®o¸n rèi lo¹n dung n¹p glucose
ChÈn ®o¸n rèi lo¹n dung n¹p glucose
khi ® êng huyÕt 2giê sau uèng glucose
khi ® êng huyÕt 2giê sau uèng glucose
≥
≥


140mg/dl (7,8mmol/l) vµ < 200mg/dl
140mg/dl (7,8mmol/l) vµ < 200mg/dl
(11,1mmol/l)
(11,1mmol/l)
10

10
Các thể bệnh ĐTĐ:
Các thể bệnh ĐTĐ:
ĐTĐ type 1:
ĐTĐ type 1:

Trẻ < 40 tuổi
Trẻ < 40 tuổi

Thể trạng gầy
Thể trạng gầy

Khởi phát đột ngột và rầm rộ
Khởi phát đột ngột và rầm rộ

Xét nghiệm: đ ờng máu cao, đ ờng niệu, ceton niệu
Xét nghiệm: đ ờng máu cao, đ ờng niệu, ceton niệu

Kháng thể kháng tiểu đảo tụy, HLA DR3, DR4,
Kháng thể kháng tiểu đảo tụy, HLA DR3, DR4,
B8, B15
B8, B15

Bắt buộc phải điều trị bằng insulin nếu không
Bắt buộc phải điều trị bằng insulin nếu không
bệnh nhân sẽ hôn mê nhiễm toan ceton
bệnh nhân sẽ hôn mê nhiễm toan ceton
11
11
ĐTĐ type 2:

ĐTĐ type 2:

Tuổi > 40
Tuổi > 40

Thể trạng béo
Thể trạng béo

Khởi phát không rầm rộ, th ờng phát hiện tình cờ
Khởi phát không rầm rộ, th ờng phát hiện tình cờ

Xét nghiệm: đ ờng máu cao vừa phải, ceton niệu th
Xét nghiệm: đ ờng máu cao vừa phải, ceton niệu th
ờng âm tính.
ờng âm tính.

Kháng thể kháng tiểu đạo tụy âm tính
Kháng thể kháng tiểu đạo tụy âm tính

Điều trị: có thể điều trị băng chế độ ăn, thuốc uống
Điều trị: có thể điều trị băng chế độ ăn, thuốc uống
hạ đ ờng huyết
hạ đ ờng huyết
Các thể bệnh ĐTĐ:
Các thể bệnh ĐTĐ:
12
12
ĐTĐ thứ phát:
ĐTĐ thứ phát:

Các bệnh lý về tụy: Viêm tụy mạn, cắt tụy, K tụy
Các bệnh lý về tụy: Viêm tụy mạn, cắt tụy, K tụy

Bệnh nội tiết: hội chứng Cushing, To viễn cực
Bệnh nội tiết: hội chứng Cushing, To viễn cực
(acromégalie), Basedow, u tuỷ th ợng thận.
(acromégalie), Basedow, u tuỷ th ợng thận.

Do dùng liều cao, kéo dài một số thuốc: corticoid,
Do dùng liều cao, kéo dài một số thuốc: corticoid,
lợi tiểu thuộc nhóm thiazid
lợi tiểu thuộc nhóm thiazid

Do bất th ờng về insulin và các cảm thụ quan của nó
Do bất th ờng về insulin và các cảm thụ quan của nó

Một số hội chứng di truyền: Prader - Willi
Một số hội chứng di truyền: Prader - Willi
Các thể bệnh ĐTĐ:
Các thể bệnh ĐTĐ:
13
13
Triệu chứng lâm sàng của các biến
Triệu chứng lâm sàng của các biến
chứng cấp tính:
chứng cấp tính:
Hôn mê nhiễm toan ceton:
Hôn mê nhiễm toan ceton:

Xẩy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 không đ ợc điều trị hoặc

Xẩy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 không đ ợc điều trị hoặc
điều trị sai, sau nhiễm khuẩn, chấn th ơng, phẫu thuật
điều trị sai, sau nhiễm khuẩn, chấn th ơng, phẫu thuật

Triệu chứng: lơ mơ, dấu hiệu mất n ớc rõ
Triệu chứng: lơ mơ, dấu hiệu mất n ớc rõ

Hôn mê tiến triển từ từ, không có dấu hiệu thần kinh kh trú
Hôn mê tiến triển từ từ, không có dấu hiệu thần kinh kh trú

Mạch nhanh, huyết áp tụt nếu mất n ớc toàn thể và nặng
Mạch nhanh, huyết áp tụt nếu mất n ớc toàn thể và nặng

Rối loạn nhịp thở kiểu Kussmaul, hơi thở có mùi acetone
Rối loạn nhịp thở kiểu Kussmaul, hơi thở có mùi acetone

Xét nghiệm: ceton niệu, đ ờng máu cao, giảm Na+ và K+
Xét nghiệm: ceton niệu, đ ờng máu cao, giảm Na+ và K+
máu, tình trạng nhiễm toan (dự trữ kiềm giảm, pH máu
máu, tình trạng nhiễm toan (dự trữ kiềm giảm, pH máu
giảm)
giảm)
14
14
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu:
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu:

Xẩy ra ở ng ời có tuổi, ĐTĐ type 2
Xẩy ra ở ng ời có tuổi, ĐTĐ type 2

Khởi phát từ từ
Khởi phát từ từ

Hôn mê không có dấu hiệu thần kinh kh trú đôi khi có co
Hôn mê không có dấu hiệu thần kinh kh trú đôi khi có co
giật
giật

Mất n ớc toàn thể nặng, có thể sốt
Mất n ớc toàn thể nặng, có thể sốt

Không khó thở, hơi thở không có mùi ceton
Không khó thở, hơi thở không có mùi ceton

Xét nghiệm: đ ờng máu rất cao, Na+, Cl- máu tăng, áp lực
Xét nghiệm: đ ờng máu rất cao, Na+, Cl- máu tăng, áp lực
thẩm thấu máu tăng > 350mosmol/kg
thẩm thấu máu tăng > 350mosmol/kg

Ure, Creatinin máu tăng (suy thận)
Ure, Creatinin máu tăng (suy thận)
Triệu chứng lâm sàng của các biến
Triệu chứng lâm sàng của các biến
chứng cấp tính:
chứng cấp tính:
15
15
Triệu chứng lâm sàng của các biến
Triệu chứng lâm sàng của các biến
chứng mạn tính:

chứng mạn tính:
Biến chứng nhiễm khuẩn:
Biến chứng nhiễm khuẩn:
Nhiễm khuẩn da, niêm mạc: mụn nhọt, viêm
Nhiễm khuẩn da, niêm mạc: mụn nhọt, viêm
cơ, hậu bối, nhiễm khuẩn nặng bàn chân, viêm
cơ, hậu bối, nhiễm khuẩn nặng bàn chân, viêm
mủ chân răng
mủ chân răng
Nhiễm khuẩn hô hấp: lao phổi, viêm phổi
Nhiễm khuẩn hô hấp: lao phổi, viêm phổi
Nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục: đái buốt, đái
Nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục: đái buốt, đái
dắt, ngứa bộ phận sinh dục ngoài
dắt, ngứa bộ phận sinh dục ngoài
Nhiễm nấm da, niêm mạc
Nhiễm nấm da, niêm mạc
16
16
.
.
Biến chứng mạch máu lớn:
Biến chứng mạch máu lớn:
Suy mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ
Suy mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ
tim (triệu chứng không điển hình)
tim (triệu chứng không điển hình)
Mạch não: tai biến mạch máu não thoáng qua,
Mạch não: tai biến mạch máu não thoáng qua,
nhũn não hoặc xuất huyết não

nhũn não hoặc xuất huyết não
Mạch chi: khám hệ thống hạch ngoại biên,
Mạch chi: khám hệ thống hạch ngoại biên,
nghe các mạch máu lớn (mạch cảnh, mạch đùi)
nghe các mạch máu lớn (mạch cảnh, mạch đùi)
phát hiện hẹp tắc
phát hiện hẹp tắc
Tăng huyết áp
Tăng huyết áp
Triệu chứng lâm sàng của các biến
Triệu chứng lâm sàng của các biến
chứng mạn tính:
chứng mạn tính:
17
17
.
.
Biến chứng vi mạch:
Biến chứng vi mạch:
Biến chứng mắt: tổn th ơng võng mạc đáy mắt (tăng
Biến chứng mắt: tổn th ơng võng mạc đáy mắt (tăng
sinh, không tăng sinh) phát hiện qua soi đáy mắt.
sinh, không tăng sinh) phát hiện qua soi đáy mắt.
Biến chứng thận: bệnh cầu thận do ĐTĐ (hội chứng
Biến chứng thận: bệnh cầu thận do ĐTĐ (hội chứng
Kimmelstiel Wilson)
Kimmelstiel Wilson)

Phù
Phù

Protein niệu
Protein niệu

Tăng huyết áp
Tăng huyết áp

Suy thận
Suy thận
Triệu chứng lâm sàng của các biến
Triệu chứng lâm sàng của các biến
chứng mạn tính:
chứng mạn tính:
18
18
.
.
Biến chứng thần kinh:
Biến chứng thần kinh:
Biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại vi: tê bì, dị
Biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại vi: tê bì, dị
cảm, giảm phản xạ gân gối, gân gót
cảm, giảm phản xạ gân gối, gân gót
Biến chứng thần kinh thực vật:
Biến chứng thần kinh thực vật:

Mạch nhanh hoặc chậm.
Mạch nhanh hoặc chậm.

Hạ huyết áp t thế (đo huyết áp t thế nằm và đứng)

Hạ huyết áp t thế (đo huyết áp t thế nằm và đứng)

Rối loạn tiết mồ hôi: cơn vã mồ hôi
Rối loạn tiết mồ hôi: cơn vã mồ hôi

Đờ bàng quang gây bí đái
Đờ bàng quang gây bí đái

Rối loạn tiêu hoá: táo bón hoặc ỉa lỏng kéo dài
Rối loạn tiêu hoá: táo bón hoặc ỉa lỏng kéo dài

loét gan bàn chân
loét gan bàn chân
Triệu chứng lâm sàng của các biến
Triệu chứng lâm sàng của các biến
chứng mạn tính:
chứng mạn tính: