chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở người nhiễm hiv

ViÖn da liÔu viÖt nam
PGS. TS. Ph¹m V¨n HiÓn
ViÖn Da liÔu ViÖt Nam
c¸c bÖnh nhiÔm nÊm
:
* C¨n nguyªn g©y bÖnh:
Do nÊm Candida, trong ®ã chñ yÕu do
C.albicans g©y nªn. Ngoµi ra, cã thÓ gÆp c¸c lo¹i kh¸c
nh& C.glabrata, C.parapssilosis, C.tropicalis vµ
C.krusei
các bệnh nhiễm nấm
Bệnh nhiễm nấm Candida là nhiễm trùng cơ hội
hay gặp nhất ở ng&ời nhiễm HIV, có thể là bệnh cơ hội
đầu tiên xuất hiện ở ng&ời nhiễm HIV, có giá trị dự
báo sự suy giảm miễn dịch (TCD4 giảm < 200
TB/mm
3
). Nấm Candida gây bệnh ở niêm mạc miệng,
thực quản và đ&ờng tiêu hoá, âm hộ - âm đạo, có thể
gây bệnh ở não, phổi, gan, mắt, ngoài da, móng tay.
Bệnh th&ờng diễn biến rất nặng, dai dẳng và hay tái
phát.
các bệnh nhiễm nấm
* Biểu hiện lâm sàng:
- Bệnh nhiễm nấm Candida ở miệng, họng, thực quản:
+ Th&ơng tổn là những đám giả mạc hoặc những
đốm màu trắng bóng, dễ bong, khu trú ở l&ỡi,
lợi, mặt trong má, vòm họng.
+ Nếu th&ơng tổn lan xuống họng và thực quản,
bệnh nhân th&ờng có triệu chứng nuốt khó
và/hoặc đau khi nuốt.

các bệnh nhiễm nấm
- Bệnh nhiễm nấm Candida ở da:
+ Tổn th&ơng lan rộng, khó điều trị.
+ Tổn th&ơng dát đỏ, có vảy da. Xung quanh
mảng tổn th&ơng có các sẩn đỏ vệ tinh.
+ Có thể kèm theo các biểu hiện mụn mủ hay
viêm nang lông mủ.
+ Vị trí hay gặp ở vùng nếp gấp kẽ nách, bẹn,
quanh móng - móng.
các bệnh nhiễm nấm
- Bệnh nhiễm nấm Candida ở âm hộ - âm đạo:
+ Âm hộ - âm đạo đỏ, phù nề và đau. Có thể
lan ra đùi.
+ Bệnh nhân biểu hiện ngứa, dát.
+ Khí h& trắng, đóng thành mảng trắng nh&
váng sữa.
+ Tổn th&ơng hay tái phát.
các bệnh nhiễm nấm
* Chẩn đoán:
- Chủ yếu dựa trên lâm sàng.
- Soi thực quản: Chỉ định khi các triệu chứng
không thuyên giảm sau điều trị các thuốc
kháng nấm.
- Soi t&ơi tìm nấm.
- Nuôi cấy, phân loại nếu biểu hiện trên lâm
sàng không điển hình.
các bệnh nhiễm nấm
* Điều trị:
- Bệnh nhiễm nấm Candida miệng:
Thuốc bôi tại chỗ: Thuốc ngậm Clotrimazole,

Daktarin oral gel (miconazole). Nystatin đánh l&ỡi.
Kết quả th&ờng hạn chế.
Thuốc uống:
Fluconazole 100-200 mg/ngày x 7-14 ngày hoặc
Itraconazole 400 mg/ngày x7 -14 ngày hoặc
Ketoconazole 200 mg 2lần/ngày x 7-14 ngày.
Tuy nhiên, Ketoconazole ít sử dụng do có thể
độc với gan và không dùng đồng thời với Rifampicin.
c¸c bÖnh nhiÔm nÊm
- BÖnh nhiÔm nÊm Candida thùc qu¶n:
Thuèc uèng:
Fluconazole 200-400 mg/ngµy x 14-21 ngµy
hoÆc
Itraconazole 400 mg/ngµy x14 -21 ngµy hoÆc
Itraconazole 400 mg/ngµy + Flucytosine
200mg/ngµy x 2 tuÇn.
các bệnh nhiễm nấm
- Bệnh nhiễm nấm Candida âm hộ - âm đạo:
Clotrimazole 100 mg hoặc Miconazole 100 mg
viên đặt âm đạo, mỗi đêm 1 viên x 7 ngày hoặc
Clotrimazole 200 mg viên đặt âm đạo, mỗi đêm
1 viên x 3 đêm hoặc
Clotrimazole 500 mg viên đặt âm đạo đặt 1 viên
duy nhất hoặc
Nystatin 100.000 đv, đặt âm đạo 1viên/ngày x
14 ngày hoặc
các bệnh nhiễm nấm
Itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày
liên tiếp hoặc
Fluconazole 150 mg uống liều duy nhất (có thể

không có hiệu quả trong giai đoạn suy giảm miễn dịch
nặng).
Điều trị củng cố: Chỉ áp dụng khi bệnh tái phát nhiều
lần do nguy cơ xuất hiện tính kháng với thuốc chống
nấm cao:
Fluconazole 200 - 300 mg hàng ngày x 14 ngày
hoặc
Itraconazole 200 mg hàng ngày x 14 ngày
c¸c bÖnh nhiÔm nÊm
* Mét sè ®iÒu cÇn chó ý ë trÎ em:
- BÖnh nhiÔm nÊm Candida còng th&êng gÆp ë
trÎ nhiÔm HIV, c¸c biÖn ph¸p chÈn ®o¸n kh«ng kh¸c
so víi nhiÔm nÊm Candida ë ng&êi lín.
- LiÒu thuèc cho trÎ tÝnh theo c©n nÆng nh& sau:
các bệnh nhiễm nấm
+ Viêm thực quản do nấm Candida:
Ketoconazole 5 mg/kg uống chia 1 - 2 lần trong ngày
trong 2 - 3 tuần hoặc Fluconazole 6 mg/kg ngày thứ
nhất sau đó 3 - 6 mg/kg/ngày uống mỗi ngày trong 2 -
3 tuần.
+ Bệnh nấm Candida xâm nhập: Amphotericin B
0,5-1,5 mg/kg/ngày trong 2 - 3 tuần, phụ thuộc vào
mức độ nặng của bệnh.
các bệnh nhiễm nấm
:
Penicillium marneffei là nấm thuộc họ
Penicillium và là nấm l&ỡng hình. Bệnh nhiễm nấm
Penicillium hay gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại
khu vực Đông Nam á, trong đó có Việt Nam. Bệnh
th&ờng xuất hiện khi bệnh nhân có suy giảm miễn dịch

nặng, số tế bào TCD 4> 200/mm
3
các bệnh nhiễm nấm
* Biểu hiện lâm sàng:
- Có thể gây nhiễm trùng toàn thân nặng.
- Nhiễm Penicillium marneffei lan toả biểu hiện
sốt, thiếu máu, sụt cân, ho, s&ng hạch, gan lách to.
- Biểu hiện th&ơng tổn da:
+ Th&ơng tổn là sẩn hoại tử, lan toả, lõm ở trung
tâm giống với u mềm lây.
+ Tổn th&ơng tập trung chủ yếu ở đầu, mặt, phần
trên thân mình và chi trên hoặc rải rác khắp cơ thể.
+ Các biểu hiện lâm sàng hiếm gặp hơn là: loét, u
hạt, tổn th&ơng giống trứng cá, và viêm nang lông.
các bệnh nhiễm nấm
* Chẩn đoán:
Soi t&ơi bệnh phẩm da, tuỷ x&ơng, hạch tìm nấm.
Cấy máu và nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong môi
tr&ờng Sabouraud ở 25 - 37
0
C.
Sinh thiết da.
các bệnh nhiễm nấm
* Điều trị:
Điều trị ban đầu:
- Phác đồ &u tiên:
Amphotericin B 0,6-1 mg/ngày tĩnh mạch trong
6 - 8 tuần hoặc
Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày trong 2 tháng.
Các tháng tiếp theo dùng 200 mg 1 lần/ngày.

- Phác đồ phối hợp: Amphptericin
0,9mg/kg/ngày tĩnh mạch trong 2 tuần, 10 tuần tiếp
dùng Itraconazole 200 mg ngày.
các bệnh nhiễm nấm
Điều trị ức chế kéo dài:
Itraconazole 200 mg/ngày, duy trì suốt đời. Có
thể dừng điều trị ức chế duy trì nếu bệnh nhân đ&ợc
điều trị HAART có số TCD 4 > 200 TB/mm
3
x 6 tháng
* Một số điều cần chú ý ở trẻ em:
Chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm penicillium lan
toả ở trẻ em không khác biệt so với ng&ời lớn.
các bệnh nhiễm nấm
!
!:
Cryptococcus neoformans là nấm men thuộc họ
Cryptococcus. Bệnh nhiễm nấm C. neoformans gặp
trên những nệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, khi
TCD4 < 100/mm
3
, là nguyên nhân gây viêm màng não
chính ở bệnh nhân AIDS. Nếu không đ&ợc điều trị
bệnh nhân sẽ tử vong trong vài tuần hoặc vài tháng.
các bệnh nhiễm nấm
* Biểu hiện lâm sàng:
- Viêm màng não:
+ Mệt mỏi, sốt, đau đầu dai dẳng tăng dần kèm
theo buồn nôn, nôn, rối loạn tâm thần, động kinh, hôn
mê.

+ Dấu hiệu màng não nh& cứng gáy, rối loạn thị
giác, giảm thính lực.
các bệnh nhiễm nấm
- Biểu hiện ngoài da đa dạng nh&ng không đặc hiệu,
giống u mềm lây hoặc bệnh nhiễm nấm penicillium.
Các tổn th&ơng có thể gặp là các nốt d&ới da, nốt sẩn
hoại tử ở trung tâm, loét, mụn mủ, đ&ờng rò, u hạt.
- Viêm phổi: Biểu hiện viêm phổi kẽ lan toả
- Các cơ quan khác: X&ơng, thận, gan, hạch có thể bị
nhiễm nấm.
các bệnh nhiễm nấm
* Chẩn đoán:
- Chọc dò tuỷ sống: Dịch não tuỷ th&ờng trong,
áp lực tăng; đ&ờng và protein ít biến loạn; tế bào tăng
nhẹ, chủ yếu lymphocyte.
- Nhuộm DNT bằng mực tàu, soi tìm nấm.
- Nuôi cấy nấm từ dịch não tuỷ, máu, tổ chức.
- Sinh thiết bệnh phẩm da.
- Phát hiện kháng nguyên trong huyết thanh.
các bệnh nhiễm nấm
* Điều trị:
- Điều trị tấn công ban đầu: Chỉ định bắt buộc
cho các tr&ờng hợp viêm màng não nặng do
cryptococcus (bệnh nhân có rối loạn ý thức, biểu hiện
phù não, soi DNT có nấm ).
+ Phác đồ &u tiên: Amphotericin B 0,7
mg/kg/ngày + Flucytosine 100 mg/kg/ngày x 2 tuần
hoặc:
+ Phác đồ thay thế: Amphotericin B 0,7
mg/kg/ngày x 2 tuần.

các bệnh nhiễm nấm
- Điều trị củng cố: Fluconazole 400 - 800
mg/ngày x 8 tuần hoặc:
Những tr&ờng hợp viêm màng não do Cryptococcus
nhẹ có thể bắt đầu ngay bằng Fluconazole uống.
- Điều trị ức chế kéo dài: Bệnh nhân th&ờng phải
điều trị suốt đời bằng một trong các thuốc sau:
+Fluconazole 200 - 400 mg/ngày hoặc
+ Itraconazole 400 mg/ngày.
Có thể dừng điều trị ức chế nếu bệnh nhân đ&ợc điều
trị HAART có số TCD 4> 200 TB/mm
3
> 6 tháng.
các bệnh nhiễm nấm
* Một số điều cần chú ý ở trẻ em:
- Điều trị tấn công ban đầu: Chỉ định bắt buộc
cho các tr&ờng hợp viêm màng não nặng do
cryptococcus (bệnh nhân có rối loạn ý thức, biểu hiện
phù não, soi DNT có nấm ).
+ Phác đồ &u tiên: Amphotericin B 0,7
mg/kg/ngày + Flucytosine 100 mg/kg/ngày x 2 tuần
hoặc:
+ Phác đồ thay thế: Amphotericin B 0,7
mg/kg/ngày x 2 tuần.