Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị các di căn hạch cổ trong ung thư đầu cổ và di căn không rõ nguồn gốc

Bộ giáo dục và đào tạo - bộ quốc phòng
Học viện quân y





Nguyễn phi long





Nghiên cứu chẩn đoán và đIều trị các di căn
hạch cổ trong ung th đầu cổ và di căn
không rõ nguồn gốc



Chuyên ngành:

Phẫu thuật đại cơng

Mã số:

3.01.21

Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học








Hà nội - 2007
Công trình đợc hoàn thành tại: Học viện quân y

Ngời hớng dẫn khoa học:
1- PGS.TS. Lê Đình Roanh
2- GS.TS. Nguyễn Bá Đức


Phản biện 1: GS. Đặng Hanh Đệ


Phản biện 2: PGS.TS. Trần Văn Hợp


Phản biện 3: PGS.TS. Đoàn Hữu Nghị

Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc,
họp tại Học viện Quân y
vào hồi 14 giờ 00 phút, ngày 02 tháng 02 năm 2007


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân y
- Th viện thông tin Y học



Các công trình đ công bố
có liên quan đến luận án


1. Nguyễn Phi Long, Lê Đình Roanh, Đặng Thế Căn, Tạ Văn Tờ,
Nguyễn Phi Hùng, Trịnh Quang Diện (2002), Nghiên cứu hình
thái học các di căn hạch cổ không rõ nguồn gốc, Tạp chí Y học Việt
nam, 277 (10)+ 278(11), tr.81-85.
2. Nguyễn Phi Long, Lê Đình Roanh, Nguyễn Bá Đức (2005),
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm tế bào học và giải phẫu
bệnh hạch cổ di căn trong các ung th đầu cổ, và di căn hạch cổ cha
rõ nguyên phát, Tạp chí Y học thực hành , 7 (515), tr. 44-48.

1
Đặt vấn đề

Ung th đầu cổ là loại ung th khá phổ biến, tỷ lệ mắc chỉ đứng sau
ung th phổi, ung th vú, ung th đại trực tràng, ung th tiền liệt tuyến,

ung th buồng trứng và chiếm khoảng 10% trong tổng số ung th nói
chung.
Các ung th đầu cổ có nhiều điểm giống nhau về nguyên nhân, lâm
sàng, giải phẫu bệnh và phơng pháp điều trị đồng thời có đặc điểm chung
là thờng tiến triển, xâm lấn sớm tại chỗ và di căn hạch cổ, ít di căn xa vì
vậy thờng đợc coi là bệnh tiến triển tại vùng. Mặt khác, trên lâm sàng
các di căn hạch cổ cha rõ nguyên phát cũng rất hay gặp. Vì vậy, việc chẩn
đoán điều trị hạch cổ di căn rất quan trọng trong điều trị ung th đầu cổ và
di căn hạch cổ cha rõ nguyên phát.
Trên thế giới và trong nớc, nghiên cứu về ung th đầu cổ và di căn
hạch cổ cha rõ nguyên phát thì nhiều nhng nghiên cứu riêng về di căn
hạch cổ thì ít.
Chúng tôi tiến hành đề tài với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu lâm sàng, xét nghiệm tế bào học, giải phẫu bệnh,
hóa mô miễn dịch của các hạch cổ di căn trong các ung th đầu cổ và
các di căn hạch cổ cha rõ nguyên phát.
2. Nghiên cứu các phơng pháp phẫu thuật và kết quả phẫu
thuật điều trị các hạch cổ di căn trong các ung th đầu cổ và các di
căn hạch cổ cha rõ nguyên phát.


2

Bố CụC LUậN áN

Luận án gồm: 140 trang, 39 bảng, 20 biểu đồ, 18 ảnh, 131 tài liệu
tham khảo.
- Đặt vấn đề: 2 trang
- Tổng quan : 38 trang
- Đối tợng và phơng pháp: 19 trang

- Kết quả nghiên cứu: 39 trang
- Bàn luận : 18 trang
- Kết luận : 2 trang
- Kiến nghị : 1 trang
- Phụ lục

3
Chơng 1
Tổng quan

1. lâm sàng
Richard J (1993) chia hạch cổ thành 7 nhóm: Nhóm I (dới cằm,
dới hàm); Nhóm II (cảnh cao); Nhóm IIb (gai cao); Nhóm III (cảnh giữa);
Nhóm IV (cảnh thấp và phần trớc chuỗi hạch cổ ngang; Nhóm V (gai);
Nhóm VI (tam giác cổ trớc).
Nhiều các công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy: các ung th
phần trớc khoang miệng và môi hay di căn đến nhóm I, II, nhóm III ít bị
ung th họng miệng, thanh quản hay di căn nhóm II, tiếp đến là nhóm III,
IV, ít đến nhóm V, VI. Ung th vòm hay di căn đến nhóm II, IIb, V. Ung
th giáp trạng hay di căn đến nhóm VI, các nhóm III, IV, II, IIb, V bị di
căn theo thứ tự ít dần.
2. giải phẫu bệnh
90-95% ung th đầu cổ là ung th biểu mô tế bào vẩy, u ác tính
không biểu mô chiếm 10% hay gặp ở các tuyến nớc bọt.
Hạch cổ di căn cha rõ nguyên phát cũng chủ yếu là ung th biểu mô
tế bào vẩy.
3. Hoá mô miễn dịch
Là sự kết hợp giữa phản ứng miễn dịch và hóa chất để làm hiện rõ các
kháng nguyên đặc hiệu trong mô.
ứng dụng: xác định nguồn gốc u không biệt hóa, vi di căn, di căn

cha rõ nguyên phát.
4. Tế bào học
Là phơng pháp đơn giản, độ tin cậy cao, có thể áp dụng rộng ri trên
lâm sàng

4

5. đIều trị phẫu thuật hạch cổ
Các phơng pháp vét hạch cổ hiện áp dụng trên thế giới và Việt nam:
- Vét hạch cổ triệt căn - Vét hạch cổ mở rộng
- Vét hạch cổ triệt căn cải tiến - Lấy hạch cổ
- Vét hạch cổ chọn lọc - Vét hạch cổ sau xạ trị


5
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm 171 bệnh nhân nghi có di căn hạch cổ do các ung th đầu cổ
hoặc có hạch cổ di căn cha rõ nguyên phát đợc chẩn đoán và điều trị
phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 10 - 1998 đến tháng 6 - 2001, theo dõi
đến 6 - 2003.
Chia thành 2 nhóm:
- Nhóm A: 136 bệnh nhân ung th đầu cổ có hạch cổ to nghi di căn
- Nhóm B: 35 bệnh nhân có hạch cổ di căn, nhng cha rõ ở nguyên
phát
2.2. phơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu toàn bộ.
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng:
- Triệu chứng của u nguyên phát

- Triệu chứng của hạch cổ: vị trí, mật độ, kích thớc, tính chất đau, độ
di động, tính chất da trên mặt hạch.
2.2.2. Nghiên cứu xét nghiệm tế bào học:
Xác định giá trị của chẩn đoán so với giải phẫu bệnh: AC, Sp, Sn,
NPV, PPV.
2.2.3. Nghiên cứu giải phẫu bệnh:
- Đại thể hạch xác định số lợng, mật độ, vị trí, kích thớc
- Vi thể: xác định típ mô bệnh học của cả u và hạch.
2.2.4. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch:
- áp dụng trên 35 bệnh phẩm nhóm B
- Nhuộm hóa mô miễn dịch men theo phơng pháp ABC
- Kháng thể đợc dùng: CK7, CK17, CK20, CK5/6, CK8 (kháng thể
đơn dòng, hng Dako)

6
- Có tiêu bản chứng dơng và chứng âm
- Đọc kết quả bởi 2 nhà giải phẫu bệnh có kinh nghiệm
2.2.5. Nghiên cứu kết quả điều trị vét hạch cổ:
- Tiến hành các phẫu thuật: vét hạch triệt căn, vét hạch triệt căn cải
tiến, vét hạch chọn lọc, vét hạch sau xạ, lấy hạch cổ trên cả 2 nhóm nghiên
cứu.
- Chỉ định, chống chỉ định, cân nhắc, các tổ chức cần cắt bỏ, các
điểm lu ý, chăm sóc hậu phẫu tuân thủ theo Atlas of Head and Neck
Surgery Otolaryngology (1996).
- Đánh giá kết quả phẫu thuật trong thời gian hậu phẫu (30 ngày sau
mổ)
- Đánh giá kết quả phẫu thuật sau điều trị:
+ Qua khám lại tại viện
+ Qua th nghiên cứu
2.2.6. Đánh giá thời gian sống thêm sau 3 năm:

- Tỷ lệ sống thêm toàn bộ
- ảnh hởng của điều trị đến tỷ lệ sống thêm
2.2.7. Xử lý số liệu: Theo phơng pháp thống kê y-sinh học

7
Chơng 3. Kết quả Nghiên cứu


3.1. đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Tuổi, giới: Tổng số 171 BN (nam: 95; nữ: 76; tỷ số nam/nữ = 1,25)
Bảng 3.1. Tuổi bệnh nhân
Nhóm Chung
Nhóm tuổi

A B SL %
10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
> 80
1
4
16
21
30
27

32
4
1
1
2
5
9
7
5
2
4
0
2
6
21
30
37
32
34
8
1
1,2
3,5
12,3
17,5
21,6
18,7
19,9
4,7
0,6

136 35 171 100
Bệnh nhân cao tuổi nhất: 81, thấp nhất: 9, trung bình: 47,988 tuổi
3.1.2. Đặc điểm triệu chứng:
Bảng 3.3. Các loại ung th đầu cổ (n = 136)
Phân loại Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Môi 10 7,4
Khoang miệng 48 35,3
Lỡi 25 18,3
Vòm họng 3 2,2
Hốc mũi 15 11,0
Thanh quản 0 -
Tuyến nớc bọt 5 3,7
Giáp trạng 35 22,1
Ung th khoang miệng và giáp trạng hay gặp nhiều nhất.

8
Bảng 3.4. Thời gian bị bệnh
< 3 tháng 3 - 6 tháng


6 tháng
Phân loại
SL % SL % SL %
Nhóm A 44 32,3 67 49,3 25 18,4
Nhóm B 21 60,0 12 34,3 2 5,7

Thời gian bị bệnh trung bình (tháng)
Nhóm A: 4,3 SD: 2,1
Nhóm B: 2,8 SD: 0,7

Thời gian bị bệnh nhóm B ngắn hơn nhóm A (P < 0,05)

Bảng 3.5. Vị trí hạch cổ
1 bên 2 bên
Phân loại
SL % SL %
Nhóm A (n=136) 95 69,9 41 30,1
Nhóm B (n=35) 22 62,9 13 37,1
Chung 117 68,4 54 31,6
ở cả hai nhóm, hạch cổ một bên gặp nhiều hơn (P < 0,05%)
Bảng 3.7. Vị trí hạch theo vùng giải phẫu
I II IIb III IV V VI
Nhóm A 45 22 20 37 35 12 15
Nhóm B 0 5 2 14 20 0 1
Chung 45 27 22 51 55 12 16
Trong 136 bệnh nhân nhóm ung th đầu cổ (nhóm A) có 98 bệnh
nhân khám thấy có 1 nhóm hạch cổ, 26 bệnh nhân có 2 nhóm hạch cổ, 12
bệnh nhân có 3 nhóm hạch cổ. Các nhóm hạch phân tán (P>0,05).
Trong 35 bệnh nhân nhóm B, hay gặp có hạch nhóm III, IV.



9
Bảng 3.8. Số lợng hạch
Đơn độc Nhiều hạch Khối hạch
SL % SL % SL %
Nhóm A 93 68,4 36 26,5 7 5,1
Nhóm B 29 82,9 6 17,1 0 0
Chung 122 71,3 42 24,6 7 4,1
ở cả 2 nhóm chủ yếu gặp hạch đơn độc (71,3%), nhóm hạch cha rõ

nguyên phát chiếm tới 82,9%.
Không gặp hạch dính thành khối ở nhóm hạch cha rõ nguyên phát.

Bảng 3.9. Kích thớc hạch
< 1cm 1 - 2cm

2 - 3cm

3 - 4cm



4cm
Nhóm A 12 52 47 19 6
Nhóm B 1 10 18 3 3
Chung 13 62 65 22 9
ở cả 2 nhóm, hạch từ 1 - 3cm gặp 127/171 bệnh nhân (74,3%).

Bảng 3.10. Tính chất di động hạch
Di động
ít di động
Cố định
SL % SL % SL %
Nhóm A 88 64,7 40 29,4 8 5,9
Nhóm B 25 71,4 7 20 3 8,6
Chung 113 66,1 47 27,5 11 6,4
- Chủ yếu gặp hạch di động chiếm 66,1% ở cả 2 nhóm
- Hạch cố định ít gặp chiếm 6,4%.

10

Bảng 3.11. Tính chất đau của hạch
Đau Không đau
Phân loại
SL % SL %
Nhóm A 24 17,6 112 82,4
Nhóm B 7 20 28 80
Chung 31 18,1 140 81,9
Tỷ lệ hạch không đau gặp chủ yếu (81,9%) ở cả 2 nhóm
Bảng 3.12. Tính chất da trên hạch
Bình thờng Biến màu Vỡ dò
SL % SL % SL %
Nhóm A 126 92,7 9 6,6 1 0,7
Nhóm B 35 100 0 0 0 0
Chung 161 94,1 9 5,3 1 0,6
ở cả 2 nhóm chủ yếu gặp da trên hạch bình thờng (94,1%), nhóm A
chỉ có 1 trờng hợp hạch vỡ dò, nhóm B 100% da trên hạch bình thờng.
3.1.3. xét nghiệm tế bào học tại hạch:
Bảng 3.14. Đối chiếu xét nghiệm tế bào học với giải phẫu bệnh hạch
Giải phẫu bệnh
Xét nghiệm
tế bào
+ -

+ 76 2 78
- 37 56 93
113 58 171

132
Độ chính xác Ac =

171
= 77,19%


76
Độ nhạy Sn =

113
= 67,25%



11

56
Độ đặc hiệu Sp =
58
= 96,55%


56
NPV =
93
= 60,21%


76

PPV =
78
= 97,43%


3.1.4. Giải phẫu bệnh các hạch:
Bảng 3.15. Phân loại tổn thơng hạch theo mô học
Nhóm A
(Số BN)
Nhóm B
(Số BN)
Chung
(Số BN)

SL % SL % SL %
Ung th biểu mô vảy 55 40,5

13 37,1

68 39,8

Ung th biểu mô vòm họng 3 2,2 0 0 3 1,8
Ung th biểu mô tuyến 21 15,4

16 45,7

37 21,6

Sarcom 0 0 5 14,3

5 2,9
U hắc tố ác tính 0 0 1 2,9 1 0,6
U hỗn hợp ác tính 1 0,7 0 0 1 0,6
Hạch không di căn 56 41,2

0 0 56 32,7



136 100 35 100 171 100
ở cả 2 nhóm, ung th biểu mô tế bào vẩy gặp nhiều nhất (39,8%)
Nhóm A: 80/136 bệnh nhân có di căn hạch (58,8%)
Chung cả 2 nhóm ung th biểu mô tế bào vẩy gặp nhiều nhất
Nhóm A gặp nhiều ung th biểu mô tế bào vẩy, nhóm B chủ yếu ung
th biểu mô tuyến.


12

Bảng 3.16.Nhóm hạch di căn theo loại ung th Nhóm A
Số BN Nhóm hạch
Loại ung th

n = 80
I II IIb

III

IV

V VI

Môi 5 5 2 0 1 0 0 0
Khoang miệng 28 11 3 2 6 1 3 0
Lỡi 15 6 4 6 1 1 0 1
Vòm họng 3 0 1 3 3 0 3 0
Hốc mũi 8 5 2 2 2 0 0 0
Tuyến nớc bọt

3 2 1 0 0 2 0 0
Tuyến giáp 18 0 2 0 8 15 2 10
Tổng: 116 29 15 13 21 19 8 11
Trong 80 bệnh nhân có di căn hạch, có 52 bệnh nhân di căn 1 nhóm,
20 bệnh nhân di căn 2 nhóm, 8 bệnh nhân di căn 3 nhóm hạch.
Bảng 3.18. Di căn theo số lợng hạch
Đơn độc Nhiều hạch Khối hạch
Nhóm A 43/93 (46,2%) 30/36 (83,3%) 7/7 (100%)
Nhóm B 29/29 (100%) 6/6 (100%) 0 (0%)
Chung 72/122 (59,0%)

36/42 (85,7%) 7/7 (100%)
Càng nhiều hạch, hoặc hạch thành khối thì tỷ lệ di căn tăng lên
(p<0,05).
Ghi chú: Số liệu trong bảng: tử số là số bệnh nhân có hạch di căn,
mẫu số là tổng số bệnh nhân hạch cổ to.

Bảng 3.19. Di căn hạch theo tính chất di động
Di động
ít di động
Cố định

Nhóm A (80/136) 34/88 (38,6%) 38/40 (95%) 8/8 (100%)
Nhóm B (35/35) 25/25 (100%) 7/7 (100%) 3/3 (100%)
Chung 59/113 (52,2%)

45/47 (95,7%) 11/11 (100%)
ở nhóm A, hạch càng cố định thì tỷ lệ di căn càng tăng lên.
Ghi chú: Số liệu trong bảng: tử số là số bệnh nhân có hạch di căn, mẫu
số là tổng số bệnh nhân hạch cổ to.

13

Bảng 3.21. Di căn theo kích thớc hạch
< 1cm 1 - 2cm 2 - 3cm 3 - 4cm


4cm
Nhóm A 2/12
16,7%
22/52
42,3%
32/47
68,1%
18/19
94,7%
6/6
100%
Nhóm B 1/1
100%
10/10
100%

18/18
100%
3/3
100%
3/3
100%
Chung 3/13
23,1%
32/62
51,6%
50/65
76,9%
21/22
95,5%
9/9
100%
ở nhóm A khi kích thớc tăng thì tỷ lệ di căn tăng rõ rệt (p < 0,05).
Ghi chú: Số liệu trong bảng: tử số là số bệnh nhân có hạch di căn, mẫu
số là tổng số bệnh nhân hạch cổ to.
3.1.5. Hóa mô miễn dịch của hạch:
Bảng 3.26. Kết quả nhuộm hoá mô miễn dịch (Nhóm B).
Loại mô học n CK7+

CK20+

CK17+

CK5/6+

CK8+

Carcinôm vảy 11

5 0 11 11 4
Carcinôm biệt hóa
thấp
6 4 0 2 0 3
Carcinôm không biệt
hóa
5 2 0 4 0 5
Carcinôm tuyến 6 5 4 0 1 0
Carcinôm không
phân loại
7 2 1 3 1 3
Tổng số 35

18 5 20 14 15


14

Bảng 3.27. Bảng kết quả định hớng u nguyên phát bằng hoá mô
miễn dịch (Nhóm B)
Vị trí Số trờng hợp Tỷ lệ %
Đáy lỡi 1 2,86
Amidal 2 5,72
Thanh quản 3 8,58
Thực quản 1 2,86
Vòm 3 8,58
Phổi 1 2,86

Dạ dày 1 2,86
Buồng trứng 1 2,86
Không rõ nguyên phát 22 62,86
Tổng số 35 100

3.2. Điều trị phẫu thuật
3.2.1. Phơng pháp điều trị phẫu thuật:
Bảng 3.28. Các phẫu thuật đ thực hiện
Nhóm A Nhóm B
SL % SL %
Vét hạch triệt căn 16 11,8 0 0
Vét hạch triệt căn cải tiến

24 17,6 0 0
Vét hạch sau xạ 3 2,2 0 0
Vét hạch chọn lọc 90 66,2 6 17,1
Lấy hạch cổ 3 2,2 29 82,9
Tổng số 136 100 35 100
Thời gian mổ trung bình 120 59 phút, dài nhất 340 phút, ngắn nhất 50
phút.
Nhận xét
: Nhóm A chủ yếu thực hiện các phẫu thuật vét hạch còn
nhóm B chủ yếu thực hiện phẫu thuật lấy hạch.

15

3.2.2. Tai biến và biến chứng:
Bảng 3.29. Tai biến và biến chứng
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tai biến

Tổn thơng TK quặt ngợc 1 0,6
Rách động mạch cảnh 1 0,6
Rách tĩnh mạch cảnh 1 0,6
Tổn thơng TK X 1 0,6
Tổn thơng TK VII 0 0
Biến chứng

Chảy máu sau mổ 1 0,6
Dò dỡng chấp 1 0,6
Suy hô hấp do tụ máu, tổn thơng
Thần kinh X
2 1,2
Nhiễm trùng vết mổ 1 0,6
Viêm phổi 1 0,6
Tử vong phẫu thuật 0 0
Các tai biến và biến chứng gặp với tần suất thấp và chỉ ở phẫu thuật
vét hạch cổ triệt căn và triệt căn cải tiến.
3.2.3. Đặc điểm di căn hạch:
Tổng số hạch vét đợc 758 (trung bình 4,4 hạch/bệnh nhân).
Tỷ lệ hạch di căn : 37,9% ; Trong đó nhóm A là 34,9%, nhóm B là
77,4% hạch dơng tính; Tỷ lệ di căn hạch nhóm B nhiều hơn nhóm A
(P<0,05).

16

Bảng 3.31. Di căn hạch theo phẫu thuật vét hạch
Số hạch vét
đợc
Số di căn % Hạch di căn

Triệt căn 237 94 39,7
Triệt căn cải tiến 211 72 34,1
Chọn lọc 269 22 0,8
Sau xạ 4 4 100
Lấy hạch 37 35 94,6
Tổng 758 287 37,9
% di căn hạch ở nhóm phẫu thuật triệt căn và triệt căn cải tiến cao
hơn hẳn nhóm vét hạch chọn lọc (P<0,05).
Bảng 3.32. Số hạch vét trung bình theo loại phẫu thuật vét hạch
Loại phẫu thuật


X
SD
Triệt căn 14,8 9,5
Triệt căn cải tiến 8,8 8,2
Chọn lọc 3,1 3,8
Sau xạ 1,3 3,1
Lấy hạch 1,2 2,5
Vét hạch cổ triệt căn lấy đợc nhiều hạch nhất, các số trung bình
khác nhau một cách có ý nghĩa (p < 0,05).
3.2.4. Kết quả sau phẫu thuật :
Bảng 3.34. Tái phát tại u và tại hạch của các bệnh nhân nhóm A
(n = 136)
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tái phát tại u 16 11,8
Tái phát tại hạch 17 12,5
Tái phát u + hạch 7 5,1
Tổng 40 29,4

- Chủ yếu tái phát tại u và tại hạch chiếm 24,3%
- Kết quả điều trị tốt là 96 bệnh nhân chiếm 70,6%.

17

Bảng 3.35. Thời gian tái phát nhóm A



6 tháng
7 - 12 tháng > 12 tháng
Tái phát tại u 9 3 4
Tái phát tại hạch 8 4 5
Tái phát u và hạch 3 3 1
Hơn 50% số bệnh nhân tái phát trớc 12 tháng. Có 7/136 bệnh nhân
tái phát u và hạch.
Bảng 3.36. Tái phát tại hạch của nhóm B (n = 35)
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Không tái phát 26 74,3
Tái phát hạch cũ 2 5,7
Nổi hạch vị trí mới 7 20,0
Các hạch tái phát chủ yếu ở vị trí mới, vị trí cũ chỉ có 5,7%.

Bảng 3.37. Tái phát theo phẫu thuật vét hạch ở nhóm A

Loại phẫu thuật Tái phát Tỷ lệ (%)
Triệt căn 4/16 25
Cải tiến 4/24 16,7
Chọn lọc 14/90 15,6
Sau xạ 1/3 33,3

Lấy hạch 1/3 33,3


Tỷ lệ tái phát ở các loại phẫu thuật khác nhau không rõ rệt (p > 0,05).
(Ghi chú: tử số là số trờng hợp tái phát, mẫu số là số lần phẫu thuật
đợc thực hiện)


18

Bảng 3.38.Vị trí ung th nguyên phát nhận thấy sau điều trị từ 3
tháng đến 1 năm so với vị trí hạch ban đầu (ở nhóm B, n
=
==
=
35)
I II IIb

III

IV

V VI

Nhiều
nhóm
Vòm họng 1 4 1 5

Thanh quản

1 1 1


Tuyến giáp 1 1 2 3 2

Thực quản 2 2

1
Phổi 1 3 1

Dạ dày 2

Buồng trứng 1

Ung th vòm họng di căn nhiều đến nhóm IIb và nhóm V. Ung th
tuyến giáp di căn nhiều ở nhóm III, IV, V. Các ung th không thuộc đờng
hô hấp tiêu hóa trên hay di căn đến nhóm IV.

3.2.5. Theo dõi sống thêm sau phẫu thuật
Bảng 3.39. Thời gian sống thêm
Sống trung
bình (tháng)
Sống 3
năm (%)

P
Logrank

Sống toàn bộ 27,5 51,27
Nhóm A 29,4 56,31 < 0,05

Nhóm B 19,8 25,72
Theo phơng pháp phẫu thuật
của nhóm A
Triệt căn 27,1 50,01
Triệt căn cải tiến 27,7 51,97 > 0,05
Chọn lọc 27,9 52,7
Tỷ lệ sống thêm ở nhóm A cao hơn nhóm B (P<0,05)


19

Chơng 4. bàn luận

4.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1. Tuổi giới:
Hầu hết các bệnh nhân gặp từ 31 - 70 tuổi, đỉnh cao ở 41 - 70 tuổi. Tỷ
lệ mắc của nam cao hơn nữ. Điều này phù hợp với các tác giả trong nớc
và trên thế giới.
4.1.2. Các loại ung th đầu cổ hay gặp:
Trong nghiên cứu ung th tuyến giáp gặp khá nhiều (22,1%) vì tính
thờng gặp của loại ung th này và vét hạch cổ là nguyên tắc quan trọng
trong điều trị ung th giáp. Ung th vòm họng gặp ít (2,2%) vì phẫu thuật
không phải là vũ khí điều trị chính mà là tia xạ. Chỉ phẫu thuật hạch cổ khi
xạ trị không hết. Ung th thanh quản không gặp vì có điều kiện do Bệnh
viện K cha có kinh nghiệm điều trị loại ung th này.
4.2. Giá trị của xét nghiệm tế bào
Là một xét nghiệm thờng qui, dễ tiến hành đối với các bệnh nhân có
hạch di căn vùng cổ. Xét nghiệm tế bào đóng vai trò quan trọng trong chẩn
đoán ban đầu đối với ung th nói chung và hạch di căn nói riêng. Trong
nghiên cứu, các bệnh nhân nhóm A có tỷ lệ xét nghiệm tế bào hạch dơng

tính thấp hơn nhóm B, vì tỷ lệ hạch đơn độc ở nhóm B cao hơn nhóm A
(82,9% so với 68,4%). Qua bảng 3.14 ta thấy đây là một xét nghiệm rất có
giá trị với độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu rất cao với AC=77,19%; Sn =
67,25%; Sp = 96,55%.



20

4.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
4.3.1. Loại tổn thơng hạch theo mô học:
Bảng 3.15 cho thấy ở nhóm A ung th biểu mô vẩy chiếm cao nhất
(40.5%), phù hợp với nhiều tác giả trên thế giới và trong nớc, tuy tỷ lệ này
thấp hơn có lẽ do mẫu nghiên cứu còn nhỏ. ở nhóm B lại chủ yếu là ung
th biểu mô tuyến (45.7%), điều này cũng phù hợp vì hạch cổ cha rõ
nguyên phát có thể ở nhiều nơi khác vùng đầu cổ đến.
4.3.2 Nhóm hạch di căn theo loại ung th
Bảng 3.16 cho thấy ung th biểu mô khoang miệng, môi, lỡi hay di
căn đến nhóm I, II, III; nhóm IV, V, VI ít hoặc không gặp; Ung th hốc
mũi hay di căn đến nhóm I, các nhóm II, IIb, III ít gặp, không gặp ở nhóm
IV, V, VI; Ung th vòm họng hay di căn đến nhóm IIb, V, nhóm II, III ít
gặp; Ung th tuyến nớc bọt không thấy di căn đến nhóm IIb, III, V, VI;
Ung th tuyến giáp hay di căn đến nhóm III, IV, VI, không thấy đến nhóm
I, IIb; Điều này phù hợp với sinh bệnh học di căn vùng đầu cổ, cũng tơng
đối phù hợp với nhiều tác giả trên thế giới. Bảng 3.38 cho thấy các ung th
không thuộc đờng hô hấp tiêu hóa trên hay di căn đến nhóm IV. Điều này
cũng phù hợp với thực tế lâm sàng.
4.3.3. Di căn theo tính chất hạch:
Qua các bảng 3.18; 3.19; 3.20; 3.21 cho thấy hạch càng to, càng
nhiều hạch, hạch dính thành khối, hạch càng cố định, da trên hạch biến

màu hoặc vỡ dò thì tỉ lệ di căn hạch càng tăng (p < 0.05). Điều này cũng
phù hợp với đặc điểm chung của di căn hạch và có thể dựa vào các tiêu
chuẩn này để chẩn đoán giai đoạn hạch một cách tin cậy.
4.4. Hóa mô miễn dịch
Hóa mô miễn dịch là một xét nghiệm hiện đại với rất nhiều các u
điểm, tuy nhiên do điều kiện cơ sở nghiên cứu cha có đầy đủ các kháng
thể kháng heratin nên việc ứng dụng hóa mô miễn dịch để xác định u

21

nguyên phát đối với nhóm B là khó khăn, mặt khác do số nghiên cứu còn
nhỏ (n= 35) nên các kết quả đa ra ở bảng 3.26 và bảng 3.27 chỉ mang tính
tham khảo. Tuy vậy khi so sánh kết quả xét nghiệm hóa mô miễn dịch định
hớng u nguyên phát với thực tế nhận thấy qua theo dõi 3 tháng đến 1 năm
ỏ nhóm B (bảng 3.27 và bảng 3.38) là tơng đối phù hợp.
4.5. Điều trị phẫu thuật
Tại nhóm A chúng tôi tiến hành các phẫu thuật vét hạch cổ triệt căn,
triệt căn cải tiến, chọn lọc, vét hạch sau xạ và lấy hạch cổ theo chỉ định,
trong đó vét hạch chọn lọc thực hiện nhiều nhất 90/136 bệnh nhân. ở
nhóm B chỉ vét hạch chọn lọc và lấy hạch. Lấy hạch cổ thực hiện nhiều
nhất 29/35 bênh nhân vì ở nhóm B hạch đơn độc là chủ yếu và chỉ nhằm
lấy hạch chẩn đoán. Vì vậy tổng số hạch vét đợc ở nhóm A cao hơn hẳn
nhóm B (705/53).
Các tai biến, biến chứng gặp với tần suất rất thấp, là do các phẫu
thuật đúng chỉ định, đúng kỹ thuật và nghiên cứu đợc thực hiện ở bệnh
viện K là một cơ sở điều trị tin cậy với các bác sĩ giỏi.
4.6. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật
ở nhóm A tỷ lệ tái phát hạch là 12,5%, cả u và hạch 5,1%
ở nhóm B tỷ lệ tái phát hạch là 5,7%, nổi hạch vị trí mới là 20,0%
trong khi đó nhóm A chủ yếu tái phát ở vị trí cũ.

Xét tỷ lệ tái phát theo nhóm phẫu thuật, vét hạch chọn lọc có tỉ lệ
thấp nhất nhất (15,6%) trong khi vét hạch triệt căn có tỉ lệ tái phát cao hơn
(25%), điều này là do trong trờng hợp vét triệt căn, các hạch trên lâm
sàng thờng nặng hơn, xâm lấn rộng hơn.
Theo dõi thời gian sống thêm 3 năm cho cả 2 nhóm đạt 51,27%, thời
gian sống trung bình 27,5 tháng, đây là một kết quả khá tốt. ở nhóm A
khả năng sống 3 năm sau mổ tốt hơn nhóm B (56,31% so với 25,72% -

22

P<0,05) vì nhóm A có tính chất ung th tại vùng, trong khi nhóm B có thể
là di căn xa từ nơi khác đến.
So sánh kết quả sống thêm theo các nhóm phẫu thuật không có ý
nghĩa thống kê (P>0,05).


Kết luận


Qua nghiên cứu 171 bệnh nhân có hạch cổ to nghi do di căn ung th
đợc điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 10 - 1998 đến tháng
6 2001, theo dõi đến tháng 6-2003 cho phép chúng tôi rút ra các kết luận
sau:

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Tuổi thờng gặp 41 - 70, nam/nữ = 1,25; Thời gian bị bệnh hay gặp
từ 3 - 6 tháng, hạch chủ yếu ở một bên cổ chiếm 68,4%, 18,1% bệnh nhân
di căn 2 nhóm hạch trở lên, trong đó 7,6% bệnh nhân di căn 3 nhóm hạch.
Chủ yếu gặp hạch đơn độc 71,3%, nhiều hạch 24,6%, hạch dính thành khối
4,1%. Đa số các hạch có kích thớc 1 - 3cm, 66,1% hạch di động, chỉ có

6,4% hạch cố định, 81,9% hạch không đau. Xét nghiệm tế bào cho kết quả
dơng tính ở 45,6% các trờng hợp. Đối chiếu với giải phẫu bệnh: Độ nhạy
là 67,25%; Độ đặc hiệu là 96,55%; Độ chính xác là 77,19%. Phân tích kết
quả mô bệnh học cho thấy nhóm ung th đầu cổ có tỷ lệ di căn hạch là
58,8% (80/136). Trong nhóm A đa số các trờng hợp là ung th biểu mô
vẩy chiếm 40,5%, trái lại trong nhóm B, ung th biểu mô tuyến chiếm u
thế đến 45,7%. Tỷ lệ di căn nhiều hơn gặp ở các bệnh nhân nhiều hạch và
hạch dính thành khối (p < 0,05), hạch cố định (100%), hạch ít di động,
hạch có da biến màu hoặc vỡ, dò (100%), hạch không đau (p < 0,05), có