PHẢN ỨNG LAO TỐ IDR TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO docx

PHENOTYP CỦA MỘT SỐ CHỦNG NEISSERIA GONORRHOEAE

TÓM TẮT
Mở đầu: Việc tiếp tục theo dõi dịch tễ của N. gonorrhoeae, dựa trên xác định
các phenotyp và theo dõi sự nhạy cảm kháng sinh của những týp này in vitro là
bắt buộc đối với việc điều trị và phòng ngừa bệnh lậu.
Mục tiêu: (1) Xác định nồng độ ức chế tối thiểu của N. gonorrhoeae với một
số kháng sinh thông dụng. (2) Xác định các phenotyp của một số chủng N.
gonorrhoeae
Phương pháp: lấy ngẫu nhiên 30 chủng Neisseria gonorrhoeae phân lập
được tại Bệnh viện Da liễu. Xác định MIC theo phương pháp pha loãng trên
thạch. Dữ liệu được lấy từ tháng 4 – 8/ 2006 và được xử lý bằng phần mềm
SPSS.
Kết quả: 63,3% chủng sinh beta-lactamase. MIC
90
của penicillin,
tetracycline và ciprofloxacin lần lượt bằng 256 µg/ml, 30,4 µg/ml và 8
µg/ml. Xác định được 6 phenotyp: PPNG (penicillinase producing N.
gonorrhoeae: N. gonorrhoeae tạo penicillinase), TRNG (tetracyline resistant
N. gonorrhoeae: N. gonorrhoeae kháng tetracycline), PPNG-TRNG (PPNG
kết hợp TRNG), CMTR (chromosomally mediated resistant N.
gonorrhhoeae: N. gonorrhoeae kháng tetracycline qua trung gian nhiễm sắc
thể), CMRNG (chromosomally mediated resistant N. gonorrhoeae: N.
gonorrhoeae kháng penicillin và tetracycline qua trung gian nhiễm sắc thể)
và DRNG (penicillin and tetracycline decreasing N. gonorrhoeae: N.
gonorrhoeae giảm nhạy penicillin và tetracycline), trong đó 3 phenotyp đầu
là những chủng kháng thuốc qua plasmid chiếm tỉ lệ rất cao (70%).
Kết luận: Cần có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý hơn, tránh tình trạng
lan tràn những chủng kháng thuốc như hiện nay.
ABSTRACT
Background: Continuous surveillance of the epidemiology of gonococcal

resistance, based on phenotype, and in vitro

assessment of the antimicrobial
susceptibility of strains are

imperative for treatment and prevention.
Objective: (1) identify minimum inhibitory concentration (MIC) of N.
gonorrhoeae to some antimicrobials (2) identify phenotypes of some N.
gonorrhoeae strains.
Method: This is a descriptive cross – section study with 30 N. gonorrhoeae
strains isolated in Dermatological Hospital. MIC were determined by agar
dilution. Data were received from April to August 2006 and analyzed by
SPSS software.
Results: 63.3% of isolated strains produced beta-lactamase. The MIC
90
were
256 µg/ml for penicillin, 30.4 µg/ml for tetracycline and 8 µg/ml for
ciprofloxacin. We identified 6 phenotypes: PPNG (penicillinase producing
N. gonorrhoeae), TRNG (tetracyline resistant N. gonorrhoeae), PPNG-
TRNG (penicillinase producing and tetracyline resistant N. gonorrhoeae),
CMTR (chromosomally mediated resistant N. gonorrhhoeae), CMRNG
(chromosomally mediated resistant N. gonorrhoeae) and DRNG (penicillin
and tetracycline decreasing N. gonorrhoeae). The prevalence of plasmid
mediated resistant N. gonorrhhoeae was very high (70%).
Conclusion: It is of great improtance to use antimicrobial appropriatedly in
controling the spread of resistant Neisseria gonorrhoeae strains.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Neisseria gonorrhoeae kháng thuốc tăng nhanh đang trở thành một gánh
nặng cho ngành y tế. Trước việc những kháng sinh rẻ tiền như penicillin,
tetracycline lần lượt bị kháng với tỉ lệ cao, CDC đã khuyến cáo dùng những

thuốc đắt tiền hơn như ceftriaxone để điều trị bệnh lậu không biến
chứng
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Những dữ liệu theo dõi in vitro về sự kháng thuốc của N. gonorrhoeae tại
Mỹ đã cho thấy sự phân bố của plasmid và các phenotyp kháng thuốc thay
đổi theo thời gian và vùng địa lý
(Error! Reference source not found.,16)
. Việc tiếp tục
theo dõi dịch tễ của N. gonorrhoeae, dựa trên xác định các phenotyp và theo
dõi sự nhạy cảm kháng sinh của những týp này in vitro là bắt buộc đối với
việc điều trị và phòng ngừa
(8)
.
Ở Việt Nam, chúng ta chưa có dữ liệu về các phenotyp của N. gonorrhoeae
cũng như có rất ít nghiên cứu xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của
những chủng này. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu sau:
1. Xác định nồng độ ức chế tối thiểu của N. gonorrhoeae với một số kháng
sinh thông dụng.
2. Xác định các phenotyp của một số chủng N. gonorrhoeae.
VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh phẩm được lấy tại phòng xét nghiệm, nhuộm gram và cấy vào môi
trường MTM (Modified-Thayer-Martin) của Becton-Dickinson. Khuẩn lạc
nghi ngờ được định danh theo tiêu chuẩn sau: nhuộm Gram thấy song cầu
Gram âm hình hạt cà phê nội bào, oxidase +, superoxol + và chỉ lên men
đường glucose.
Tính nhạy cảm kháng sinh được xác định bằng phương pháp pha loãng trên
thạch theo tiêu chuẩn hướng dẫn bởi NCCLS của Mỹ. Chúng tôi sử dụng các
loại kháng sinh bột của Anh, Đức. Riêng với ciprofloxacin, vì không tìm
được kháng sinh bột, chúng tôi sử dụng kháng sinh tiêm thay thế.

Đĩa nitrocefin để xác định sự sinh men beta-lactamase, được cung cấp bởi
hãng Becton Dickinson
Tiêu chuẩn xác định các phenotyp của Neisseria gonorrhoeae dựa trên đặc
tính kháng penicillin và tetracycline qua trung gian plasmid hay nhiễm sắc
thể:
Bảng 1: Tiêu chuẩn xác định các phenotyp của Neisseria gonorrhoeae
PENICILLINTETRACYCLINE
PPNG Beta-
lactamase +
MIC < 16 µg/ml
TRNG
Beta-
lactamase -
MIC ≥ 16 µg/ml
PPNG-
TRNG
Beta-
lactamase +
MIC ≥ 16 µg/ml
CMTR
MIC < 2
µg/ml
Không ph
ải
PPNG
MIC: 2 – 8 µg/ml
CMPR
MIC
≥ 2
µg/ml

Không ph
ải
PPNG
MIC < 2 µg/ml
CMRNG
MIC
≥ 2
µg/ml
Không ph
ải
PPNG
MIC ≥ 2 µg/ml
Không phải TRNG

DRNG
MIC < 2
MIC < 2 µg/ml
µg/ml
Kết quả được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5
KẾT QUẢ
Chúng tôi lấy ngẫu nhiên 30 chủng N. gonorrhoeae phân lập được Bệnh
viện Da Liễu từ tháng 4/2006 đến tháng 8/2006. Mẫu nghiên cứu có đặc
điểm như sau:
Bảng 2: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm n (%)
Nam
29 (96,7)
Giới
N
ữ 1 (3,3)

21 – 35 25 (83,3)
Tuổi
> 35 5 (16,7)
Cấp I 2 (6,7)
Cấp II 8 (26,7)
Trình đ
ộ
học vấn
Cấp III 13 (43,3)
Đặc điểm n (%)
Cao đ
ẳng, đại
học
7 (23,3)
Về tỉ lệ N. gonorrhoeae sinh beta-lactamase: 63,3% (19/30)
Về nồng độ ức chế tối thiểu của N. gonorrhoeae với một số kháng sinh
thông dụng
Bảng 3: Nồng độ ức chế tối thiểu của N. gonorrhoeae
MIC (µg/ml)
Tên kháng
sinh
90% 50%
khoảng
dao động
Penicillin (
L
+)
256 256 4 – 256
Penicillin (
L

-)
14,4 8 0,125 – 16

Tetracycline 30,4 3 0,5 – 32
Ciprofloxacin

8 4 1 – 8
Spectinomycin

32 16 8 – 32
Ceftriaxone < 0,03

<
0,03
< 0,03
Azithromycin

0,5 0,06 0,06 – 0,5

L +: betalactamase dương, L -: betalactamase âm
Về xác định các phenotyp của một số chủng N. gonorrhoeae
Bảng 4: Các phenotyp của 30 chủng N. gonorrhoeae
n %
PPNG 11 36,7
TRNG
2 6,7
PPNG-TRNG
8 26,7
CMTR
2 6,7

CMRNG
6 20
DRNG
1 3,3
Tổng cộng 30 100
BÀN LUẬN
Về đặc điểm mẫu nghiên cứu
Đặc điểm bệnh lậu hiện nay mặc dù không có khác biệt nhiều so với các tác
giả khác: thường gặp ở nam, trong độ tuổi 21-35, có trình độ học vấn
thấp
(Error! Reference source not found.,5,Error! Reference source not found.0)
. Tuy nhiên, chúng
tôi đã ghi nhận được một thay đổi đáng chú ý: gần ¼ số người mắc bệnh có
trình độ cao đẳng đại học. Phải chăng đã đến lúc cần báo động về tình trạng
sinh hoạt tình dục bừa bãi ở những người có trình độ học vấn? Họ không
quan tâm đến sức khỏe tình dục, cho rằng tất cả các bệnh lây qua đường tình
dục (trừ AIDS) đều điều trị được hay công tác tuyên truyền giáo dục sức
khỏe an toàn trong sinh hoạt tình dục của chúng ta còn kém hiệu quả? Cần
tiến hành những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này để tìm hiểu rõ nguyên
nhân
Về tỉ lệ sinh beta-lactamase
63,3% chủng N. gonorrhoeae sinh beta-lactamase trong khi nghiên cứu tại
Thái Lan chỉ có 28,2% chủng sinh beta-lactamase
(Error! Reference source not found.)
.
Như vậy tỉ lệ sinh beta-lactamase tại nước ta cao hơn rất nhiều so với các
nước trong khu vực.
Trong số 11 chủng N. gonorrhoeae beta-lactamase âm, có 8 chủng (26,7%)
kháng penicillin (MIC  2 µg/ml), 3 chủng (10%) trung gian (MIC = 0,125 –
1 µg/ml) và không có chủng nào nhạy penicillin (MIC  0,06 µg/ml ). MIC

50

và MIC
90
đối với penicillin của những chủng beta-lactamase dương cao gấp
32 và 18 lần so với những chủng beta-lactamase âm. Kết quả này tương tự
với nghiên cứu ở Jakarta, Indonesia, MIC
50
và MIC
90
của

những chủng beta-
lactamase dương cao gấp 64 và 16 lần so với những chủng beta-lactamase
âm
(Error! Reference source not found.1)
. Nghiên cứu tại Thái Lan cũng cho thấy MIC
50

và MIC
90
của những chủng beta-lactamase dương cao gấp 32 lần và 16 lần
so với những chủng beta-lactamase âm
(Error! Reference source not found.)
. Sự khác
biệt giữa MIC
50
và MIC
90
đối với penicillin của những chủng sinh beta-

lactamase và những chủng không sinh beta-lactamase có ý nghĩa thống kê
(p<0,05). MIC
50
và MIC
90
của những thuốc khác giữa những chủng beta-
lactamase dương và beta-lactamase âm không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p>0,05). Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Murad
Lesman thực hiện tại Jakarta, Indonesia năm 1996
(Error! Reference source not found.1)

và của T.E. Clendennen thực hiện tại Thái Lan năm 1990
(Error! Reference source
not found.)
.
Xác định MIC của N .gonorrhoeaevới một số kháng sinh thông dụng
Penicillin
Xét về nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) thì trong nghiên cứu của chúng tôi,
MIC dao động từ 0,125 đến 256 µg/ml với MIC
50
= 192 µg/ml, MIC
90
= 256
µg/ml, tương tự kết quả của Lê Hồng Hinh thực hiện tại Hà Nội với MIC
dao động từ 0,032 – 256 µg/ml
(Error! Reference source not found.)
. Kết quả này cao
hơn nhiều so với nghiên cứu tại Hyogo và Osaka với MIC dao động từ <
0,031 – 64 µg/ml, MIC
50

= 0,5 µg/ml và MIC
90
= 2 µg/ml
(Error! Reference source
not found.)
. Nghiên cứu tại Thái Lan cho thấy MIC dao động từ 0,125 - >64
µg/ml
(Error! Reference source not found.)
.

Điều này một lần nữa cho thấy tình trạng
kháng penicillin ở Việt Nam là đáng báo động. Penicillin chẳng những bị
kháng với tỉ lệ cao mà MIC còn tăng đáng kể so với các nước khác trong và
ngoài khu vực. Sự tăng MIC này có thể một phần là do tăng chủng PPNG.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 63,3% chủng sinh beta-lactamase
trong khi nghiên cứu tại Thái Lan chỉ có 28,2% chủng sinh beta-
lactamase
(Error! Reference source not found.)
. Tất cả beta-lactamase dương đều kháng
penicillin ở mức cao (MIC  4 µg/ml). Như vậy, sự gia tăng những chủng
sinh beta-lactamase đã làm MIC của N. gonorrhoeae tại Việt Nam tăng đáng
kể so với các nước khác trong và ngoài khu vực.
Ciprofloxacin
MIC dao động từ 1 – 8 µg/ml, khoảng cách này hẹp hơn so với nghiên cứu
của Lê Hồng Hinh với MIC dao động từ 0,002 – 32 µg/ml
(8)
. Nồng độ MIC
mà 90% chủng bị ức chế (MIC
90
) là 8 µg/ml. Kết quả này tương tự với kết

quả của Tanaka thực hiện tại Japan năm 97 – 98
(Error! Reference source not found.)
.
Điều đáng lưu ý là chúng tôi nhận thấy có đến 90% chủng kháng
ciprofloxacin ở mức cao (MIC >= 4 µg/ml), kết quả này cao hơn rất nhiều so
với nghiên cứu ở Tel Aviv, Israel với 51% chủng kháng mức cao
(10)
.
Tổ chức y tế thế giới đã khuyến cáo không nên dùng để điều trị khi tỉ lệ
kháng thuốc là 5%
(Error! Reference source not found.)
. Rahman M. và cộng sự nghiên
cứu mối quan hệ giữa độ nhạy cảm ciprofloxacin trong phòng thí nghiệm với
hiệu quả điều trị trên lâm sàng, kết quả cho thấy khi MIC = 1 – 32 µg/ml thì
tỉ lệ điều trị thất bại lên đến 96%
(13)
. Vì vậy chúng tôi kiến nghị không nên
đưa ciprofloxacin vào danh mục các kháng sinh điều trị bệnh lậu nữa.
Spectinomycin
MIC của spectinomycin dao động từ 8 – 32 µg/ml với MIC
50
= 16 µg/ml và
MIC
90
= 32 µg/ml, thấp hơn so với nghiên cứu ở Thái Lan (MIC
50
và MIC
90

đều bằng 64 µg/ml)

(Error! Reference source not found.)
. Như vậy, đối với bệnh lậu do
N. gonorrhoeae ở Việt Nam, spectinomycin là thuốc lựa chọn tối ưu với tỉ lệ
nhạy cảm lên đến 100% và MIC còn trong khoảng an toàn. Tại Guangzhou,
Trung Quốc, spectinomycin được dùng đơn liều để điều trị bệnh lậu với hiệu
quả rất cao, độ nhạy không thay đổi trong suốt khoảng thời gian từ 1996 đến
2001 với MIC
50
, MIC
90
và MIC trung bình đều rơi vào vùng nhạy cảm
(Error!
Reference source not found.)
. Vì vậy, chúng tôi đề nghị nên sử dụng spectinomycin
làm thuốc lựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh lậu.
Tetracycline
MIC dao động từ 0,5 – 32 µg/ml với MIC
50
= 3 µg/ml và MIC
90
= 30,4
µg/ml, cao hơn nghiên cứu ở Thái Lan với MIC dao động từ 0,06 - >4 µg/ml
và MIC
50
= 1 µg/ml, MIC
90
= 4 µg/ml
(Error! Reference source not found.)
. Theo tiêu
chuẩn của NCCLS, MIC của tetracycline  2 µg/ml là kháng. Như vậy, đối

với N. gonorrhoeae, tetracycline hoàn toàn không còn tác dụng. Tuy nhiên,
tetracycline lại là thuốc được khuyến cáo để điều trị Chlamydia
trachomatis
(Error! Reference source not found.
). Vấn đề đặt ra là làm sao phân biệt
bệnh nhân nhiễm N. gonorrhoeae hay C. trachomatis để việc điều trị đạt
hiệu quả tốt nhất.
Ceftriaxone
Trước việc những kháng sinh rẻ tiền như penicillin, tetracycline lần lượt bị
kháng với tỉ lệ cao, CDC đã khuyến cáo dùng những thuốc đắt tiền hơn như
ceftriaxone để điều trị bệnh lậu không biến chứng
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
. May mắn là cho đến nay các nước trong khu
vực Châu Á Thái Bình Dương chưa phát hiện được chủng N. gonorrhoeae
nào kháng ceftriaxone
(Error! Reference source not found.)
. Nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy 100% chủng lậu nhạy ceftriaxone với MIC < 0,03 µg/ml, tương tự
nghiên cứu ở Thái Lan
(Error! Reference source not found.)
. Vì vậy, chúng tôi kiến nghị
nên dùng ceftriaxone là thuốc lựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh lậu.
Azithromycin
Theo NCCLS trước đây hay NCHS hiện nay, vẫn chưa có tiêu chuẩn để biện
luận kết quả cho azithromycin. Vì vậy, chúng tôi tạm thời theo khuyến cáo
của CDC, dựa trên NRL (Neisseria reference laboratory: phòng thí nghiệm
tham khảo Neisseria), đưa ra tiêu chuẩn để biện luận như sau: đối với
phương pháp pha loãng trên thạch, các chủng N. gonorrhoeae có MIC 1
µg/ml là kháng thuốc. Theo khuyến cáo trên, 100% chủng N. gonorrhoeae

trong nghiên cứu của chúng tôi nhạy cảm với azithromycin. Tương tự,
nghiên cứu 105 chủng tại Hoa Kỳ cũng cho thấy azithromycin là thuốc nhạy
nhất trong họ macrolide – azilide, MIC
90
= 0,5 µg/ml và tất cả MIC  2
µg/ml
(12)
. Như vậy, có thể sử dụng azithromycin để điều trị bệnh lậu tại Việt
Nam.
Xác định phenotyp của 30 chủng N. gonorrhoeae
Các phenotyp của N. gonorrhoeae được xác định dựa trên kiểu kháng thuốc
đối với penicillin và tetracycline. Điều này giúp chúng ta nhận diện được các
chủng N. gonorrhoeae đang lưu hành và nếu được làm thường xuyên sẽ giúp
chúng ta có cái nhìn tổng quát về vấn đề kháng thuốc của N. gonorrhoeae.
Rất tiếc cho đến nay chúng ta vẫn chưa thực hiện nghiên cứu nào về vấn đề
này. Bảng 4 trình bày các phenotyp trong nghiên cứu này và một số nghiên
cứu của các nước để chúng ta so sánh.
Bảng 5: So sánh các phenotyp của một số nghiên cứu
Các
phenotyp

NC
của
chúng
tôi
Nhật
Bản
(Error!
Reference
source

not
found.)
Jakarta,
Indonesia
(Error!
Reference
source not
found.)
Mỹ
(Error!
Reference
source
not
found.)
PPNG
36,7 1,15 0,8 31,19
TRNG
6,7 1,15 34,4 8,26
PPNG-
TRNG
26,7 0 62,3 7,34
CMTR
6,7 33,3 2,5 0
CMPR
0 12,6 0 0
CMRNG

20 8 0 14,68
Bảng 4 minh họa 6 phenotyp, trong đó 3 phenotyp đầu gồm các chủng: N.
gonorrhoeae tạo penicillinase (PPNG), N. gonorrhoeae kháng tetracycline

(TRNG), N. gonorrhoeae tạo penicillin và kháng tetracycline (PPNG-TRNG), là
những N. gonorrhoeae kháng thuốc qua plasmid; 3 phenotyp sau gồm những
chủng: N. gonorrhoeae kháng tetracycline qua trung gian nhiễm sắc thể (CMTR),
N. gonorrhoeae kháng penicillin qua trung gian nhiễm sắc thể (CMPR), N.
gonorrhoeae kháng cả penicillin và tetracycline qua trung gian nhiễm sắc thể
(CMRNG). Như vậy, chúng ta nhận thấy các chủng N. gonorrhoeae ở TP. HCM
chủ yếu kháng thuốc qua plasmid, tương tự ở Indonesia và Hoa Kỳ. Đây chính là
nguồn gốc lây lan tính kháng thuốc và kháng đa kháng sinh hiện nay của vi khuẩn.
Và điều này, trong tình hình sử dụng kháng sinh bừa bãi ở nước ta hiện nay, thật
sự là hiểm họa không chỉ riêng đối với bệnh lậu mà còn đối với các bệnh truyền
nhiễm khác.
KẾT LUẬN
Về tỉ lệ N. gonorrhoeae sinh beta-lactamase: khá cao (63,3%)
Về nồng độ ức chế tối thiểu của một số kháng sinh với N. gonorrhoeae:
- Ceftriaxone < 0,03 µg/ml
- Azithromycin dao động từ 0,06 đến 0,5 µg/ml.
- Penicillin dao động từ 0,125 đến 256 µg/ml.
- Tetracycline dao động từ 0,5 đến 32 µg/ml.
- Ciprofloxacine dao động từ 1 đến 8 µg/ml.
- Spectinomycin dao động từ 8 đến 32 µg/ml.
Về các phenotyp của 30 chủng N. gonorrhoeae
Các phenotyp hiện có là: PPNG 36,7%, TRNG 6,7%, PPNG – TRNG
26,7%, CMTR 6,7%, CMRNG 20% và DRNG 3,3%.