bệnh án bệnh nội tiết

Bệnh Án
Bệnh Án

I.Hành chính:
I.Hành chính:
1.Họ và tên: Trần Phương Anh
2.Giới: Nữ Tuổi: 2 tháng
3.Mẹ: Lê Phương Thuý - Giáo viên cấp II
4.Bố: Trần Nhật Thu - Cán bộ Thuế
5.Địa chỉ: Yên Thắng - Lục Yên – Yên Bái
6.ĐC liên hệ: Bố Trần Nhật Thu SĐT:
7.Vào viện ngày: 09/10/2007

II. Lý do vào viện:
II. Lý do vào viện:
•
Vàng da kéo dài

III.Bệnh sử
III.Bệnh sử
•
Trẻ là con thứ 2, sinh đủ tháng, sau đẻ
khóc ngay, đã được tiêm Vitamin k
•
Sau đẻ 3 ngày thấy xuất hiện vàng da, lúc
đầu ở mặt sau đó vàng da toàn thân,vàng
da kéo dài một tháng, nước tiểu màu

vàng, đi khám bệnh viện tỉnh chẩn đoán
vàng da kéo dài không điều trị gì.

•
Da khô, lạnh
•
Bú hay bị sặc

•
Táo bón:
-
Bắt đầu từ tháng thứ 2
-
Khoảng 3-4 ngày/lần
-
Phân vàng, thành khuôn.
•
2 tuần trước khi vào viện vàng da ngày
càng tăng nên đến viện Nhi trung ương
khám.

IV.Tiền sử
IV.Tiền sử
1.Trẻ là con thứ 2, đẻ thường, đủ tháng, sau
đẻ khóc ngay,không ngạt đã tiêm Vit K.Mẹ
không mắc bệnh gì trong quá trình mang
thai.
P khi sinh: 3000g.
2. Quá trình phát triển tinh thần, vận động:
trẻ ngủ nhiều, ít quấy khóc .

3. Trẻ được bú mẹ hoàn toàn.
4.Tiêm chủng Lao – Tháng thứ 1
5. Chưa mắc bệnh gì.

V.Khám vào viện
V.Khám vào viện
•
Trẻ tỉnh, ngậm bắt vú kém.
•
M: 132 lần/phút NT: 42 lần/phút
•
P: 5kg
•
Chiều dài: 52cm
•
Vàng da toàn thân, củng mạc mắt vàng.
•
Da khô,lạnh,bóng có nhiều nốt sẩn chủ yếu ở
mặt
•
Lưỡi hơi to, mồm luôn mở.
•
Tóc rậm, khô
•
Lông mày thưa



•
Bụng:

-
Mềm, không chướng
-
Rốn lồi (Anh trai khi sinh ra cũng có rốn
lồi)
- Táo bón: 3- 4 ngày/lần


•
Thóp trước: 5 x 3 cm
•
Thóp sau: 2 x 3 cm
•
Các đường khớp không giãn.
•
Trương lực cơ bình thường
•
Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc
biệt

VI. Khám hiện tại
VI. Khám hiện tại
1.Toàn thân:
Trẻ tỉnh, bú tốt, nhiệt độ: 36o5
M: 132 lần/phút NT 40 lần/phút
P: 5kg Chiều dài: 52cm
Vàng da nhẹ ở mặt.
Da khô, lạnh, bóng, có nhiều nốt sẩn
Niêm mạc hồng
Tóc rậm, khô, thô. Lông mày thưa

Lưỡi to, thè ra ngoài, miệng luôn mở
Không phù, không xuất huyết dưới da

VI. Khám hiện tại
VI. Khám hiện tại
2. Khám bộ phận:
2.1 Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập ở KLS V
cách đường vú trái 0.5 cm
-
Nhịp tim: 130 l/phút
-
T1,T2 rõ, không nghe thấy tiếng thổi bệnh
lý

2.2 Hô hấp:
Lồng ngực cân đối.
Rì rào phế nang rõ, không rales
2.3 Bụng:
•
Bụng:
-
Mềm, không chướng
-
Rốn lồi
-
Gan:mấp mé bờ sườn
-
Lách không sờ thấy
-

Đi ngoài ngày một lần
-
Chạm thận, bập bềnh thận âm tính

2.4 Thần kinh:
Các phản xạ sơ sinh bình thường.
•
Thóp trước: 5 x 3 cm
•
Thóp sau: 2 x 3 cm
•
Đường khớp sọ không giãn
•
Trương lực cơ bình thường.
•
Hội chứng màng não (-)

•
Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc
biệt

VII. Tóm tắt bệnh án
VII. Tóm tắt bệnh án
•
Trẻ nữ, 2 tháng tuổi vào viện vì lý do vàng
da kéo dài.
•
Bệnh diễn biến gần 2 tháng nay
•
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các

triệu chứng và hội chứng sau:
- Vàng da toàn thân sớm, kéo dài.
-
Da khô, lạnh, có nhiều nốt sẩn

-
Lưỡi to, thè ra ngoài, mồm luôn há.
-
Ngậm bắt vú kém
-
Táo bón: đi ngoài 3-4 ngày/lần
-
Thóp trước và sau rộng.

Bảng điểm Apgar
Bảng điểm Apgar
STT Triệu chứng Điểm chuẩn Điểm của BN
01 Thoát vị rốn 2 ???
02 Giới nữ 1 1
03 Da xanh, lạnh, hạ thân nhiệt 1 1
04 Phù niêm, bộ mặt đặc biệt 2 2
05 Lưỡi to 1 1
06 Giảm trương lực cơ 1 0
07 Vàng da trên 3 ngày 1 1
08 Da khô 1 1
09 Thóp sau rộng 1 1
10 Táo bón 2 1
11 Thai quá 40 tuần 1 0
12 Cân nặng khi đẻ>3.5kg 1 0

VIII. Chẩn đoán sơ bộ
VIII. Chẩn đoán sơ bộ
•
Theo dõi suy giáp bẩm sinh

IX. Chẩn đoán phân biệt
IX. Chẩn đoán phân biệt
•
Langdon Down
•
Megacolon

X. Cận lâm sàng
X. Cận lâm sàng
1. Các xét nghiệm đề nghị:
1.1 Sinh hoá máu:
TSH
FT4
Bilirubin tp, tt, gt.
AST,ALT
2.Chẩn đoán hình ảnh:
2.2 Xạ hình tuyến giáp
2.3 X.Quang đánh giá tuổi xương.

XI. Kết quả
XI. Kết quả
1.1 Sinh hoá máu:
TSH: 62.3 uUI/l
FT4: 2.63 pmol/l
Bilirubin TP: 109.1 umol/l

Bilirubin TT: 10.7 umol/l
Bilirubin GT: 98.4 umol/l
AST: 130.9 UI/L
ALT: 50.6 UI/L