bệnh học loét dạ dày tá tràng

loét dạ dày tá tràng
1.triệu chứng lâm sàng 6
1.1. Hội chứng loét 6
1.1. Hội chứng loét 6
1.1.1. Điển hình 6
1.1.1. Điển hình 6
1.1.2. Không điển hình 6
1.1.2. Không điển hình 6
1.2. Các triệu chứng cơ năng khác 7
1.2. Các triệu chứng cơ năng khác 7
1.3. Triệu chứng thực thể 7
1.3. Triệu chứng thực thể 7
1.4. Tiền sử 7
1.4. Tiền sử 7
2.cận lâm sàng 7
2.1. Nội soi DDTT bằng ống soi mềm: là xét nghiệm hàng đầu trong chẩn
đoán.8
2.1. Nội soi DDTT bằng ống soi mềm: là xét nghiệm hàng đầu trong chẩn
đoán.8
2.1.1. Ưu nhợc điểm 8
2.1.1. Ưu nhợc điểm 8
2.1.2. Hình ảnh nội soi 8
2.1.2. Hình ảnh nội soi 8
2.2. Chụp XQ dạ dày-tá tràng 9
2.2. Chụp XQ dạ dày-tá tràng 9
2.2.1. Chỉ định chụp 9
2.2.1. Chỉ định chụp 9
2.2.2. Ưu nhợc điểm 9
2.2.2. Ưu nhợc điểm 9
2.2.3. Hình ảnh 10
2.2.3. Hình ảnh 10

2.3. Các thăm dò chức năng 10
1
2.3. Các thăm dò chức năng 10
2.3.1. Hút dịch vị lúc đói 10
2.3.1. Hút dịch vị lúc đói 10
2.3.2. Các nghiệm pháp kích thích đánh giá tình trạng bài tiết của dạ dày 10
2.3.2. Các nghiệm pháp kích thích đánh giá tình trạng bài tiết của dạ dày 10
2.3.3. Các phơng pháp tìm Helicobacter Pylori (HP) 11
2.3.3. Các phơng pháp tìm Helicobacter Pylori (HP) 11
2.4. Các xét nghiệm khác 12
2.4. Các xét nghiệm khác 12
3.chẩn đoán xác định 12
4.chẩn đoán phân biệt 12
4.1. Suy vành 12
4.1. Suy vành 12
4.2. Viêm dạ dày mạn 13
4.2. Viêm dạ dày mạn 13
4.3. Hội chứng trào ngợc dạ dày-thực quản 13
4.3. Hội chứng trào ngợc dạ dày-thực quản 13
4.4. Ung th dạ dày 13
4.4. Ung th dạ dày 13
4.5. Viêm, sỏi túi mật 13
4.5. Viêm, sỏi túi mật 13
4.6. Viêm tiểu tràng và đại tràng do ký sinh trùng 14
4.6. Viêm tiểu tràng và đại tràng do ký sinh trùng 14
4.7. Hội chứng ruột kích thích 14
4.7. Hội chứng ruột kích thích 14
4.8. Loét cấp tính do Stress 14
4.8. Loét cấp tính do Stress 14
5.chẩn đoán biến chứng 14

5.1. Chảy máu ổ loét DDTT 14
5.1. Chảy máu ổ loét DDTT 14
5.1.1. Đặc điểm 14
5.1.1. Đặc điểm 14
2
5.1.2. Chẩn đoán 14
5.1.2. Chẩn đoán 14
5.1.3. Xử trí 16
5.1.3. Xử trí 16
5.2. Biến chứng thủng ổ loét 17
5.2. Biến chứng thủng ổ loét 17
5.2.1. Đặc điểm 17
5.2.1. Đặc điểm 17
5.2.2. Chẩn đoán 17
5.2.2. Chẩn đoán 17
5.2.3. Xử trí 18
5.2.3. Xử trí 18
5.3. Hẹp môn vị 18
5.3. Hẹp môn vị 18
5.3.1. Đặc điểm 18
5.3.1. Đặc điểm 18
5.3.2. Chẩn đoán 19
5.3.2. Chẩn đoán 19
5.3.3. Điều trị: 19
5.3.3. Điều trị: 19
5.4. Loét ung th hóa 20
5.4. Loét ung th hóa 20
5.5. Viêm quanh dạ dày-tá tràng 20
5.5. Viêm quanh dạ dày-tá tràng 20
6.Chẩn đoán thể bệnh 20

6.1. Thể loét có triệu chứng giống viêm dạ dày 21
6.1. Thể loét có triệu chứng giống viêm dạ dày 21
6.2. Thể giống viêm túi mật và sỏi mật 21
6.2. Thể giống viêm túi mật và sỏi mật 21
6.3. Thể loét có cơn đau khu trú 21
6.3. Thể loét có cơn đau khu trú 21
6.4. Thể loét giống rối loạn thân kinh dạ dày-ruột 21
6.4. Thể loét giống rối loạn thân kinh dạ dày-ruột 21
3
6.5. Thể loét có cờng độ đau thất thờng: 21
6.5. Thể loét có cờng độ đau thất thờng: 21
7.điều trị 21
7.1. Nguyên tắc điều trị 21
7.1. Nguyên tắc điều trị 21
7.2. Điều trị cụ thể 22
7.2. Điều trị cụ thể 22
7.2.1. Thuốc tác động lên vỏ não và thân não 22
7.2.1. Thuốc tác động lên vỏ não và thân não 22
7.2.2. Các thuốc ức chế bài tiết acid 22
7.2.2. Các thuốc ức chế bài tiết acid 22
7.2.3. Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày 24
7.2.3. Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày 24
7.2.4. Thuốc diệt HelicoBacterpylori 27
7.2.4. Thuốc diệt HelicoBacterpylori 27
7.2.5. Cách dùng thuốc 27
7.2.5. Cách dùng thuốc 27
7.2.6. Chế độ sinh hoạt 28
7.2.6. Chế độ sinh hoạt 28
7.3. Điều trị ngoại khoa: Chỉ định khi 28
7.3. Điều trị ngoại khoa: Chỉ định khi 28

7.4. Điều trị cụ thể 28
7.4. Điều trị cụ thể 28
7.4.1. Điều trị LDDTT có nhiễm HP 28
7.4.1. Điều trị LDDTT có nhiễm HP 28
7.4.2. Điều trị khi ổ loét đang tiến triển 28
7.4.2. Điều trị khi ổ loét đang tiến triển 28
7.4.3. Khi ổ loét đã lành sẹo 28
7.4.3. Khi ổ loét đã lành sẹo 28
7.4.4. ổ loét chảy máu 29
7.4.4. ổ loét chảy máu 29
7.4.5. Chế độ sinh hoạt 29
7.4.5. Chế độ sinh hoạt 29
4
loét dạ dày tá tràng
1.Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của loét dạ dày-tá tràng.
2.Trình bày chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt loét dạ dày-tá tràng.
3.Trình bày các biến chứng của loét dạ dày-tá tràng
4.Trình bày nguyên tắc điều trị loét dạ dày-tá tràng, các nhóm thuốc và các phác đồ đIều trị,
cách theo dõi điều trị.
ĐịNH NGHĩA
- Loét dạ dày-tá tràng là bệnh thờng gặp.
- Loét dạ dày-tá tràng là một bệnh diễn biến mạn tính do mất cân bằng giữa
các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công gây nên tổn thơng ăn sâu qua lớp niêm mạc
xuống lớp cơ niêm tạo thành ổ loét.
- Bệnh loét tá tràng gặp nhiều gấp 4 lần loét dạ dày, nhng loét tá tràng thờng
là loét lành tính còn loét dạ dày một số trờng hợp diễn biến ác tính.
Tế bào biểu mô
bề mặt
Tế bào viền
Tế bào chính

Lớp cơ
5
1. triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, tuỳ thuộc vào:
- Giai đoạn tiến triển của bệnh: đợt cấp hay thuyên giảm.
- Vị trí ổ loét: loét dạ dày hay tá tràng.
- Biến chứng: có hay không?
1.1. Hội chứng loét
Đau thợng vị chiếm 80-90% các trờng hợp loét.
1.1.1. Điển hình
Loét dạ dày Loêt tá tràng
Vị trí
Loét tâm vị, mặt sau của dạ dày có thể
đau khu trú ở phần trên thợng vị bên
trái lan lên ngực trái làm nhầm nghĩ
đến do co thắt mạch vành
Đau thợng vị lệch
sang bên phải
Tính chất đau
Đau quặn, đau xoắn kiểu co thắt
Thời điểm đau
Đau khi ăn, hoặc đau sau khi ăn:
Loét tâm vị hoặc bờ cong nhỏ: 15-
60ph.
Loét hang vị: 2-3h.
Loét môn vị: đau không liên quan
đến bữa ăn.
Đau bụng vào lúc đói
(sau ăn 2-3h) hoặc
đau vào ban đêm.

Khoảng cách giữa
các lần đau
1-4h 2-6h
Giảm đau
Thuốc chống acid
Giảm sau ăn hoặc
dùng các thuốc
chống acid
Chu kỳ đau
Có tính chất chu kỳ từng đợt.
Đau kéo dài hàng tháng, hàng năm.
Thờng xảy ra vào
mùa thu đông.
Xảy ra tự nhiên hay
có các yếu tố AINS.
1.1.2. Không điển hình
- Vị trí đau: ngực trái, hạ sờn phải, quanh rốn,
- Tính chất đau: quặn, nóng rát, âm ỉ, dữ dội,
- Thời gian: bất kỳ lúc nào không liên quan với bữa ăn.
6
1.2. Các triệu chứng cơ năng khác
- Nôn, buồn nôn:
+ Khi ổ loét khu trú ở tâm vị, dới tâm vị, hẹp môn vị (nếu nôn ra thức ăn cũ ứ
đọng cần nghĩ đến hẹp môn vị).
+ Loét hành tá tràng: buồn nôn, nôn kể cả khi đói.
- ợ hơi, ợ chua, ợ nóng. Loét tá tràng: ợ chua trong thời kỳ tiến triển, ngời
bệnh thấy cồn cào, nếu ăn vào thấy dễ chịu hơn.
- Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn nhu động ruột: trớng hơi, táo
bón, đau dọc theo khung đại tràng. Loét dạ dày ít biểu hiện hơn loét tá tràng.
- Gầy sút.

1.3. Triệu chứng thực thể
- Thăm khám bụng trong cơn đau có thể thấy:
+ Co cứng cơ bụng ở vùng thợng vị, ấn vào vùng này tăng cảm giác đau, khi
hết cơn đau các biểu hiện trên giảm dần.
+ Có thể thấy các dấu hiệu lóc xóc do ứ đọng thức ăn ở dạ dày, do giảm nhu
động. Do hẹp môn vị thấy dấu hiệu óc ách rõ khi lắc bụng bệnh nhân. Nếu
tăng nhu động có thể nhìn thấy vùng thợng vị gồ cao từng lúc, gõ trong.
+ Các triệu chứng trên ngoài cơn đau thăm khám hầu nh không thấy triệu
chứng gì đặc biệt.
- Thiếu máu kiểu thiếu sắt.
- Xuất huyết tiêu hoá: nôn máu, đi ngoài phân đen.
1.4. Tiền sử
- Tiền sử gia đình: có ngời bị loét dạ dày-tá tràng.
- Tiền sử bản thân:
+ Hút thuốc lá.
+ Uống rợu.
+ Dùng thuốc chống viêm phi steroid, Corticoid.
+ Các điều trị khác: thuốc nam.
2. cận lâm sàng
7
2.1. Nội soi DDTT bằng ống soi mềm: là xét nghiệm hàng đầu trong chẩn
đoán.
2.1.1. Ưu nhợc điểm
- Ưu điểm:
+ Quan sát đợc tổn thơng trực tiếp bằng mắt.
+ Biết đợc vị trí tổn thơng, kích thớc và số lợng ổ loét.
+ Có thể nội soi can thiệp cầm máu nếu ổ loét đang chảy máu.
+ Sinh thiết làm GPB để xác định bản chất ác tính hay lành tính của tổn thơng.
+ Có thể sinh thiết tìm HP.
- Nhợc điểm:

+ Là thăm dò xâm nhập.
+ Một số trờng hợp không thực hiện đợc (hẹp thực quản, hẹp môn vị, bệnh
nặng: Shock, tụt HA, hôn mê).
+ Kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm và trình độ của ngời soi.
2.1.2. Hình ảnh nội soi
- Vị trí ổ loét
+ 70% ranh giới hang vị , thân vị, góc bờ cong nhỏ
+ Dới tâm vị, thân vị, bờ cong lớn
+ Hành tá tràng mặt trớc, mặt sau
- Hình thái ổ loét: Tròn, ovan, dài
- Số lợng ổ loét: 1 ổ, 2 ổ , nhiều ổ, các ổ loét đối xứng nhau
- Tính chất ổ loét:
+ Đờng kính ổ loét vài mm đến vài cm
+ Đáy ổ loét: Hoại tử giả mạc trắng, vàng, bẩn, chảy máu ở các mức độ theo
phân loại của Forrest.
- Bờ ổ loét: Phù nề, xung huyết.
- Các nếp niêm mạc xung quanh ổ loét qui tụ về phía ổ loét
- Tìm các tổn thơng phối hợp: Hẹp môn vị, K, giãn tĩnh mạch thực quản, các
khối u khác.
- Bảng phân loại chảy máu của Forrest:
Ia Máu phun thành tia
8
Ib Máu rỉ thành dòng
IIa Nhìn thấy ĐM ở đáy ổ loét Xuất huyết mới-Nguy cơ tái phát cao
IIb Cục máu đông Xuất huyết mới-Nguy cơ tái phát cao
IIc Cặn máu đen Xuất huyết mới-Nguy cơ tái phát thấp
III Đáy sạch Không có nguy cơ xuất huyết

Loét bờ cong nhỏ (loét tròn) Loét hành tá tràng (loét dài)
2.2. Chụp XQ dạ dày-tá tràng

- Là phơng pháp thăm dò hình ảnh gián tiếp tìm các ổ đọng thuốc của ổ loét.
Bệnh nhân đợc uống barit chụp ở các t thế và vị trí khác nhau của DDTT.
- Do độ nhạy kém hơn soi dạ dày nên hiện nay không còn đợc chỉ định nữa
với chẩn đoán loét kinh điển.
2.2.1. Chỉ định chụp
+ Những trờng hợp loét bờ cong nhỏ cần phẫu thuật.
+ Chẩn đoán khi nghi ngờ viêm teo niêm mạc dạ dày.
+ K thể thâm nhiễm.
+ Khi có CCĐ nội soi.
2.2.2. Ưu nhợc điểm
- Ưu điểm:
+ Là một thăm dò không xâm nhập.
+ Đơn giản, có thể áp dụng rộng rãi. Rẻ tiền.
+ Biết đợc hình thể chung của dạ dày chính xác hơn nội soi.
- Nhợc điểm:
+ Khó phát hiện đợc các tổn thơng quá to hoặc quá nhỏ.
+ Có thể bỏ qua tổn thơng ở một số vị trí nh mặt trớc, mặt sau, phình vị, tâm
vị.
9
+ Không đánh giá đợc tổn thơng lành tính hay ác tính.
+ Có nhiễm HP hay không?
2.2.3. Hình ảnh
- ổ loét biểu hiện trên phim bằng các ổ đọng thuốc.
- Tổn thơng phải tồn tại trên các phim, nhất là phim ép mới có giá trị để chẩn
đoán.
- Loét mới: ổ đọng thuốc hình tròn hoặc bầu dục nằm giữa một quầng sáng là
vùng phù nề niêm mạc, đó là ổ loét nằm ở vị trí chính diện.
- Loét cũ: Các nếp niêm mạc bị co kéo, quy tụ vào ổ loét làm DD hoặc HTT
bị biến dạng.

Loét bờ cong nhỏ
2.3. Các thăm dò chức năng
2.3.1. Hút dịch vị lúc đói
- Đánh giá tình trạng bài tiết của dịch vị qua khối lợng dịch, màu sắc, độ
trong.
- Định lợng HCl tự do và toàn phần.
- Đo hoạt lực của pepsin.
2.3.2. Các nghiệm pháp kích thích đánh giá tình trạng bài tiết của dạ
dày
- Nghiệm pháp HISTAMIN:
+ Cách làm:
. Tiêm 0,5mg histamin dới da.
. Hút dịch vị liên tục trong 2 giờ: 8 ống (mỗi ống 15 phút).
10
+ Đánh giá:
. Bình thờng độ toan tăng cao tối đa ở ống thứ 2 và 3 từ 44-84mEq/l hoặc
1,6-3g%.
. Số lợng dịch vị từ 150-250ml.
- Nghiệm pháp INSULIN:
+ Cách làm: tiêm chậm 20 đơn vị Insulin vào tĩnh mạch.
+ Đánh giá: định lợng dịch vị trong thời gian nh trên.
- Ngoài ra, ngời ta còn dùng cả cafein, CaCl
2
để thăm dò chức năng bài tiết.
- Qua đánh giá chức năng bài tiết của dạ dày ở trên, có thể nhận định dạng c-
ờng tính, nhợc tính của dạ dày. ở bệnh nhân loét tá tràng thờng ở dạng cờng tính:
số lợng dịch vị nhiều, lợng HCl tăng cao (đa toan, đa tiết).
2.3.3. Các phơng pháp tìm Helicobacter Pylori (HP)
HP đợc coi là nguyên nhân chính gây nên LDDTT.
a) Phơng pháp xâm nhập: Qua nội soi DDTT bằng ống mềm, sinh thiết mảnh niêm

mạc dạ dày, tìm HP theo 3 cách:
- Thử test Urease:
+ Dựa trên đặc tính tiết men Urease của HP.
+ Sử dụng các test nhanh có sẵn trên thị trờng.
+ Test (+) khi dung dịch thử đổi màu sau 15-20phút.
+ Độ nhạy, độ đặc hiệu cao. Rẻ tiền.
+ Thờng làm kèm khi nội soi chẩn đoán.
- Xét nghiệm mô bệnh học:
+ Tiêu bản thờng đợc nhuộm Giemsa, soi tìm HP ở độ phóng đại 1000 lần.
+ HP là vi khuẩn hình cong hoặc chữ S, bắt màu Gram (-) khi nhuộm Gram.
+ Dới kính hiển vi điện tử, HP có đờng kính từ 0,35 -1àm, dài từ 1,5 - 5àm
với 5 - 7 lông mảnh ở đầu.
+ HP thờng thấy ở dới lớp nhầy phủ bề mặt niêm mạc dạ dày, bám trên đỉnh tế
bào có khi chui sâu vào khe giữa các tế bào biểu mô hoặc trong lòng các
tuyến nông gần bề mặt niêm mạc.
+ Ưu điểm là cùng một lúc có thể chẩn đoán HP và các tổn thơng niêm mạc
dạ dày.
11
+ Nhợc điểm: Tơng đối đắt tiền, mất nhiều công sức và thời gian đồng thời
phụ thuộc vào ngời đọc kết quả.
- Nuôi cấy: Thờng đợc sử dụng trong trờng hợp HP kháng KS để làm KSĐ.
- Ngoài ra, PCR là 1 phơng pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao; không chỉ
tìm đợc HP mà còn xác định đợc chính xác các type HP (thông qua các gen VacA,
CagA) và các chủng kháng thuốc (thông qua việc xác định các đột biến trong
chuỗi DNA của HP).
b) Phơng pháp không xâm nhập
- Xét nghiệm huyết thanh học:
+ Sử dụng phơng pháp sắc ký miễn dịch để phát hiện các kháng thể IgG đặc
hiệu trong huyết thanh BN có nhiễm HP.
+ Xét nghiệm này vẫn (+) sau khi điều trị tiệt trừ HP.

- Test thở với Urea C
13
hoặc C
14
: Không thông dụng tại VN.
2.4. Các xét nghiệm khác
- CTM: đánh giá mức độ thiếu máu.
- Siêu âm: tìm các bệnh phối hợp: sỏi mật, viêm tuỵ, u tuỵ
3. chẩn đoán xác định
- Triệu chứng lâm sàng: đau bụng vùng thợng vị có tính chất chu kỳ kèm theo
các rối loạn: ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, nôn.
- Tiêu chuẩn vàng: Nội soi ống mềm DDTT có ổ loét. Sinh thiết để xác định
giải phẫu bệnh học.
- XQ có ổ đọng thuốc trên các phim.
- Thăm dò chức năng dạ dày: đánh giá dạng cờng tính, nhợc tính của DDTT.
4. chẩn đoán phân biệt
4.1. Suy vành
- Giống: có thể đau ngực trái, lan lên vai.
Suy vành Loét dạ dày-tá tràng
Tiền sử
Ngời lớn tuổi, có các yếu tố
nguy cơ bệnh mạch vành
Có tiền sử bệnh dạ dày-tá tràng
Cơn đau
Ngắn Dài hơn
12
Xuất hiện cơn đau khi gắng sức
Giảm đau khi dùng các thuốc
giãn mạch vành (nitrat).
Đau có tính chất chu kỳ (theo

mùa, sau hoặc trớc khi ăn)
Giảm đau khi dùng các thuốc
chống acide.
ĐTĐ, SÂ tim,
Men tim
Chẩn đoán xác định Bình thờng
Nội soi dạ dày
Bình thờng Chẩn đoán xác định
4.2. Viêm dạ dày mạn
- Giống: có các triệu chứng giống hệt loét DDTT.
- Khác:
+ Nội soi: không có ổ loét.
+ Xét nghiệm chức năng và xét nghiệm giải phẫu bệnh học qua sinh thiết
niêm mạc dạ dày-tá tràng: viêm mạn.
4.3. Hội chứng trào ngợc dạ dày-thực quản
- Đau kiểu rát bỏng sau xơng ức, lan lên trên, có thể ợ chua, ợ hơi.
- Soi dạ dày không có loét dạ dày-tá tràng.
4.4. Ung th dạ dày
- Những triệu chứng nội soi của loét ác tính:
+ ổ loét lớn thờng là 1 ổ
+ ổ loét cứng
+ Hình thù không hằng định
+ Giả mạc bẩn
+ Thâm nhiễm xung quanh nhiều
- Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết nhiều mảnh ở bờ ổ loét (khoảng 10
mảnh).
- Theo dõi sau điều trị: Loét K hoá khi điều trị bằng thuốc giảm tiết cũng có
thể lên sẹo đợc. Nên theo dõi + sinh thiết định kì các loét dạ dày.
4.5. Viêm, sỏi túi mật
Viêm, sỏi túi mật Loét dạ dày-tá tràng

Lâm sàng
Đau hạ sờn phải, sốt, vàng da Đau vùng thợng vị. Không sốt,
13
vàng da.
Siêu âm bụng
Túi mật to, có sỏi túi mật Túi mật bình thờng, ko sỏi
Nội soi dạ dày
Bình thờng Có loét DDTT
4.6. Viêm tiểu tràng và đại tràng do ký sinh trùng
4.7. Hội chứng ruột kích thích
- Đau quặn từng cơn vùng hạ vị hoặc dọc theo khung đại tràng.
- Có thể kèm theo rối loạn phân.
- Soi dạ dày không có loét dạ dày-tá tràng.
4.8. Loét cấp tính do Stress
- Sau chấn thơng.
- Điều trị tại khoa hồi sức.
- Phẫu thuật.
- Bỏng.
- Suy đa phủ tạng.
5. chẩn đoán biến chứng
Loét dạ dày-tá tràng là một bệnh diễn biến mạn tính do mất cân bằng giữa các
yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công gây nên tổn thơng ăn sâu qua lớp niêm mạc xuống
lớp cơ niêm tạo thành ổ loét. Trong quá trình bệnh, nếu không đợc điều trị đầy đủ,
đúng cách có thể dẫn đến các biến chứng sau:
5.1. Chảy máu ổ loét DDTT
5.1.1. Đặc điểm
- Đây là biến chứng hay gặp nhất:
+ 15-20% loét dạ dày
+ 20-30% loét hành tá tràng
- Với bệnh nhân lớn tuổi loét dạ dày có biến chứng chảy máu cần xem xét

khả năng ung th.
5.1.2. Chẩn đoán
a) Lâm sàng: Biểu hiện chảy máu tiêu hoá cao:
Cơ năng
- Nôn ra máu:
14
+ Máu đen lẫn máu cục và thức ăn.
+ Có thể nôn ra máu đỏ tơi.
- Đi ngoài phân đen:
+ 70% xuất huyết tiêu hoá chỉ biểu hiện bằng đi ngoài phân đen.
+ Xuất hiện đơn độc hoặc sau khi nôn ra máu.
+ Phân đen nh bã cà phê, mùi thối khẳm, không thành khuôn.
- Ngoài ra, bệnh nhân có thể có cảm giác ù tai, chóng mặt lợm giọng buồn
nôn, đau rát trên rốn xuất hiện trớc hoặc sau khi nôn ra máu.
Thăm khám
- Toàn thân: biểu hiện tình trạng mất máu cấp tuỳ mức độ:
+ Tinh thần: choáng, vật vã hay lơ mơ.
+ Da xanh, niêm mạc nhợt, chi lạnh.
+ Khám: mạch nhanh, HA tối đa, tối thiểu đều giảm.
+ Nếu nặng, có biểu hiện shock: Lơ mơ. Da xanh tái, vã mồ hôi. Khó thở. Đái
ít, vô niệu. Mạch nhanh nhỏ, HA tụt.
- Khám bụng không có gì đặc biệt.
- Thăm trực tràng: Phân đen ra theo tay.
- Các dấu hiệu chẩn đoán phân biệt với chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực
quản: không có vàng da, không có lách to, tuần hoàn bàng hệ (-).
Tiền sử
- Tiền sử đau vùng thợng vị có chu kỳ hoặc đã đợc chẩn đoán loét.
- Chảy máu xuất hiện khi dùng các thuốc kích ứng niêm mạc dạ dày (thuốc
CVPS, Corticoid,)
b) Cận lâm sàng

- Nội soi DDTT:
+ Xác định nguyên nhân chảy máu.
+ Xác định tình trạng chảy máu (phân độ chảy máu theo Forrest).
+ Điều trị tiêm cầm máu qua nội.
15
Loét dạ dày gây XHTH
- Các xét nghiệm chứng tỏ có tình trạng mất máu cấp tính: hồng cầu, Hb,
HCT đều giảm. Tuy nhiên không chờ các xét nghiệm này để chẩn đoán do kết quả
chậm, phản ánh không chính xác kịp thời với mức độ mất máu.
5.1.3. Xử trí
Nguyên tắc chung:
- Hồi sức truyền dịch, truyền máu căn cứ vào tình trạng mất máu.
- Cầm máu.
- Xử trí nguyên nhân để tránh xuất huyết tái phát.
Điều trị nội:
- Hồi sức, chống sốc (nếu có):
+ Cho bệnh nhân nằm đầu thấp.
+ Cho thở oxy nếu khó thở.
+ Đặt 2 đờng truyền tĩnh mạch đủ lớn và chắc chắn. Đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm. Truyền ngay:
. Truyền máu, plasma tơi, dung dịch cao phân tử (dextran,).
. Nếu không có truyền NaCl 0,9%, Glucose 5-10%.
. Theo dõi bằng CVP.
+ Chống truỵ tim mạch: Bù dịch, nếu ko đỡ thì dùng thuốc vận mạch.
+ Đặt sonde tiểu theo dõi lợng nớc tiểu.
+ Đặt sonde dạ dày để rửa dạ dày cầm máu bằng làm lạnh dạ dày. Qua đây,
theo dõi tình trạng chảy máu và cho ăn khi bệnh nhân ổn định.
- Điều trị bằng thuốc giúp cầm máu:
+ Thuốc cầm máu: Transamin 5mg x 4 ống/ngày, tiêm bắp.
+ Thuốc chống bài tiết acid bằng đờng tiêm:

16
. Cimetidin 1g/ngày. Tiêm tĩnh mạch.
. Zantac 300 mg/ngày. Tiêm tĩnh mạch.
. Losec 40mg/ngày. Tiêm tĩnh mạch.
- Nội soi cầm máu:
+ Chỉ định: khi điều trị nội thất bại.
+ Thực hiện nội soi cầm máu khi huyết động ổn định, HA>90mmHg.
+ Kỹ thuật: Tiêm xơ cầm máu: Polydocanol 1-3% hoặc Adrenalin 1%o. Đốt
điện, laser.
Điều trị ngoại:
- Chỉ định:
+ Điều trị nội khoa đúng đắn không kết quả.
+ Chảy máu dữ dội, kéo dài, tái phát nhiều lần.
+ Chảy máu kèm theo biến chứng thủng DDTT, hẹp môn vị, ung th.
+ Loét xơ chai.
+ Chảy máu tiêu hoá trên ngời có tuổi.
- Các phơng pháp phẫu thuật:
+ Khâu cầm máu đáy ổ loét chảy máu.
+ Khâu đáy ổ loét cầm máu và cắt dây thần kinh X.
+ Cắt dạ dày bán phần.
5.2. Biến chứng thủng ổ loét
5.2.1. Đặc điểm
- Hay xảy ra với loét hành tá tràng, nhất là loét mặt trớc hành tá tràng gây
viêm phúc mạc cấp tính.
- Loét mặt sau đôi khi khó chẩn đoán vì có thể thủng vào tuỵ, gây viêm phúc
mach khu trú (thủng bít) Chỉ định nội soi rất nguy hiểm.
- Biến chứng này có thể xuất hiện trên BN đã đợc chẩn đoán nhng cũng có thể
là dấu hiệu đầu tiên của bệnh.
5.2.2. Chẩn đoán
Cơ năng:

17
- Đau bụng thợng vị đột ngột, dữ dội nh dao đâm. BN phải nằm yên, không
dám thở sâu.
Thực thể: biểu hiện triệu chứng của viêm phúc mạc:
- Nhìn:
+ Thở nông, bụng nằm im không di động theo nhịp thở.
+ Hai cơ thẳng to nổi rõ.
- Sờ:
+ Bụng cứng nh gỗ.
+ Cảm ứng phúc mạc (+), phản ứng thành bụng (+).
- Gõ:
+ Gõ đục vùng thấp.
+ Mất vùng đục trớc gan.
- Khám trực tràng, âm đạo: tùi cùng Douglas phồng, đau.
Cận lâm sàng:
- Siêu âm có dịch trong ổ bụng.
- XQ bụng không chuẩn bị t thế đứng có liềm hơi dới hoành.
- CTM: BC tăng cao.
5.2.3. Xử trí
Nội khoa:
- Hồi sức tích cực nội khoa trong khi chờ mổ.
- Đặt sonde dạ dày hút liên tục.
- Cho thuốc giảm đau (Morphin, Doclacgan,).
- Kháng sinh đờng tĩnh mạch.
- Bồi phụ nớc và điện giải: truyền dịch NaCl 0,9%.
Ngoại khoa: nhanh chóng PT càng sớm càng tốt:
- Khâu lỗ thủng.
- Khâu lỗ thủng và cắt dây X, nối vị tràng.
- Cắt đoạn dạ dày khi ổ loét xơ chai.
5.3. Hẹp môn vị

5.3.1. Đặc điểm
- Loét hành tá tràng gây hẹp môn vị 6- 10%.
18
- Hay gặp ổ loét tiền môn vị, bờ cong nhỏ trớc môn vị gây hẹp môn vị.
- Cần phát hiện hẹp thứ phát do K .
5.3.2. Chẩn đoán
Cơ năng:
- Giai đoạn sớm: cha có triệu chứng lâm sàng, chỉ phát hiện bằng nội soi.
- Giai đoạn muộn:
+ Đau bụng sau bữa ăn.
+ Đầy hơi, chớng bụng.
+ Có đợt nhu động dạ dày sau ăn.
+ Nôn ra thức ăn cũ của bữa ăn trớc. BN nôn ra đợc thì dễ chịu.
+ Toàn thân suy kiệt.
Thực thể:
- Bụng lõm lòng thuyền.
- Dấu hiệu Bouveret (+).
- Lắc bụng thấy óc ách khi đói.
Cận lâm sàng:
- XQ dạ dày có barit:
+ Dạ dày giãn to, đáy dạ dày sa xuống khung chậu.
+ Dạ dày giảm hay mất nhu động.
+ Hình ảnh tuyết rơi: do barit rơi từ từ qua lớp nớc ứ đọng của dạ dày.
+ Thuốc ứ đọng ở dạ dày, sau 6h chụp lại vẫn thấy có thuốc ở dạ dày.
- Soi dạ dày:
- ống soi không xuống đợc tá tràng.
- Xác định nguyên nhân gây hẹp môn vị: ổ loét tiền môn vị, bờ cong nhỏ hoặc
K môn vị.
5.3.3. Điều trị:
Nội khoa:

- Bồi phụ nớc, điện giải.
- Rửa dạ dày hàng ngày.
- Kháng sinh.
19
Ngoại khoa:
- Nối vị tràng.
- Cắt dạ dày.
- Cắt dây thần kinh X kèm phẫu thuật dẫn lu dạ dày - ruột (tạo hình môn vị,
nối vị tràng).
5.4. Loét ung th hóa
- Biến chứng này chỉ xảy ra đối với loét dạ dày.
- Hay gặp là loét bờ cong nhỏ và loét môn vị.
- Chẩn đoán chắc chắn dựa vào xét nghiệm mô bênh học: có cấu trúc loét xen
lẫn với sự thâm nhiễm các tế bào ác tính ở bờ của ổ loét.
- Không có dấu hiệu lâm sàng nào có thể dự đoán khả năng ung th hoá của ổ
loét, vì thế theo dõi bằng nội soi và xét nghiệm mô bệnh học ổ loét dạ dày là rất
cần thiết để phát hiện ung th sớm.
- Xử trí:
+ Cha có di căn: phẫu thuật.
+ Đã di căn: Điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng.
Loét bờ cong nhỏ ung th hoá
5.5. Viêm quanh dạ dày-tá tràng
- LS: sốt, đau vùng thợng vị.
- CLS: CTM BC cao, máu lắng tăng.
- Điều trị: nh trờng hợp nhiễm khuẩn.
- Cần kiểm tra các cơ quan lân cận để phát hiện các viêm nhiễm phối hợp của
túi mật, ruột thừa, đại tràng, tuỵ tạng,
6. Chẩn đoán thể bệnh
20
6.1. Thể loét có triệu chứng giống viêm dạ dày

- Cảm giác đầy, nặng tức vùng thợng vị.
- Sau khi ăn ậm ạch khó chịu kéo dài từng đợt.
- Đau bụng nhẹ từng đợt.
6.2. Thể giống viêm túi mật và sỏi mật
- Có sốt nhẹ.
- Đau hạ sờn phải và vị trí túi mật, đau có tính chất chu kỳ.
- Cần làm xét nghiệm cận lâm sàng để xác định.
6.3. Thể loét có cơn đau khu trú
- Đau khu trú ở những vị trí khác nhau không theo chu kỳ nhất định:
+ Đau vùng xơng ức lan lên ngực T nhầm với bệnh ĐMV.
+ Đau xuyên ra sau lng vùng thận nhầm bệnh lý thận.
- Cần làm xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán phân biệt.
6.4. Thể loét giống rối loạn thân kinh dạ dày-ruột
- Có ợ hơi, ợ chua.
- Chớng bụng, táo bón.
- Có khi có cơn đau khu trú vùng thợng vị có tính chất chu kỳ.
- Làm XQ, nội soi để xác định chẩn đoán.
6.5. Thể loét có cờng độ đau thất thờng:
- Không đau, đột nhiên có biến chứng thủng hay chảy máu.
- Đau rất dữ dội từng cơn, kèm theo nôn mửa rồi mất đi nhanh chóng.
- Đau rất nhẹ chỉ có ợ hơI, đầy hơi sau ăn.
7. điều trị
7.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị dựa trên cơ chế sinh lý bệnh của bệnh loét, có thể chia thành 3
nhóm gây loét:
+ Do sự tăng acid chlohydric và pepsin.
+ Do sự suy yếu của các yếu tố bảo vệ niêm mạc.
+ Do tác động gây viêm loét của vi khuẩn Helicobacter pylori (HP).
- Nguyên tắc điều trị đợc đặt ra:
21

+ Điều trị nội khoa là chính. Điều trị kết hợp nhiều thuốc.
+ Chỉ điều trị ngoại khoa khi nội khoa thất bại.
- Nguyên tắc điều trị nội khoa:
+ Loại bỏ các tác nhân có hại: hút thuốc lá, uống rợu,
+ Làm giảm acid - pepsin ở dịch vị bằng các thuốc ức chế bài tiết hoặc các
thuốc trung hoà acid.
+ Tăng cờng các yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày bằng các thuốc tạo màng che
phủ, băng bó ổ loét, kích thích sự tái sinh của tế bào niêm mạc dạ dày.
+ Diệt trừ HP bằng các thuốc kháng sinh hoặc một số thuốc khác nh
Metronidazol, Bismuth
+ Điều trị hỗ trợ, nâng đỡ sức khoẻ bệnh nhân, chế độ ăn, nghỉ ngơi theo quan
điểm điều trị toàn diện.
+ Điều trị đúng phác đồ bao gồm giai đoạn tấn công và duy trì, đủ thời gian.
Phải theo dõi định kỳ cho bệnh nhân.
7.2. Điều trị cụ thể
7.2.1. Thuốc tác động lên vỏ não và thân não
- Metoclopramide (Primperan):
+ Là chất đối kháng của cơ quan thụ cảm dopamine có tác dụng điều hoà co
bóp dạ dày, tống thức ăn nhanh.
+ Liều lợng: viên10mg ì 1-3viên/ngày.
- Sulpyride (Dogmatil):
+ Tác dụng cũng giống primperan.
+ Liều lợng: viên 50mg ì 2-4 viên/ngày.
7.2.2. Các thuốc ức chế bài tiết acid
1. ứ c chế dây thần kinh X
a) Chống cholinergique
- Atropine, Belladone ngày nay không còn dùng nữa vì muốn có hiệu
quả thì phải dùng liều cao, dùng liều cao thì lại hay có tác dụng phụ và không
dùng dài ngày đợc.
22

- Buscopan có tác dụng giảm co bóp và giảm đau nhất nhng lại rất ngắn
chỉ 1 - 2 giờ, do đó cũng không còn dùng nữa.
b) Chống cơ quan thụ cảm Muscarine M1: Gastrozepine hay Pyrenzepine
+ Cơ quan thụ cảm M1 nằm ở tế bào thành của tuyến dạ dày.
+ Các thuốc này cũng có những biến chứng phụ nh atropine nhng ít hơn nhiều
và tác dụng lại mạnh hơn nhiều.
+ Liều lợng: 100-150 mg/ ngày, chia nhiều lần.
+ Chống chỉ định: Glaucome, to tuyến tiền liệt.
+ Lu ý:
. Phải dùng thuốc này trớc khi ăn 30 phút.
. Các thuốc này và các thuốc tác dụng trên thân não có tác dụng trái ngợc
nhau, do đó không đợc dùng 2 loại thuốc cùng một lúc, mà chỉ đợc dùng
một loại. Dùng Pyrenzepine đủ liều tác dụng cũng không kém
cimetidine.
2. Các thuốc giảm tiết acid
a) Nhóm thuốc ức chế thụ thể H
2
- Cơ chế chủ yếu của thuốc này là cản trở sự gắn của Histamin lên thụ thể H
2
do đó kìm hãm sự tạo HCl.
- Có 4 thế hệ: Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Famotidin (Pepdine).
- Các thuốc thế hệ sau u việt hơn thế hệ trớc vì:
+ Liều dùng ít hơn.
+ Thời gian lành ổ loét nhanh hơn.
+ Sau ngừng thuốc tỷ lệ tái phát ít hơn.
+ Độc tính ít hơn.
- Liều dùng:
+ Cimetidin 800-1000mg/ngày x 4 tuần. Uống nhiều lần trong ngày. Thuốc
có độc tính với gan và thận, do đó phải thử Transaminase và Creatinine máu
trớc khi dùng, tăng cao thì không đợc dùng.

+ Ranitidin 150-300mg/ngày x 4 tuần.
+ Nizatidin 20-40mg/ngày x 4 tuần.
23
+ Famotidine: 20-40mg/ ngày dùng trong 4 tuần, có thể dùng 1 lần vào
buổi tối hoặc 2 lần trong ngày. Không độc với gan, thận. Tỷ lệ tái phát sau 1
năm ít hơn cimetidine.
b) Thuốc ức chế bơm Proton H
+
/ K
+
ATPase
- Cơ chế: ức chế hoạt động của men ATPase do đó ngăn cản K
+
không vào
trong tế bào thành để đẩy H
+
đi ra ngoài tế bào, nhờ vậy HCl không đợc tạo thành.
- Đặc điểm:
+ Có khả năng ức chế bài tiết dịch vị tự nhiên và cả do kích thích.
+ Thuốc gây ức chế bài tiết HCl mạnh hơn các thuốc nhóm ức chế thụ thể H
2
.
- Thuốc và liều lợng: các thế hệ:
+ Omeprazol 20-40mg/ngày: Uống 1 lần vào buổi tối. Thuốc rất ít độc đối
với gan và thận.
+ Lansoprazol 30mg/ngày.
+ Pantoprazol 40mg/ngày.
+ Rabeprazol 20 mg/ngày.
- Lu ý:
+ Những trờng hợp năng nh hội chứng Zollinger - Ellison, loét thực quản do

hồi lu dạ dày thực quản , liều có thể cao hơn.
+ Các thuốc ức chế bơm proton đều đợc bào chế dới dạng bao tan trong ruột.
Khi uống không đợc làm vỡ viên (không đợc nhai, nghiền) mà phải nuốt
nguyên viên với nớc.
+ Thời gian uống thích hợp là cách xa bữa ăn (trớc khi ăn sáng và trớc giờ ngủ
buổi tối).
7.2.3. Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày
1. Prostaglandin
- Cơ chế: có nhiều loại Prostaglandine, đợc thờng dùng nhất là E1 và E2.
Chúng có 2 tác dụng:
+ Chống bài tiết: Không mạnh bằng thuốc bơm Proton.
+ Bảo vệ niêm mạc dạ dày vì nó có kích thích bài tiết nhầy, và bicarbonate
Na, tăng lu lợng máu đến dạ dày.
Do đó nó tăng khả năng lành sẹo và lành sẹo nhanh hơn các thuốc khác.
24
- Đặc điểm:
+ Không ảnh hởng đến sự bài tiết dịch vị.
+ Không gây tăng gastrine máu.
- Thuốc và liều lợng:
+ Misoprostol (cytotec): 800àg/ngày.
+ Enprostil: 70 àg/ ngày.
- Tác dụng phụ:
+ Chóng mặt,buồn nôn, đầy bụng, tiêu chảy,
+ Không nên dùng cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ vì có thể gây vô sinh.
2. Thuốc bọc niêm mạc dạ dày
- Cơ chế: bảo vệ niêm mạc nhờ:
+ Khả năng hấp thu H
+
.
+ Khả năng chống thấm.

+ Khả năng chống nhiễm khuẩn, và chống viêm tại chỗ, Do đó cũng làm
liền sẹo ổ loét.
- Thuốc và liều lợng:
+ Silicate Al: Kaolin, Smectite (Smecta).
+ Silicate Mg: Actapulgite, Gastropulgite.
- Sucralfare: đó là muối aluminium sachrose sulfat.
+ Cơ chế:
. Thuốc có khả năng gắn chặt với protein của loét tạo thành một màng bảo
vệ rất chắc do đó ổ loét không bị Pepsine tác động vào, ngăn đợc quá
trình thấm ngợc trở lại của H
+
, không bị acid mật tác dụng vào.
. Kích thích sản xuất ra Prostaglandin nội sinh.
+ Liều dùng:
. Liều tấn công: 4 g, chia 4 lần/ngày, dùng từ 4-8 tuần.
. Liều củng cố: 2g/ngày, dùng trong vài tháng
+ Rất ít độc tính và tác dụng phụ, nhng cũng cần tránh dùng lâu dài đối với
ngời suy thận mãn tính.
3. Nhóm Bismuth
- Dới dạng Subcitrate (Trymo).
25