bệnh học nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim
1.chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp 5
1.1. Triệu chứng lâm sàng 5
1.1. Triệu chứng lâm sàng 5
1.1.1. Triệu chứng cơ năng 5
1.1.1. Triệu chứng cơ năng 5
1.1.2. Triệu chứng thực thể 6
1.1.2. Triệu chứng thực thể 6
1.1.3. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh 6
1.1.3. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh 6
1.2. Cận lâm sàng 7
1.2. Cận lâm sàng 7
1.2.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ) 7
1.2.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ) 7
1.2.1.1. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ 7
1.2.1.2. Chẩn đoán định khu NMCT 7
1.2.1.3. Lu ý 8
1.2.2. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân 9
1.2.2. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân 9
1.2.2.1. Creatine Kinase (CK) 9
1.2.2.2. Troponin 10
1.2.2.3. Myoglobin 10
1.2.2.4. Lactate DeHydrogenase (LDH) 10
1.2.2.5. Các Transaminase SGOT và SGPT 10
1.2.3. Siêu âm tim 11
1.2.3. Siêu âm tim 11
1.2.4. Chụp động mạch vành 11
1.2.4. Chụp động mạch vành 11
1.2.5. Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim 12
1.2.5. Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim 12
2.chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp 12

2.1. Cơn đau thắt ngực không ổn định 12
2.1. Cơn đau thắt ngực không ổn định 12
2.2. Viêm màng ngoài tim 12
2.2. Viêm màng ngoài tim 12
2.3. Viêm cơ tim cấp 12
2.3. Viêm cơ tim cấp 12
1
2.4. Tách thành động mạch chủ 13
2.4. Tách thành động mạch chủ 13
2.5. Nhồi máu phổi 13
2.5. Nhồi máu phổi 13
2.5.1. Lâm sàng 13
2.5.1. Lâm sàng 13
2.5.2. Cận lâm sàng 14
2.5.2. Cận lâm sàng 14
2.6. Các bệnh lý hô hấp, lồng ngực 14
2.6. Các bệnh lý hô hấp, lồng ngực 14
2.7. Các bệnh cấp cứu bụng 14
2.7. Các bệnh cấp cứu bụng 14
3.điều trị nmct cấp không có biến chứng 14
3.1. Điều trị ban đầu 15
3.1. Điều trị ban đầu 15
3.1.1. Đánh giá ban đầu 15
3.1.1. Đánh giá ban đầu 15
3.1.2. Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi BN 15
3.1.2. Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi BN 15
3.1.2.1. Bệnh nhân phải đợc bất động tại giờng 15
3.1.2.2. Thở Oxy 15
3.1.2.3. Giảm đau đầy đủ 15
3.1.2.4. Nitroglycerin (0,4 mg) 16

3.1.2.5. Cho ngay thuốc chống ngng kết tiểu cầu 16
3.1.2.6. Thuốc chống đông 16
3.1.2.7. Thuốc chẹn bêta giao cảm 17
3.2. Điều trị tái tới máu 17
3.2. Điều trị tái tới máu 17
3.2.1. Điều trị tái tới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối 17
3.2.1. Điều trị tái tới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối 17
3.2.1.1. Chỉ định và chống chỉ định 17
3.2.1.2. Các loại thuốc 18
3.2.1.3. Biến chứng của các thuốc tiêu huyết khối: quan trọng nhất là chảy máu 19
3.2.2. Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent) 19
3.2.2. Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent) 19
3.2.2.1. Can thiệp ĐMV thì đầu: (primary intervention) 20
3.2.2.2. Can thiệp khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại 20
3.2.2.3. Can thiệp ĐMV có tạo thuận 20
2
3.2.2.4. Khi can thiệp động mạch vành cần dùng phối hợp với các thuốc 20
3.2.3. Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu 21
3.2.3. Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu 21
3.3. Điều trị tiếp theo 21
3.3. Điều trị tiếp theo 21
3.3.1. Các biện pháp chung 21
3.3.1. Các biện pháp chung 21
3.3.1.1. Chế độ vận động 21
3.3.1.2. Chế độ dinh dỡng 21
3.3.1.3. An thần 21
3.3.2. Các thuốc 21
3.3.2. Các thuốc 21
4.các biến chứng thờng gặp của NMCT 22
4.1. Các rối loạn nhịp 22

4.1. Các rối loạn nhịp 22
4.1.1. Rối loạn nhịp thất 22
4.1.1. Rối loạn nhịp thất 22
4.1.2. Rối loạn nhịp trên thất 23
4.1.2. Rối loạn nhịp trên thất 23
4.1.3. Các rối loạn nhịp chậm 23
4.1.3. Các rối loạn nhịp chậm 23
4.2. Suy chức năng thất trái và sốc tim 23
4.2. Suy chức năng thất trái và sốc tim 23
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 23
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 23
4.2.1.1. Triệu chứng cơ năng 23
4.2.1.2. Thực thể 23
4.2.2. Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp 23
4.2.2. Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp 23
4.2.3. Các thăm dò 24
4.2.3. Các thăm dò 24
4.3. Nhồi máu cơ tim thất phải 24
4.3. Nhồi máu cơ tim thất phải 24
4.3.1. Triệu chứng 24
4.3.1. Triệu chứng 24
4.3.2. Cận lâm sàng 25
4.3.2. Cận lâm sàng 25
4.4. Biến chứng cơ học 25
4.4. Biến chứng cơ học 25
3
4.4.1. Thông liên thất (TLT) do thủng vách liên thất 26
4.4.1. Thông liên thất (TLT) do thủng vách liên thất 26
4.4.1.1. Lâm sàng 26
4.4.1.2. Các thăm dò chẩn đoán 26

4.4.2. Hở van hai lá cấp 26
4.4.2. Hở van hai lá cấp 26
4.4.2.1. Biểu hiện lâm sàng 26
4.4.2.2. Các thăm dò 27
4.4.3. Vỡ thành tự do của tim 27
4.4.3. Vỡ thành tự do của tim 27
4.4.3.1. Biểu hiện lâm sàng 27
4.4.3.2. Các thăm dò chẩn đoán 27
4.4.4. Giả phình thành tim 28
4.4.4. Giả phình thành tim 28
4.4.4.1. Triệu chứng 28
4.4.4.2. Cận lâm sàng 28
4.4.5. Phình vách thất 28
4.4.5. Phình vách thất 28
4.4.5.1. Triệu chứng lâm sàng 28
4.4.5.2. Các thăm dò cận lâm sàng 29
4.5. Viêm màng ngoài tim cấp 29
4.5. Viêm màng ngoài tim cấp 29
4.5.1. Triệu chứng lâm sàng 29
4.5.1. Triệu chứng lâm sàng 29
4.5.2. Cận lâm sàng 30
4.5.2. Cận lâm sàng 30
4.6. Các biến chứng tắc mạch 30
4.6. Các biến chứng tắc mạch 30
4.7. Đột tử 30
4.7. Đột tử 30
4.8. Các biến chứng muộn 30
4.8. Các biến chứng muộn 30
4.8.1. Hội chứng Dressler (viêm màng ngoài tim muộn) 30
4.8.1. Hội chứng Dressler (viêm màng ngoài tim muộn) 30

4.8.2. Túi phình thành tim 30
4.8.2. Túi phình thành tim 30
4.8.3. Đau ngực tái phát sau NMCT 30
4.8.3. Đau ngực tái phát sau NMCT 30
4.8.3.1. Vùng tổn thơng lan rộng 31
4
4.8.3.2. Thiếu máu cơ tim tái phát 31
4.8.3.3. Nhồi máu cơ tim tái phát 31
4.8.4. Suy tim ứ huyết 31
4.8.4. Suy tim ứ huyết 31
4.8.5. Viêm quanh khớp vai, cánh tay 31
4.8.5. Viêm quanh khớp vai, cánh tay 31
Nhồi máu cơ tim
1. Trình bày chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp.
2. Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp.
3. Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có biến chứng.
4. Trình bày các biến chứng thờng gặp của nhồi máu cơ tim cấp.
Định nghĩa
NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu
máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim đợc tới máu bởi nhánh ĐMV đó.
1. chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp
1.1. Triệu chứng lâm sàng
1.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Cơn đau thắt ngực điển hình:
+ Đau nh bóp nghẹt phía sau xơng ức hoặc hơi lệch sang trái.
+ Đau lan lên vai trái, mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn, ngón út.
+ Cơn đau kéo dài hơn > 20 phút.
+ Không đỡ khi dùng Nitroglycerin.
- Một số trờng hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lng, tay phải, hoặc
vùng thợng vị.

- Một số trờng hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm
giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, ngời già, bệnh nhân có
tiểu đờng hoặc tăng huyết áp.
- Trong trờng hợp đau lan nhiều ra phía sau lng phải phân biệt với tách thành
động mạch chủ.
- Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là:
5
+ Vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn
+ Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thờng gặp trong trờng hợp NMCT sau
dới.
- Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp.
1.1.2. Triệu chứng thực thể
- Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác
định nhng cực kỳ quan trọng để giúp:
+ Chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
+ Phát hiện các biến chứng.
+ Tiên lợng bệnh.
+ Là cơ sở để theo dõi bệnh nhân.
- Những triệu chứng hay gặp là:
+ Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi.
+ Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: TTT do HoHL, TLT do thủng VLT.
+ Các rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng vách liên thất.
+ Huyết áp có thể tăng hoặc tụt.
+ Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phổi
+ Tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler).
1.1.3. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh
Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức
độ từ cao đến thấp) có tiên lợng xấu đối với NMCT cấp:
1. Tuổi: càng cao tiên lợng càng xấu.
2. Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg).

3. Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng.
4. Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút.
5. Vị trí của NMCT.
Phân độ Killip
Độ Killip Đặc điểm lâm sàng
I Không có triệu chứng của suy tim trái
II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T
3
ngựa phi
III Phù phổi cấp
IV Sốc tim
6
1.2. Cận lâm sàng
1.2.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ)
- Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và định
khu NMCT.
- ĐTĐ cần đợc làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần
sau đó để giúp chẩn đoán cũng nh theo dõi.
- Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị.
1.2.1.1. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2
trong số các miền chuyển đạo:
+ D2, D3 và aVF.
+ V1 đến V6.
+ D1 và aVL.
- Hoặc xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất
30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên hoặc
- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói
trên.
1.2.1.2. Chẩn đoán định khu NMCT

7
B: Sóng T tăng về cả chiều cao
và chiều rộng, có thể thấy đoạn ST
chênh lên.
C: Sóng ST chênh lên, T dơng
(giai đoạn tối cấp)
D: Sóng Q xuất hiện, ST hạ
dần về đờng đẳng điện, Sóng T bắt
đầu âm, uốn khum lên nh cái vòm
- Sóng vòm (giai đoạn cấp)
E: Sóng Q hoại tử và sóng T
âm, sâu, đối xứng, ST chênh lên
uốn khum - Sóng vành Pardee (giai
đoạn bán cấp)
F: Sóng Q tồn tại nh
1 dấu ấn
của hoại tử cơ tim cũ, ST trở về đ-
- NMCT trớc vách: ST chênh lên ở V1 - V4 , D1, aVL
- NMCT trớc rộng: ST chênh lên ở V1 - V6, D1, aVL
- NMCT trớc bên: ST chênh lên đồng hớng ở V1 - V4
- NMCT sau dới rộng: ST chênh lên ở D2, D3, aVF , V1-V6
- NMCT sau dới nhỏ:
+ ST chênh lên ở V1, V3R, V4R, V5-6 hoặc
+ R>S ở V1, V2 hoặc
+ ST chênh lên chỉ ở D2, D3 và aVF
- NMCT thành sau: ST chênh lên ở V7, V8, V9
- NMCT vùng mỏm: ST chênh lên ở V3, V4
- NMCT thất phải: ST chênh lên V3R, V4R
1.2.1.3. Lu ý
- Sóng Q thờng xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ.

- Tuy nhiên trong một số trờng hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của
đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dới nội tâm mạc).
- Trong trờng hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên
ĐTĐ trở nên khó khăn hơn.
(Hình vẽ tham khảo)
8


1.2.2. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân
1.2.2.1. Creatine Kinase (CK)
- 3 iso-enzyme của men này là:
+ CK-MB: đại diện cho cơ tim.
+ CK-MM: đại diện cho cơ vân.
+ CK-BB: đại diện cho não.
- Bình thờng CK-MB chiếm khoảng <5% lợng CK toàn phần (bình thờng CK
toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37
0
C và CK-MB < 24 U/l).
- Động học:
+ Bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu.
+ Đỉnh cao khoảng 24 giờ.
+ Trở về bình thờng sau 48-72 giờ.
- Lu ý là men này có thể tăng trong một số trờng hợp khác nh:
9
+ Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.
+ Sau mổ tim, sau sốc điện.
+ Một số bệnh khác nh: chấn thơng sọ não, suy thận mạn, chấn thơng cơ (kể
cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, tập thể lực quá mạnh
1.2.2.2. Troponin
- Bao gồm Troponin I và T:

+ Là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao.
+ Khá đặc hiệu cho cơ tim.
+ Hơn nữa nó còn có giá trị tiên lợng bệnh.
- Động học:
+ Bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3 - 12 giờ).
+ Đạt đỉnh ở 24 - 48 giờ.
+ Tăng tơng đối dài (5 - 14 ngày).
1.2.2.3. Myoglobin
- Men này đợc giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bị hoại tử.
- Nồng độ đỉnh đạt đợc trong vòng 1-4 giờ.
- Tuy nhiên, xét nghiệm men này trong chẩn đoán NMCT cấp có độ đặc hiệu
thấp.
- Một số nghiên cứu cho thấy men này có giá trị phân tâng nguy cơ sau điều
trị tiêu huyết khối can thiệp.
1.2.2.4. Lactate DeHydrogenase (LDH)
- Bao gồm 5 iso-enzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể.
- Động học:
+ Tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu.
+ Đạt đỉnh ở 24-48 giờ.
+ Kéo dài 10-14 ngày.
- Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT.
1.2.2.5. Các Transaminase SGOT và SGPT
- Các men này ít đặc hiệu cho cơ tim.
- Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có
giá trị nhất định.
- Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT.
10
Men tim
Bắt đầu
tăng (giờ)

Đỉnh cao
(giờ)
Trở về
BT (ngày)
CK
3-12 24 2-3
Troponin
3-12 24-48 5-14
Myoglobin
1-4
LDH
8-12 24-48 10-14
SGOT>SGPT
12-48 4-6
1.2.3. Siêu âm tim
- Siêu âm tim trong NMCT rất có giá trị, đặc biệt trong những thể:
+ NMCT không Q
+ Hoặc có bloc nhánh.
- Thờng thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu.
Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thờng và
phình thành tim.
- Siêu âm tim còn giúp:
+ Đánh giá chức năng thất trái và tiên lợng.
+ Tìm hiểu các biến chứng:
. Các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất,
hở van tim do đứt dây chằng).
. Tràn dịch màng tim.
. Huyết khối trong buồng tim
+ Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh van tim, cơ tim
1.2.4. Chụp động mạch vành

- Chỉ định:
+ BN có tình trạng huyết động không ổn định khi đến viện (sốc tim).
+ Điều trị nội khoa tối u mà vẫn còn biểu hiện thiếu máu cơ tim (đau ngực).
+ Có chống chỉ định thuốc tiêu huyết khối hoặc đến muộn (> 6 h).
+ BN đã đợc điều trị thuốc tiêu huyết khối mà vẫn đau ngực, ST chênh lên.
- Giá trị:
+ Thấy hình ảnh ĐMV bị tắc hoàn toàn, hoặc hẹp nhiều
+ Đánh giá chính xác vị trí, mức độ tắc của động mạch vành.
+ Đánh giá vị trí đoạn xa sau vị trí tắc nghẽn, tuần hoàn bàng hệ.
Từ đó ra quyết định lựa chọn phơng pháp điều trị tái tạo mạch tối u nhất.
11
+ Có thể can thiệp tái tới máu mạch vành bằng nong, đặt stent.
1.2.5. Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim
- Thờng không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT.
- Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tới máu cho
từng vùng cơ tim, sự sống còn của cơ tim giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch
vành.
Theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới thì chẩn đoán xác định là NMCT
cấp khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu thay đổi điển hình:
- Cơn đau thắt ngực điển hình.
- Biến đổi đặc hiệu trên điện tâm đồ.
- Thay đổi các men tim theo thời gian.
2. chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp
2.1. Cơn đau thắt ngực không ổn định
- Giống: có cơn đau thắt ngực điển hình kiểu mạch vành.
- Khác:
+ Điện tâm đồ: không có sóng Q bệnh lý.
+ Men tim không tăng.
2.2. Viêm màng ngoài tim
- Triệu chứng cơ năng: tính chất đau ngực:

+ Đau thờng liên tục và cảm giác rát.
+ Đau thay đổi theo t thế và nhịp thở.
+ Thờng đau tăng khi nằm ngửa.
- Triệu chứng thực thể: có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim.
- Trong viêm màng ngoài tim cũng có thể có ST chênh lên nhng là chênh lên
đồng hớng ở các chuyển đạo trớc tim và không có hình ảnh soi gơng.
- Men tim: bình thờng hoặc tăng nhẹ.
- Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán: thờng có tràn dịch màng ngoài tim
(khoảng trống siêu âm).
2.3. Viêm cơ tim cấp
12
- Là một chẩn đoán phân biệt khá khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng cũng
nh ĐTĐ khá giống NMCT.
- Bệnh sử và khám lâm sàng cho thấy bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là
virus).
- Siêu âm tim có giảm vận động đồng đều giúp thêm chẩn đoán phân biệt.
2.4. Tách thành động mạch chủ
- Điển hình là đau dữ dội lan phía sau lng.
- Nhiều khi tách thành ĐMC cũng gây ra NMCT khi nó ảnh hởng đến ĐMC
lên và gốc ĐMC.
- Nghe tim: mới xuất hiện thổi tâm trơng do HoC,
- Điện tâm đồ và men tim: bình thờng,
- Xquang: Đờng kính ĐMC đột ngột tăng nhanh
- Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh tách thành ĐMC nếu ở ĐMC lên. Siêu âm
qua thực quản rất có giá trị chẩn đoán.
- CTscan hoặc chụp cộng hởng từ là những thăm dò tốt giúp chẩn đoán xác
định.
2.5. Nhồi máu phổi
2.5.1. Lâm sàng
- Thờng đột ngột khó thở, đau ngực, ho ra máu mà không có phù phổi.

- Nếu tắc ĐMP nhẹ, cấp tính:
+ Đau ngực nhiều.
+ Thở nhanh.
+ Khó thở do đau: không dám thở mạnh, thở nhanh nông.
+ Ho ra máu: lẫn đờm màu nâu hoặc rỉ sắt.
+ Nhịp tim nhanh.
- Tắc ĐMP diện rộng, cấp tính: Hội chứng tâm phế cấp + truỵ mạch, tụt HA:
+ Khó thở đột ngột.
+ Nhịp tim nhanh (> 100 ck/phút)
+ Suy thất (P), truỵ mạch tử vong nhanh chóng.
- Khám phổi:
+ Gõ đục.
+ Ran ẩm, RRPN giảm, ran nổ khu trú ở một vùng.
13
2.5.2. Cận lâm sàng
- XQ:
+ Cơ hoành bên nhồi máu lên cao.
+ Một vùng mờ ở phổi.
+ Có thể thấy dấu hiệu xẹp phổi.
- XN máu: BC tăng, LDH tăng, Bilirubin gián tiếp tăng và SGOT bình thờng.
- ĐTĐ: hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở D1 và Q sâu ở D3).
- Khí máu: PaO
2
giảm, PaCO
2
giảm do tăng thông khí.
- Siêu âm tim:
+ Không thấy có rối loạn vận động vùng.
+ ALĐMP tăng cao.
- Xạ hình phổi: có giá trị nhất, cho biết sơ đồ phân bố chất đồng vị phóng xạ

trong ĐMP, cho biết chính xác vị trí tắc ĐMP.
- Chụp ĐMP, CTscaner, MRI giúp chẩn đoán xác định.
2.6. Các bệnh lý hô hấp, lồng ngực
- Tràn khí màng phổi tự phát.
- Khí thũng trung thất.
- Tràn dịch cấp màng phổi trái.
- Đau dây thần kinh liên sờn Zona lồng ngực.
Chẩn đoán phân biệt dựa vào: biểu hiện lâm sàng, ĐTĐ, men tim, siêu âm tim.
2.7. Các bệnh cấp cứu bụng
- Thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp.
- Viêm tuỵ cấp.
- Viêm túi mật, giun chui ống mật
phân biệt nhất là với NMCT cấp thể sau dới.
Chẩn đoán phân biệt dựa vào: biểu hiện lâm sàng, điện tâm đồ, men tim, siêu âm tim.
3. điều trị nmct cấp không có biến chứng
Phác đồ xử trí nhồi máu cơ tim cấp (tham khảo - không phải ghi vào bài)
14
3.1. Điều trị ban đầu
3.1.1. Đánh giá ban đầu
- Khẩn trơng đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đến những cơ
sở có thể điều trị tái tới máu.
- Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy
tim ).
- Bệnh nhân phải đợc vận chuyển bằng xe cứu thơng và có nhân viên y tế đi
cùng.
- Đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban đầu.
3.1.2. Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi BN
3.1.2.1. Bệnh nhân phải đợc bất động tại giờng
3.1.2.2. Thở Oxy
- Thở O

2
với liều 2-4 lít/phút qua đờng mũi vì trong NMCT cấp thờng kèm
theo thiếu O
2
.
- Một số trờng hợp SHH nặng cần phải đặt nội khí quản và cho thở máy phù
hợp.
3.1.2.3. Giảm đau đầy đủ
- Làm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp phần làm nhu cầu O
2
cơ tim.
- Morphin Sulphat:
15
+ Là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu.
+ Liều dùng 2-4 mg tiêm TM sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu BN vẫn đau.
+ Chú ý nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim.
+ Nếu gây nhịp chậm có thể cho Atropin 0,5 mg tiêm TM.
3.1.2.4. Nitroglycerin (0,4 mg)
- Ngậm dới lỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút.
- Cần chú ý huyết áp của bệnh nhân:
+ Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg là tốt.
+ Tiếp sau đó cần thiết lập ngay đờng truyền TM và truyền TM Nitroglycerin
với tốc độ 10 àg/phút, có thể chỉnh liều theo con số huyết áp của bệnh nhân.
+ Nếu bệnh nhân huyết áp tụt thì không thể dùng Nitroglycerin, khi đó cần áp
dụng ngay các biện pháp vận mạch tốt.
- Lu ý:
+ Nitroglycerin có thể gây nhịp nhanh phản ứng và không dùng khi có NMCT
thất phải.
+ Phải hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân có dùng Sildenafil trớc đó 24 giờ, nếu có thì
không nên cho Nitroglycerin.

3.1.2.5. Cho ngay thuốc chống ngng kết tiểu cầu
- Aspirin cần cho ngay bằng:
+ Đờng uống dạng hấp thu nhanh (dạng nhai, bột uống) với liều ban đầu là
325 mg hoặc
+ Đờng tiêm tĩnh mạch.
- Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng với
Aspirin thì có thể thay bằng Clopidogrel (Plavix) với liều ban đầu là 300 mg (4
viên) sau đó 75 mg/ngày.
3.1.2.6. Thuốc chống đông
- Heparin tiêm thẳng TM liều 65-70 đv/kg sau đó duy trì liều 15-18
đv/kg/giờ.
- Dùng Heparin với thuốc tiêu huyết khối thì cần cho ngay 5000 đv tiêm TM
sau đó truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đv/giờ (trừ trờng hợp cho Streptokinase
thì không cần dùng heparin phối hợp).
16
- Khi dùng Heparin cần điều chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho thời gian
này gấp 1,5 thời gian chứng (50-75 giây).
3.1.2.7. Thuốc chẹn bêta giao cảm
- Làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử.
- Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM 5 mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phút
cho đến tổng liều là 15 mg, trong khi đó bắt đầu cho uống 25-50 mg.
- Các thuốc khác có thể dùng là Atenolol, esmolol.
- Chống chỉ định:
+ Suy tim nặng.
+ Nhịp tim chậm < 60 ck/ph.
+ Huyết áp tâm thu < 90 mmHg.
+ Bloc nhĩ thất độ cao.
+ Bệnh mạch ngoại vi nặng.
+ Bệnh phổi tắc nghẽn: COPD, hen phế quản.
3.2. Điều trị tái tới máu

- Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tới máu (tái lu
thông ĐMV bị tắc) càng sớm càng tốt.
- Việc điều trị sớm tái tới máu đã làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ
tử vong và bảo tồn đợc chức năng thất trái.
3.2.1. Điều trị tái tới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối
3.2.1.1. Chỉ định và chống chỉ định
- Chỉ định thuốc tiêu huyết khối:
+ Càng sớm càng tốt và tốt nhất trong vòng 6 giờ đầu.
+ Nếu bệnh nhân đến muộn hơn và trong vòng 12 giờ mà vẫn còn tồn tại dấu
hiệu của hoại tử cơ tim lan rộng thì vẫn có thể dùng thuốc tiêu huyết khối, tuy nhiên,
kết quả có hạn chế.
- Các thuốc này có một số chống chỉ định tơng đối và tuyệt đối.
Chống chỉ định tuyệt đối: 14
17
- Viêm màng ngoài tim cấp.
- Nghi ngờ tách thành động mạch chủ.
- Bệnh màng phổi cấp tính.
- Loét đờng tiêu hoá đang tiến triển.
- Chảy máu đờng tiêu hoá trong 10 ngày.
- TBMN trong vòng 1 năm.
- Tiền sử u não, phình mạch não.
- Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng.
- Thiếu hụt các yếu tố đông máu (rối loạn).
- Mới bị các chấn thơng nặng.
- Mới phẫu thuật (<10 ngày).
- Các thủ thuật xâm lấn (< 10 ngày).
- Phẫu thuật thần kinh trong vòng 2 tháng.
- Đang có thai.
Chống chỉ định tơng đối: 9
- Huyết áp tối đa > 180 mmHg.

- Huyết áp tối thiểu > 110 mmHg.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- TBMN > 12 tháng.
- Có hồi sinh tim phổi trong vòng 10 phút.
- Suy thận hoặc gan nặng.
- Xuất huyết võng mạc do bệnh lý đái tháo đờng.
- Đang dùng chống đông kháng Vitamin K lâu dài.
- Rong kinh rong huyết nặng.

3.2.1.2. Các loại thuốc
Các loại thuốc tiêu huyết khối và liều dùng
Các thuốc đặc hiệu với fibrin
Alteplase (rt-PA):
- Tiêm thẳng TM 15 mg
- Sau đó truyền TM 0,75 mg/kg (cho tới 50 mg) trong vòng 30 phút.
- Tiếp theo 0,5 mg/kg (cho tới 35 mg) truyền TM trong 60 phút tiếp.
- Liều tối đa 100 mg trong 90 phút.
18
Reteplase (r-PA):
- Tiêm thẳng TM 10 đơn vị (ĐV) trong 2 phút.
- Sau đó 30 phút lại tiêm nh vậy (10 đơn vị).
Tececteplase (TNK):
- Là thuốc thế hệ thứ ba:
+ Có tác dụng khá đặc hiệu với fibrrin.
+ Tăng sự đề kháng với yếu tố PAI-1.
+ Giảm thanh lọc huyết tơng.
+ Thuốc này it gây xuất huyết nội sọ hơn.
- Liếu dùng là từ 30 - 50 mg, tiêm thẳng tĩnh mạch.
Các thuốc không đặc hiệu với fibrin
Streptokinase (SK): Truyền TM 1,5 triệu đv trong vòng 60 phút.

Anistreplase (APSAC): tiêm thẳng TM 30 đv trong vòng 2 phút.
Urokinase (UK): truyền TM 3 triệu đv trong vòng 60 phút.
- Khi dùng các thuốc tiêu huyết khối bắt buộc phải phối hợp với heparin:
+ Mục đích làm giảm nguy cơ bị tắc lại mạch sau dùng thuốc tiêu huyết khối.
+ Heparin đợc dùng trớc, và sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối 4 giờ thì
truyền tiếp Heparin với liều 1000 đv/giờ trong vòng 48 - 72 giờ tiếp.
+ Riêng đối với Streptokinase thì có thể không cần dùng Heparin phối hợp vì
thuốc này tác động không đặc hiệu với hệ fibrin và có thể gây chảy máu nhiều nếu
dùng heparin phối hợp.
3.2.1.3. Biến chứng của các thuốc tiêu huyết khối: quan trọng nhất là chảy máu
- Chảy máu nội sọ là biến chứng nguy hiểm nhất (gặp ở khoảng 0,5% đối với
Streptokinase và 0,7% đối với tPA).
- Ngoài ra có thể gây chảy máu nhiều bất kể nơi nào.
- Cần theo dõi thời gian aPTT.
- Nếu bị mất máu nhiều phải truyền máu, huyết thanh tơi.
3.2.2. Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn cấp cứu (nong,
đặt Stent)
19
3.2.2.1. Can thiệp ĐMV thì đầu: (primary intervention)
- Tức là can thiệp ngay lập tức khi bệnh nhân đến viện và cha dùng thuốc tiêu
sợi huyết.
- Nên đợc chỉ định cho mọi bệnh nhân NMCT cấp và nên đợc tiến hành càng
sớm càng tốt.
- Nếu ở trung tâm có khả năng can thiệp ĐMV thì nên chỉ định cho mọi bệnh
nhân NMCT cấp. Nếu:
3.2.2.2. Can thiệp khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại
- Tức là sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối mà bệnh nhân vẫn còn đau ngực.
- Lâm sàng không ổn định.
- ST vẫn chênh lên trên ĐTĐ thì có chỉ định can thiệp ĐMV.
3.2.2.3. Can thiệp ĐMV có tạo thuận

- Tức là can thiệp ĐMV một cách hệ thống sau khi cho thuốc tiêu huyết khối
thành công.
- Phơng pháp này hiện nay vẫn đang bàn cãi và những nghiên cứu gần nhất
cha ủng hộ biện pháp này trở thành thơng quy trong thực hành.
3.2.2.4. Khi can thiệp động mạch vành cần dùng phối hợp với các thuốc
- Aspirin:
+ 75 - 325 mg/ngày kéo dài, phối hợp Clopidogrel (Plavix) 75 mg/ngày.
+ Tùy loại stent đợc dùng cho bệnh nhân mà thời gian kéo dài của thuốc này
(Plavix) là bao lâu.
. Đối với stent không bọc thuốc thì nên dùng từ 1 - 2 tháng.
. Stent bọc thuốc cần dùng lâu hơn từ 6 - 12 tháng.
- Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (ReoPro, Aggrastat ):
+ Là những thuốc chống ngng kết tiểu cầu khá triệt để.
+ Khi dùng cùng với can thiệp ĐMV cấp có thể làm giảm các tỷ lệ tai biến do
can thiệp và tỷ lệ tắc mạch sau can thiệp.
+ Tuy nhiên, các thuốc này chỉ cho thấy lợi ích rõ rệt ở nhóm có nguy cơ cao
(đái tháo đờng, nhiều mạch tổn thơng).
- Heparin:
+ Là bắt buộc trong khi can thiệp.
20
+ Heparin trọng lợng phân tử thấp cha chứng minh đợc hiệu quả vợt trội so với
heparin thờng trong NMCT cấp có can thiệp ĐMV.
3.2.3. Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu
- Chỉ định:
+ Bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng tiêu huyết khối hoặc
+ Động mạch vành không thích hợp cho can thiệp (tổn thơng nhiều thân, tổn
thơng thân chung, tổn thơng phức tạp ) hoặc
+ Can thiệp thất bại, hoặc bệnh nhân có những biến chứng cơ học
- Không nên chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân có NMCT thất phải vì ảnh hởng
đến quá trình chạy tim phổi nhân tạo.

3.3. Điều trị tiếp theo
3.3.1. Các biện pháp chung
3.3.1.1. Chế độ vận động
- Với những bệnh nhân trong giai đoạn cấp hoặc cha ổn định cần bất động tại
giờng.
- Tuy nhiên nếu những bệnh nhân đợc điều trị tái tới máu tốt mà không còn
đau ngực thì sau đó 12 giờ có thể cho cử động nhẹ tại giờng và ngồi dậy nhẹ nhàng
tại giờng.
- Sau 24 giờ có thể cho vận động nhẹ nhàng và sau 48 giờ có thể cho đi bộ
nhẹ tại phòng rồi tăng dần mức vận động để trở về bình thờng.
3.3.1.2. Chế độ dinh dỡng
- Trong giai đoạn cấp (đau nhiều) thì không nên cho ăn mà nên dinh dỡng
bằng đờng truyền tĩnh mạch.
- Khi bệnh nhân đỡ cần chú ý chế độ ăn đủ năng lợng (1200 - 1800
calorie/ngày) ít cholesterol và muối.
- Bệnh nhân NMCT cần tránh táo bón và nên cho thêm các nhuận tràng.
3.3.1.3. An thần
- Nên tránh thăm hỏi nhiều của ngời nhà trong giai đoạn cấp.
- Nếu bệnh nhân lo lắng quá có thể cho thêm một chút an thần.
3.3.2. Các thuốc
21
- Các thuốc chống ngng kết tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel): đặc biệt quan
trọng.
+ Liều Aspirin từ 75-325 mg/ngày và dùng lâu dài.
+ Clopidogrel dùng khi Aspirin có chống chỉ định hoặc phối hợp khi có can
thiệp ĐMV.
- Các thuốc chống đông:
+ Heparin cần thiết khi có dùng thuốc tiêu huyết khối và khi can thiệp ĐMV.
+ Heparin không nên dùng kéo dài > 5 ngày vì tăng nguy cơ giảm tiểu cầu
máu.

+ Các thuốc kháng vitamin K đờng uống chỉ dùng khi có kèm theo rung nhĩ
hoặc có phình vách thất gây cục máu đông.
- Các Nitrates: mặc dù không làm giảm tỷ lệ tử vong nhng chúng cải thiện
tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện triệu chứng và suy tim nếu có.
- Các thuốc chẹn beta giao cảm: nên tiếp tục kéo dài (nếu không có các chống
chỉ định).
- Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC):
+ Nên cho sớm và bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 giờ đầu).
+ Chú ý huyết áp của bệnh nhân. Thuốc ƯCMC làm giảm tỷ lệ tử vong, bảo
tồn chức năng thất trái.
+ Nên dùng bắt đầu bằng thuốc có tác dụng ngắn nh Captopril 6,25 mg trong
24 giờ đầu sau đó đánh giá tình trạng và điều chỉnh liều hoặc thay các thuốc ƯCMC
khác có thời gian tác dụng kéo dài hơn.
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ trong đó chú ý điều trị tốt:
+ Đái tháo đờng.
+ Rối loạn mỡ máu (nếu có) kèm theo.
4. các biến chứng thờng gặp của NMCT
4.1. Các rối loạn nhịp
4.1.1. Rối loạn nhịp thất
- Ngoại tâm thu thất:
+ Hay gặp, cần theo dõi tốt, điều chỉnh các rối loạn điện giải.
+ Thuốc chẹn beta giao cảm có thể có tác dụng tốt. Có thể dùng Amiodaron.
22
- Nhịp tự thất gia tốc:
+ Hay gặp ở bệnh nhân có hội chứng tái tới máu.
+ Đề phòng cơn nhanh thất hoặc rung thất.
- Nhịp nhanh thất và rung thất: là tình trạng cấp cứu và cần đợc xử trí theo
đúng nh phác đồ ngừng tuần hoàn.
4.1.2. Rối loạn nhịp trên thất
- Nhịp nhanh xoang.

- Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.
- Rung nhĩ.
- Nhịp bộ nối.
4.1.3. Các rối loạn nhịp chậm
- Nhịp chậm xoang:
+ Hay gặp ở bệnh nhân NMCT sau dới.
+ Cần điều trị khi có ảnh hởng đến huyết động.
- Bloc nhĩ thất từ cấp I đến cấp III: Nếu bloc độ cao ảnh hởng đến huyết động
thì cần cấp cứu theo phác đồ và chú ý đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm.
4.2. Suy chức năng thất trái và sốc tim
Rối loạn chức năng thất trái là diễn biến khó tránh khỏi sau NMCT, chỉ tuỳ
theo mức độ nhẹ hay nặng, liên quan đến vùng tổn thơng nhiều hay ít.
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng
4.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Suy hô hấp, khó thở, cảm giác lạnh bên cạnh các dấu hiệu kinh điển của
NMCT.
- Bệnh nhân sốc tim có các dấu hiệu trầm trọng hơn nh khó thở nhiều, tiểu ít,
rét run, rối loạn tâm thần
4.2.1.2. Thực thể
- Hạ huyết áp do giảm cung lợng tim, giảm thể tích tuần hoàn.
- ứ trệ tuần hoàn phổi, với ran ở phổi.
- Giảm tới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, vã mồ hôi.
- Nghe tim có thể thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi
4.2.2. Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp
23
- NMCT diện rộng.
- Nhồi máu thất phải diện rộng.
- Vỡ thành thất.
- Hở van hai lá cấp.
- ép tim cấp có thể kèm theo hoặc không vỡ thành tim.

4.2.3. Các thăm dò
- XN máu:
+ Tăng Acid Lactic trong máu.
+ Tăng Creatinin.
+ Thiếu O
2
máu động mạch.
- XQ tim phổi thấy hình ảnh ứ huyết phổi các mức độ.
- Điện tâm đồ:
+ Thờng chỉ ra dấu hiệu của NMCT lan rộng. Có thể thấy hình ảnh ST chênh
xuống (do thiếu máu cơ tim) lan rộng ở nhiều chuyển đạo.
+ Nếu điện tâm đồ không biến động đặc hiệu khi sốc tim thì phải nghĩ tới
nguyên nhân khác gây shock tim nh tách thành ĐMC hoặc các biến chứng cơ học
trầm trọng của NMCT cấp.
- Siêu âm tim:
+ Giúp đánh giá mức độ lan rộng của vùng nhồi máu.
+ Chức năng thất.
+ Tìm hiểu thêm các biến chứng có thể gây ra sốc tim.
- Các thăm dò chảy máu giúp theo dõi về huyết động bằng ống thông Swan
Ganz:
+ AL động mạch phổi.
+ AL mao mạch phổi bít.
+ Cung lợng tim.
4.3. Nhồi máu cơ tim thất phải
Rối loạn chức năng thất phải nhẹ thờng gặp ở những bệnh nhân bị NMCT sau dới.
4.3.1. Triệu chứng
24
- Bệnh nhân NMCT thất phải thờng có triệu chứng của ứ trệ tuần hoàn ngoại
vi nhng không khó thở.
- Những bệnh nhân có suy thất phải nặng có thể có biểu hiện của giảm cung

lợng tim nặng nh:
+ Rét run, chân tay lạnh.
+ Rối loạn tâm thần.
+ Huyết áp tụt.
+ Thiểu niệu.
- Thăm khám thực thể ở bệnh nhân NMCT thất phải thờng thấy:
+ Huyết áp thấp nhng phổi không có ran.
+ Gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
+ Dấu hiệu Kussmaul (tĩnh mạch cổ nổi to hơn trong thời kỳ hít vào) là khá
đặc hiệu và báo hiệu có suy thất phải nặng.
4.3.2. Cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: thờng cho thấy hình ảnh NMCT vùng sau dới kèm theo ST
chênh lên ở V1 và đặc biệt là V3R và V4R.
- X-quang tim phổi: không có dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn phổi.
- Siêu âm tim: là một thăm dò có giá trị trong NMCT thất phải. Trên siêu âm
tim thờng cho thấy:
+ Hình ảnh thất phải giãn.
+ Suy chức năng thất phải.
+ Rối loạn vận động vùng sau dới.
+ Và đặc biệt giúp loại trừ tràn dịch màng tim gây ép thất phải (dễ nhầm với
NMCT thất phải).
- Các thông số về huyết động trên thăm dò chảy máu cho thấy:
+ Tăng áp lực của nhĩ phải nhng không tăng áp lực mao mạch phổi bít
(PCWP).
+ NMCT thất phải làm giảm cung lợng tim do giảm lợng máu về thất trái.
+ Khi áp lực nhĩ phải > 10 mmHg và tỷ lệ áp lực nhĩ phải/PCWP > 0,8 là một
dấu hiệu huyết động quan trọng gợi ý NMCT thất phải.
4.4. Biến chứng cơ học
25