Giá trị tiên lượng của tính biến thiên nhịp tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Giá
Giá
trò
trò
tiên
tiên
lượng
lượng
cuả
cuả
tính
tính
biến
biến
thiên
thiên
nhòp
nhòp
tim
tim
trên
trên
bệnh
bệnh
nhân
nhân
nhồi
nhồi
máu
máu
cơ

cơ
tim
tim
cấp
cấp
BS
BS
NGUYỄN VĂN PHÒNG
NGUYỄN VĂN PHÒNG
BS NGÔ QUANG THI
BS NGÔ QUANG THI
(
(
Bệnh
Bệnh
viện
viện
cấp
cấp
cứu
cứu
Trưng
Trưng
Vương
Vương
)
)
I . ĐẶT VẤN ĐỀ
I . ĐẶT VẤN ĐỀ
( 1 )

( 1 )


Ở
Ở
người
người
bình
bình
thường
thường
,
,
nhòp
nhòp
tim
tim
hay
hay
nói
nói
khác
khác
đi
đi
là
là
khoảng
khoảng
RR

RR
rất
rất
thay
thay
đổi
đổi
và
và
đáp
đáp
ứng
ứng
rất
rất
tốt
tốt
với
với
sự
sự
thay
thay
đổi
đổi
của
của
hệ
hệ
thần

thần
kinh
kinh
tự
tự
động
động
của
của
tim
tim
.
.
Đặc
Đặc
tính
tính
này
này
được
được
gọi
gọi
là
là
tính
tính
biến
biến
thiên

thiên
nhòp
nhòp
tim
tim


Holter
Holter
ECG
ECG
là
là
kỹ thuật
kỹ thuật
không
không
xâm
xâm
nhập
nhập
,
,
theo
theo
dõi
dõi
điện
điện
tim

tim
liên
liên
tục
tục
trong
trong
một
một
khoảng
khoảng
thời
thời
gian
gian
.
.
Được
Được
phát
phát
minh
minh
từ
từ
năm
năm
1961
1961
và

và
từ
từ
đó
đó
đến
đến
nay
nay
được
được
sử
sử
dụng
dụng
ngày
ngày
càng
càng
rộng
rộng
rãi
rãi
để
để
chẩn
chẩn
đoán
đoán
và

và
theo
theo
dõi
dõi
các
các
rối
rối
loạn
loạn
nhòp
nhòp
tim
tim
,
,
bệnh
bệnh
cơ
cơ
tim
tim
thiếu
thiếu
máu
máu
cục
cục
bộ

bộ
….
….
I . ĐẶT VẤN ĐỀ
I . ĐẶT VẤN ĐỀ
( 2 )
( 2 )


Về
Về
phương
phương
diện
diện
lâm
lâm
sàng
sàng
,
,
sự
sự
biến
biến
thiên
thiên
của
của
nhòp

nhòp
tim
tim
đầu
đầu
tiên
tiên
được
được
đánh
đánh
giá
giá
vào
vào
năm
năm
1965
1965
khi
khi
Hon
Hon
và
và
Lee ( 9 )
Lee ( 9 )
ghi
ghi
nhận

nhận
:
:
khi
khi
thai suy
thai suy
(
(
foetal
foetal
distress)
distress)
dấu
dấu
hiệu
hiệu
báo
báo
trước
trước
là
là
những
những
sự
sự
thay
thay
đổi

đổi
của
của
nhòp
nhòp
tim
tim
thai
thai
nhi
nhi
.
.


Sau
Sau
20
20
năm
năm
, Sayers(10)
, Sayers(10)
và
và
một
một
số
số
tác

tác
giả
giả
khác
khác
tập
tập
trung
trung
chú
chú
ý
ý
về
về
sự
sự
thay
thay
đổi
đổi
của
của
nhòp
nhòp
tim
tim
sinh
sinh
lý

lý
.
.


Cuối
Cuối
thập
thập
niên
niên
80 ,
80 ,
nhiều
nhiều
ng
ng
/
/
cứu
cứu
chứng
chứng
minh
minh
biến
biến
thiên
thiên
nhòp

nhòp
tim
tim
là
là
1
1
yếu
yếu
tố
tố
tiên
tiên
đoán
đoán
độc
độc
lập
lập
về
về
tử
tử
vong
vong
sau
sau
NMCT
NMCT
cấp

cấp
I . ĐẶT VẤN ĐỀ
I . ĐẶT VẤN ĐỀ
( 3 )
( 3 )


Vì
Vì
những
những
kết
kết
quả
quả
trên
trên
,
,
chúng
chúng
tôi
tôi
thực
thực
hiện
hiện
nghiên
nghiên
cứu

cứu
“
“
Khảo
Khảo
sát
sát
biến
biến
thiên
thiên
nhòp
nhòp
tim
tim
trên
trên
bệnh
bệnh
nhân
nhân
nhồi
nhồi
máu
máu
cơ
cơ
tim
tim
cấp

cấp
”
”
với
với
mục
mục
tiêu
tiêu
:
:
1.
Tìm hiểu đặc điểm của biến thiên nhòp tim với vò trí
của vùng nhồi máu.
2.
Tìm hiểu sự thay đổi của tính biến thiên nhòp tim trên
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bò tử vong trong 28
ngày và sau một năm theo dõi.
3.
Xác đònh giá trò của giãm tính biến thiên nhòp tim với
tiên lượng tử vong sau 1 năm.
II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.
1.
Phương
Phương
pháp
pháp
nghiên

nghiên
cứu
cứu
:
:


-
-
Đây
Đây
là
là
nghiên
nghiên
cứu
cứu
tiền
tiền
cứu
cứu
,
,
cắt
cắt
ngang
ngang
,
,
mô

mô
tả
tả
.
.


-
-
Tất
Tất
cã
cã
bệnh
bệnh
nhân
nhân
được
được
phân
phân
tích
tích
các
các
đặc điểm
đặc điểm
lâm
lâm
sàng

sàng
,
,
đánh
đánh
giá
giá
vùng
vùng
nhồi
nhồi
máu
máu
,
,
phân
phân
xuất
xuất
tống
tống
máu
máu
,
,
phân
phân
độ
độ
Killip

Killip
…
…


-
-
Ghi
Ghi
điện
điện
tim
tim
24
24
giờ
giờ
vaò ngày
vaò ngày
thứ
thứ
3
3
đến
đến
ngaỳ
ngaỳ
thứ
thứ
5

5
sau
sau
nhồi
nhồi
maú
maú
cơ
cơ
tim
tim
bằng
bằng
máy
máy
DXP 1000,
DXP 1000,
phân
phân
tích
tích
bằng
bằng
máy
máy
tính
tính
với
với
phần

phần
mềm
mềm
Centutry
Centutry
3000.
3000.
Phân
Phân
tích
tích
biến
biến
thiên
thiên
nhòp
nhòp
tim
tim
bằng
bằng
phương
phương
pháp
pháp
miền
miền
thời
thời
gian

gian
.
.
II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các
Các
thông
thông
số
số
biến
biến
thiên
thiên
nhòp
nhòp
tim
tim
được
được
phân
phân
tích
tích
:
:
¾
¾
SDNN:

SDNN:
độ
độ
lệch
lệch
chuẩn
chuẩn
của
của
các
các
thời
thời
khoảng
khoảng
RR
RR
bình
bình
thường
thường
trong
trong
toàn
toàn
bộ
bộ
ECG
ECG
Holter

Holter
24
24
giờ
giờ
,
,
đơn
đơn
vò
vò
msec
msec
¾
¾
SDANN:
SDANN:
độ
độ
lệch
lệch
chuẩn
chuẩn
của
của
trung
trung
bình
bình
các

các
thời
thời
khoảng
khoảng
RR
RR
của
của
mổi
mổi
khoảng
khoảng
5
5
phút
phút
,
,
đơn
đơn
vò
vò
msec
msec
¾
¾
SDNN5:
SDNN5:
độ

độ
lệch
lệch
chuẩn
chuẩn
của
của
các
các
thời
thời
khoảng
khoảng
RR
RR
bình
bình
thường
thường
trong
trong
mổi
mổi
5
5
phút
phút
của
của
tòan

tòan
bộ
bộ
ECG
ECG
holter
holter
24
24
giờ
giờ
,
,
đơn
đơn
vò
vò
msec
msec
.
.
II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các
Các
thông
thông
số
số
biến

biến
thiên
thiên
nhòp
nhòp
tim
tim
được
được
phân
phân
tích
tích
:
:
¾
¾
RMSSD:
RMSSD:
căn
căn
bậc
bậc
hai
hai
của
của
số
số
trung

trung
bình
bình
tổng
tổng
các
các
bình
bình
phương
phương
của
của
sự
sự
khác
khác
biệt
biệt
giữa
giữa
các
các
thời
thời
khoảng
khoảng
RR
RR
bình

bình
thường
thường
đơn
đơn
vò
vò
msec
msec
¾
¾
PNN50:
PNN50:
khoảng
khoảng
R
R
-
-
R
R
lớn
lớn
hơn
hơn
50
50
msec
msec
dơn

dơn
vò
vò
%
%
¾
¾
TRIA:
TRIA:
số
số
lượng
lượng
của
của
khoảng
khoảng
RR
RR
nhiều
nhiều
nhất
nhất
trong
trong
1
1
khoảng
khoảng
thờii

thờii
gian
gian
1/128
1/128
giây
giây
.
.
¾
¾
SDNN<50 ms ; RMSSD <20 ms ; TRIA< 150
SDNN<50 ms ; RMSSD <20 ms ; TRIA< 150
la ø
la ø
tình
tình
trạng
trạng
giảm
giảm
biến
biến
thiên
thiên
nhòp
nhòp
tim
tim
nặng

nặng
II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.
2.
Đối
Đối
tượng
tượng
:
:
¾
¾
Thời
Thời
gian
gian
thực
thực
hiện
hiện
từ
từ
tháng
tháng
05/2002
05/2002
đến
đến
tháng

tháng
05/2003
05/2003
¾
¾
Bệnh
Bệnh
nhân
nhân
vào
vào
khoa
khoa
tim
tim
mạch
mạch
bệnh
bệnh
vòên
vòên
Trưng
Trưng
Vương
Vương
được
được
chẩn
chẩn
đoán nhồi

đoán nhồi
máu
máu
cơ
cơ
tim
tim
cấp
cấp
trong
trong
vòng
vòng
48
48
giờ
giờ
theo
theo
tiêu
tiêu
chuẩn
chuẩn
của
của
WHO (
WHO (
có
có
ít

ít
nhất
nhất
2
2
trong
trong
3
3
tiêu
tiêu
chuẩn
chuẩn
sau
sau
:
:
cơn
cơn
đau
đau
thắt
thắt
ngực
ngực
,
,
thay
thay
đối

đối
ST
ST
-
-
T
T
trên
trên
điện
điện
tim
tim
,
,
tăng
tăng
men
men
tim
tim
:
:
tăng
tăng
CK
CK
-
-
MB,

MB,
troponin
troponin
).
).
¾
¾
Bệnh
Bệnh
nhân
nhân
được
được
phân
phân
tích
tích
các
các
đặc
đặc
điểm
điểm
lâm
lâm
sàng
sàng
,
,
ghi

ghi
nhận
nhận
các
các
thay
thay
đổi
đổi
trên
trên
điện
điện
tim
tim
,
,
đánh
đánh
giá
giá
vùng
vùng
nhồi
nhồi
máu
máu
,
,
phân

phân
xuất
xuất
tống
tống
máu
máu
,
,
phân
phân
độ
độ
Killip
Killip
…
…
II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.
3.
Tiêu
Tiêu
chuẩn
chuẩn
loại
loại
trừ
trừ
:

:
¾
¾
Nhồi
Nhồi
máu
máu
cơ
cơ
tim Killip
tim Killip
4
4
và
và
choáng tim
choáng tim
.
.
¾
¾
Suy
Suy
thận
thận
mãn
mãn
,
,
Tiểu

Tiểu
đường
đường
vì
vì
các
các
bệnh
bệnh
này
này
làm
làm
giảm
giảm
biến
biến
thiên
thiên
nhòp
nhòp
tim
tim
.
.
¾
¾
Bệnh
Bệnh
nhân

nhân
>75
>75
tuổi
tuổi
,
,
Ung
Ung
thư
thư
vì
vì
sẽ
sẽ
ảnh
ảnh
hưởng
hưởng
đến
đến
tử
tử
vong
vong
trong
trong
1
1
năm

năm
.
.
¾
¾
Bệnh
Bệnh
nhân
nhân
đang
đang
điều
điều
trò
trò
thuốc
thuốc
chôùng
chôùng
loạn
loạn
nhòp
nhòp
nhóm
nhóm
IA
IA
và
và
nhóm

nhóm
III
III
vì các
vì các
thuốc này
thuốc này
làm
làm
thay
thay
đổi
đổi
tính
tính
biến
biến
thiên
thiên
nhòp
nhòp
tim
tim
.
.
¾
¾
Bệnh
Bệnh
nhân

nhân
bò
bò
rung
rung
nhỉ
nhỉ
, Block A
, Block A
-
-
V
V
độ
độ
3
3
trong
trong
thời
thời
gian
gian
mắc
mắc
Holter
Holter
vì sẽ
vì sẽ
làm

làm
thay
thay
đổi
đổi
tính
tính
biến
biến
thiên
thiên
nhòp
nhòp
tim
tim
II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.
4.
Phương
Phương
pháp
pháp
thống
thống
kê
kê
:
:
¾

¾
Tính
Tính
toán
toán
thống
thống
kê
kê
dựa
dựa
vào
vào
phần
phần
mềm
mềm
SPSS
SPSS
10.05 for windows.
10.05 for windows.
¾
¾
Chọn
Chọn
ngưỡng
ngưỡng
sai
sai
lầm

lầm
P≤ 0,05.
P≤ 0,05.
III. KẾT QUẢ
III. KẾT QUẢ
( 1 )
( 1 )


Sau
Sau
24
24
tháng
tháng
nghiên
nghiên
cứu
cứu
,
,
chúng
chúng
tôi
tôi
có
có
những
những
kết

kết
quả
quả
sau
sau
: (
: (
số
số
liệu
liệu
được
được
trình
trình
bày
bày
theo
theo
dạng
dạng
Số
Số
, %;
, %;
Trung
Trung
bình
bình
±

±
Độ
Độ
lệch
lệch
chuẩn
chuẩn
)
)
¾
¾
Tổng
Tổng
số
số
bệnh
bệnh
nhân
nhân
50
50
người
người
,
,
trong
trong
đó
đó
nam

nam
: 33
: 33
bệnh
bệnh
nhân
nhân
(66%);
(66%);
nử
nử
: 17
: 17
bệnh
bệnh
nhân
nhân
(34%).
(34%).
¾
¾
Tuổi
Tuổi
trung
trung
bình
bình
: 57,98 ± 12,22
: 57,98 ± 12,22
¾

¾
Tử
Tử
vong
vong
trong
trong
28
28
ngày
ngày
: 3
: 3
người
người
,
,
tỉ
tỉ
lệ
lệ
6%.
6%.
¾
¾
Tử
Tử
vong
vong
từ

từ
ngày
ngày
28
28
đến
đến
1
1
năm
năm
theo
theo
dõi
dõi
(
(
trong
trong
22
22
người
người
)
)
theo
theo
dõi
dõi
: 2

: 2
người
người
,
,
tỉ
tỉ
lệ
lệ
9,1%.
9,1%.
¾
¾
Tử
Tử
vong
vong
toàn
toàn
bộ
bộ
sau
sau
1
1
năm
năm
theo
theo
dõi

dõi
(
(
trong
trong
25
25
người
người
theo
theo
d
d
): 5
): 5
người
người
, 20%.
, 20%.
III. KẾT QUẢ
III. KẾT QUẢ
( 2 )
( 2 )
Bảng 1: Các đặc tính về mẫu nghiên cứu
Đ
Đ
a
a
ë
ë

c
c
t
t
í
í
nh
nh
Đ
Đ
ie
ie
à
à
u
u
trò
trò
co
co
å
å
đ
đ
ie
ie
å
å
n
n

(n=35)
(n=35)
Đ
Đ
ie
ie
à
à
u
u
trò
trò
Tiêu
Tiêu
sơ
sơ
ï
ï
i
i
huye
huye
á
á
t
t
(streptokinase)
(streptokinase)
(n=15)
(n=15)

p
p
Giơ
Giơ
ù
ù
i
i
nam
nam
24 (61,7%)
24 (61,7%)
9 (60%)
9 (60%)
>0,05
>0,05
Tuo
Tuo
å
å
i
i
59,54
59,54
±
±
11,96
11,96
54,33
54,33

±
±
12,46
12,46
>0,05
>0,05
Hu
Hu
ù
ù
t
t
thuo
thuo
á
á
c
c
la
la
ù
ù
18(51,42%)
18(51,42%)
7(53,33%)
7(53,33%)
>0,05
>0,05
Tăng
Tăng

huye
huye
á
á
t
t
a
a
ù
ù
p
p
21(60%)
21(60%)
7(46,67%)
7(46,67%)
>0,05
>0,05
Ro
Ro
á
á
i
i
lo
lo
ï
ï
an
an

lipid
lipid
6(17,14%)
6(17,14%)
0(0%)
0(0%)
>0,05
>0,05
EF (%)
EF (%)
48
48
±
±
12,06
12,06
47,57
47,57
±
±
9,12
9,12
>0,05
>0,05
Troponin
Troponin
(> 0,1ng/ml)
(> 0,1ng/ml)
29(82,86%)
29(82,86%)

14(93,33%)
14(93,33%)
>0,05
>0,05
CK
CK
-
-
MB (> 40ui/l)
MB (> 40ui/l)
15(42,86%)
15(42,86%)
7(46,67%)
7(46,67%)
>0,05
>0,05
III. KẾT QUẢ
III. KẾT QUẢ
( 3 )
( 3 )
Biểu đồ 1: So sánh các thông số biến thiên nhòp tim giữa
hai nhóm theo vò trí vùng nhồi máu của mẩu nghiên cứu:
0
50
100
150
200
250
300
350

thành trước
59,58 28,51 4,20 33,948 44,89 256,20
thành sau
79,09 3936, 12,81 47,81 59,7 288,3,
SDNN RMSSD PNN50 SDNN5 SDANN TRIA
P<0,05
P<0,05