tiếp cận bệnh nhân đau ngực

Tiếp cận triệu chứng đau ngực
Khi ở phòng cc nội, bệnh nhân đau ngực đến cần làm các động tác:
1. Đánh gia các dấu hiệu toàn trạng, các thông số sinh tồn (mạch, huyết ấp, nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ,
spO2…) để có thái độ xử trí kịp thời. tiến hành ngay hồi sinh tim phổi khi có dấu hiệu ngừng tuần
hoàn. Trong mọi trường hợp nếu có dấu hiệu bất thường trong các dấu hiệu sinh tồn đi kèm đau ngực
thì cần chú ý đến những nguyên nhân nguy hiểm.
- Cần hết sức chú ý những nguyên nhân nguy hiểm, cấp tính thường gặp và có thể gây chết người của đau
ngực là:
+ Nhồi máu cơ tim cấp và hội chứng mạch vành cấp: cần được xác định sớm và có chiến lược điều trị ban
đầu tại chỗ cũng như chuyển để điều trị tái tưới mauskipj thời tại các cơ sở y tế cao hơn.
+ Nhồi máu phổi: đau ngực đột ngột, có thể ho ra máu,tim nhanh, khó thở nhiều, điện tâm đồ có hình ảnh
S1,Q3 và T3…
+ Tách thành động mạch chủ: đau ngực nhiều, sâu sau lưng và không giảm khi dùng các thuốc kinh điển
để chữa bệnh động mạch vành. Điện tâm đồ thường không thay đổi và chẩn đoán xác định bằng chụp cắt
lớp lồng ngực ở các cơ sở y tế lớn. Điểm quan trọng trong việc điều trị tách thành động mạch chủ khác
với nhồi máu cơ tim là không được cho thuốc chống đông.
+ Tràn khí màng phổi dưới áp lực: Bệnh nhân cũng đau ngực và khó thở dữ dội. Khám phổi mất rung
thanh, Rí rào phế nang giảm, gõ trong bên phổi bị tràn khí và thường ở vùng cao trước. trong điều trị lưu
ý phải chọc hút khí cấp cứu nếu có dấu hiệu suy hô hấp nhiều.
2. Nhanh chóng khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng để có hướng chẩn đoán phân biệt sớm.
+ Cần phân biệt đau ngực do nguyên nhân nội khoa hay ngoại khoa. Nếu ngoại khoa => chuyển ngoại.
+ Nếu nội khoa (không có tiền sử trấn thương): cần đi theo còn đường chẩn đoán đê hướng tới nguyên
nhân.
Khó mà nhớ hết tất cả các nguyên nhân nên cách tiếp cận với đau ngực. Hay nhất là chúng ta đi
theo từng lớp cấu tạo từ ngoài vào trong, trước ra sau của lồng ngực: da > cơ, gân > xương
khớp > màng phổi, phổi > tim, màng tim và các mạch máu lớn > các cơ quan tiêu hóa (tuy
không thuộc lồng ngực nhưng biểu hiện đau thượng vị rất dễ nhầm bệnh tim mạch). Chỉ khi nào
đã khám kĩ mà không tìm được nguyên nhân mới nghĩ đến là đau ngực cơ năng thường gặp
người lớn tuổi do lo âu, đau do tâm lý là nguyên nhân nghĩ đến sau cùng. Nguyên nhân gây đau
ngực:
1. Nguyên nhân tại thành ngực: Bệnh nhân đau ngực, ấn vào đau thêm, cử động đau thêm >

bệnh lý của thành ngực (da, cơ, xương, khớp) như: (nhóm này ít nguy hiểm đến tính mạng bn
nên có thể khu trú lại và k cần nhớ nguyên nhân cụ thể, chờ chuyển chuyên khoa khám tiếp).
- Các bệnh lý cột sống ngực, bệnh xương sườn, xương ức.
- Viêm khớp ức sườn (hội chứng tietze).
- Đau do bệnh cơ thành ngực, căng cơ.
- Zona thần kinh: viêm thần kinh liên sườn do Herpes Zoster,đau dọc theo TK liên sườn, sau 2-3
ngày có nổi bóng nước.
- Hội chứng đau thần kinh liên sườn.
2. Nguyên nhân tại màng phổi: Nếu ấn vào không đau thêm, bn đau kiểu màng phổi: đau tăng
khi hít vào, khám thấy có hội chứng ba giảm hoặc tam chứng galia, khoang liên sườn giãn
rộng… Trong nhóm này, có hai nguyên nhân cấp cứu là tràn dịch mp và tràn khí màng phổi. ở
cấp cứu cần loại trừ.
+ TDMP: Đau ngực, khó thở, ho….Khám thấy hội chứng ba giảm.
+ TKMP: Đau ngực, khó thở, ho…khám thấy tam chứng galia, khoang liên sườn giản rộng, nằm
ngang.
3. Đau ngực do nguyên nhân ở nhu mô phổi và trung thất: Đau ngực kèm triệu chứng hô hấp:
khó thở, ho khan, ho ra máu không, hội chứng đông đặc, ran nổ, ran ẩm:
- Tắc mạch phổi là một trong những bệnh lý khá trầm trọng gây nhầm lẫn với bệnh mạch vành cấp. đau
ngực đột ngột, có thể ho ra máu,tim nhanh, khó thở nhiều, điện tâm đồ có hình ảnh S1,Q3 và T3… Cần
đánh giá thang điểm wells, nếu thấp có thể đặt xuống thấp, tạm thời chưa nghĩ tới, nếu cao chỉ định D-
Dimer.
- Các bệnh lý trong phổi: viêm phế quản, viêm phổi, u phổi, áp xe phổi …Bệnh lý vùng trung thất (u, tràn
dịch, tràn khí…). Nhóm này nói chung tỉ lệ ít và gây đau ngwucj không rõ rệt. ở cấp cứu không nên nghĩ
đến đầu tiên. Sau khi đi 1 lượt nguyên nhân mà k hợp lý mới quay lại xét.
4. Đau ngực do nguyên nhân tiêu hóa: Các bệnh tiêu hóa đôi khi gây cảm giác đau ngực nhiều mà rất
đễ nhầm với đau thắt ngực do bệnh động mạch vành. Hay gặp nhất phải kể đến:
- Bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng, trào ngược thực quản: Đau có liên quan bữa ăn (kèm theo các
triệu chứng tiêu hóa: ợ chua, ợ nóng, khó tiêu, giảm đau với antacid.=> soi TQ-dạ dày.
- Viêm tụy cấp: Đau dữ dội kèm nôn ói nhiều, ói xong không bớt đau, lan sau lưng => làm men
amylase.

Ngoài ra các nguyên nhân ít nghĩ đến: Co thắt tâm vị, bệnh gan mật…
5. Đau ngực do nguyên nhân tim mạch: Nhóm nay chia thành 3 nhóm nhỏ:
Nhóm 1: Đau ngực do thiếu máu cơ tim do bệnh mạch vành (hội chứng vành cấp): Bn có cơn
đau thắt ngực điển hình hoặc không điển hình: đau ngực kèm theo khó thở, hốt hoảng, vã mồ hôi,
Bệnh nhân là những người có tuổi, có nhiều yếu tố nguy cơ của tim mạch như tăng huyết áp, hút thuốc,
tiểu đường, rối loạn lipid máu…
=>Hội chứng vành cấp: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định.
Nhóm này phải nghĩ đến đầu tiên vì có thể nguy hiểm đến tính mạng ngay lập tức.
Nhóm 2: đau ngực do thiếu máu cơ tim không do bệnh mạch vành: Đau ngực cơn đau có thời gian ngắn,
đau ngực như cắn, kèm theo các dấu hiệu cụ thể của từng bệnh. Nói chung nhóm này rất ít gặp, đến mức
nặng thì triệu chứng thường rầm rộ chứ không chỉ là đau ngực. Nên dễ loại trừ. Còn với một đau ngực
cấp, đơn thuần thì k nên nghĩ đến vội.
- Hẹp van động mạch chủ.
- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
- Tăng huyết áp nặng.
- Tăng áp động mạch phổi và tim phải nhiều.
- Hở van động mạch chủ.
- Thiếu máu nhiều,thiếu oxy nhiều.
- Các rối loạn nhịp tim nặng.
Nhóm 3: Các nguyên nhân còn lại phải loại trừ: các đau ngực không do thiếu máu cơ tim:
Tách thành động mạch chủ: đau ngực nhiều, sâu sau lưng và không giảm khi dùng các thuốc kinh điển để
chữa bệnh động mạch vành. Huyết áp hai tay chênh lệch. Điện tâm đồ thường không thay đổi và chẩn
đoán xác định bằng chụp cắt lớp lồng ngực ở các cơ sở y tế lớn. Điểm quan trọng trong việc điều trị tách
thành động mạch chủ khác với nhồi máu cơ tim là không được cho thuốc chống đông.
- Bệnh màng ngoài tim: xem có các triệu chứng của chèn ép tim cấp không? Có gan to, phù, t/m cổ nổi
không? Loại trừ bằng siêu âm tim.
- Sa van hai lá: nghe tim có thổi tt lan ra nách, siêu âm tim để chẩn đoán.
6. Nguyên nhân do tâm lý: Đây cũng là nguyên nhân khá hay gặp. Việc chẩn đoán hết sức tế nhị cần dựa
trên việc loại trừ các nguyên nhân thực tổn khác. Đây là nguyên nhân nghĩ đến sau cùng, khi không tìm
được dấu hiệu tổn thương thực thể nào, và không mang tính cấp cứu.

- Rối loạn lo âu.
- Trầm cảm
- Hội chứng rối loạn thần kinh tim
- Tự kỷ ám thị…
Sauk hi loại trừ và khu trú 1 số nguyên nhân, ta chỉ định các xét nghiệm cls để khu trú tiếp.
1. Đtđ: là chỉ định đầu tiên sau khi ổn định huyết dộng và khám: ý nghĩa: phát hiện hoặc loại trừ
NMCT, tắc mạch phổi, phát hiện các rối loạn nhịp tim.
2. XQ: nếu để loại trừ nguyên nhân ở phổi: thường ít vì tràn khí, tràn dịch dễ phát hiện trên lâm
sang. Có chăng có thể để loại trừ tắc amchj phổi hoặc phình tách, để xem bong tim=> đánh giá
khả năng và mwucs độ suy tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim.
3. CT hoặc MSCT: trong trường hợp chẩn đoán phình tách ( CT) và tắc amchj phổi cấp ( MSCT).
4. Nếu hướng tới NMCT: thường xử lý theo phác đồ cụ thể. Có thể đọc thêm. Thường nhất là xét
nghiệm them Troponin T nếu đến sau 4h, Ck; Ck-MB để đánh giá mức độ tổn thương cơ tim.
+ Các kiến thức cần chuẩn bị trước các bệnh nhân đau ngực:
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán haowcj triệu chứng điển hình nhất của các nguyên nhân cấp tính hay
gặp trên: TDMP, TKMP, Tắc mạch phổi, Hội chứng vành cấp, phình tách, tràn dịch màng
ngoài tim.
2. Phác đồ cấp cứu của: NMCT đến sớm, hội chứng vành cấp nói chung, của TDMP, TKMP,
Phình tách, TDMNT, tắc mạch phổi cấp.
HẾT