Bài giảng Lao: Cập nhật thông tin cho bác sỹ Chăm sóc ban đầu Todd Pollack, M.D

1
Lao:
Cp nht thông tin cho
bc s Chăm sc ban đu
Todd Pollack, M.D.
Ph Gim đc Y khoa, HAIVN
Ging vien lâm sng v Y khoa, Trung tâm Y t
Beth Israel Deaconess Trưng Đi hc Y Harvard

2
Ni dung chnh
 Dch t hc v Lao
 Chn đon v điu tr nhim lao tim tng
(LTBI)
 Chn đon lao phi, bao gm cc test
chn đon mi
 Tng quan v điu tr lao
3
Gnh nng v lao ton cu, 2010
S ca ưc tnh S ca t vong ưc
tnh
Tt c cc dng
bnh lao
8.8 triu
(trong khong: 8.5–9.2
triu)
1.1 triu
(trong khong: 0.9–1.2
triu)
Lao phi hp HIV
1.1 triu (13%)

(trong khong: 1.0-1.2
triu)
350,000
(trong khong: 320,000-
390,000)
Global tuberculosis control: WHO report 2011.
4
Cc ca b lao, theo khu vc
Châu Phi, 26%
Châu M, 3%
Châu Âu, 5%
Đa Trung Hi, 7%
Tây TBD, 19%
Đông Nam , 40%
Phn ln cc ca năm 2010 l  châu  (59%)

Global tuberculosis control: WHO report 2011.
5
Tn sut mi mc lao ưc tnh, 2010
Vit nam xp
th 12 / 22
quc gia c t
l nhim lao
cao nht
Global tuberculosis control: WHO report 2011.
6
Dch t hc bnh lao  Vit nam,
2010
D liu quc gia 2010
S ca mi ưc tnh :

180,000
S ca t vong do lao
ưc tnh : 29,000
T l pht hin ca
bnh: 54% (43-71)
Lao đa khng:
2.7% cc ca lao mi
19% cc ca điu tr li
Global tuberculosis control: WHO report 2011
7
Nhim lao tim tng (LTBI)
 Đi vi hu ht cc trưng hp, ban đu tnh
trng nhim lao đưc gii hn nh kh năng t
v ca vt ch, v tnh trng nhim tr thnh
tim tng.
  Vit nam, ưc tnh 50-60% dân s c nhim
lao tim tng*
 Vic pht hin v điu tr nhim lao tim tng c
th lm gim nguy cơ b bnh ti 90%
*Source: Lien LT, et al. (2009) Prevalence and Risk Factors for Tuberculosis Infection among Hospital Workers in
Hanoi, Viet Nam. PLoS ONE 4(8): e6798
8


* WHO không khuyn co s dng IGRAs  cc nưc c thu nhp thp v trung bnh.
Chn đon nhim lao tim tng
Ưu đim Nhưc đim
Test da
Tuberculin (TST)
• R tin

• L “tiêu chun
vng” trong lch s
• Cn đn khm li đ
đc kt qu
• Đc kt qu thưng l
ch quan
• Dương tnh gi khi
mi tiêm BCG, nhim
mycobacteria non-
tuberculosis
XN phng thch
Interferon
gamma (IGRA)*
• Tng BN cn đn
khm
• Kt qu c trong 24
hours
• Tiêm BCG không
gây dương tnh gi
• D liu hn ch
• Đt
• Li thu thp v vn
chuyn bnh phm c
th lm gim đ chun
xc
9
Tnh hung lâm sng
Duc l mt nam gii 30 tui đưc pht hin
nhim lao tim tng khi khm sc khe đ
xin vic. Anh không c tin s tip xc vi

ca bnh lao hot đng. Anh l ngưi khe
mnh v không c vn đ sc khe g.
Ngưi tuyn dng cng yêu cu anh th
test HIV v kt qu chưa c.
10
Câu hi #1
Nguy cơ b tin trin thnh bnh lao hot
đng ca anh nu HIV âm tnh l khong
bao nhiêu? V nu HIV dương tnh l
khong bao nhiêu?
a)Nguy cơ như nhau cho c 2 trưng hp :
10% sut đi
b)HIV (-): 10% sut đi; HIV (+): 10% mi
năm
c)HIV (-): 10% mi năm; HIV (+): 10% sut
đi


Nhim lao v KHÔNG C
yu t nguy cơ

Nhim lao v nhim HIV
(trưc khi c điu tr khng
retrovirus c hiu qu cao
[HAART])

Nguy cơ khong 5%
trong 2 năm đu sau
nhim v khong 10%
sut đi

Nguy cơ khong 7% đn
10% MI NĂM, nguy cơ
rt cao sut đi
Tin trin đn bnh lao (1)
Lao v HIV
Ngưi nhim M. tuberculosis và HIV d b bnh lao
hơn rt nhiu
Source: CDC Self-Study Modules on Tuberculosis, 2010
12
Tin trin đn bnh lao (2)
Mt s tnh trng lm tăng kh năng tin trin t
nhim lao tim tng thnh bnh lao
• Nhim HIV
• Lao mi nhim
• Tin s b lao không điu tr
trưc đ hoc tn thương
xơ ha trên phim X quang
• Ghp tng đc
• Điu tr corticosteroids hoc
cc thuc c ch min dch
khc ko di
• Tiêm chch ma ty
• Thiu cân hoc suy dinh
dưng
• Bi phi Silicosis
• Đi tho đưng
• Bnh thn mn tnh hay
chy thn nhân to
• Ung thư mô mm vng đu
c

• Ct d dy hoc ni tt
hng-hi trng
Source: CDC Self-Study Modules on Tuberculosis, 2010
13
Đnh gi ngưi c TST hay
IGRA dương tnh
Ngưi c test nhim
lao dương tnh
Loi tr bnh lao
Xem xt điu tr
nhim lao tim tng
BN chp nhn v c th đưc
điu tr tnh trng nhim lao
tim tng
Xây dng k hoch điu tr v
BN phi đm bo tuân th
Nu BN t chi hoc không th điu
tr nhim lao tim tng, theo di TST
hoc IGRA v chp phim phi theo
di l không cn thit
Gio dc bnh nhân v cc du hiu
v triu chng ca bnh lao
Source: CDC Self-Study Modules on TB, 2010
14
Câu hi #2
Gi đnh l test HIV âm tnh, la chn điu tr
no đưc ưu tiên đ điu tr nhim lao tim
tng  BN ny?
a)Rifampin hng ngy trong 4 thng
b)Isoniazid hng ngy trong 9 thng

c)Rifampin v pyrazinamide hng ngy trong 2
thng
d)Isoniazid v rifapentine hng tun trong 3
thng
15
Treatment Regimens for LTBI
Thuc Thi gian Tn sut Liu ti thiu
Isoniazid 9 thng Hng ngy 270
2 ln/tun* 76
6 thng Hng ngy 180
2 ln/tun* 52
Isoniazid &
Rifapentine 
3 thng 1 ln/tun* 12
Rifampin 4 thng Hng ngy 120
* S dng DOT


# La chn tương đương vi phc đ INH 9
thng  mt s nhm (BN khe mnh, ≥ 12
tui)
Source: Recommendations for Use of an Isoniazid-Rifapentine Regimen with Direct Observation to
Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection, MMWR, 2011
16
Tnh hung lâm sng
Sau khi tho lun vi bc s ca mnh, Duc
la chn không điu tr tnh trng nhim lao
tim tng. Mt năm sau, BN đn khm v b
st, ho v v m hôi ban đêm trong 2 tun.

17
Câu hi #3
Test chn đon no cn đưc ch đnh, nu c, đ
tm lao phi?
a)X quang lng ngc v XN soi đm tm AFB
b)X quang lng ngc, XN soi đm tm AFB v test
phân t (khuch đi acid nucleic)
c)X quang lng ngc, XN soi đm tm AFB, cy
đm tm AFB, v test phân t
d)X quang lng ngc, XN soi đm tm AFB, cy
đm tm AFB, test phân t, v khng sinh đ (nu
cy dương tnh)


18
Chn đon lao phi
Nucleic Acid Amplification (NAA)
Sputum AFB smear and culture
Chest Radiograph
History and Exam
Tin s v khm LS Tin s v khm LS
X quang lng ngc
XN soi v cy đm tm AFB
Khuch đi Acid Nucleic (NAA)
19
Radiographic Manifestations of Tuberculosis: A
Primer for Clinicians, 2
nd
Edition, June 2006
Phim X quang phi

c tn thương lao
Phân bit cc biu
hin:
1)Thưng gp  thy
trên
 Đnh phi v cc
phân thy sau
2)Xu hưng to hang
20
Chn đon lao phi
Soi v cy đm tm AFB
 Soi đm tm AFB
• Công c chn đon lao nhanh nht v r tin
• Cn c 3 mu bnh phm
• Đm c th đưc ly t nhiên hoc sau gây kch
thch
 Cy tm AFB
• Đ nhy cao hơn so vi soi
 Soi: 45-80%; Cy: 80-98%
• Cho php th khng sinh đ v phân lp chng
vi khun
• Gip theo di đp ng điu tr tt hơn
21
Chn đon lao phi
Khuch đi Acid Nucleic (NAA)
 Khuch đi chui RNA hay DNA đch đc hiu đ c th
pht hin đưc nh đu đc acid nucleic
 Cho kt qu nhanh (24-48 h)
 C đ nhy v đ đc hiu cao đi vi bnh phm
đưng hô hp

Đ nhy Đ đc hiu
AFB Soi + 95% 98%
AFB Soi - 75-88% 95%
 Không thay th đưc nhu cu soi v cy đm tm AFB
• Cy l cn thit đ th khng sinh đ
• NAA c th pht hin acid nucleic t cc vi khun sng hay cht
nên không c ch trong vic theo di đp ng vi điu tr

Source: Updated Guidelines for the Use of Nucleic Acid Amplification Tests in the Diagnosis of
Tuberculosis, JAMA. 2009;301(10):1014-1016.
22
Test chn đon lao mi:
GeneXpert test (1)
 Test khuch đi acid
nucleic t đng
 Xc đnh đng thi
M.TB v khng
rifampin
 Kt qu nhanh (<
2h)
 17 my đưc ti tr
cho Vit nam
Source: Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance, NEJM 2010; 363:1005
GeneXpert Test (2)
TB, Rif resistance
- MDR-TB regimen
- Drug susceptibility
testing
TB, no Rif resistance
- Treatment regimen

based on patient
history
No TB detected
- Appropriate further
clinical management
Xpert
MTB/RIF
Cc ca đn trung
tâm y t
Nhng ngưi c nguy
cơ mc lao đa khng
• Đưc chn đon lao
• Nghi b lao
Nhng ngưi c HIV (-)
không c nguy cơ b lao
đa khng nhưng c:
• Phim phi bt thưng
•Soi đm (-) nhưng vn
nghi b lao
Đnh gi ban
đu
Đnh gi ln 2
Nhng ngưi c HIV (+)
nghi b lao


Adapted from: Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test, WHO 2011
Lao, khng Rifampicin
- Phc đ lao đa khng
- Khng dinh đ

Lao, không khng Rifampicin
- Phc đ điu tr theo
tin s bnh nhân
Không pht hin lao
X tr lâm sng tip
theo ph hp
24
AFB
đm
NAA Phân tch Hnh đng
+ + Chn đon xc
đnh
Bt đu điu tr Ch KQ cy
đ th khng sinh đ
- + Presumptive
diagnosis
Lm li NAA đ khng đnh
KQ
Xem xt vic bt đu điu tr
lao khi ch KQ nuôi cy
+ - NAA âm tnh gi
hay
Mycobacteria
không-tubersulosis
Lm li NAA đ khng đnh
kt qu
Nhn đnh lâm sng khi ch
KQ nuôi cy
- - Không th loi tr
lao hon ton

Nhn đnh lâm sng khi ch
KQ nuôi cy
Chn đon lao phi
Phân tch kt qu cc test
25
Tnh hung lâm sng
Duc đưc chn đon lao phi da trên biu
hin lâm sng v kt qu soi đm dương
tnh. Cy đm v khng sinh đ không lm
đưc.