phối hợp kháng sinh điều trị hap, vap trong kỷ nguyên đa kháng thuốc hiện nay

Phối hợp kháng sinh điều trị HAP, V
AP trong kỷ nguyên
đa kháng thuốc hiện nay

Lin, Horng-Chyuan
Trưởng Khoa Nhiễm Trùng Phổi và Bệnh về Miễn Dịch Học
Phó Giáo Sư, Khoa Nội Lồng Ngực
Bệnh Viện Chang Gung Memorial
Viện Đại Học Chang Gung, Taiwan
2011-08-28
ICU
Đơn vị chăm sóc
tích cực
RCC
Trung tâm chăm
sóc bệnh hô hấp
RCW
Phòng chăm sóc
bệnh hô hấp
WARD
Nhiễm trùng
trong bệnh viện
Nhiễm trùng
trong bệnh viện
Nhiễm trùng
trong bệnh viện
Bệnh xá
Nhiễm trùng giữa
các bệnh viện
Nhiễm trùng trong
bệnh viện

Nhiễm trùng giữa
các bệnh viện
Viêm phổi bệnh viện
ở TAIWAN
Sử dụng máy
thở tại nhà
(Integrated Delivery
System , IDS)
Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện
(HAP)
Viêm phổi thở máy
(VAP)
Viêm phổi do điều trị
(HCAP)
Viêm phổi bệnh xá
(NHAP)
(Current Medical Research & Opinion. 20(8):1309-20, 2004)
CHEST 2005; 128:3854–3862
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2010, p. 1742–1748
Các chiến lược quản lý kháng sinh chính
Sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
Nguyên nhân
Độ nặng
Thử thách của các mầm bệnh ESCkAPE
Tình hình hiện nay
Boucher HW, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1-12.

Enterococcus faecium (E),

Staphylococcus aureus (S),


Clostridium difficile (C),
Klebsiella pneumoniae (K)

Acinetobacter baumannii (A),

Pseudomonas aeruginosa (P),

Enterobacteriaceae spp. (E)
Các vi khuẩn đa
kháng thuốc
Các vi khuẩn quan ngại đề kháng với kháng sinh
Tỉ lệ kháng thuốc xuất hiện trên diện rộng
tại bệnh viện
Taiwan
MRSA: 74%
VRE:3~7%
ESBL-KP: 8~30%
Imi-A. baummannii :
22%
Source: Unpublished SENTRY Data 2006; (*2004 published data)
2.PR Hsueh, Antimicrobial Agents and Chemotherapy . Apr.2004 .p1361-1364
•
3. 2002 EID.Vol 8.No 8,Aug, p827-832
Các vi khuẩn gây HAP thường gặp trong ICU – Sự khác
nhau
Canada
CGMH
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2008, p. 1430–1437
Wang TY, Lin HC. IJTLD 2009

Phổi (LRTI) (59.3%)
HAP và VAP tại các quốc gia Châu Á
Am J Infect
Control
2008;36:S93-100
MRSA
Nguyên nhân HAP (tất cả các trường hợp bao gồm VAP): tần suất chung của các mầm bệnh nghuyên nhân*
Các yếu tố nguy cơ đối với các mầm bệnh đ
a kháng thuốc gây HAP, VAP, và HCAP
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416
•
Trị liệu kháng sinh 90 ngày trước đó
•
Đang nằm viện 5 ngày hay hơn
•
Tần suất đề kháng với kháng sinh
cao trong cộng đồng hay đơn vị
điều trị đặc biệt của bệnh viện
•
Có các yếu tố nguy cơ đối với
HCAP
–
Nhập viện trong 2 ngày hay
nhiều hơn trước đó 90
ngày
–
Nằm ở nơi an dưỡng hay
những nơi chăm sóc kéo
dài
–

Trị liệu tiêm truyền tại nhà
(bao gồm kháng sinh)
–
Thẩm tách kéo dài trong
vòng 30 ngày
–
Chăm sóc vết thương tại nhà
–
Vi khuẩn cùng họ với vi
khuẩn kháng thuốc
•
Bệnh và/hoặc trị liệu ức chế miễn
dịch
Nursing
home
Ward
ICURCC
RCW
Nursing
home
Ward
ICU
RCC
RCW
Sự thật viêm phổi bệnh viện ở Taiwan
Multiple-Drug
Resistant Bacteria-
Emerging and
spreading
MRSA

Lin HC et al, Am J Med Sci 2011; 341 ( 5 ): 361-6
Nguyên nhân
Độ nặng
Kháng sinh đầy đủ
HAP Pha sớm
HAP Pha giữa
HAP pha muộn
1 3 5 10 15 20
S. pneumoniae
H. influenzae
MSSA hay MRSA
Enterobacter spp.
K. pneumoniae, E. coli
P. aeruginosa
Acinetobacter
S. maltophilia
Ngày nằm viện
Taiwan
CGMH
Viêm phổi do Streptococcus kháng thuốc
(CGMH)
CAP & HAP Pha
sớm
1999 ~ 2005
(n = 2278)
Penicillin
Erythromycin
Cef uroxime
Cef triaxone
0

25
50
75
100
Susceptible (<=1 mg/L)
Relative resistant (2 mg/L)
Resistant (>=4 mg/L)
(2275) (558) (1520) (1711)
32%
24%
44%
93%
3%
4%
73%
7%
20%
90%
9%
%
GRAM (+) BACTERIA
Streptococcus pneumoniae
[bệnh nhân nội viện]
CAP & HAP Pha
sớm
Viêm phổi do Streptococcus kháng thuốc
(CGMH)
JAN. ~ DEC., 2010
Penicillin
Ceftriaxone

Moxifloxacin
Levofloxacin
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Susceptible
Relative resistant
Resistant
7%
93%
74%
23%
97%
95%
3%
%
Các đặc tính và kết quả lâm sàng trên bệnh nhân người
lớn có viêm màng phổi mủ do phế cầu
Thorac Med 2006; 21: 413-421
Tham số
Viêm màng phổi
mủ mắc phải cộng

đồng (n=12)
Viêm màng
phổi mủ mắc
phải ở bệnh
viện (n=8)
Giá trị P
Bệnh ác tính 4 (33.3%) 7 (87.5%) 0.017
Ung thư phổi 1 (8.3%) 3 (37.5%) 0.110
Ung thư miệng 0 (0%) 1 (12.5%) 0.209
Ung thư thanh quản 0 (0%) 1 (12.5%) 0.209
Ung thư thực quản 0 (0%) 1 (12.5%) 0.209
Ung thư biểu mô tế bào gan 0 (0%) 1 (12.5%) 0.209
Lymphoma nguyên bào lympho T 0 (0%) 1 (12.5%) 0.209
U trung biểu mô 1 (8.3%) 0 (0%) 0.402
U tế bào quanh mạch máu ác tính 1 (8.3%) 0 (0%) 0.402
Ung thư trực tràng, Bệnh Duke 1 (8.3%) 0 (0%) 0.402
COPD 2 (16.7%) 0 (0%) 0.224
Suyễn 1 (8.3%) 1 (12.5%) 0.761
Giãn phế quản 1 (8.3%) 0 (0%) 0.402
DM 3 (25.0%) 1 (12.5%) 0.494
CHF 3 (25.0%) 0 (0%) 0.125
Dùng Steroid 2 (16.7%) 2 (25.0%) 0.648
Table 2. Bệnh tiềm ẩn của tất cả bệnh nhân trong hai nhóm
Bệnh xâm lấn do phế cầu
Thorac Med 2006; 21: 413-421
Bảng 3. Điều trị và kết quả lâm sàng của Bệnh Nhân trong Hai nhóm
Tham số
Viêm màng phổi mủ
mắc phải cộng đồng
(n=12)

Viêm màng phổi
mủ mắc phải ở
bệnh viện (n=8)
giá trị p
Thời gian điều trị kháng
sinh (ngày)
23.2±10.2 36.8±15.6 0.030
Thời gian dẫn lưu (ngày) 16.2±9.8 (n=9) 24.1±16.4 (n=7) 0.248
Thời gian sốt (ngày) 8.8±8.6 21.6±14.2 0.022
Nằm ở ICU (ngày) 8.3±17.0 (n=7) 15.1±18.3 (n=6) 0.604
Nằm viện 27.5±14.3 48.0±18.2 0.012
Tỉ lệ tử vong 16.7% (2/12) 37% (3/8) 0.292
Bảng 4. Tỉ lệ không nhạy của các kháng sinh trên cả hai nhóm
Kháng sinh
Viêm màng phổi mủ mắc
phải cộng đồng (n=12)
Viêm màng phổi mủ mắc
phải ở bệnh viện(n=8)
giá trị p
Penicillin 41.6% 62.5% 0.361
Cefuroxime 33.3% 50% 0.456
Ceftriaxone 0% 12.5% 0.209
Vancomycin 0% 0% -
Các đặc tính và kết quả lâm sàng trên bệnh nhân người
lớn có viêm màng phổi mủ do phế cầu
Trị liệu kháng sinh theo kin
h nghiệm ban đầu cho viê
m phổi mắc phải ở bệnh vi
ện trên bệnh nhân có khởi
phát bệnh muộn hay các y

ếu tố nguy cơ đối với các
mầm bệnh đa kháng thuốc
và tất cả độ nặng của bệnh
Am J Respir Crit Care Med
171. 388–416, 2005
Kháng sinh thích hợp
Kháng sinh đầy đủ (Liều lượng)
Trị liệu kháng sinh theo kinh nghiệm
Cephalosporin chống pseudomonas
(cefepime, ceftazidime)
carbepenem chống pseudomonas
β-Lactam/ ức chế β-lactamase
(piperacillin–tazobactam)
fluoroquinolone chống pseudomonas
Aminoglycosides
Taiwan
CGMH
vancomycin
hay linezolid
1/3
1/2
Klebsiella pneumonia
ESBL-KP
CAP
HAP
VAP
2010 (Jan~Jun)
Piperacillin-tazobactam
Cef uroxime
Cef tazidime

Cef triaxone
Cef epime
Ciprof loxacin
Ertapenem
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sensitive
Resistance
K. pneumoniae
(Total)
%
2010 (Jan~Jun)
Piperacillin-tazobactam
Cefuroxime
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cefepime
Ciprofloxacin
Ertapenem
0
10

20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sensitive
Resistance
K. pneumoniae
(nosocomial isolates only)
%
2010 (Jan~Jun)
Piperacillin-taz obactam
Cef uroxime
Cef tazidime
Cef triaxone
Cef epime
Ciprof loxacin
Ertapenem
0
10
20
30
40
50
60
70

80
90
100
Sensitive
Resistance
K. pneumoniae
(ICU)
%
Escherichia coli
ESBL-E.Coli
CAP
HAP
VAP
2010 (Jan~Jun)
Piperacillin-tazobactam
Cefuroxime
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cefepime
Ciprofloxacin
Ertapenem
0
10
20
30
40
50
60
70
80

90
100
Sensitive
Resistance
K. pneumoniae
(Total)
%
2010 (Jan~Jun)
Piperacillin-tazobactam
Cefuroxime
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cefepime
Ciprofloxacin
Ertapenem
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sensitive
Resistance
K. pneumoniae
(nosocomial isolates only)

%
2010 (Jan~Jun)
Piperacillin-tazobactam
Cef uroxime
Cef tazidime
Cef triaxone
Cef epime
Ciprofloxacin
Ertapenem
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sensitive
Resistance
K. pneumoniae
(ICU)
%
Klebsiella
pneumoniae
Thêm-lactamase,
SHV-2 ESBL
đề kháng với cefepime

Kháng với
cephalosporins hiện có
Ngoài cefepime
Kháng với
cephalosporins và
carbapenems hiện có
AmpC β-lactamases
qua trung gian
Plasmid
ESBLs
Class A
Klebsiella pneumoniae
carbapenemases
(KPC)
Sử dụng kháng sinh sớm và đầy đủ
Tiết β lactamases mới hơn
JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2005, p. 4891–4894
Nghiên cứu SMART: Tần suất phân lập ESBL-d
ương tính theo quốc gia, 2007
1. Hawser SP, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(8):3280–3284.
a
(n=1368)
(n=528)
(n=51)
A/P = Asia/Pacific
Nghiên cứu SMART : Tính nhạy cảm của E coli ESBL-dươ
ng tính và ESBL-âm tính ở vùng Châu Á/Thái bình dương,
2007
1. Hawser SP, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(8):3280–3284.
ETP=ertapenem; IMP=imipenem; AK=amikacin; CPE=cefepime; CFT=cefotaxime; CFX=cefoxitin; CAZ=ceftazidime;

CAX=ceftriaxone; CP=ciprofloxacin; LVX=levofloxacin; P/T=piperacillin/tazobactam; A/S=ampicillin/sulbactam.
Nghiên cứu SMART:
Tính nhạy cảm ở
Châu Á/Thái bình d
ương, 2002 - 2008
ETP=ertapenem; IMP=imipenem; CPE=cefepime; CFX=cefoxitin; CAZ=ceftazidime; CAX=ceftriaxone; A/S=ampicillin/sulbactam;
P/T=piperacillin/tazobactam; AK=amikacin; LVX=levofloxacin; CP=ciprofloxacin.
Klebsiella
pneumonia
E coli