Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì có sử dụng heparin

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và rèn luyện, tôi rất may mắn được thực hiện
khóa luận tốt nghiệp tại Bộ môn Huyết học. Tôi đã nhận được sự chỉ bảo,
giúp đỡ tận tình của thầy cô, gia đình và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
sâu sắc tới:
 Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo đại học và
Bộ môn Huyết học trường Đại học Y Hà Nội.
 Ban lãnh đạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này thuận lợi.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
 Thạc sỹ Nguyễn Quang Tùng - Trưởng khoa Xét nghiệm Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội đã luôn tận tình chỉ bảo, hết lòng giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
 Thạc sỹ Nguyễn Quốc Tuấn- Phó trưởng khoa Thận lọc máu Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội đã cho phép và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị khóa trước đã giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn người thân trong gia đình, bạn bè đã động viên giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu cũng như đã khích lệ tôi trong
học tập và trong các mối quan hệ xã hội.

Hà Nội ngày 26 tháng 5 năm 2011
Đặng Hữu Phương





LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu đề tài để hoàn thành khóa luận
tốt nghiệp này một cách nghiêm túc.
Các số liệu của luận văn được lấy trung thực, chính xác và kết quả chưa
được công bố bởi bất kì tác giả nào. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về
những điều tôi đã trình bày ở trên.


Hà Nội ngày 26 tháng 5 năm 2011
Đặng Hữu Phương



MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN 1
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
PHẦN 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2
1.1 Một số đặc điểm của suy thận mạn tính: 2
1.1.1 Sinh lí thận bình thường: 2
1.1.2 Khái niệm chung về suy thận mạn tính: 2
1.1.3 Các nguyên nhân của STM: 3
1.1.4 Các triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn bao gồm: 3
1.2 Điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo: 4
1.2.1 Mục đích và chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo: 4
1.2.2 Sử dụng thuốc chống đông trong lọc máu bằng thận nhân tạo 5
1.2.3 Sinh lí đông cầm máu và sự rối loạn ĐMNS trong lọc máu bằng thận
nhân tạo 6
1.2.4 Hội chứng xuất huyết và biểu hiện lâm sàng 6
PHẦN II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 8
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 8

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 8
2.1.2 Các chỉ số dùng trong nghiên cứu gồm: 8
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 8
2.2.1. Phương pháp tiến hành nghiên cứu: 8
2.2.2 Nguyên tắc kĩ thuật xét nghiệm: 9
2.2.3. Phương pháp xử lí số liệu: 10
PHẦN 3: KẾT QUẢ 11
3.1.Đặc điểm của đối tƣợng đƣợc nghiên cứu 11
3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn STM 11
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 12

3.1.3.Phân bố bệnh theo giới 13
3.1.4.Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn 14
3.1.5.Đặc điểm lâm sàng theo giai đoạn STM 15
3.1.6.Đặc điểm lâm sàng trước và sau khi lọc máu 15
3.2.Kết quả ĐMNS của mẫu nghiên cứu trƣớc và sau khi lọc máu 16
3.2.1.Kết quả xét nghiệm Howell 16
3.2.2.Kết quả xét nghiệm rAPTT 16
3.2.3.Sự phù hợp giữa xét nghiệm rAPTT và thời gian 17
3.3 Kết quả xét nghiệm thời gian Howell và rAPTT theo liều heparin 18
3.3.1 Kết quả thời gian Howell theo liều heparin trước và sau khi lọc máu 18
3.3.2 Kết quả rAPTT theo liều heparin trước và sau khi lọc máu. 19
3.3.3 Thay đổi số lượng tiểu cầu trước và sau khi lọc máu. 20
3.4 Một số yếu tố liên quan tới kết quả rAPTT trƣớc và sau khi lọc máu 20
3.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và giới: 20
3.4.2 Sự liên quan giữa rAPTT và một số nhóm bệnh lí. 21
3.4.3 Sự liên quan giữa rAPTT và nồng độ protein toàn phần và albumin trước
và sau lọc máu 22
PHẦN 4: BÀN LUẬN 25
4.1.1. Phân bố BN theo giai đoạn STM 25

4.1.2. Phân bố BN theo giới và tuổi 25
4.1.3. Phân bố theo nguyên nhân gây STM 26
4.1.4. Một số đặc điểm lâm sàng 26
4.2.Kết quả ĐMNS của mẫu nghiên cứu trƣớc và sau lọc 27
4.2.1. Kết quả của hai xét nghiệm thời gian Howell và APTT trước và sau lọc 27
4.2.2 Sự phù hợp giữa hai xét nghiệm rAPTT và Howell 28
4.3. Kết quả xét nghiệm theo liều heparin 29
4.3.1. Kết quả xét nghiệm theo liều heparin trước và sau khi lọc máu 29
4.3.2 Sự thay đổi số lượng tiểu cầu trước và sau lọc máu 30

4.4. Một số yếu tố liên quan tới kết quả rAPTT trƣớc và sau lọc máu 31
4.4.1. Liên quan giữa rAPTT và giới 31
4.4.2. Liên quan giữa rAPTT và một số nhóm bệnh lí 32
4.4.3. Liên quan giữa rAPTT và nồng độ protein, albumin 32
4.4.4. Liên quan giữa rAPTT và hoạt độ AST, ALT, GGT: 33
PHẦN 5: KẾT LUẬN 36
1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu 36
2. Kết quả xét nghiệm đông máu nội sinh 36
3. Liên quan giữa rAPTT và một số yếu tố khác. 36
TÀI LIỆU THAM KHẢO 38

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

IU
International Unit
STM
Suy thận mạn
THA
Tăng huyết áp
ĐTĐ

Đái tháo đường type II
VTCM
Viêm cầu thận mạn
VTBTM
Viêm thận bể thận mạn
MLCT
Mức lọc cầu thận
BN
Bệnh nhân
HC
Hồng cầu
CRNN
Chưa rõ nguyên nhân
ĐMNS
Đông máu nội sinh
III
Suy thận mạn độ III
IV
Suy thận mạn độ IV
rAPTT
Tỉ lệ rAPTT bệnh/ chứng
How
Thời gian Howell
PCR
Pollmerase chain reaction
TNT
Thận nhân tạo
HCV
Hepatitis C Virus
AST

Aspartat amino tranferase
ALT
Alanin amino tranferase
GGT
Gamma Glutamyl Transferase
TB
Giá trị trung bình
p
Phút


DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1.1. Sự phân bố bệnh nhân theo các giai đoạn STM 11
Bảng: 3.1.2. Phân bố bệnh STM theo các nhóm tuổi 12
Bảng 3.1.3. Phân bố bệnh STM theo giới 13
Bảng 3.1.4. Phân bố STM theo các nguyên nhân qua các giai đoạn STM 14
Bảng 3.1.5. Một số đặc điểm lâm sàng theo các giai đoạn STM 15
Bảng 3.1.6. Một số đặc điểm lâm sàng trước và sau khi lọc máu 15
Bảng 3.2.1. Kết quả xét nghiệm Howell.trước và sau khi lọc máu 16
Bảng 3.2.2. quả xét nghiệm rAPTT trước và sau khi lọc máu 16
Bảng 3.3.1 Kết quả thời gian Howell theo liều heparin trước và sau khi
lọc máu 18
Bảng 3.3.3 Thay đổi SL tiểu cầu trước và sau khi lọc máu. 20
Bảng 3.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và giới 20
Bảng 3.4.2 Sự liên quan giữa rAPTT và một số nhóm bệnh lí. 21
Bảng 3.4.3.1 Sự liên quan giữa rAPTT và nồng độ albumin trước và sau lọc 22
Bảng 3.4.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và hoạt độ AST trước và sau khi
lọc máu 23
Bảng 3.4.4.2 Sự liên quan giữa rAPTT và hoạt độ ALT trước và sau khi lọc máu 23

Bảng 3.4.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và hoạt độ GGT trước và sau khi
lọc máu 24



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong lâm sàng việc sử dụng thuốc kháng đông ( như heparin,
wafarin )là rất phổ biến. Lợi ích của các thuốc này đã được nhiều thầy thuốc
công nhận. Tuy nhiên việc sử dụng các thuốc này đạt hiệu quả mà an toàn thì
còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó các xét nghiệm có giá trị nhất định.
[7], [12]
Trong lọc máu ngoài cơ thể bằng thận nhân tạo hiện đang sử dụng
heparin tiêu chuẩn là chất chống đông và đề phòng huyết khối , ngoài ra còn
dùng điều trị dự phòng và chữa bệnh huyết khối tĩnh mạch.
Tuy vậy việc sử dụng heparin còn nhiều vấn đề cần lưu ý.Một số biến
chứng trong điều trị heparin:Chảy máu ,giảm tiểu cầu , loãng xương và một số
tác dụng phụ khác. Hiện tượng chảy máu có thể xảy ra đối với liều heparin
thấp. Để sử dụng heparin có hiệu quả và ít tác dụng và tai biến ngoài chuyên
môn của bác sĩ điều trị còn đòi hỏi nhiều yếu tố khác nữa,đặc biệt là các xét
nghiệm cận lâm sàng. Vì vậy chúng tôi đã triển khai thực hiện đề tài:
“Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu
kì có sử dụng heparin”
Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 2/2010 đến tháng 5/2011
Nhằm 2 mục đích:
1 Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu
kì có sử dụng heparin.
2 Đánh giá giá trị của xét nghiệm howell.

2
PHẦN 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm của suy thận mạn tính:
1.1.1 Sinh lí thận bình thường:
Cơ thể người bình thường có 2 thận, mỗi thận chứa khoảng 1 triệu đơn vị
thận (nephron). Mỗi một đơn vị chức năng thận gồm tiểu cầu thận, ống lượn
gần, quai Henle, ống lượn xa và ống góp.Thận là một cơ quan quan trọng với
các chức năng chính sau [1],[2],[3]:
-Tạo và bài tiết nước tiểu
-Cân bằng nước- điện giải, cân bằng acid- base.
-Tổng hợp một số protein và hormon như renin, prostaglandin, calcitriol
1.1.2 Khái niệm chung về suy thận mạn tính:
Suy thận mạn là một bệnh tương đối phổ biến và hay gặp trong các bệnh
thận tiết niệu. Theo thống kê của PGS. Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh
(1991-1995) tại Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thì suy thận mạn chiếm
40,4% và không thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ. Riêng độ tuổi 16-24 thì
thấy nam nhiều hơn nữ. Không thấy có sự khác biệt giữa các vùng, địa dư, lứa
tuổi hay gặp là lứa tuổi lao động từ 16-54 tuổi nên ảnh hưởng rất nhiều tới sức
khỏe của cộng đồng.
Suy thận mạn là hậu quả các bệnh mạn tính của thận gây giảm sút từ từ
số lượng Nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc
cầu thận giảm xuống dưới 50% (60 ml/phút) thì được gọi là suy thận mạn.
[1], [2], [3].
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính
qua nhiều tháng, năm, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây
giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu.

3
1.1.3 Các nguyên nhân của STM:
STM là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thường gặp, nhất là bệnh đái
tháo đường, tăng huyết áp, viêm cầu thận, bệnh lý mạch máu thận
Hầu hết các bệnh mạn tính khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận
hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn. Nguyên nhân gây bệnh
suy thận mạn thường do bệnh viêm cầu thận mạn và viêm thận, bể thận mạn
và một số nguyên nhân di truyền và bẩm sinh khác… do đó việc khai thác
tiền sử của bệnh nhân và phát hiện hai nguyên nhân nói trên để điều trị sớm
có ý nghĩa rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ của bệnh suy thận mạn.
Nguyên nhân ở phía trên thận như sự giảm khối lượng nước ngoài tế bào
trong các trường hợp phỏng nặng, đi tiểu nhiều, xuất huyết, trướng bụng
nước, giảm dung lượng máu vì bệnh tim hoặc do nhiễm độc máu, suy chức
năng gan, tác dụng hại của một số hóa chất, dược phẩm
Từ trái thận trong các bệnh của bệnh thận, do nhiễm trùng thận, thương
tích thận, do tác dụng xấu của hóa chất dược phẩm lên thận, trong bệnh tiểu
đường, cao huyết áp Sử dụng quá nhiều và quá lâu các loại thuốc chống đau
như aspirin, phenacetin là một trong những nguyên nhân thường thấy.
Các yếu tố tới từ phía dưới thận như sạn tiết niệu, tắc nghẽn ống dẫn tiểu,
rối loạn các khả năng của bàng quang
Khi thận suy, chất thải ure, creatinine sẽ tràn ngập máu, mất cân bằng giữa
nước và các chất điện phân, kali lên cao, calci giảm, chất đạm thất thoát Ure là
sản phẩm phân hủy chính trong sự chuyển hóa của chất đạm và được thận lọc bài
tiết ra ngoài. Tích tụ ure trong máu khi bị suy thận sẽ đưa tới buồn nôn, ngủ lịm,
suy nhược cơ thể và có thể tử vong nếu không được điều trị
1.1.4 Các triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn bao gồm:
- Phù: Suy thận mạn do viêm thận, bể thận thường không có phù. Bệnh
nhân thường đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận, ở giai đoạn cuối có thể
có phù do có kèm cao huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim.

4
- Ở bệnh nhân suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thường là có phù (trừ
giai đoạn đái nhiều). Phù ở đây có thể do hậu quả của hội chứng thận hư, do
suy tim kết hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối và giữ nước.
- Tăng huyết áp thường gặp chiếm khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết
áp.Cá biệt có bệnh nhân có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy
sụp nhanh chóng dẫn đến tử vong.
- Thiếu hồng cầu: Thận tiết ra hormon erythropoietin để kích thích tủy
sản xuất hồng huyết cầu. Khi thận suy, hormon nay giảm và đưa tới thiếu
hồng cầu. Hồng cầu chở oxy tới các tế bào. Thiếu oxy, tế bào không sử dụng
được năng lượng từ thực phẩm, do đó người bệnh dễ bị mệt mỏi, da xanh
nhợt. Thận nhân tạo không phục hồi được khả năng sản xuất kích thích tố này
của thận.
- Hôn mê do mê máu tăng cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của suy
thận mạn. Ở giai đoạn tiền hôn mê bệnh nhân có thể có co giật, có rối loạn
tâm thần.
Những triệu chứng lâm sàng rất hay gặp là: phù, thiếu máu, tăng huyết
áp, do đó dựa vào các triệu chứng chính này tại tuyến cơ sở có thể chẩn đoán
được bệnh suy thận mạn.
1.2 Điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo:
1.2.1 Mục đích và chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo:
Phương pháp lọc máu với thận nhân tạo được áp dụng khi khả năng loại
bỏ chất phế thải và nước dư trong máu của thận chỉ còn khoảng từ 5 tới 10%
so với mức độ bình thường. Hệ thống lọc máu thận nhân tạo đầu tiên được
thành hình trong thế chiến thứ II. Máu được dẫn qua một ống làm bằng màng
bán thấm, nhúng trong dung dịch nước rửa máu. Màng bán thấm để các phân
tử nhỏ như chất thải ure chạy qua và máu sạch được truyền lại cơ thể.

5
Mục đích của thận nhân tạo là mang lại sức khỏe cho cơ thể bằng cách loại

bỏ chất thải, muối khoáng và nước dư trong máu, tránh ứ đọng trong cơ thể,duy
trì huyết áp ở mức bình thường-Giữ thăng bằng một số hóa chất trong máu.
Chỉ định bắt buộc lọc máu ngoài thận:
- Chỉ định bắt buộc: giai đoạn IV.
- Chỉ định sớm: giai đoạn IIIb.
- Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến qua nhiều giai đoạn và kéo
dài nhiều năm. Điều trị rất phức tạp và ít kết quả, có nhiều biến chứng nặng
nề nên cần phải sớm phát hiện và điều trị sớm các bệnh tiết niệu để phòng dẫn
đến suy thận mạn.
1.2.2 Sử dụng thuốc chống đông trong lọc máu bằng thận nhân tạo
Trong lọc máu ngoài cơ thể bằng thận nhân tạo hiện đang sử dụng
heparin tiêu chuẩn là chất chống đông và đề phòng huyết khối, ngoài ra còn
dùng điều trị dự phòng và chữa bệnh huyết khối tĩnh mạch. Nguồn gốc của
heparin tiêu chuẩn từ tế bào mast của tổ chức liên kết (gan, phổi, thận, ).Bản
chất là một phân tử gồm hơn 300 polysaccharid khác nhau.Hiện nay các
heparin tiêu chuẩn được sử dụng chủ yếu trên lâm sàng có trọng lượng phân
tử trunng bình là 15.000 dalton. Trong hoạt động đông cầm máu thì Thrombin
chỉ là một trong nhiều yếu tố đông máu, hơn nữa AT III không tác động nên
tất cả các yếu tố đông máu mà tác động tới Throbin mạnh mẽ nhất. Khi giảm
nồng độ AT III thì có sự giảm chức năng chống đông máu, heparin xúc tác
cho tác dụng của AT III lên phản ứng tổng hợp thrombin, phản ứng phân hủy
thrombin nên xét nghiệm APTT là xét nghiệm có giá trị trong theo dõi ĐMNS
ở bệnh nhân có sử dụng heparin liệu pháp nói chung và đặc biệt là với bệnh
nhân STM lọc máu chu kì nói riêng

6
1.2.3 Sinh lí đông cầm máu và sự rối loạn ĐMNS trong lọc máu bằng
thận nhân tạo
Một số hiện tượng có thể gặp khi lọc máu bằng thận nhân tạo:Hội chứng
mất thăng bằng thẩm thấu và đau đầu, thường xảy ra giờ thứ 2 của cuộc lọc

máu. Bệnh nhân đau đầu, đôi khi sợ ánh sáng và buồn nôn, nặng thì ý thức
bệnh nhân u ám, bồn chồn báo hiệu cơn giật toàn thân. Triệu chứng này có
thể giảm vài giờ sau khi kết thúc, thường xảy ra ở bệnh nhận lọc kỳ đầu có
ure máu cao. Xảy ra do các chất thẩm thấu ở plasma được hạ nhanh hơn ở
trong não làm cho nước đi vào gây phù tế bào não.
Đông máu là cơ chế tự bảo vệ của cơ thể nhằm ngăn cản máu thoát ra
khỏi thành mạch trong xuất huyết bằng cách tạo ra cục máu đông bịt chỗ tổn
thương liền sẹo .Trong điều kiện sinh lí bình thường có một sự cân bằng hợp
lí giữa đông máu và cơ chế chống đông nhằm ngăn cản đông máu tự phát
hoặc lan tràn trong hệ tuần hoàn và làm tan dần cục máu đông khi mạch máu
liền sẹo. Trong điều kiện bệnh lí (chấn thương nặng, rối loạn đông máu…) có
thể gặp các hiện tượng xuất huyết hoặc tăng đông.
Xét nghiệm đông máu huyết tương nhằm xác định rối loạn đông máu
huyết tương thuộc con đường nội sinh hay ngoại sinh.
Con đƣờng đông máu nội sinh: xác định rối loạn các yếu tố đông máu
của con đường nội sinh (VII, IX. XI. XII) và các yếu tố chung cho cả hai con
đường đông máu nội sinh và ngoại sinh (V, X, prothrombin và fibrinogen).
Con đƣờng đông máu ngoại sinh: xác định rối loạn các yếu tố đông
máu của con đường ngoại sinh (VII) và các yếu tố chung cho cả hai con
đương nội sinh và ngoại sinh (V, X, prothrombin và fibrinogen)
1.2.4 Hội chứng xuất huyết và biểu hiện lâm sàng
Heparin tiêu chuẩn xúc tác cho tác dụng của AT III lên phản ứng tổng
hợp thrombin, phản ứng phân hủy thrombin mạnh nên heparin tiêu chuẩn có

7
tác dụng chống đông mạnh hơn tác dụng chống huyết khối. Tuy vậy việc sử
dụng heparin còn nhiều vấn đề cần lưu ý. Một số biến chứng trong điều trị
heparin. Chảy máu, giảm tiểu cầu, loãng xương và một số tác dụng phụ khác.
Hiện tượng chảy máu có thể xảy ra đối với liều heparin thấp. Để sử dụng
heparin có hiệu quả và ít tác dụng và tai biến ngoài chuyên môn của bác sĩ

điều trị còn đòi hỏi nhiều yếu tố khác nữa,đặc biệt là các xét nghiệm cận lâm
sàng. Đặc biệt tác dụng của xét nghiệm APTT trong việc theo dõi liều thuốc
chống đông phù hợp có hiệu quả tốt nhất với bệnh nhân mà đảm bảo ít có
nguy cơ tai biến nhất.
Bình thường máu tuần hoàn trong cơ thể ở trong lòng các mạch máu.
Khi máu (chủ yếu là HC) thoát ra khỏi thành mạch do mạch máu bị tổn
thương (vỡ, đứt hoặc do tăng tính thấm thành mạch) sẽ gây nên xuất huyết.
Xuất huyết là một hội chứng bệnh lý gặp ở nhiều chuyên khoa như: xuất
huyết dưới da hay gặp ở nội khoa, truyền nhiễm; xuất huyết dạ dày gặp ở
khoa tiêu hoá; rong kinh: khoa sản ; chảy máu cam: khoa tai -mũi - họng;
chảy máu răng lợi: khoa răng- hàm - mặt. Bình thường khi mạch máu bị tổn
thương thì lập tức có phản ứng của cơ chế đông cầm máu (hemostasis) để bịt
ngay vết thương lại và máu ngừng chảy. Khi có bất cứ rối loạn nào của cơ chế
này (chủ yếu là rối loạn về thành mạch, tiểu cầu hoặc rối loạn các yếu tố đông
máu huyết tương) đều có thể dẫn đến xuất huyết.
Hội chứng xuất huyết thường có nhiều biểu hiện khác nhau có thể phân
biệt trên lâm sang và xác định bằng các xét nghiệm tùy theo nguyên nhân
xuyết. Ba nhóm nguyên nhân lớn gây nên hội chứng xuất huyết gồm:
- Xuất huyết do thành mạch
- Xuất huyết do giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu
- Xuất huyết do rối loạn các yếu tố đông máu trong huyết tương

8
PHẦN II
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
2.11.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Thu thập số liệu với các bệnh nhân STM lọc máu chu kì tại khoa Thận
nhân tạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Gồm: 31 bệnh nhân Suy thận mạn thuộc các giai đoạn III và IV
2.1.2 Các chỉ số dùng trong nghiên cứu gồm:
Tên chỉ số
Giới hạn bình thường
APTT
26-36 (giây)
Thời gian Howell
1.25-2.5 (phút)
Số lượng tiểu cầu
150-450 (G/L)
Nồng độ protein tp
65-82 (g/L)
Nồng độ albumin
35-50 (g/L)
AST
<37 (U/L)
ALT
<40 (U/L)
GGT
<40 (U/L)

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp tiến hành nghiên cứu:
Tiến hành nghiên cứu đảm bảo yêu cầu đạo đức nghiên cứu. n là số
người được chọn để tiến hành nghiên cứu. Nghiên cứu trên các nhóm đối
tượng suy thận mạn.
Mẫu được lấy tại hai thời điểm:
Trước khi lọc máu:

9

Lấy bệnh phẩm máu làm xét nghiệm đông máu: Thời gian rAPTT và
thời gian howell đồng thời sử dụng kết quả xét nghiệm định kì của bệnh
nhân.Mẫu được lấy vào ống chống đông bằng natricitrat 3.8%, thể tích 2ml.
Những bệnh phẩm không đáp ứng được tiêu chuẩn bị loại bỏ khỏi mẫu nghiên
cứu. Mẫu bệnh phẩm được làm trong vòng 4 giờ sau khi lấy. Mẫu huyết
tương nghèo tiểu cầu chưa được làm xét nghiệm được bảo quản trong tủ lạnh
âm sâu tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y
Sau khi lọc máu:
Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm trong hai ống: ống chống đông bằng
EDTA dùng cho xét nghiệm công thức máu, lấy mẫu trong ống natri citrat
3.8%, thể tích là 2 ml dùng cho xét nghiệm rAPTT và Howell.
Phương tiện, dụng cụ, hóa chất
- Máu tĩnh mạch được chống đông bằng natri citrate 3.8%
- Ống thủy tinh khô sạch không tráng silicon hay bất cứ chất gì có khả
năng ngăn ngừa sự hoạt hóa của quá trình đông máu
- Pipet thủy tinh khô sạch loại 0.2ml và 0.1ml
- Micropipet loại 200microlit.
- Cồn tuyệt đối
- Bể ấm 37
o
C
- Dung dịch CaCl2 M/40
- Đồng hồ bấm giây.
2.2.2 Nguyên tắc kĩ thuật xét nghiệm:
Các kết quả xét nghiệm được phân loại dựa vào tiêu chuẩn giới hạn của
khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Thời gian rAPTT: Nguyên tắc : đo thời gian đông của huyết tương
nghèo tiểu cầu đã được chống đông bằng natri citrate được canxi hóa sau khi
thay thế yếu tố 3 tiểu cầu ( phospholipids) bằng cephalin và hoạt hóa tối đa
giai đoạn tiếp xúc bằng kaolin.

10
Kĩ thuật này có các ưu điểm: cephalin có tác dụng như yếu tố 3 tiểu cầu,
kaolin có tác dụng thống nhất hoạt độ của sự tiếp xúc máu với các bề mặt (
ống nghiệm, thủy tinh ) nhờ đó mà làm hoạt hóa được huyết tương khi thực
hiện phép đo, đồng thời cũng giúp cho việc đọc kết quả được dễ dàng hơn. Do
hạn chế được những nhược điểm trong xét nghiệm thời gian howell và thời
gian cephalin nên đây hiện là một xét nghiệm rất tốt để đánh giá các yếu tố
đông máu theo con đường nội sinh.
Kết quả: thời gian ( giây). Bình thường khoảng 26-36 giây. Một số tài
liệu là từ 30-40 giây. rAPTT được coi là kéo dài khi trị số này dài hơn so với
chứng 8-10 giây, các kết quả này còn tùy thuộc vào từng nơi làm xét nghiệm.
Tỉ số (APTT bệnh nhân/ rAPTT chứng) = 0.90- 1.15
Một số trường hợp gây kéo dài thời gian rAPTT: thiếu hụt các yếu tố :
II, X, IX, XII , trong cơ thể bệnh nhân có yếu tố chông đông lopus, DIC, tăng
tiêu fibrinogen, sử dụng liệu pháp chông đông đường uống…
Kĩ thuật được thực hiện bằng máy tự động, hóa chất cho xét nghiệm
được sử dụng từ kho hóa chất đang được bảo quản cho xét nghiệm của khoa.
Chứng rAPTT được lấy từ 40 người khỏe mạnh.
Thời gian Howell: ( thời gian phục hồi calci): là thời gian đông của
huyết tương giàu tiểu cầu đã được chông đông bằng natri citrate sau đó cho
calci vào ( vì calci có ái tính cao hơn). Là một xét nghiệm đánh giá tổng quát
quá trình đông máu. Giá trị bình thường: 1 phút 30 giây – 2 phút 30 giây.
2.2.3. Phương pháp xử lí số liệu:
Số liệu được xử lí bằng thuật toán thống kê và kiểm định xác suất, xử lí
bằng phần mềm Excel 2003.

11
PHẦN 3: KẾT QUẢ

3.1.Đặc điểm của đối tƣợng đƣợc nghiên cứu
3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn STM
Bảng 3.1.1. Sự phân bố bệnh nhân theo các giai đoạn STM
Giai đoạn STM
III
IV
Tổng
n
11
20
31
%
35.48
64.52
100
Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn STM.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
III IV
Giai đoaạn STM.


Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân STM giai đoạn I và

II. Tỉ lệ BN STM giai đoạn III là 35.48%, tỉ lệ BN STM giai đoạn IV
là62.52%, chiếm tỉ lệ lớn hơn. Dự khác biệt giữa các nhóm đối tượng này
không có ý nghĩa thống kê (p>0.05)

12
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Bảng: 3.1.2. Phân bố bệnh STM theo các nhóm tuổi
Giai đoạn
Nhóm tuổi
III
IV
Tổng
n
%
n
%
n
%
17-30
2
6.45
9
29.03
11
35.48
30-59
5
16.13
10
32.26

15
48.39
Trên 60
4
12.90
1
6.45
5
16.13
Biểu đồ 2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi qua các giai
đoạn STM.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
17-30 30-59 >=60
Nhóm tuổi
III IV

Nhận xét:
Từ thông kê chúng tôi thu được kêt quả: Đối với STM giai đoạn III gặp 2
BN trong nhóm tuổi từ 17-30 tương ứng với 6.45% số BN, chiếm tỉ lệ cao
nhất trong số BN STM giai đoạn III. Các BN STM giai đoạn IV nằm ở nhóm
tuổi 30-59 chiếm tỉ lệ mắc cao nhất (32.26%), trong khi đó chỉ có mộy BN
STM giai đoạn IV trên 60 tuổi (3.23%) , Dự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê (p>0.05)

13
3.1.3.Phân bố bệnh theo giới
Bảng 3.1.3. Phân bố bệnh STM theo giới
Giới
Giai đoạn
Nam
Nữ
n
%
n
%
III
5
16.13
6
19.35
IV
13
41.94
7
22.58
Tổng
18
58.06
13
41.94
Biểu đồ 3: Phân bố bệnh theo giới
41.94%

58.06%
Nam
Nữ


Nhận xét: Chúng tôi thấy tỉ lệ BN nam mắc STM chiếm 58.06% cao hơn
nữ (41.94%), tỉ lệ nam/nữ là 1.39/1. Tỉ lệ STM ở nam giới giai đoạn IV là
41.94% cao hơn nữ ( 22.58%). Sự khác niệt này không có ý nghĩa thống kê
(p>0.05)

14
3.1.4.Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn
Bảng 3.1.4. Phân bố STM theo các nguyên nhân qua các giai đoạn STM
Giai đoạn
Nguyên nhân
III
IV
Tổng
n
%
n
%
n
%
VCT
3
9.68
7
22.58
10

32.26
VTBT
1
3.23
6
19.35
7
22.58
THA
3
9.68
5
16.13
8
25.80
ĐTĐ
2
6.45
1
3.23
3
9.68
Khác
2
6.45
1
3.23
3
9.68
Biểu đồ 4. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây STM qua

các giai đoạn STM.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
VCT VTBT THA ĐTĐ Khác
Nguyên nhân
III IV

Nhận xét: Tỉ lệ phân bố STM do VCT chiếm tỉ lệ cao nhất trong các
nguyên nhân (32.26%). Các nguyên nhân khác như THA chiếm 25.80%, so
VTBT chiếm 22.58%, do đái tháo đường type II chiếm 9.68%, các nguyên
nhân khác chiếm 9.68%


15
3.1.5.Đặc điểm lâm sàng theo giai đoạn STM
Bảng 3.1.5. Một số đặc điểm lâm sàng theo các giai đoạn STM
Triệu chứng
n
Giai đoạn III (%)
Giai đoạn IV (%)
Da xanh, NM nhợt
9
29.03
64.52
Phù
3

9.68
16.13
THA
3
9.68
16.13
Xuất huyết
0
0
0

Nhận xét:
Hiện tượng da xanh, niêm mạc nhạt chiếm tỉ lệ cao nhất và gặp trong tất
cả BN STM giai đoạn III chiếm 29.03%, STM giai đoạn IV chiếm 64.51%.
Các triệu chứng như phù, THA gặp trong cả hai giai đoạn, giai đoạn III chiếm
9.68%, giai đoạn IV chiếm 16.13%. Trong các BN STM giai đoạn IV chiếm
16.13 % có hiện tượng phù, cao hơn giai đoạn III( chỉ chiếm 9.68%). Tất cả
BN trong mẫu nghiên cứu đều không gặp hiên tượng xuất huyết.
3.1.6.Đặc điểm lâm sàng trước và sau khi lọc máu
Bảng 3.1.6. Một số đặc điểm lâm sàng trƣớc và sau khi lọc máu
Triệu chứng
n
Trƣớc lọc (%)
Sau lọc (%)
Da xanh, NM nhợt
29
93.55
93.55
Phù
8

25.8
25.8
THA
8
25.8
25.8
Xuất huyết
0
0
0
Nhận xét: Trước khi lọc máu và sau khi lọc máu có điều đáng chú ý là
100% BN không thấy có hiện tượng xuất huyết, các hiện tượng phù, THA
chiếm tỉ lệ 25.80% và không thay đổi trước và sau khi lọc máu bằng TNT.
Hiện tượng da xanh, niêm mạc nhợt nhạt chiếm tỉ lệ 93.55% và không thay
đổi sau khi lọc máu.

16
3.2.Kết quả ĐMNS của mẫu nghiên cứu trƣớc và sau khi lọc máu
3.2.1.Kết quả xét nghiệm Howell
Bảng 3.2.1. Kết quả xét nghiệm Howell.trƣớc và sau khi lọc máu
Giai đoạn
n
Trƣớc lọc máu
TB (X±SD) (giây)
Sau lọc máu
TB (X±SD) (giây)
p
III
11
3.32±0.81

4.89±1.93
>0.05
IV
20
2.98±0.6
4.05±1.45
>0.05
Tổng BN
31
3.10±0.69
4.35±1.66
<0.05

Nhận xét: Kết quả xét nghiệm Howell của nhóm BN STM giai đoạn III
trước lọc là 3.32±0.81 (giây) nhỏ hơn sau lọc: 4.89±1.93 (giây). Kết quả xét
nghiệm Howell của nhóm BN STM giai đoạn IV trước lọc là 2.98±0.6 (giây)
và sau khi lọc : 4.05±1.45 (giây). Kết quả trước khi lọc máu của BN STM giai
đoạn III là 3.32±0.81(giây) lớn hơn nhóm BN STM giai đoạn IV : 2.98±0.6
(giây). Kết quả sau khi lọc máu của BN STM giai đoạn III là 4.89±1.93 (giây)
lớn hơn nhóm BN STM giai đoạn IV : 4.05±1.45 (giây). Kết quả Howell
trước và sau lọc của mẫu nghiên cứu có ý nghĩa thống kê (p<0.05)
3.2.2.Kết quả xét nghiệm rAPTT
Bảng 3.2.2. quả xét nghiệm rAPTT trƣớc và sau khi lọc máu
Giai đoạn
N
Trƣớc lọc TB (X±SD)
Sau lọc TB (X±SD)
p
III
11

1.17±0.17
2.65±1.08
>0.05
IV
20
1.27±0.31
2.38±0.98
>0.05
Tổng BN
31
1.23±0.27
2.48±1.01
<0.05



17
Nhận xét: Kết quả xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai đoạn III
là 1.17±0.17 nhỏ hơn kết quả sau khi lọc : 2.65±1.08. Kết quả xét nghiệm
rAPTT của nhóm BN STM giai đoạn IV là 1.27±0.31 nhỏ hơn kết quả sau khi
lọc: 2.38±0.98. Kết quả xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai đoan III
trước lọc (1.17±0.17) nhỏ hơn kết xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai
đoan IV (1.27±0.31). Kết quả xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai
đoan III sau lọc (2.65±1.08) lớn hơn kết xét nghiệm rAPTT của nhóm BN
STM giai đoan IV (2.38±0.98).
3.2.3.Sự phù hợp giữa xét nghiệm rAPTT và thời gian
Biểu đồ thể hiện sự phù hợp giữa xét nghiệm APTT và Howell trước khi lọc máu
0
1
2

3
4
5
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Bệnh nhân
rAPTT
Howell (phút)

Nhận xét: Từ đồ thị cho thấy được tương quan giữa xét nghiệm thời gian
Howell và thời gian rAPTT trước khi lọc máu. Tại một số đoạn ta thây hai đồ
thị này nghich biến: [20-21], với đoạn [1-2] thấy Howell giảm mạnh còn
rAPTT rất ít thay đổi so với chứng. Phần lớn giá trị rAPTT nằm trong vùng từ
[1-1.5] có 3 giá trị cao hơn vùng này tại điểm 12,19,21. Giá trị tại điểm 5, 21,
27 là các giá trị cực đại của đồ thị thời gian Howell nhưng không tương ứng
với giá trị cực đại của đồ thị rAPTT. Giá trị tại điểm 19 là giá trị cực đại của
hai đồ thị. Tại đoạn [13-17] ta thấy hai đồ thị này không đồng biến

18
Biểu đồ thể hiện sự phù hợp giữa xét nghiệm APTT và Howell sau khi lọc máu
0
2
4
6
8
10
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Bệnh nhân
rAPTT
Howell (phút)

Nhận xét: Đồ thị trên cho thấy hai kết quả rAPTT và thời gian Howell
không hoàn toàn đồng biến. Đoạn [1-2] rAPTT ít thay đổi với chứng nhưng
Howell lại giảm mạnh, tại đoạn [19-20] và đoạn [18-19] hai đồ thị này cũng
ngịch biến nhau.Giá trị tại điểm 6 và 18 là giá trị cực đại của rAPTT nhưng
tương ứng với Howell là giá trị cực tiểu. Ngoài ra đoạn [21-31] hai đồ thị này
cũng nghịch biến nhau, tương tự như vậy đoạn [3-4], hai đồ thị nghịch biến
nhau. Đoạn [26-31] hai đồ thị này đồng biến nhau. Trên 31 BN làm xét
nghiệm thì ta đã thấy được hai đồ thị này có nhiều đoạn nghịch biến, như vậy
kết quả hai xét nghiệm này không phù hợp nhau hoàn toàn.
3.3 Kết quả xét nghiệm thời gian Howell và rAPTT theo liều heparin
3.3.1 Kết quả thời gian Howell theo liều heparin trước và sau khi lọc máu
Bảng 3.3.1 Kết quả thời gian Howell theo liều heparin trƣớc
và sau khi lọc máu
Liều Heparin
(IU/kg)
n
Thời gian Howell (X±SD)
p
Trƣớc lọc
Sau lọc
60-100
15
2.91±0.47
3.67±0.7
<0.05
101-140
12
3.27±0.84
5.12±2.26
>0.05

140-171
4
3.25±0.89
4.56±1.26
>0.05
Tổng
31
3.09±0.69
4.35±1.66
<0.05