Nghiên cứu thông số doppler động mạch tử cung ở thai phụ tiền sản giật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯ
ỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





PHẠM THỊ MAI ANH






NGHIÊN CỨU THÔNG SỐ DOPPLER ĐỘNG MẠCH
TỬ CUNG Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT







LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯ
ỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




PHẠM THỊ MAI ANH





NGHIÊN CỨU THÔNG SỐ DOPPLER ĐỘNG MẠCH
TỬ CUNG Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT

CHUYÊN NGÀNH : SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ : 60.72.13



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC





Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN DANH CƯỜNG






HÀ NỘI - 2009

Lời cảm ơn


Nhân dịp hoàn thành luận văn tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phụ sản Trường
Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành
luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch
Tổng hợp, Khoa sản 1 Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện

thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Phụ yêu cầu
Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian công
tác và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được đi học cao học tại Trường Đại học
Y Hà Nội.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến
sỹ Trần Danh Cường, người thầy đã hết lòng giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Phụ sản đã cho tôi những
kiến thức quí báu trong quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng thông qua
đề cương, hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quí báu giúp tôi
hoàn thành luận văn.
Xin cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên, khuyến khích và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hơn tất cả tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, anh, chị, em
và những người thân, đặc biệt là chồng và con tôi đã chia sẻ và hết lòng giúp
đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu.

Ngày 10 tháng 10 năm 2009
Phạm Thị Mai Anh

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không
trùng lặp với các công trình nghiên cứu của các tác giả khác. Các số liệu và
kết quả trong luận văn này là trung thực. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm
về lời cam đoan này.

Phạm Thị Mai Anh

môc lôc

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Tiền sản giật 3

1.1.1. Định nghĩa TSG 3

1.1.2. Tỷ lệ tiền sản giật 3

1.1.3. Phân loại TSG 3

1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn ñoán TSG 4

1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn ñoán TSG nặng 6

1.1.6. Các biến chứng của TSG 6

1.2. Các phương pháp thăm dò thai nhi trong tử cung 9

1.2.1. Phương pháp soi ối : dựa vào nguyên lý của hiện tượng trung tâm
hoá tuần hoàn do thiếu oxy thai gây ra 9

1.2.2. Theo dõi nhịp tim thai bằng máy Monitoring sản khoa 9

1.2.3. Phương pháp siêu âm 11

1.2.4. Đánh giá tình trạng thai bằng chỉ số Manning 11

1.3. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoàn 12

1.3.1. Nguyên lý chung 12

1.3.2. Các loại Doppler 13

1.3.3. Các phương pháp phân tích Doppler 14

1.4. Hệ thống tuần hoàn ñộng mạch tử cung 16

1.4.1. Giải phẫu ñộng mạch tử cung 16

1.4.2. Sự thay ñổi của hệ tuần hoàn ñộng mạch tử cung trong khi có thai 17

1.4.3. Điều hòa hoạt ñộng hệ thống tuần hoàn ñộng mạch tử cung 19

1.5. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò ñộng mạch tử cung 20

1.5.1. Kỹ thuật thăm dò 20

1.5.2. Phân tích kết quả Doppler ñộng mạch tử cung 20

1.5.3. Doppler ĐMTC bình thường 21

1.5.4. Doppler ñộng mạch tử cung bệnh lý 22

1.5.5. Các nghiên cứu thăm dò Doppler ĐMTC 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu. 28

2.1.1. Đối tượng . 28

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2. Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.3. Thu thập số liệu 29

2.2.4. Các tiêu chuẩn ñánh giá trong nghiên cứư này 31

2.2.5. Phương tiện nghiên cứu. 32

2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu 32

2.3. Đạo ñức trong nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1. Đặc ñiểm của ñối tượng nghiên cứu 35

3.1.1. Tuổi của thai phụ 35

3.1.2. Số lần sinh 35

3.1.3. Tình trạng bệnh lý TSG của thai phụ 36

3.2. Đặc ñiểm của trẻ sơ sinh 36

3.2.1. Tuổi thai lúc ñẻ 36

3.2.2. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh 37

3.2.3. Trọng lượng thai lúc ñẻ 37

3.2.4. Cách ñẻ 38

Tổng số 38

3.3. Kết quả thăm dò Doppler ñộng mạch tử cung ở thai phụ TSG 38

3.3.1. Hình thái phổ Doppler ĐMTC 38

3.3.2. Trị số của tỷ lệ S/D 43

3.3.3. Chỉ số trở kháng (RI) 58

Chương 4: BÀN LUẬN 73

4.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. 73

4.1.1. Đối tượng nghiên cứu. 73

4.1.2. Phương pháp nghiên cứu 74


4.2. Đặc ñiểm của sản phụ. 74

4.2.1. Tuổi của sản phụ 74

4.2.2. Số lần ñẻ 75

4.2.3. Phân loại tiền sản giật. 75

4.2.4. Cách thức ñẻ 75

4.3. Đặc ñiểm của trẻ sơ sinh khi ñẻ 76

4.3.1. Trọng lượng trẻ sơ sinh 76

4.3.2. Chỉ số Apgar. 77

4.4. Phân tích các kết quả thăm dò Doppler ĐMTC 77

4.4.1. Về hình thái phổ Doppler ĐMTC 77

4.4.2. Về các chỉ số Doppler 83

KẾT LUẬN 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CHỮ VIẾT TẮT


VBVBMTSS Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh
BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
RI Chỉ số trở kháng
S/D Tỉ lệ tâm thu/tâm trương
CDXĐ Chiều dài xương đùi
CVĐ Chu vi đầu
CVB Chu vi bụng
ĐKTBB Đường kính trung bình bụng
ĐKLĐ Đường kính lưỡng đỉnh
CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung
ĐMTC Động mạch tử cung
ĐMTC P Động mạch tử cung phải
ĐMTC T Động mạch tử cung trái
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
THA Tăng huyết áp
TSG Tiền sản giật
D Tốc độ dòng tâm thu
S Tốc độ dòng tâm trương
N Cỡ mẫu
% Tỷ lệ phần trăm
ĐN Độ nhậy
ĐH Độ đặc hiệu

GT + Giá trị tiên đoán dương tính
GT - Giá trị tiên đoán âm tính



DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1. Sơ ñồ giải phẫu ĐMTC
16
Hình 1.2. Sơ ñồ ñộng mạch tử cung rau
18
Hình 1.3. Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC bình thường
22
Hình 1.4. Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC bất thường
23


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại tiền sản giật
4
Bảng 1.2. Chỉ tiêu của chỉ số Manning.
12
Bảng 1.3. Đánh giá kết quả chỉ số Manning
12
Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của thai phụ
35
Bảng 3.2. Phân bố số lần sinh của thai phụ
35

Bảng 3.3. Tuổi thai lúc ñẻ
36
Bảng 3.4. Chỉ số apgar của trẻ sơ sinh
37
Bảng 3.5. Trọng lượng thai lúc ñẻ
37
Bảng 3.6. Cách ñẻ
38
Bảng 3.7. Hình thái phổ Doppler ĐMTC
38
Bảng 3.8. Tỷ lệ vết khuyết tiền tâm trương và giảm phức hơp tâm trương
39
Bảng 3.9. Tương quan giữa hình thái phổ Doppler ĐMTC 2 bên và vị trí
rau bám
40
Bảng 3.10. Tương quan giữa hình thái phổ Doppler ĐMTC và các thể lâm
sàng TSG
41
Bảng 3. 11. Sự tương quan giữa hình thái phổ Doppler ĐMTC và thai
CPTTTC
41
Bảng 3.12. Tương quan giữa hình thái phổ Doppler ĐMTC và suy thai
42
Bảng 3.13. Tương quan giữa tỷ lệ S/D của ĐMTC phải và ĐMTC trái với
các thể lâm sàng TSG.
43
Bảng 3.14. Giá trị tiên lượng TSG nặng tại các giá trị của tỷ lệ S/D
44
Bảng 3.15. Giá trị tiên lượng TSG nặng tại ñiểm cắt 2,6 của tỷ lệ S/D ở
ĐMTC phải

45
Bảng 3.16. Giá trị tiên lượng TSG nặng tại ñiểm cắt 2,6 của tỷ lệ S/D ở
ĐMTC trái
46

Bảng 3.17. Tương quan giữa tỷ lệ S/D của ĐMTC P và ĐMTC T với thai
CPTTTC
48
Bảng 3.18. Giá trị tiên lượng Thai CPTTTC tại các giá trị của tỷ lệ S/D
49
Bảng 3.19. Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại ñiểm cắt 2,6 của tỷ lệ S/D ở
ĐMTC phải.
50
Bảng 3.20. Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại ñiểm cắt 2,6 của tỷ lệ S/D ở
ĐMTC trái.
51
Bảng 3.21. Tương quan giữa trị số tỷ lệ S/D của ĐMTC phải và ĐMTC trái
với suy thai
53
Bảng 3.22. Giá trị tiên lượng suy thai tại các giá trị của tỷ lệ S/D
54
Bảng 3.23. Giá trị tiên lượng thai suy tại ñiểm cắt 2,4 của tỷ lệ S/D ở
ĐMTC phải.
56
Bảng 3.24. Giá trị tiên lượng thai suy tại ñiểm cắt 2,4 của tỷ lệ S/D ở
ĐMTC trái.
57
Bảng 3.25. Tương quan giữa trị số RI của ĐMTC phải và ĐMTC trái với
các thể lâm sàng TSG.
58

Bảng 3.26. Giá trị tiên lượng TSG nặng tại các giá trị của RI
59
Bảng 3.27. Giá trị tiên lượng TSG nặng tại ñiểm cắt 0,6 của RI ở ĐMTC
phải
60
Bảng 3.28. Giá trị tiên lượng TSG nặng tại ñiểm cắt 0,6 của RI ở ĐMTC
trái
62
Bảng 3.29. Tương quan giữa trị số RI của ĐMTC P và ĐMTC T với thai
CPTTTC
63
Bảng 3.30. Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại các giá trị của RI
64
Bảng 3.31. Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại ñiểm cắt 0,6 của RI ở ĐMTC
phải.
66

Bảng 3.32. Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại ñiểm cắt 0,6 của RI ở ĐMTC
trái.
67
Bảng 3.33. Tương quan giữa giá trị RI của ĐMTC phải và ĐMTC trái với
suy thai
68
Bảng 3.34. Giá trị tiên lượng suy thai tại các giá trị của RI
69
Bảng 3.35. Giá trị tiên lượng thai suy tại ñiểm cắt 0,55 của RI ở ĐMTC phải.
71
Bảng 3.36. Giá trị tiên lượng thai suy tại ñiểm cắt 0,55 của RI ở ĐMTC trái
72
Bảng 4.1. Tỷ lệ mổ lấy thai trong tiền sản giật

75
Bảng 4.2. Đặc ñiểm trẻ sơ sinh trong các nghiên cứu
76
Bảng 4.3. Bảng chỉ số Apgar trong các nghiên cứu.
77


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3. 1. Tình trạng bệnh lý TSG 36
Biểu ñồ 3.2. Đường biểu thị ñộ nhậy, ñộ ñặc hiệu (ROC) của tỷ lệ S/D ở
ĐMTC phải và trái trong tiên lượng TSG nặng 45
Biểu ñồ 3.3: Đường biểu thị ñộ nhậy, ñộ ñặc hiệu (ROC) của tỷ lệ S/D ở
ĐMTC phải và trái trong tiên lượng thai CPTTTC. 50
Biểu ñồ 3.4. Đường biểu thị ñộ nhậy, ñộ ñặc hiệu (ROC) của tỷ lệ S/D ở
ĐMTC phải và trái trong tiên lượng thai suy 55
Biểu ñồ 3.5. Đường biểu thị ñộ nhậy, ñộ ñặc hiệu (ROC) của RI ở ĐMTC
phải và trái trong tiên lượng TSG nặng 60
Biểu ñồ 3.6. Đường biểu thị ñộ nhậy, ñộ ñặc hiệu (ROC) của RI ở ĐMTC
phải và trái trong tiên lượng thai CPTTTC 65
Biểu ñồ 3.7. Đường biểu thị ñộ nhậy, ñộ ñặc hiệu (ROC) của RI ở ĐMTC
phải và trái trong tiên lượng thai suy 70

1

ĐẶT VẤN ĐỀ


Tiền sản giật là một hội chứng bệnh lý phức tạp do thai nghén gây ra,
thường xảy ra trong nửa sau của thai kì. Biểu hiện lâm sàng cũng như cận lâm

sàng của tình trạng bệnh lý này rất ña dạng, trong khi nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh cho ñến nay vẫn chưa rõ ràng và còn nhiều tranh cãi [2][4].
Tỷ lệ mắc bệnh thay ñổi tùy theo từng khu vực trên thế giới. Ở Mỹ theo
số liệu nghiên cứu của Sibai ñưa ra năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh là 5-6%. Ở Pháp
(1995), Uzan nghiên cứu thấy tỷ lệ TSG là 5%. Ở Việt Nam, theo kết quả
nghiên cưú của Ngô văn Tài (2001) tỷ lệ TSG tại BVPSTW là 4%. Dương
Thị Bế (2004) tỷ lệ là 3,1%, Lê Thị Mai (2004), tỷ lệ là 3,96% [1][19][20]
[22][63][78].
Tiền sản giật có thể gây những biến chứng nặng cho mẹ như: sản giật,
rau bong non, rối loạn ñông máu, suy gan, suy thận, chảy máu, phù phổi cấp
[5][21][22] [23]. Đối với thai nhi TSG có thể gây ra những hậu quả như: thai
chậm phát triển, suy thai thậm chí có thể gây chết thai, nếu không ñược xử trí
kịp thời, ngoài ra TSG cũng là một nguyên nhân làm tăng tỉ lệ bệnh và di
chứng về thần kinh, vận ñộng và trí tuệ cho trẻ sau này [4].
Để hạn chế ñược những biến chứng do TSG gây ra ñối với người mẹ,
thai nhi, người ta ñã sử dụng nhiều phương pháp thăm dò khác nhau ñể ñánh
giá tình trạng phát triển và sức khỏe của thai nhi ở thai phụ có TSG nhằm phát
hiện sớm biến chứng và xử trí kịp thời như: siêu âm, phương pháp ghi biểu ñồ
nhịp tim thai - cơn co tử cung, phương pháp ñịnh lượng các chất nội tiết và
chuyển hóa của thai, ño PH máu ñộng mạch rốn…trong số ñó siêu âm
Doppler thăm dò tuần hoàn mẹ - con ñược coi là một trong những phương
pháp thăm dò không can thiệp rất có giá trị hiện nay [7][8][59][62].
2

Trên thế giới siêu âm Doppler ñược ứng dụng vào y học từ những năm
1970. Sau ñó người ta ứng dụng phương pháp này ñể thăm dò tuần hoàn tử
cung - rau - thai. Tại Việt Nam ứng dụng phương pháp này trong sản khoa
cũng ñược sử dụng một cách khá phổ biến trong những năm gần ñây. Đã có
một số nghiên cứu về vai trò của ứng dụng Doppler vào thăm dò tình trạng
thai nhi trong tử cung thông qua thăm dò một số mạch máu của mẹ và thai

như: ñộng mạch rốn, ñộng mạch não, ñộng mạch tử cung. Đặc biệt năm 2007
ñã có một công trình nghiên cứu một cách tổng thể về các thông số Doppler
trong thăm dò toàn bộ hệ thống tuần hoàn mẹ - thai ở thai nghén bình thường
làm cơ sở tiến hành thăm dò Doppler ở thai nghén bệnh lý [9]. Tuy nhiên
trong thai nghén bệnh lý, ñặc biệt là trong TSG các công trình nghiên cứu còn
chưa nhiều và chưa có tác giả nào nghiên cứu về hình thái của phổ Doppler
ĐMTC ở thai phụ TSG. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài:
"Nghiên cứu thông số Doppler ñộng mạch tử cung ở thai phụ tiền sản
giật". Nhằm mục tiêu:
1. Xác ñịnh mối tương quan giữa các thông số về phổ Doppler (hình
thái, RI, tỷ lệ S/D) ñộng mạch tử cung với các thể lâm sàng TSG.
2. Xác ñịnh mối tương quan giữa các thông số về phổ Doppler (hình
thái, RI, tỷ lệ S/D) ñộng mạch tử cung với tình trạng thai.








3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tiền sản giật
1.1.1. Định nghĩa TSG
Tiền sản giật là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của
thai kỳ theo quy ñịnh thì bắt ñầu từ tuần thứ 21 của quá trình mang thai. Bệnh

thường ñược biểu hiện ở hội chứng gồm 3 triệu chứng chính là tăng huyết áp,
protein niệu và phù [1][2][23].
1.1.2. Tỷ lệ tiền sản giật
Từ lâu, TSG ñã ñược ñịnh nghĩa và có nhiều tên gọi khác nhau
như : ˝nhiễm ñộc do thai", ˝bệnh thận và thai nghén", ˝nhiễm ñộc thai nghén",
˝bệnh albumin niệu khi có thai", năm 1985 Tổ chức Y tế thế giới ñề nghị gọi
tên là ˝Các rối loạn tăng huyết áp và thai sản" và hiện nay ñược gọi là tiền sản
giật[15] [23] [72] .
Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới cũng xấp xỉ như ở Việt Nam khoảng 5-6%.
Tuy nhiên tỷ lệ này có sự chênh lệch mặc dù không nhiều giữa các nước, giữa
các vùng khác nhau trong một quốc gia và ñặc biệt giữa các năm cũng có sự
khác biệt [2][23].
1.1.3. Phân loại TSG
Theo chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ
y tế năm 2007 thì TSG ñược phân làm 2 loại như sau [2].
4

Bảng 1.1. Phân loại tiền sản giật[2]
Triệu chứng TSG nhẹ TSG nặng
Huyết áp tâm trương <90 - 110 mmHg

≥ 110 mmHg
Protein niệu Vết + hoặc ++ +++ hoặc nhiều hơn

Nhức ñầu Không Có
Rối loạn thị giác : mờ mắt, nhìn ñôi Không Có
Đau thượng vị Không Có
Nôn,buồn nôn Không Có
Thiểu niệu Không Có
Creatinin máu Bình thường Tăng

Giảm tiểu cầu Không Có
Tăng bilirubin máu Không Có
Tăng men gan Tăng rất ít Tăng ñáng kể
Thai chậm phát triển Không Có
Phù phổi Không Có
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn ñoán TSG
1.1.4.1. Phù
Một cách kinh ñiển trong y văn thì phù ñược xem là dấu hiệu sớm nhất
của TSG ñang phát triển. Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy có ñến 85%
phụ nữ có thai phù trong ba tháng cuối nhưng không phải là bệnh lý, chỉ phù
nhẹ ở chân, mắt cá, sáng không phù chiều xuất hiện phù, nằm nghỉ ngơi kê
cao chân sẽ hết. Phù ñược coi là bệnh lý nếu như phù toàn thân: chân, tay, mặt
phù cả khi mới thức dậy buổi sáng, có khi kèm theo tràn dịch màng phổi,
màng bụng [2].
Để xác ñịnh một sản phụ có phù hay không trong quá trình thai nghén
ngoài việc khám lâm sàng cần phải theo dõi cân nặng của sản phụ. Nếu trọng
lượng cơ thể tăng trên 500g trong một tuần hoặc trên 2250g trong một tháng
thì ñược coi là phù trong khi mang thai [23].
5

Đặc ñiểm của phù trong TSG :
* Phù toàn thân, nằm nghỉ ngơi không hết
* Phù trắng, mềm, ấn lõm
1.1.4.2. Protein niệu
Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ 2 của TSG. Nồng ñộ protein
trong nước tiểu có thể thay ñổi nhiều trong vòng 24 giờ do ñó mẫu nước tiểu
xét nghiệm muốn chính xác phải lấy cả 24 giờ.
Để xác ñịnh sự có mặt của Protein trong nước tiểu có thể sử dụng
phương pháp ñịnh tính hoặc phương pháp ñịnh lượng. Protein niệu ñược coi
là dương tính khi lớn hơn 0,3g/l ở mẫu nước tiểu 24 giờ hoặc trên 0,5g/l ở

mẫu nước tiểu ngẫu nhiên [2][23]
1.1.4.3. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là triệu chứng quan trọng và xuất hiện sớm ở bệnh nhân
TSG, nó cũng là một trong các tiêu chuẩn ñể phân loại TSG. Vì vậy nhiều tổ
chức quốc gia và quốc tế ñã nghiên cứu và ñưa ra ñịnh nghĩa và phân loại
THA trong TSG [2].
Năm 1991, Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ ñã ñưa ra ñịnh nghĩa và phân loại
THA trong thời kỳ có thai và ñược bổ xung vào năm 1994 như sau: huyết áp
tăng là khi huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tăng lên trên 140/90
mmHg (nếu như thai phụ không biết số ño huyết áp trước ñó của mình là bao
nhiêu) hoặc huyết áp tâm thu tăng quá 30mmHg và huyết áp tâm trương tăng
quá 15 mmHg (nếu thai phụ biết trước số ño huyết áp của mình) hoặc huyết
áp ñộng mạch trung bình tăng thêm >20 mmHg [2][23].
Để chẩn ñoán tăng huyết áp, cần phải ño huyết áp ít nhất hai lần cách
nhau 4 giờ sau khi thai phụ ñã ñược nghỉ ngơi ít nhất 15 phút, kết quả thu
ñược là huyết áp phải tăng liên tục ở cả hai lần ño[2][23].
6

Đặc ñiểm của THA trong TSG là:
* Có thể tăng cả hai số HATT và HATTr
* Có thể chỉ tăng một con số HATT hoặc HATTr
* Sự THA thay ñổi theo nhịp sinh học, ñiều này rất quan trọng
giúp cho các bác sỹ ñiều trị biết thời ñiểm cho thuốc hạ áp làm tăng hiệu quả
ñiều trị tránh những biến chứng cho mẹ và cho thai [23]
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn ñoán TSG nặng
Về lâm sàng có một trong các triệu chứng sau[2][23]:
* HATTr ≥160mmHg và tối thiểu 110mmHg
* Rối loạn thị giác
* Đau ñầu mà không ñáp ứng với các thuốc thông thường
* Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải

* Phù phổi hoặc xanh tím
* Thiểu niệu(<400ml/24 giờ).
Về cận lâm sàng [2][23]:
* Protein niệu ≥ 3g/l trong 24 giờ hoặc +++
* Tiểu cầu giảm dưới 150000/mm
3

* Bất thường các men gan (Tăng SGOT, SGPT)
1.1.6. Các biến chứng của TSG
1.1.6.1. Các biến chứng về phía mẹ
+ Sản giật:
Là biến chứng của TSG nặng, có thể sảy ra trong khi có thai,
trong chuyển dạ và sau ñẻ, là một trong năm tai biến sản khoa, hậu quả ñể lại
rất nặng nề, thai phụ và thai nhi có thể chết ngay trong cơn sản giật nếu không
ñược xử trí kịp thời [2][13][23].
7

+ Hội chứng HELLP:
Tiêu chuẩn chẩn ñoán hội chứng HELLP bao gồm: có hiện tượng
tan máu, bilirubin toàn phần > 1,2 mg/dl, lactic dehdrogenase >600 U/L, men
gan tăng SGOT > 70 U/l, tiểu cầu giảm < 100000/mm
3
, ñây là hội chứng nặng
cần ñình chỉ thai nghén ngay[2][13][23].
+ Rau bong non:
Cũng là biến chứng của TSG nặng mà thể nặng nhất là phong
huyết tử cung rau, hậu quả là thai chết và tính mạng người mẹ cũng bị ñe dọa
nghiêm trọng.
+ Ngoài ra còn gặp các biến chứng khác như: rối loạn ñông máu, suy
gan, suy thận, xuất huyết não, mù mắt[2][13][23].

1.1.6.2. Các biến chứng về phía con
+Thai chậm phát triển trong tử cung: có các số ño của thai (ĐKLĐ,
CDXĐ, CVĐ, ĐKTBB ), nằm dưới ñường bách phân vị thứ 5 so với biểu
ñồ tổng hợp bình thường theo tuổi thai[24].
Trẻ sơ sinh CPTTTC là những trẻ sinh ra có trọng lượng dưới ñường
bách phân vị thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng (Battaglia - Luchenco, 1967).
Tuy nhiên một số tác giả ủng hộ tiêu chuẩn của Usher và Mclean (1969): thai
chậm phát triển là thai có cân nặng bằng cân nặng trung bình - 2SD, như vậy
thai chậm phát triển là thai có cân nặng tương ứng với ñường bách phân số 3
[13][24].
Có hai loại thai CPTTTC là: thai CPTTTC cân ñối và thai CPTTTC
không cân ñối.
- Thai CPTTTC cân ñối: các kích thước của thai ñều nhỏ, nhưng rất khó
phân biệt với những trường hợp thai có thể tạng nhỏ ở những thai phụ không
nhớ rõ ngày ñầu của kì kinh cuối cùng. Nguyên nhân hay gặp là do bất
thường của thai[13][24].
8

- Thai CPTTTC không cân ñối: xuất hiện muộn sau tuần thứ 20 - 22 của
thai kì. Sự phát triển của thai không cân xứng, ñầu thai nhi ñược ưu tiên phát
triển nhiều hơn bụng thai nhi. Nguyên nhân thường do bệnh lý của mẹ, ñặc
biệt là TSG [13].
- Về tiên lượng thai CPTTTC cân ñối có tiên lượng nặng hơn thai
CPTTTC không cân ñối [13].
Hậu quả của thai CPTTTC:
- Tỷ lệ suy thai và tử vong chu sinh tăng cao.
- Giảm chiều cao, Theo Leger (1999) trong số những người thấp bé, có
20% có tiền sử khi sinh ra là thai CPTTTC, tỷ lệ này cao gấp 7 lần so với
nhóm có tiền sử khi sinh ra là thai bình thường [13].
- Ngoài ra thai CPTTTC còn làm tăng tỷ lệ mắc bệnh khi trưởng

thành[13][21][23].
+ Suy thai:
Là một hội chứng bệnh lý sảy ra trong quá trình thai nghén hoặc trong
lúc chuyển dạ mà hậu quả cuối cùng là thiếu ô xy trong máu và trong tổ chức
của thai, gây nên các rối loạn về chuyển hóa, làm tăng quá trình tích tụ CO
2

trong cơ thể thai nhi [13][20].
Suy thai sảy ra trong khi có thai thường không ñột ngột gọi là suy thai
mãn, thường là hậu quả của bệnh lý về phía mẹ như: TSG, bệnh tim Hoặc
bệnh lý của thai (thai bất thường, thai bị nhiễm khuẩn), hoặc do bất thường về
phía phần phụ của thai. Trái lại suy thai sảy ra trong quá trình chuyển dạ
thường là suy thai cấp, các trường hợp suy thai mãn có thể nhanh chóng trở
thành suy thai cấp tính trong chuyển dạ [13][30].
9

Suy thai là nguyên nhân của tử vong sơ sinh và nó còn là nguyên nhân
quan trọng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh, gây chậm phát triển về tinh
thần và vận ñộng của trẻ sau này [13][30].
+ Thai chết lưu:
Đây là một biến chứng nặng nề nhất của TSG gây ra cho thai, do TSG
gây ra những rối loạn về tuần hoàn tử cung - rau kéo dài và trầm trọng dẫn
ñến là gây ngừng trệ sự trao ñổi chất dinh dưỡng và ô xy cho thai, gây suy
thai trong tử cung thậm chí có thể làm thai chết [23][20].
Nghiên cứu của Sibai (1995), cho thấy ở những thai phụ có hội chứng
HELLP, tỷ lệ thai chết trong tử cung là 19,3% và tỷ lệ này tăng lên ñến 41,2%
ở tuổi thai dưới 30 tuần. Ở Việt Nam tỷ lệ thai chết lưu ở các thai phụ TSG
tùy khu vực và thời ñiểm nghiên cứu. Theo Ngô Văn Tài (2001), tỷ lệ này là
5,3%. Theo Dương thị Bế (2004), tỷ lệ là 6,8% [1] [22][63].
1.2. Các phương pháp thăm dò thai nhi trong tử cung.

1.2.1. Phương pháp soi ối : dựa vào nguyên lý của hiện tượng trung tâm hoá
tuần hoàn do thiếu oxy thai gây ra.
Bình thường nước ối không màu, có những mảnh chất gây trắng. Khi
suy thai sẽ bài tiết phân su vào buồng ối làm thay ñổi màu sắc nước ối. Nếu
nước ối màu xanh hoặc màu vàng nghĩa là có hiện tượng suy thai do thiếu ô
xy mạn tính [12].
1.2.2. Theo dõi nhịp tim thai bằng máy Monitoring sản khoa ( Phương
pháp ghi nhịp tim thai - cơn co tử cung ).
Phương pháp này ghi cùng một lúc nhịp tim thai và cơn co tử cung
qua thành bụng sản phụ bằng máy Monitoring sản khoa. Dựa vào biểu ñồ ghi
nhịp tim thai và cơn co tử cung giúp ta phát hiện ñược suy thai trong quá trình
có thai và chuyển dạ [8].
- Nhịp tim thai cơ bản giao ñộng 120 - 160 nhịp /phút
10

- Các thay ñổi nhịp tim thai:
• Nhịp phẳng: ñộ dao ñộng của nhịp tim thai dưới 5 nhịp. Sinh lý gặp trong
trường hợp thai ngủ. Bệnh lý gặp trong trường hợp suy thai mãn [8].
• Nhịp hẹp: ñộ dao ñộng nhịp tim thai nằm trong khoảng 5 - 10 nhịp.
Không có ý nghĩa bệnh lý, nó nằm trung gian giữa nhịp phẳng và nhịp
tim thai bình thường [8].
• Nhịp sóng: ñộ dao ñộng nhịp tim thai nằm trong khoảng 10 - 25 nhịp.
Đây là nhịp tim thai bình thường [8].
• Nhịp nhảy: ñộ dao ñộng nhịp tim thai từ 25 nhịp trở lên.
• Tăng nhịp tim thai nhất thời: ñó là nhịp tim thai tăng từ 15 - 25 nhịp và
kéo dài trong khoảng 10 - 30 giây, ñây là nhịp tim thai bình thường,
hay kèm với cử ñộng thai [8].
• Giảm nhịp tim thai liên quan ñến cơn co tử cung còn gọi là DIP. Tim
thai chậm trên 15 nhịp so với nhịp cơ bản, kéo dài trên 15 giây, liên
quan ñến cơn co tử cung. Có 3 loại DIP [8].

 DIP 1 (nhịp tim thai chậm sớm): ñó là những nhịp chậm ñồng
dạng, bắt ñầu cùng với cơn co tử cung và kết thúc cùng với cơn
co tử cung. Thường do ñầu thai nhi chèn vào khung chậu người
mẹ [8].
 DIP 2 (nhịp tim thai chậm muộn): ñó là những nhịp chậm ñồng
dạng nhưng sự bắt ñầu và kết thúc không trùng với cơn co tử
cung, ñỉnh của nhịp tim thai xuất hiện muộn hơn ñỉnh của cơn co
tử cung. DIP 2 xuất hiện ñồng nghĩa với suy thai [8].
 DIP biến ñổi: Đây là loại nhịp chậm không ñồng dạng,chúng có
thể là loại nhịp chậm sớm và cũng có thể là loại nhịp chậm
muộn. Nhịp chậm thay ñổi người ta thường gặp trong một số
trường hợp có dị dạng của dây rốn hoặc do bất thường của bánh
rau. Biểu hiện bệnh lý nặng nề nhất của nhịp chậm biến ñổi là
trong trường hợp nhịp chậm biến ñổi có dự trữ, nó biểu hiện sự
suy thai, cũng như toan hóa máu nặng nề [8].
11

1.2.3. Phương pháp siêu âm
1.2.3.1. SA ñánh giá sự phát triển của thai
- Để ñánh giá sự phát triển của thai, người ta sử dụng siêu âm ño kích
thước của ĐKLĐ, CVĐ, CVB, ĐKTBB, CDXĐ, tỷ lệ giữa các số ño của thai
nhi, lập biểu ñồ phát triển của thai, sau ñó so sánh với biểu ñồ phát triển của
thai tương ứng với tuổi thai [24][53] [55] [60] .
• Thai chậm phát triển là thai có biểu ñồ phát triển ĐKLĐ, ĐKTBB,
CDXĐ… dưới ñường bách phân vị thứ 5 của biểu ñồ phát triển của thai
theo tuổi thai[24][55].
• Thai phát triển quá mức là thai có biểu ñồ phát triển ĐKLĐ, ĐKTBB,
CDXĐ…trên ñường bách phân vị thứ 90 của biểu ñồ phát triển thai
theo tuổi thai[24][55].
1.2.3.2. Siêu âm ñánh giá lượng nước ối.

Mẹ bị TSG cũng là một trong những nguyên nhân gây thiếu ối. Việc
ñánh giá lượng nước ối qua CSO theo phương pháp Phelan không chỉ có vai
trò theo dõi thai mà còn giúp các Bác sỹ có thái ñộ xử trí với thai nhi
[11][12][24].
< 50 mm thiểu ối
50-80 mm ối trung bình
80-120 mm ối bình thường
120-150 mm dư ối
> 250 mm ña ối.
1.2.4. Đánh giá tình trạng thai bằng chỉ số Manning
Theo dõi trong vòng 30 phút trên siêu âm cho ñiểm các chỉ tiêu trong
bảng dưới ñây:
12

Bảng 1.2. Chỉ tiêu của chỉ số Manning [68] [69].
Chỉ tiêu hô hấp
Chỉ số bình thường
(=2 ñiểm)
Chỉ số bất thường
(= 0 ñiểm)
Cử ñộng hô hấp của thai Ít nhất một lần trong 30 phút Không có hoặc >30 phút

Cử ñộng của thân thai nhi Có ít nhất 3 cử ñộng của các chi Có hai hoặc ít hơn hai
Trương lực của thân thai nhi

Có ít nhất một cử ñộng ư
ỡn
ng
ửa của thai hoặc một lần khép
hoặc mở bàn tay

Không có hoặc yếu
Lượng nước ối Bình thường Thiểu ối hoặc ít ối
Biểu ñồ nhịp tim thai c
ơn co
tử cung
Có ít nh
ất hai lần tăng nhịp tim
thai trong 15 giây, trên 15 nh
ịp,
kèm theo cử ñộng thai
Ít hơn hai
Bảng 1.3. Đánh giá kết quả chỉ số Manning [68]
Kết quả > 6 ñiểm < 6 ñiểm = 6 ñiểm
Ý nghĩa Bình thường
Thai khỏe
Bệnh lý
Cần ngừng thai
nghén
Theo dõi
Cần làm lại sau một vài
giờ sau hoặc làm các
thử nghiệm kích thích
gây cơn co tử cung

1.3. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoàn
1.3.1. Nguyên lý chung
Hiệu ứng Doppler sử dụng trong y học dựa trên nguyên lý phản xạ âm
vang của sóng siêu âm: ñó là khi một luồng siêu âm phát ñi gặp một vật thì sẽ
có hiện tượng phản xạ âm, tần số của sóng siêu âm phản xạ sẽ bị thay ñổi so
với tần số của siêu âm phát khi vật ñó di chuyển. Trong hệ thống tuần hoàn

những vật di chuyển chính là tế bào máu. Sử dụng hiệu ứng Doppler có thể
tính ñược tốc ñộ của dòng máu bằng công thức Doppler [11] [18] [45] [71] [77].