nghiên cứu ứng dụng siêu âm doppler động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải biên để dự báo thai suy ở thai phụ tiền sản giật

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
PHAN THỊ DUYÊN HẢI
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER
ĐỘNG MẠCH RỐN, ĐỘNG MẠCH NÃO
VÀ TRẮC ĐỒ LÝ SINH CẢI BIÊN
ĐỂ DỰ BÁO THAI SUY Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: SẢN KHOA
Mã số: CK 62 72 13 01
Người hướng dẫn khoa học

2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ có ảnh hưởng rất lớn đến dự hậu
của thai, sơ sinh và thậm chí cả sự phát triển của trẻ về sau [17].
Tiền sản giật trong thai kỳ chiếm tỷ lệ 5-8% và là bệnh gây tăng tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong cho mẹ, thai và sơ sinh [20], [31]. Các vấn đề biến
chứng thai của thai kỳ tiền sản giật bao gồm: Thai chậm phát triển gây chết
thai, thai hít phân xu, ngạt, hạ đường máu và chậm phát triển trí tuệ về sau
[1], [2], [10], [28].
Hiện tại, có một số phương pháp để đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai
kỳ đó là: Đếm cử động thai, nghe tim thai, test không đả kích, test đả kích,
trắc đồ lý sinh, trắc đồ lý sinh cải biên, siêu âm và siêu âm Doppler trong thai
kỳ nguy cơ cao [17], [47]. Kết quả của các nghiên cứu cho thấy giá trị tiên
đoán của các phương pháp rất khác nhau theo tùy từng đối tượng nguy cơ,
tuổi thai, bệnh lý sẵn có, kết quả cũng rất khác nhau giữa các đơn vị nghiên
cứu. Cho đến hiện nay vẫn chưa có phác đồ chuẩn nào cho thực hành lâm

sàng chung.
Trên thế giới và trong nước có nhiều nghiên cứu về các biện pháp để
đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ, như nghiên cứu về siêu âm Doppler,
Trắc đồ lý sinh và xét nghiệm pH máu cuống rốn đã được báo cáo [73], [77],
[82]. Doppler động mạch rốn bất thường có mối liên hệ mật thiết với các kết
quả xấu của thai: Thai chậm phát triển, thai suy, thai chết trong thai kỳ [78],
[81]. Doppler động mạch não có ý nghĩa chỉ ra tình trạng thai nhi còn bù hoặc
mất bù [27], [42], [58], [60]. Trắc đồ lý sinh, hay trắc đồ lý sinh cải biên là
phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy, góp phần làm giảm tỷ lệ
trẻ bại não và giảm tử vong sơ sinh [15], [32], [37], [75].
3
Hiệp hội Sản phụ khoa hoa kỳ năm 2000, khuyến cáo: các thai kỳ nguy
cơ cao cần sử dụng các phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ:
như theo dõi cử động thai, test không đả kích, test đả kích, trắc đồ lý sinh, trắc
đồ lý sinh cải biên [31], [52]. Siêu âm Doppler ít có giá trị ở thai kỳ nguy cơ
thấp tuy vậy, đối với thai chậm phát triển và tiền sản giật siêu âm Doppler rất
có giá trị [52].
Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới về siêu âm Doppler động
mạch rốn, động mạch não, trắc đồ lý sinh hay trắc đồ lý sinh cải biên cho thấy
có tính dự báo cao về tình trạng thai suy, thai suy dưỡng ở thai phụ tiền sản
giật, góp phần giúp ích cho quyết định lâm sàng nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh và
tỷ lệ tử vong ở mẹ, thai, và sơ sinh [4], [5], [6],[9], [53], [56].
Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler
động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải biên để dự báo thai
suy ở thai phụ tiền sản giật” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát kiểu hình và chỉ số trở kháng của Doppler động mạch rốn,
động mạch não và Trắc đồ lý sinh cải biên ở thai phụ tiền sản giật.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng mẹ, thai và sơ sinh với kết
quả siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải
biên.

4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHẮC LẠI SINH LÝ TUẦN HOÀN RAU THAI
1.1.1. Tuần hoàn mẹ - thai
1.1.1.1. Giải phẫu
Mạch máu cung cấp cho tử cung xuất phát từ động mạch tử cung và một
phần nhỏ phân phối từ động mạch buồng trứng. Những mạch máu này tạo chỗ
nối ở gần sừng tử cung và cho ra những động mạch ngắn bao quanh tử cung.
Những động mạch gốc cung cấp nhánh động mạch vào 1/3 lớp cơ tử cung,
những động mạch ngắn cung cấp động mạch xoắn nuôi dưỡng lớp cơ tử cung
và lớp đệm và hồ huyết của thai trong thai kỳ [8], [90].
Hình 1.1. Tuần hoàn mẹ và thai
(Hình trích dẫn theo Kevin [48])
1.1.1.2. Thay đổi sinh lý
Sự thay đổi của động mạch xoắn trong thai kỳ làm tăng hơn 10 lần dòng
chảy, cần thiết cho sự hô hấp và nuôi dưỡng thai. Brossen và cộng sự, nghiên
5
cứu vi thể sinh thiết rau thai ở 7 trường hợp cắt tử cung bán phần và 2 trường
hợp tử cung còn nguyên vào 3 tháng giữa của thai kỳ nhận thấy: Lớp động
mạch nền tử cung không thay đổi, nhưng lớp động mạch xoắn bị xâm nhập
bởi lớp hội bào nuôi, điều này làm cho động mạch tử cung rau thay đổi: thành
mạch giãn, mất tính khúc khuyủ, không có tổ chức chun và tổ chức cơ, lớp
biểu mô thành mạch không liên tục, thành mạch bị nghẽn, lắng đọng fibrin.
Sự thay đổi từ động mạch xoắn đến động mạch tử cung – rau là sự thay đổi
sinh lý. Quá trình này diễn ra qua 2 giai đoạn:
Đợt 1: Xâm lấn của tế bào nuôi làm thay đổi lớp đệm của động mạch
xoắn vào cuối quý 1 của thai kỳ.
Đợt 2: Sự thay đổi ở phần cơ của động mạch xoắn vào quý 2 của thai kỳ.
Sự thay đổi sinh lý này dẫn đến sự tăng kích thước của động mạch xoắn

từ 15 - 20 lên 300 - 500mm và dẫn đến giảm độ trở kháng của dòng chảy
nhằm tạo sự trao đổi tốt nhất giữa mẹ và thai ở hồ huyết [90].
Rau thai là một cơ quan trung gian giữa máu mẹ và máu con, máu của
mẹ đến hồ huyết bởi động mạch xoắn hoặc động mạch tử cung rau. Mỗi động
mạch xoắn mở ra ở mỗi múi rau tương ứng, lưu lượng máu trong động mạch
xoắn từ 75 - 80mmHg, hạ thấp xuống còn 12mmHg ở mỗi buồng ối, máu mẹ
trở lại qua tĩnh mạch tử cung rau với áp lực 3 - 8mmHg. Khi thai đủ tháng lưu
lượng máu trong tử cung từ 500 - 700ml/phút. Ngay 3 tháng đầu các động
mạch tử cung mất đi tính đàn hồi để cho phép tăng tưới máu tử cung vào quý
2 và quý 3 của thai kỳ, xu hướng gia tăng dòng chảy sẽ dần dần giảm [90].
Sự tăng huyết áp do thai nghén có thể kèm theo sự hạ thấp áp lực tử
cung. Cơ chế của nó có thể là tình trạng thay đổi về giải phẫu của động mạch
xoắn, kết hợp với sự co mạch xung quanh mạch hoặc phối hợp cả 2 hiện
tượng trên. Trong khi đó nguồn gốc nguyên thủy của sự tăng huyết áp có thể
là do bánh rau.
6

Hình trích dẫn theo Fiona [31]
1.1.2. Lưu thông tuần hoàn rốn
Hai động mạch rốn sinh ra từ động mạch chủ bụng, chạy vào dây rốn
chia 2 nhánh có đường kính giảm dần và kết thúc ở rường rau thai. Tĩnh
mạch rốn dẫn mạng lưới mao mạch đổ vào tĩnh mạch cửa dưới qua hệ thống
Arantius. Lưu thông tuần hoàn rốn có độ trở kháng thấp. Cung lượng máu ở
động mạch rốn ước tính khoảng 110ml/kg/phút, tuần hoàn rốn có những thay
đổi nhanh chóng khi có sự thay đổi của áp lực động mạch thai, áp lực tĩnh
mạch, hoặc những thay đổi về hô hấp. Những thay đổi về áp lực động mạch
thai nhi rất hiếm, sự tăng độ trở kháng đo được ở lưu thông tuần hoàn rốn
phản ánh sự thay đổi lưu thông trong bánh rau. Thực vậy, hiện tượng tắc
mạch trong bánh rau sẽ dẫn đến sự thay đổi về dòng chảy của tuần hoàn rốn
[90].

1.1.3. Lưu thông tuần hoàn thai
Tĩnh mạch chủ dưới nhận máu từ tĩnh mạch rốn bởi hệ thống trung gian
Arantius, lúc này máu giàu oxy từ rau thai. Máu tĩnh mạch giàu oxy đến từ
nhĩ phải, và nhĩ trái, đi vào động mạch chủ nhánh lên cung cấp cho tuần hoàn
Hình 1.2. Sự thay đổi của động mạch xoắn ở thai kỳ bình thường
ở và tiền sản giật
Bình thường
Tiền sản giật
Lớp đệm
Động mạch
ĐM nền
ĐM gốc
Cơ TC
Hẹp
Động
mạch
7
não. Nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên, xoang mạch vành và một phần
nhỏ máu đến từ tĩnh mạch chủ dưới. Máu đổ vào thất phải là một phần lớn
đến từ tĩnh mạch chủ và ống động mạch. Sự thông của ống động mạch duy trì
một áp lực thấp,một phần oxygen của máu thai và sự hiện diện prostaglandin.
Nhánh xuống của động mạch chủ cung cấp máu cho vùng bụng và chi dưới.
Sự lưu thông tuần hoàn thai được đặc trưng:
Hình 1.3. Tuần hoàn thai
Hình trích dẫn theo Kevin [48]
- Áp lực thấp được duy trì bởi rau thai.
8
- Áp lực động mạch phổi gia tăng do sức trở kháng mạnh.
Tồn tại shunt quan trọng: phải - trái qua lỗ bầu dục và ống động mạch,
và Shunt tĩnh mạch - tĩnh mạch, ống Arantius cung cấp phần lớn oxy cho thai

nhi. Tần số tim thai 120-160 l/phút. Tần số tim, áp lực động mạch, và áp lực
tim thay đổi khi thai cử động, hô hấp, tình trạng thức hay ngủ [90].
1.1.4. Sự trao đổi mẹ - thai
Rau thai là cơ quan rất đặc biệt có chức năng nội tiết, chức năng miễn
dịch, và chức năng lọc [90]. Sự trao đổi mẹ - thai thực hiện qua màng rau,
giảm ở lớp nội mạc của mao mạch và lớp màng tế bào cơ bản. Cách thức vận
chuyển bao gồm vận chuyển đơn giản, vận chuyển hoạt động, và ẩm bào. Khí
chủ yếu được trao đổi là oxy và carbonic. Tất cả đều tạo thuận lợi cho sự vận
chuyển oxy từ mẹ sang thai. Những thay đổi nước và điện giải được thực
hiện bởi con đường vận chuyển đơn giản trừ sắt và can-xi. Sự vận chuyển
hydratcarbon phụ thuộc vào oxy. Giảm oxy làm tăng sự sử dụng glucose bởi
rau và thai. Nếu glucose trong máu mẹ tăng, đường máu của con cũng tăng
song song, ngay cả insulin máu cũng vậy. Trong trường hợp hạ oxy, máu bào
thai có hiện tượng tăng lactate và sự hạ thấp pH. Các acide amin, acide béo,
thể ceton phospholipide, cholesteron, triglyceride, protein (đặc biệt IgG)
những hormone polypeptique, steroid, vitamin qua hàng rào nhau thai. Trong
trường hợp bất thường xảy ra trong thai kỳ bao gồm: Cao huyết áp, thai chậm
phát triển trong tử cung, nhau thai tăng sức trở kháng là do thuyên tắc tiểu
động mạch tận ở gai rau. Trong thai kỳ bình thường có sự cân bằng giữa 2
prostaglandin. Protacyclin I2 nguồn gốc từ nội mạc có 2 tính chất: co mạch
và giảm kết dính tiểu cầu. Chất Thromboxan A2 nguồn gốc từ tiểu cầu có
tính chất ngược lại, giãn mạch, và tăng độ kết dính của tiểu cầu. Sự cân bằng
giữa 2 prostaglandin nhằm điều khiển độ trở kháng và kết dính tiểu cầu. Như
vậy ở thai nghén bình thường sự cân bằng giữa 2 prostaglandin và sự xâm lấn
9
bình thường của lớp tế bào nuôi vào lòng mạch hướng tới sự trao đổi tuần
hoàn ở mẹ và thai nhi thực hiện với độ trở kháng giảm, áp lực tăng.
Hình 1.4. Sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tuần hoàn mẹ (thai kỳ bình
thường và tiền sản giật )
Hình trích dẫn theo Fiona [31]

1.2. TIỀN SẢN GIẬT
Tiền sản giật được mô tả như hội chứng đặc biệt của thai nghén mà căn
nguyên có lẽ là do giảm tưới máu thứ phát ở cơ quan do sự co mạch và sự
hoạt hoá tế bào nội mạc [10], [83], [86].
Thai kỳ bìnhthường
Tiền sản giật
Rau thai
Tử cung
Mạch
máu
Rau thai
Tử cung
Mạch
máu
Khoang
nhung mao
máu mẹ
Khoang
nhung mao
máu mẹ
Vùng IVVùng I Vùng II/III
Vùng IVVùng I Vùng II/III
10
1.2.1. Định nghĩa và phân loại
1.2.1.1. Định nghĩa
Tiền sản giật là tăng huyết áp do thai xuất hiện sau tuần 20 của thai kỳ
kèm protein niệu.
Mức độ nặng của tiền sản giật được đánh giá bởi tần số và cường độ
của những bất thường liệt kê ở trong bảng dưới đây. Càng tìm thấy nhiều dấu
hiệu khác thường càng cần chấm dứt thai kỳ [31], [53], [87].

Phân biệt giữa tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng có thể sai lạc do
dường như tiền sản giật nhẹ có thể tiến triển nhanh chóng về tiền sản giật nặng.
1.2.1.2. Phân loại
Bảng 1.1. Phân loại tiền sản giật
Dấu hiệu Bất thường TSG nhẹ TSG nặng
Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg ≥ 160 mmHg
Huyết áp tâm trương < 100 mmHg ≥ 110 mmHg
proteiniệu vết hoặc 1+ 2+ hoặc hơn
Đau đầu không Có
Rối loạn thị giác không Có
Đau ¼ trên thượng vị không Có
Thiểu niệu không Có
Cơn giật không Có
Creatinin máu Bình thường Tăng
giảm tiểu cầu không Có
Tăng men gan tối thiểu Rõ rệt
Thai chậm phát triển không Rõ ràng
Phù phổi không Có
1.2.2. Biến chứng của tiền sản giật ở mẹ
Cao huyết áp trong thai kỳ gây nhiều biến chứng và làm tăng tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong cho mẹ và là một trong 3 nguyên nhân gây tử vong mẹ (sau
xuất huyết và nhiễm trùng) [56], [62].
11
Mặc dầu tăng huyết áp là điều kiện cần thiết để chuẩn đoán tiền sản
giật, nhưng hoàn toàn huyết áp đơn độc không thường xuyên phụ thuộc vào
mức độ nặng của nó. Những người phụ nữ trẻ có thể 3+ protein niệu và cơn
giật xảy ra với huyết áp 135/85, tuy nhiên nhiều phụ nữ có huyết áp 180/120
mmHg mà không có cơn giật. Sự gia tăng nhanh chóng huyết áp tiếp theo cơn
giật thường đi trước bằng dấu hiệu nhức đầu hoặc rối loạn thị giác. Vì lý do
này, những triệu chứng trên được coi như dấu hiệu đáng ngại.

Protein niệu là một dấu hiệu quan trọng trong tiền sản giật. Chesley
(1985) cho rằng không cần nghi ngờ, protein niệu có ý nghĩa được định nghĩa
trong 24 giờ gia tăng protein niệu trên 300 mg/24h, hoặc tồn tại mẫu nước
tiểu ngẫu nhiên 30 mg/dL (1+ dipstick). Mức độ nước tiểu có thể thay đổi bất
thường có thể không có trong 24 giờ thậm chí ở những trường hợp nặng. Bởi
vậy, một mẫu ngẫu nhiên có thể không đủ chứng cớ về protein niệu. Sự phối
hợp của protein niệu và tăng huyết áp trong thai kỳ với sự gia tăng rõ rệt về
nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh (Ferrazzani và cộng sự, 1990) [60].
Những nghiên cứu bởi Friedman and Neff (1976) trên 38.000 trường hợp đã
được thực hiện qua 3 thế kỷ, chỉ ra rằng huyết áp tâm thu 95mmHg hoặc hơn
đã phối hợp với tăng gấp 3 lần tỷ lệ tử vong thai. Tiên lượng mẹ càng xấu hơn
nếu tình trạng tăng huyết áp phối hợp với protein niệu. Trong những nghiên
cứu mới đây, Newman và cộng sự (2003) báo cáo rằng tình trạng protein niệu
càng làm tăng tình trạng sinh non, nhưng tình trạng sống sót của sơ sinh
không thay đổi [65].
Đau thượng vị hoặc ¼ trên được tính tới là kết quả của sự hoại tử, thiếu
máu, và phù của tế bào gan điều này dẫn tới căng lớp vỏ glison. Điều này đặc
trưng bằng cơn đau thường kèm theo tăng men gan và thường là dấu hiệu của
giai đoạn cuối của thai kỳ. Đau ở vùng gan được cảm thấy trước và tiếp theo
là xuất huyết, vỡ chảy máu dưới bao gan, may thay tỷ lệ vỡ gan hiếm gặp.
12
Giảm tiểu cầu là đặc trưng của dấu hiệu xấu của tiền sản giật, và có khả
năng là nguyên nhân của sự hoạt hoá tiểu cầu và sự ngưng tập tiểu cầu như
tan máu vi mạch gây ra bởi tình trạng co thắt nặng. Bằng chứng của sự thiếu
máu này là thiếu hemoglobin, hemoglobin niệu, tăng bilirubin niệu được chỉ
ra trong những trường hợp nặng. Tiểu cầu giảm < 100.000 được tìm thấy ở
tiền sản giật nặng.
Một trong những dấu hiệu khác chỉ ra tình trạng tiền sản giật nặng bao
gồm rối loạn chức năng tim với phù phổi và thai chậm phát triển.
1.2.3. Biến chứng của tiền sản giật trên thai nhi

Tiền sản giật ở mẹ có thể gây các biến chứng cho con như: Thai chậm
phát triển, thai suy, thai chết chu sinh, thậm chí ảnh hưởng đến sức khỏe của
trẻ về sau [1], [2], [10], [86].
Tiền sản giật xuất hiện sớm thì thường phối hợp với tình trạng thai kém
phát triển, do giảm lưu thông tuần hoàn thai, và nhồi máu rau đẫn đến tình
trạng thai kém được nuôi dưỡng. Tiền sản giật khởi đầu muộn được đặc trưng
bởi không thích ứng của bánh rau. Vì vậy, thai phát triển bình thường hoặc
thai to có thể quan sát thấy.
Thai chậm phát triển chiếm khoảng 50% trong trường hợp tiền sản
nặng. Cả 2 loại thai chậm phát triển: thai chậm phát triển hài hòa hoặc không
hài hòa đều xuất hiện trong tiền sản giật. Tuy nhiên, Ramussen và Igren tìm
thấy rằng sơ sinh sinh non ở thai phụ tiền sản giật gấp 5-2 lần đối với thai
chậm phát triển không cân xứng và cân xứng dưới 2,5% bách phân vị so với
trọng lượng thai khi sinh ra so với nhóm mẹ không có tiền sản giật. Trong
nghiên cứu của Rijor, trong số trẻ sơ sinh sinh ra từ mẹ bị tiền sản giật sớm
thì tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển không cân xứng là 62,5% và thai chậm phát
triển cân xứng là 37,5% [62].
13
Trong một vài trường hợp, thai chậm phát triển trong tử cung và và rối
loạn sự phát triển của rau thai đi trước tiền sản giật, vì vậy, khi phát hiện thai
chậm phát triển cần phải theo dõi thận trọng huyết áp của mẹ và protein niệu.
Chu vi vòng bụng, tỷ lệ chu vi đầu/ bụng và tỷ lệ chiều dài xương đùi/ chu vi
vòng bụng là thông số có độ nhạy cao nhất để đánh giá trọng lượng thai.
Trong tiền sản giật, tỷ lệ sự phát triển chính xác của thai khó dự đoán
chính xác. Do đó một chuỗi siêu âm là cần thiết cho sự theo dõi phát triển của
thai. Siêu âm được khuyến cáo mỗi 3 tuần một lần đối với thai có kích thước
và nước ối bình thường. Trong thời gian điều trị bảo tồn của tiền sản giật nặng
siêu âm được đề nghị mỗi 2 tuần hoặc 10-14 ngày.
Nếu thai phát triển dưới 10 bách phân vị và nước ối ≤ 5cm siêu âm có
thể thực hiện mỗi 2 tuần một lần. Nếu thai không lớn thêm sau 2 tuần có thể

chỉ định chấm dứt thai kỳ hoặc cân nặng thai nhi dưới 5% bách phân vị thì có
thể chấm dứt thai kỳ.
Chẩn đoán thai chậm phát triển: Trong thai kỳ để phát hiện tình trạng
thai chậm phát triển sử dụng biểu đồ phát triển cân nặng thai nhi theo tuổi thai
biểu đồ Lubchenco [7], [33].
Sau sinh: Chẩn đoán trọng lượng sơ sinh,cân nặng sơ sinh dưới đường
bách phân thứ 10 so với tuổi thai [7].
1.2.4. Chỉ định chấm dứt thai kỳ ở TSG
Chỉ định do tình trạng mẹ
- Tuổi thai lớn hơn hoặc bằng 38 tuần
- Tiểu cầu dưới 100,000
- Rối loạn chức năng gan
- Tuần tiến rối loạn chức năng thận ( creatinine >2 mg/dL, thiểu niệu)
- Đau đầu nặng và rối loạn thị lực
- Đau nặng thượng vị nôn và buồn nôn
14
- Tình trạng thai nặng, không đáp ứng với các test
- Thiểu ối
1.3. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ THAI NHI TRONG THAI
KỲ
- Một số test đánh giá sức khỏe thai trong thai kỳ không xâm lấn
+ Đếm cử động thai
+ Nghe tim thai
+ Test không đả kích ( Nonstresstest)
+ Test đả kích
+ Trắc đồ lý sinh
+ Trắc đồ lý sinh cải biên
+ Siêu âm và siêu âm Doppler
- Những thông số đo lường tức thời trên sơ sinh
+ pH máu cuống rốn

+ Apgar phút thứ 1 và phút thứ 5
+ Sơ sinh cần phải nhập viện đơn vị sơ sinh tích cực
+ Bệnh não sơ sinh
+ Non tháng
+ Nhiễm trùng, vàng da…
- Kết quả bất lợi lâu dài trên sơ sinh và trẻ.
+ Tử vong
+ Bại não
+ Chậm phát triển
15
1.3.1. Siêu âm Doppler động mạch rốn
1.3.1.1. Nguyên lý Doppler
Sóng Doppler sử dụng trong y học dựa trên sự phản hồi sóng bởi những
tế bào máu, sự vận chuyển của tế bào máu dẫn đến hiệu ứng Doppler, điều
này cho phép nghiên cứu tốc độ lưu thông của máu [2].
Hình 1.5. Nguyên lý Doppler
Trích dẫn theo MauLik [52]
Hiệu ứng Doppler (fd) thì phụ thuộc vào tốc độ của máu (V) ở trong
lòng mạch, tần số khởi đầu của tia siêu âm (fc), và cosine của góc (A) được
tạo bởi tia siêu âm và hướng của dòng chảy. Hiệu ứng Doppler được hiển thị
giữa tần số của sóng (fd) với chu kỳ tim.
Hình 1.6. Các chỉ số Doppler
Trích dẫn theo MauLik [52]
Thời gian
Tần số
Hồng cầu
Đỉnh
tâm thu
Cuối tâm trương
16

Các chỉ số Doppler đã được sử dụng rộng rãi trong sản khoa bao gồm:
D: (diastole) sóng tâm trương; chỉ số xung (PI: pulsatility index); chỉ số trở
kháng (RI: resistive index); tâm thu (S: systole). Mức độ an toàn của siêu âm
Doppler ở vận tốc 100mW/cm
2
.
Fitzgerald và Drumm (1997) lần đầu tiên sử dụng phối hợp giữa hình
ảnh tức thời và Doppler liên tục để mô tả lần đầu tiên dạng sóng doppler động
mạch rốn vào năm 1977. Kể từ đó đến nay có rất nhiều nghiên cứu về
Doppler trên thai nhi đã được thực hiện [4], [8], [51].
1.3.1.2. Kỹ thuật thực hiện
Doppler động mạch rốn dễ dàng thực hiện qua đường bụng, thường
được thực hiện vào quý 2 của thai kỳ và được nhận diện dễ dàng hơn nhờ siêu
âm Doppler màu. Vùng cuống rốn gần thai nhi có độ trở kháng thường cao
hơn là vùng cuống rốn gần chỗ bám vào rau thai.
Góc giữa chùm tia và mạch máu là 0 - 60
0
, nên thực hiện nhiều lần đo
để lấy giá trị trung bình.
Kỹ thuật siêu âm Doppler cần được thực hiện trong điều kiện không có
cử động thở và không có cử động lớn của thai và cần phải được giải thích
thận trọng khi nhịp tim thai ngoài giá trị bình thường từ 110-160 lần/phút.
Trong thai kỳ bình thường, dòng chảy tâm trương ở động mạch rốn
giảm dần khi thai lớn và dẫn đến sự giảm độ trở kháng cũng giảm dần.
Dòng chảy tâm trương sẽ giảm một cách bệnh lý khi độ trở kháng tăng, tuy
vậy dòng chảy tâm trương cũng giảm trong một số trường hợp sinh lý:
- Sự thay đổi khi đo ở các vị trí khác nhau (đo ở vị trí gần bánh rau thì độ
trở kháng thấp hơn ở vị trí tự do).
- Thay đổi giữa các lần đo, do đó nên thực hiện nhiều lần đo.
17

- Thay đổi theo nhịp tim: nhịp nhanh tăng tâm trương, nhịp giảm giảm tâm
trương.
- Doppler động mạch rốn có thể đo từ rất sớm tuy nhiên, Ứng dụng lâm
sàng chỉ đo doppler động mạch rốn từ tuần 24 của thai kỳ.
1.3.1.3. Giá trị của chỉ số trở kháng bình thường trong thai kỳ
Biểu đồ 1.1. Phân phối chuẩn của độ trở kháng của động mạch rốn
Trích dẫn theo MauLik [52]
Hình 1.7. Doppler động mạch rốn
(c) ở thai 24 tuần (d) ở thai 28 tuần
Trích dẫn theo MauLik [52]
Chỉ số trở kháng
Tần số
18
Doppler động mạch rốn ở thai nhi bình thường vào 3 tháng cuối của
thai kỳ. Ghi nhận giảm trở kháng dòng chảy với tăng vận tốc cuối thì tâm
trương.

Hình 1.8. Doppler động mạch rốn
(e) ở thai 32 tuần
(f) ở thai 36 tuần
(g) ở thai 40 tuần
Trích dẫn theo MauLik [52]
1.3.1.4. Phân loại doppler động mạch rốn
Những dạng sóng động mạch rốn trong tiền sản giật: Các dạng sóng
gặp ở Doppler động mạch rốn vào 3 tháng cuối là: Giảm trở kháng dòng chảy
và tăng vận tốc cuối thì tâm trương. Khi có rối loạn tuần hoàn tại bánh rau,
dẫn đến tăng trở kháng dòng chảy, giảm vận tốc cuối thì tâm trương và cuối
cùng làm cho phức hợp tâm trương mất hẳn (vận tốc cuối thì tâm trương =
0cm/giây) và muộn hơn là đảo ngược thì tâm trương (< 0cm/giây) [53], [90].
Trong thai kỳ giá trị của doppler động mạch rốn có thể được chia làm 4

nhóm:
19
- Nhóm I: có chỉ số trở kháng bình thường (RI < 0,60; S/D < 3)
- Nhóm II: có chỉ số trở kháng cao (RI ≥ 0,60; S/D > 3; PI > 1,5-2 độ
lệch chuẩn so với tuổi thai, hoặc các giá trị đo được bằng 95 bách
phân vị theo tuổi thai).
- Nhóm III: có thì tâm trương bằng 0 (vắng mặt thì tâm trương)
- Nhóm IV: Đảo ngược thì tâm trương.
Nhóm có trị số doppler bất thường là nhóm II,III, và IV.
Tuy vậy, Một giá trị doppler động mạch rốn bình thường sau tuần 36
cũng không loại trừ được tình trạng thai thiếu oxy và nhiễm toan [52].
1.3.2. Doppler động mạch não
Động mạch não giữa là cơ quan hết sức nhạy cảm với sự thay đổi về
chuyển hóa và khí trong cơ thể [49], [66].
1.3.2.1. Dòng chảy của động mạch não giữa trong điều kiện sinh lý
Huyết động học của dòng chảy trong động mạch não giữa bị ảnh hưởng
bởi tình trạng hành vi khác nhau của bào thai.
Trích dẫn theo Maulik [52]
Trong ứng dụng lâm sàng: Động mạch rốn và động mạch não với nổi
trội là động mạch não giữa vì lưu thông tuần hoàn thai - rau và lưu thông tuần
Hình 1.9. Động mạch não giữa bình thường ở 3 tháng cuối, ghi nhận, độ
trở kháng cao, giảm dòng chảy cuối thì tâm trương.
20
hoàn não là chủ yếu và mang tính quyết định trong thái độ xử trí cho thai.
Mặc dầu có những thông số thay đổi đã được giới thiệu trong phân tích định
tính dạng sóng, những thông số được nghiên cứu nhiều nhất là: chỉ số trở
kháng (resistant index: RI), chỉ số xung (pulsalitive index: PI), và chỉ số Tâm
thu/Tâm trương (Systolic/diastolic: S/D), những thông số này được tính toán
dựa vào: Đỉnh vận tốc tâm thu và cuối thì tâm trương, và giá trị trung bình.
Những thông số này có nguồn gốc sử dụng từ nghiên cứu để phát hiện tắc

động mạch ở người lớn, khi tăng giá trị xảy ra dẫn đến tăng độ trở kháng
ngoại vi [41], [52], [56].
Hình 1.10. Doppler động mạch não giữa trong trường hợp thai chậm phát
triển (cho thấy độ trở kháng giảm với gia tăng dòng chảy cuối thì tâm
trương). Trích dẫn theo Maulik [52]
1.3.2.2 Dòng chảy của động mạch não giữa trong trong điều kiện bệnh lý
Những yếu tố ảnh hưởng đến siêu âm Doppler động mạch rốn cũng ảnh
hưởng đến động mạch não giữa. Thú vị là, khi tăng pCO2 hoặc giảm pO2 sẽ
làm tăng vận tốc dòng chảy động mạch não giữa ở cuối thì tâm trương, và nó
có vẻ như liên quan với tình trạng giãn mạch máu não. Mặc dù tăng vận tốc
dòng chảy não giữa có thể phản ánh tình trạng thiếu oxy máu mạn, nhưng
21
không có bằng chứng chứng minh rằng tính toán này mang lại những lợi ích
cho thời kỳ trước sinh tốt hơn so với việc khảo sát động mạch rốn đơn độc
[19].
Mạch máu ở não là một trong những vùng nhạy nhất với sự thay đổi về
chuyển hóa và khí. Động học của tuần hoàn não bị ảnh hưởng tình trạng thiếu
oxy của bào thai. Thai thiếu oxy phần lớn do tuần hoàn rau bị suy yếu, dẫn tới
thai kém phát triển, rồi chết thai trong tử cung.
Kỹ thuật Doppler ngày nay đã giúp đánh giá tình trạng sức khỏe của
thai, và đặc biệt giúp đánh giá tình trạng thai thiếu oxy. Trong trường hợp thai
bị thiếu oxy mạn thứ phát bởi suy yếu của tuần hoàn thai là nguyên nhân gây
thai chậm phát triển. Khi cấu trúc và chức năng của rau thai bị biến dưỡng,
thai thích nghi với tình trạng này bằng cách giảm sự phát triển và thay đổi
hành vi bằng cách giảm cử động thai và thay đổi tuần hoàn để duy trì chuyển
hóa cho mô của não, thận và tim.
Khi tiểu tuần hoàn vi mạch trong bánh rau tắc > 60% có thể thấy rõ sự
thay đổi trong động mạch rốn. Hiện tượng “trung tâm hóa tuần hoàn" do
“hiệu ứng tiết kiệm” cho não. Sự thay đổi này làm tăng dòng chảy ở động
mạch thông qua kích thích thần kinh của hệ giao cảm hoặc qua các thụ thể

hóa học ở động mạch chủ hoặc động mạch cảnh. Nếu sự biến dưỡng của tuần
hoàn Thai- rau tồn tại dai dẳng sẽ dẫn đến sự tăng trở kháng ở dòng chảy của
động mạch rốn và động mạch chủ của thai nhi. Hiện tượng này được xem như
là kết quả của tình trạng thiếu oxy. Ở giai đoạn này thai nhi còn sự bù trừ, sau
giai đoạn này thai nhi bước vào giai đoạn mất bù [19].
Ở giai đoạn cuối cùng này được đặc trưng bởi sự suy chức năng tim
không thể cân bằng được những nguyên nhân đã đề cập ở trên. Sự tồn tại dai
dẳng của thiếu oxy nặng dẫn đến tăng hồng cầu, tăng độ nhớt của máu dẫn
đến giảm chức năng co bóp của cơ tim là giai đoạn cuối của giai đoạn mất bù.
22
Ở giai đoạn này sự giảm cung lượng đầu ra và tăng độ nhớt của máu là
nguyên nhân của sự giảm tuần hoàn não dẫn đến sự biến mất hiện tượng hiệu
ứng tiết kiệm cho não. Sự biến mất này chậm và cũng có thể là nguyên nhân
yếu tố cơ học gây ra bởi phù do thương tổn ở não do giảm oxy [11], [19].
- Giai đoạn doppler im lặng
Tương ứng với giai đoạn suy tuần hoàn rau thai. Hình ảnh “bình
thường” của huyết động học của thai được duy trì trong thời gian khá dài.
Doppler động mạch rốn chỉ ra mối tương quan thuận với dòng chảy chu kỳ
tim giữ nguyên vẹn và độ trở kháng thấp thể hiện chỉ số xung bình thường.
Doppler thai nhi ở các vị trí như: động mạch chủ, động mạch thận, động mạch
đùi và động mạch não) vẫn còn ở trong giới hạn bình thường với sự biến
dưỡng không có ý nghĩa. Dưới điều kiện “ bình thường” chỉ số xung của động
mạch não, Chỉ số xung được tìm thấy cao hơn ở động mạch cảnh trong hoặc ở
động mạch não trước, ngay cả ở động mạch não sau thường tìm thấy thấp hơn
động mạch não giữa và động mạch não trong. Chỉ số xung của mạch máu của
não thường cao hơn của động mạch rốn. Động mạch não giữa ví lý do có kích
thước lớn tương đối, đơn giản, dễ thực hiện, là một trong những vị trí được
khám phá nhiều nhất và là một trong những vị trí nhạy cảm nhất với tình
trạng giảm oxy [19].
- Giai đoạn sớm của sự phân phối lại dòng chảy

Doppler mạch máu thai nhi tăng độ trở kháng của dòng chảy không
những ở động mạch rốn, động mạch chủ mà còn ở động mạch thận. Sự gia
tăng trở kháng của động mạch chủ khả năng liên quan đến nhiều yếu tố ví dụ
tăng trở kháng ở tuần hoàn Rốn- rau và sự co thắt của các mạch máu ngoại vi
gây nên bởi hiện tượng thiếu máu tuần tiến. Trong giai đoạn này có thể quan
sát thấy một vài thay đổi ở những cơ quan quan trọng. Sự đảo ngược của tỷ lệ
Não- Rốn, hiệu ứng "tiết kiệm tuần hoàn não" là bằng chứng rõ ràng của sự
23
thay đổi về huyết động học. Ở giai đoạn này có sự gia tăng một cách có ý
nghĩa thống kê về dòng chảy của máu và giảm sức đề kháng của tất cả các
mạch máu não được nghiên cứu. Có sự giảm của dòng chảy ngoại biên ở
động mạch rốn, động mạch chủ, động mạch thận, động mạch đùi và các động
mạch khác với độ trở kháng tăng [19].
Tỷ lệ chỉ số xung (PI), chỉ số trở kháng (RI) của Động mạch não
giữa/Động mach rốn được gọi là tỷ lệ Não-Rau, có thể coi như dòng chảy
doppler của “hiện tượng hiệu ứng tiết kiệm não”. Sự giảm của tỷ lệ này dưới
2 độ lệch chuẩn có ý nghĩa bắt đầu một hiện tượng thiếu oxy trầm trọng và
khi hiện tượng này hiện diện có thể quan sát thấy sự bất thường của chỉ số lý
sinh, giảm biên độ dao động của nhịp tim và giảm sản xuất nước ối. Trong
giai đoạn này chỉ số xung của động mạch rốn và động mạch chủ cao, nhưng
doppler sóng liên tục vẫn tỷ lệ thuận với chu kỳ tim, thậm chí cả phức hợp
cuối thì tâm trương. Trong cùng thời gian, có khả năng tìm thấy sự tăng phức
hợp tâm trương ở các động mạch não, gợi ý đến sự tăng dòng chảy ở não.
- Giai đoạn muộn của thời kỳ phân phối lại huyết động học
Ở giai đoạn này đặc trưng bởi sự gia tăng hơn nữa trở kháng ở động
mạch rốn, động mạch chủ và động mạch thận. Lúc này hình dạng của phổ
sóng Doppler động mạch rốn giảm được quan sát, đần dần tiến triển về mất
thì tâm trương. Thì tâm trương biến mất đầu tiên là hậu quả của sự thiếu dòng
chảy của máu trong toàn bộ thì tâm trương. Hiện tượng này xảy ra khi có tình
trạng tắc 80% tiểu động mạch tận gai rau. Sóng của động mạch chủ cũng phô

bày tương tự, với hiện tượng vắng mặt thì tâm trương, thường xuyên được
quan sát thấy trước động mạch rốn. Trong cùng thời gian trở kháng của dòng
chảy ở não càng giảm hơn, dẫn đến giá trị chỉ số xung thấp nhất ở vùng này
và là kết quả của hiện tượng cạnh tranh giãn mạch não tối đa. Tuy nhiên ở
giai đoạn này có thể tìm thấy giảm tương đối cung lượng tim phải và tăng
24
cung lượng tim trái được đặc trưng bởi tăng thời gian đỉnh tâm thu ở động
mạch chủ và giảm những thông số tương tự ở động mạch phổi, gợi ý đến sự
thay đổi có ưu tiên của cung lượng tim trong thất trái và cải thiện tuần hoàn
não [19].
- Giai đoạn mất bù
Trong giai đoạn này, cung lượng tim đầu ra và đỉnh tốc độ sóng của các
thân động mạch lớn giảm tuần tiến. Hậu quả là sự đổ đầy của tim bị yếu đi,
gợi ý đến tình trạng giảm chức năng tim. Những yếu tố này là nguyên nhân
của sự biến dưỡng tất cả các mạch máu (khu vực nội sọ, động mạch và tĩnh
mạch). Khởi đầu của sự suy tim dẫn đến giảm cung tượng đầu ra, dẫn đến
giảm đỉnh tốc độ dòng chảy ra dẫn đến sự đảo ngược dòng chảy ở động mạch
chủ, động mạch rốn là dấu hiệu của giai đoạn cuối, ở hầu hết các động mạch
khác như động mạch não. Tuy nhiên, trong giai đoạn này, sự gia tăng độ nhớt
của máu, giảm cung lượng tim đầu ra, khả năng do phù não, dẫn đến giảm
tưới máu chỉ ra bởi sự giảm tốc độ dòng máu, đặc biệt trong giai đoạn tâm
trương và vì vậy dẫn đến sự biến mất “hiệu ứng tiết kiệm cho não”. Ở cùng
thời gian, sự suy yếu về co bóp của tim là nguyên nhân của tăng áp suất cân
bằng nhĩ thất là nguyên nhân của mất cân bằng áp lực trong nhĩ thất. Điều này
được thấy rõ rằng huyết động học thay đổi thì phối hợp với sự khởi đầu của
suy tim nặng và nhiếm toan nặng khi sinh [19].
Trong thai nghén bình thường, thành phần tâm trương ở động mạch não
thì thấp hơn tâm trương của động mạch rốn ở bất kỳ tuổi thai nào. Vì vậy, chỉ số
trở kháng của tuần hoàn não cao hơn chỉ số trở kháng của tuần hoàn thai và tỷ lệ
ĐMNG/ĐMR > 1. Chỉ số này nhỏ hơn 1 trong trường hợp dòng chảy ở não bị

phân phối lại trong trường hợp thai kỳ bệnh lý [12], [27], [43], [70], [71].
25
1.3.2. Trắc đồ lý sinh và trắc đồ lý sinh cải biên
1.3.2.1.Trắc đồ lý sinh
Cơ sở sinh lý và bệnh lý của chỉ số lý sinh đã được mô tả bởi 2 yếu tố:
giảm oxy máu và tình trạng thay đổi hệ thần kinh trung ương như nhịp tim
thai, cử động thai và trương lực thai được quan sát thấy ở cả người và động
vật (Mamning 1980 và Natale 1979) [29], [30], [37].
Giảm mức oxy máu dẫn đến sự phân phối lại luồng máu, giảm tưới máu
thận thai nhi dẫn đến tình trạng thiểu niệu (giảm sản xuất nước tiểu ở thai nhi)
dẫn đến giảm nước ối. Tuy nhiên cũng còn một số yếu tố khác ảnh hưởng đến
lượng nước ối như: tuổi thai (Bassket 1988), cho steroide (Deren 2001), sulfat
mangesium (Carlan 1991) và đè đầu dò trên bụng mẹ quá mức khi làm siêu
âm (Flack 1994).
Cử động của thai là dấu hiệu đầu tiên được xem như là thai khỏe mạnh,
năm 1980 Mamning đã đề nghị thực hiện để đánh giá tình trạng của bào thai.
Trắc đồ lý sinh là một phương pháp lâm sàng hữu ích để đánh giá tình trạng
của bào thai. Trắc đồ này không tương thích để tìm tần số của tim thai, siêu âm
đánh giá thể tích của nước ối và quan sát được hô hấp của thai, hoạt động của cơ
thể và phản xạ của thai [84].
Bảng điểm các chỉ số sinh lý học thai nhi được các nhà siêu âm sử dụng
để hỗ trợ đánh giá tình trạng của thai. Một thai nhi khỏe mạnh sẽ có trương
lực tốt, cử động thai toàn bộ, có cử động thở, lượng nước ối và nhịp tim thai
bình thường.