TIỂU LUẬN HÓA TRỊ LIỆU UNG THƯ BẠCH CẦU CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
PHẠM VĂN HUY
MÃ HỌC VIÊN: 1211032
TIỂU LUẬN HÓA TRỊ LIỆU
UNG THƯ BẠCH CẦU
CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ
HÀ NỘI, 2013
Ung th bạch cầu là loại ung th khởi thủy từ những mô tạo ra máu. Ung
th bạch cầu đợc xếp loại theo cách tăng trởng. Ung th bạch cầu có thể cấp
tính (diễn tiến nhanh) hoặc mãn tính (diễn tiến chậm).
bệnh bạch cầu cấp

1- Khái niệm về bệnh.
Bạch cầu cấp là bệnh lý ác tính đơn dòng của tổ chức tạo máu do sự đột
biến tăng sinh không kiểm soát đợc của tế bào gốc tạo máu(Stem cell) hay tế
bào tiền thân tạo máu (Progenitor, Percussor) cùng với sự mất khả năng biệt
hoá trởng thành của chúng.
2- Nguyên nhân và bệnh sinh.
Hiện nay vẫn cha biết rõ, nhng yếu tố liên quan đến bệnh sinh của bạch
cầu cấp là:
2.1- Nguyên nhân:
+ Phóng xạ.
+ Hoá chất : Benzen, toluen, một số thuốc trừ sâu diệt cỏ, nicotin.
+ Thuốc chữa bệnh: nhóm Alkylant là thuốc ức chế miễn dịch có thể
gây đột biến nhiễm sắc thể, chloramphenicol, Phenylbutazon.
+ Virus: EB, Retrovirus, HTLV-1, các virus này liên quan chặt chẽ với
bệnh bạch cầu cấp dòng lympho.
+ Yếu tố di truyền: một số bệnh di truyền kiểu lệch bội lẻ nh Down,
Klinefelter, Patau có tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp khá cao.
+ Thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tủy ( MDS), sau ghép tủy.

2.2- Bệnh sinh:
Ngời ta cho rằng bệnh sinh của bệnh bạch cầu cấp là do các yếu tố
nguy cơ kể trên làm rối loạn hệ thống gen duy trì và kiểm soát sự phát triển
bình thờng của tế bào. Trong cơ thể tồn tại 2 loại gen: các proto-oncogen là
gen tiền ung th và các antioncogen là gen "chống ung th". Nh vậy, các
tác nhân và các yếu tố nguy cơ hoặc làm bất hoạt các antioncogen, hoặc hoạt
hoá proto- oncogen từ đó tác động lên bộ máy phân bào, làm tế bào phát
triển ác tính.
3- Triệu chứng lâm sàng:
Khởi phát đột ngột, nhng thờng có giai đoạn tiền triệu từ 1-6 tháng.
+ Hội chứng thiếu máu: da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, thiếu máu
tiến triển nhanh, thờng là mức độ nặng, tính chất thiếu máu đẳng sắc.
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: Bệnh nhân sốt cao liên tục hoặc từng đợt.
Vị trí nhiễm khuẩn hay gặp là họng, miệng, hậu môn, có thể viêm phổi,
nhiễm khuẩn huyết.
+ Hội chứng xuất huyết: Xuất huyết chủ yếu là do tiểu cầu giảm, nên
có đặc điểm xuất huyết dới da đa hình thái thờng kèm xuất huyết niêm mạc,
nội tạng nh chảy máu chân răng, niêm mạc miệng, kết mạc mắt, đờng tiêu
hoá, tiết niệu, sinh dục, xuất huyết còn do đông máu rải rác trong lòng mạch
gặp ở bạch cầu cấp thể M
3
. Xuất huyết não hiếm gặp hơn vị trí khác nhng
tiên lợng rất nặng và là nguyên nhân gây tử vong.
+ Hội chứng xâm lấn bạch cầu non (xâm lấn blastes).
- Trong bệnh bạch cầu cấp, các blaste tăng sinh mạnh ở tuỷ sẽ theo
máu, xâm lấn vào cơ quan tổ chức làm tăng thể tích các cơ quan đó. Biểu
hiện của hội chứng này gồm: gan to, lách to gặp ở 1/3 số bệnh nhân ( gan to,
lách to rõ ở bệnh bạch cầu cấp dòng lympho và thể M
5
dòng tủy), hạch to th-

ờng gặp ở bạch cầu cấp dòng lympho. Đau ở xơng dài, xơng dẹt, đặc biệt đau
ở xơng ức khi gõ, ấn; phì đại lợi và u cục ở da (hay gặp trong thể M
4
, M
5.
).
4- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ HC , HST giảm, TC giảm.
+ BC tăng ( gặp ở 1/2 số trờng hợp) nhng thờng tăng vừa (< 100G/l), chỉ
khoảng 5% là 100G/l); còn khoảng 1/2 số trờng hợp BC giảm (<5,0G/l ).
+ Trong công thức bạch cầu xuất hiện blaste với tỷ lệ khá cao, vắng mặt
hoặc giảm nặng các giai đoạn trung gian giữa blaste với BC trởng thành và
BC trởng thành giảm, hiện tợng này gọi là khoảng trống bạch cầu. Đây là
dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán, song có 1 tỷ lệ nhỏ bệnh nhân không có
blaste ở máu ngoại vi.
+ Tủy đồ: có ý nghĩa chẩn đoán quyết định, nhất là với những trờng hợp
không có blaste ở máu ngoại vi; trong tủy blaste 30% là tiêu chuẩn quyết
định chẩn đoán.
+ Tăng men transaminaza, bilirubin khi có tổn thơng gan; protein niệu,
hồng cầu, bạch cầu niệu khi có tổn thơng thận
5- Biến chứng:
Hai biến chứng quan trọng và thờng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh
bạch cầu cấp cũng là hai triệu chứng của bệnh khi chúng diễn biến nặng đó
là nhiễm khuẩn và xuất huyết (nhiễm khuẩn nặng nh: nhiễm khuẩn huyết,
viêm phổi và xuất huyết lớn ở đờng tiêu hoá, đờng sinh dục xuất huyết não).
6- Chẩn đoán:
+ Chẩn đoán quyết định: Dựa vào
- Lâm sàng có thiếu máu, nhiễm khuẩn, xuất huyết, gan lách, hạch to,
đau xơng, u cục ở da.
- Xét nghiệm: ở máu ngọai vi xuất hiện blaste, ở tủy đồ có blaste

30%, tạo nên khoảng trống bạch cầu. Đây là yếu tố quyết định chẩn đoán.
+ Chẩn đoán phân biệt: Cần đặt ra khi triệu chứng lâm sàng không đầy
đủ và khi cha xét nghiệm tủy đồ. Dễ nhầm lẫn giữa bạch cầu cấp thể giảm số
lợng bạch cầu với bệnh suy tủy.
7- Phân loại bạch cầu cấp: theo phân loại của FAB (Frerch- American-
Bristich) gồm 2 loại:
+ Bạch cầu cấp dòng tủy, ký hiệu là M với 8 thể từ M
0
đến M
7
.
+ Bạch cầu cấp dòng lympho, ký hiệu là L với 3 thể từ L
1
đến L
3
7.1- Bạch cầu cấp dòng tủy ( Bạch cầu tủy cấp)
+ M
0
thể không biệt hoá hoặc biệt hoá tối thiểu,các blaste dơng tính với
dấu ấn dòng tủy:
+ M
1
là thể nguyên tủy bào biệt hoá ít .
+ M
2
là thể nguyên tủy bào đã biệt hoá(Myelblastic- Leukemia).
+ M
3
là thể tiền tủy bào (Promyelocyticleukemia).
+ M

4
là thể tủy - mono.
+ M
5
là thể mono.
- M
5a
có

tỷ lệ monoblaste >80% tế bào dòng môno.
- M
5b
có

tỷ lệ monoblaste <80% còn lại là tiền môno và monocyte.
+ M
6
là thể dòng hồng cầu (Erythro- leukemia), có Erythroblaste >50%
trong tủy.
+ M
7
là thể mẫu tiểu cầu (Megacaryo blastic- leukemia).
7.2- Bạch cầu cấp dòng lympho (bạch cầu lympho cấp).
+ L
1
: lymphoblaste nhỏ, đồng đều.
+ L
2
: lymphoblaste to, nhỏ không đồng đều.
+ L

3
: lymphoblaste to, bào tơng a kiềm.
8- Điều trị bạch cầu cấp:
Hiện nay hoá trị liệu là phơng pháp tốt nhất, kết hợp ghép tủy nếu có điều
kiện.
8.1- Hoá trị liệu:
8.1.1- Nguyên tắc điều trị hoá chất:
+ Dùng hoá chất liều cao, dung nạp tối đa.
+ Dùng phối hợp các hoá chất đánh vào các thời kỳ khác nhau của quá
trình phân bào.
+ Điều trị tấn công kết hợp điều trị củng cố có hệ thống và điều trị duy
trì.
+ Tích cực phòng chống các biến chứng xuất huyết, nhiễm khuẩn, thiếu
máu và nâng cao sức đề kháng của cơ thể .
Điều trị đa hoá chất: nhằm đạt đợc mục đích là ổn định hoàn toàn và
lâu dài chống tái phát gần. Ngời ta chia ra các giai đoạn điều trị tấn công,
điều trị củng cố, điều trị duy trì và điều trị tái tấn công.
8.1.2- Điều trị tấn công:
Mục đích nhằm tiêu diệt tối đa tế bào blaste ác tính để đạt lui bệnh hoàn
toàn cao hơn so với bạch cầu tủy cấp.
Việc lựa chọn phác đồ cơ bản dựa vào phân loại bệnh (dòng tủy hay
dòng lympho) ngời ta còn chú ý đến tình trạng toàn thân, tuổi, bệnh kèm
theo (bệnh tim mạch) của bệnh nhân.
+ Với bạch cầu tủy cấp thờng dùng các phác đồ sau:
- Phác đồ ARA-C - DNR, còn gọi là phác đồ 7+3:
. Arabinosid- cytosine 100mg/m
2
/ngày ì 7 ngày truyền tĩnh mạch.
. Daunorubicin 45mg m
2

/ngày ì 3 ngày (1,2,3) truyền tĩnh mạch.
- Phác đồ HDAC:
. Cytarabin 3g/m
2
truyền tĩnh mạch trong thời gian 1 đến 2 giờ cách
nhau 12 giờ một liều ì 12 liều.
- Phác đồ DAT:
. Daunorubicin 60 mg/m
2
tiêm tĩnh mạch ngày 1-3 (3 ngày).
. Arabinosid- cytosine (cytarabin, cytosar) 25mg/m
2
tiêm trực tiếp tĩnh
mạch trớc truyền, tiếp theo 200mg/m
2
/ ngày truyền tĩnh mạch từ ngày 1-5 (5
ngày).
. Thioguanine 100mg/m
2
- uống cách 12 giờ, ngày 2 lần từ ngày 1-5 (12
lần).
+ Với bạch cầu lympho cấp dùng phác đồsau:
-Phác đồ VP:
. Vincristin 2mg/m
2
(tối đa là 2mg) truyền tĩnh mạch các ngày 1,7,14,
21, 28, 35, 42.
. Prednisolon 20mg/m
2
, uống từ ngày 1đến 35, giảm dần liều và ngừng

thuốc ở ngày 42.
- Phác đồ DOPA
. Daunorubicin 50mg m
2
/ngày truyền tĩnh mạch các ngày 1,2,3.
. Vincristin(oncovin) 1,4mg/m
2
truyền tĩnh mạch các ngày 1,8,15,22.
. Prednisolon 20mg/m
2
, uống từ ngày 1-28.
. Asparaginase 6000đv/m2- tiêm bắp từ ngày 17 đến 28.
- Phác đồ VP DNR ASP:
là phác đồ VP kết hợp với 1 hoặc cả 2 thuốc sau (Daunorubicin,
Asparaginase), dùng cùng ngày với Vincistin.
. Daunorubicin 25 mg/m
2
truyền tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần , từ 4 đến 6
tuần.
. Asparaginase 10.000đv/m
2
. Truyền tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần trong 2
tuần.
- Phác đồ: VPDo + Me:
. Vincistin2mg. Truyền tĩnh mạch các ngày 1,8,15,22 (4 lần)
. Prednisolon 20mg/m
2
uống cách 8 giờ 1 liều từ ngày 1 đến ngày 28
(84 liều).
. Doxorubicin 25mg/m

2
, Truyền tĩnh mạch các ngày 1,8,15,22 .
. Methotrexat 15mg tiêm nội tủy ngày 1.
Chú ý: khi dùng Methotrexat nội tủy trong phác đồ tấn công thì coi nh
đã điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ơng.
Sau khoảng 1 tuần ngừng hoá chất, phải làm lại tủy đồ để đánh giá kết
quả điều trị. Nếu đạt đợc lui bệnh hoàn toàn (blaste trong tủy <5%) thì
chuyển sang giai đoạn điều trị củng cố. Nếu cha đạt đợc lui bệnh hoàn toàn
(blaste trong tủy >5% ) thì điều trị tấn công tiếp đợt 2, đợt 3 nhng thờng
giảm liều thuốc so với liều tấn công ban đầu tuỳ tỷ lệ blast trong tủy, hoặc
thay phác đồ khác.
8.1.3- Điều trị củng cố:
Mục đích của điều trị củng cố nhằm tiêu diệt những tế bào ác tính còn
sót sau phác đồ tấn công.
Các phác đồ thờng dùng điều trị cũng cố là:
+ Với bạch cầu tủy cấp :
- Phác đồ DAT nhng thay đổi cách dùng, liều dùng, điều trị 1 đợt đến 2 đợt.
- Cytarabin (cytosar) 200mg/m
2
truyền tĩnh mạch ngày 1-5
- Thioguanine 100mg/m
2
uống cách 12h/lần ì 5 ngày (10 lần).
Sau 5 ngày mới dùng Daunorubicin 60 mg/m
2
tiêm tĩnh mạch 3 ngày
tiếp theo.
+ Với bạch cầu lympho cấp
- Phác đồ: C-ARA-C
- Cylophosphamie 1000mg/m

2
truyền tĩnh mạch 1 ngày
- Cytarabin( Cytosar) 500mg/m
2
truyền tĩnh mạch trong 24h ngày 1.
Vì sử dụng cylophosphamie liều cao nên cần dùng mesna (uronitexan) kèm
theo.
- Phác đồ Ara- C- Mitox
- Cytarabin (Ara- C) 1000mg/m
2
truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, cứ 12
giờ dùng 1 liều từ ngày 1 đến ngày 4 (8 liều).
- Mitoxantrone 10mg/m
2
truyền tĩnh mạch trong 30phút từ ngày 3 đến
ngày 5 (3 liều).
Chú ý: có thể dùng Doxorubicin thay thế Daunorubicin trong các phác
đồ với liều tơng đơng.

Điều trị duy trì:
Sau khi điều trị tấn công và củng cố, cần điều trị duy trì kéo dài 2-3
năm. Thờng dùng các thuốc tác động đến các tế bào trong chu kỳ phân bào
sau pha G
0
với liều trung bình.* Các phác đồ điều trị duy trì:
+ Với bạch cầu tủy cấp : ARA- C hoặc 6MP đơn thuần.
- Phác đồ : ARa- C
Cytarabin 20 mg/m
2
ì 10 ngày tiêm truyền tĩnh mạch, tiêm dới da cứ 6

tuần tiêm 1 đợt hay 100 mg/m
2
/ ngày, mỗi tuần 1 lần
+ Với bạch cầu lympho cấp :6MP - MTX hoặc POMP cũng rất có hiệu quả.
- Phác đồ 6MP - MTX.
- 6MP 60mg/m
2
/ngày uống hàng ngày.
- Methotrexat 20mg/m
2
tiêm tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần.
Điều trị tái tấn công:
Trong thời gian điều trị duy trì cứ 3 tháng lại dùng 1 đợt hoá chất nh
phác đồ tấn công. Tuy vậy các tác giả còn bàn cãi, cân nhắc giữa lợi ích và
tác hại của hoá chất khi điều trị tái tấn công.
8.1.4- Điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ơng:
Do các hoá chất không ngấm qua hàng rào máu não, nên những trờng
hợp bạch cầu cấp tái phát gần là do các blast ác tính sau điều trị còn trong
não tủy phát triển trở lại. Với bạch cầu tủy cấp, tái phát ở hệ thần kinh trung
ơng hiếm gặp nên ngời ta chỉ dự phòng hệ thần kinh trung ơng cho thể M
4
-
M
5,
còn với bạch cầu lympho cấp thì điều trị dự phòng thần kinh trung ơng là
bắt buộc và cũng vì vậy trong một số phác đồ tấn công ngời ta đã dùng
methotrexat tiêm nội tủy.
+ Methotrexat 12mg/m
2
/lần tiêm nội tuỷ từ 3-6 lần, mỗi lần tiêm cách

nhau 1 tuần cho bạch cầu lympho cấp .
+ Arabinosid-cytosin 50-70mg/m
2
/lần tiêm nội tủy 5 lần mỗi lần tiêm
cách nhau 1 tuần cho bạch cầu tủy cấp.
+ Hoặc tia xạ vào hộp sọ 24Gy chia liều làm 12 lần trong 3 tuần cho cả
2 loại bạch cầu tủy cấp và bạch cầu lympho cấp .
8.2- Điều trị triệu chứng, biến chứng
Các triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm khuẩn trong bệnh bạch
cầu cấp diễn biến rất nặng, rầm rộ luôn đe dọa tình trạng bệnh nhân, vì vậy
điều trị triệu chứng có ý nghĩa quan trọng giúp cho việc điều trị đặc hiệu
thực hiện đợc và có hiệu quả hơn. Điều trị triệu chứng đợc tiến hành trớc tiên
và xuyên suốt quá trình điều trị.
8.2.1- Chống thiếu máu :
+ Truyền máu, truyền khối hồng cầu, duy trì sao cho HC đạt đợc 3T/l,
HST90g/l.
+ Khi thiếu máu nặng, HST <60g/l phải truyền máu, truyền khối hồng
cầu trớc khi sử dụng hoá chất .
8.2.2- Chống xuất huyết:
+ Methyl prednisolon, truyền khối tiểu cầu hoặc máu tơi giàu tiểu cầu
khi có xuất huyết nặng và đe dọa xuất huyết não do giảm tiểu cầu gây nên.
+ Heparin, máu tơi, fibrinogen khi xuất huyết là do đông máu rải rác
lòng mạch (thờng gặp trong bạch cầu tủy cấp thể tiền tủy bào).
+ Xuất huyết nặng ở đờng tiêu hoá, sinh dục và đặc biệt là xuất huyết
não cũng là một biến chứng đáng ngại thờng gây tử vong ở bệnh bạch cầu
cấp vì vậy phải coi là một triệu chứng cần cấp cứu và phải có thái độ điều trị
tích cực.
8.2.3- Chống nhiễm khuẩn:
+ Dùng kháng sinh phổ rộng, toàn thân kết hợp với chế độ vệ sinh thân
thể, chế độ điều dỡng vô khuẩn. Khi có nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn

nặng cần sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
+ Nhiễm khuẩn vừa là triệu chứng, vừa là một biến chứng có thể gây tử
vong ở bệnh nhân bạch cầu cấp.
8.2.4- Điều trị hỗ trợ khác:
+ Bù nớc, điện giải: luôn phải đặt ra, nhất là đối với những bệnh nhân
sốt cao, ăn uống kém, ỉa lỏng. Bù nớc, điện giải còn có tác dụng chống suy
thận gây nên bởi độc tính của hoá chất và các sản phẩm hoá giáng của tế bào
non khi bị phá huỷ hàng loạt trong quá trình điều trị bằng hoá chất .
+ Chống tăng axit uric: tế bào bị phá huỷ nhiều sẽ làm tăng axit uric,
xuất hiện cơn đau gout. Thờng dùng Allopurinol 10mg/kg/24h, sau đó giảm
liều dần tuỳ theo kết quả xét nghiệm axit uric máu.
+ Giảm đau, an thần: có thể dùng nhóm chống viêm giảm đau Non-
Steroid, kết hợp seduxen, tranxen với liều thông thờng.
+ Các thuốc kích thích tăng bạch cầu hạt: Neupogen, leucomax,
leukokin góp phần tăng bạch cầu hạt có tác dụng chống nhiễm khuẩn, giúp
cho điều trị hoá chất đúng liều lợng, đúng phác đồ. Tuy vậy cũng có ý kiến
cho rằng, sự an toàn của điều trị bằng các Grown-factor này trong bệnh bạch
cầu cấp cha chắc chắn, chúng có thể làm bệnh tái phát nhanh hơn nên chỉ sử
dụng khi cần thiết.
8.3- Ghép tủy:
Đây là phơng pháp khả quan, kéo dài đáng kể thời gian sống ở trẻ em,
còn ở ngời lớn có đợc cải thiện nhng kém hơn. Đáng tiếc, cho đến nay phơng
pháp này cha đợc áp dụng rộng rãi ở nớc ta do trang bị kỹ thuật cha có nhiều
và chi phí quá cao.
Có 2 phơng pháp ghép tủy:
+ Ghép tủy tự thân:
Lấy tủy của bệnh nhân trong đợt lui bênh hoàn toàn, làm sạch, loại bỏ
tế bào blaste ác tính và bảo quản. Bệnh nhân đợc điều trị hoá chất liều cao
hay tia xạ (10Gy) sau đó ghép tủy trở lại.
+ Ghép tủy đồng loại:

Ngời cho tủy có nhóm kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA phù hợp với
bệnh nhân (thờng của anh chị em, tốt nhất là của anh chị em sinh đôi cùng
trứng). Bệnh nhân đợc dùng hoá chất, hay tia xạ liều rất cao sau đó truyền
tủy của ngời cho và kết hợp thuốc ức chế miễn dịch để chống thải ghép. Ngời
ta thấy rằng ở những bệnh nhân mà xuất hiện tình trạng mảnh ghép chống
bệnh bạch cầu thì nguy cơ tái phát sẽ giảm hẳn (Graft-versus- Leukemia:
GVL).
Ngoài ra còn có phơng pháp truyền tế bào mầm: thu gom các tế bào
mầm từ máu ngoại vi (rất giàu ở máu cuống rốn) truyền cho bệnh nhân bạch
cầu cấp sau khi đã sử dụng hoá chất, tia xạ liều cao thay cho việc lấy tế bào
tủy ở ngời cho. Phơng pháp này đang có nhiều hứa hẹn.
8.4- Các thuốc khác:
8.4.1- Interferon: có tác dụng tốt với bạch cầu cấp thể tế bào tóc, là một loại
tế bào lymphoblaste ác tính mà trên bề mặt có những phần tử nh sợi tóc. Tác
dụng của Interferon là ức chế tế bào tóc ác tính tiết ra chất để tự tăng sinh.
8.4.2- Axit Retinoic: có tác dụng với bạch cầu cấp thể tiền tủy bào. Ngời ta
cho rằng ở thể M
3
điểm tiếp nhận axit retinoic cần thiết cho sự biệt hoá tế
bào của các blaste bị ức chế nên tế bào không biệt hoá đợc, khi dùng axit
retinoicliều cao sẽ tăng khả năng tiếp nhận retinoic, tăng khả năng biệt hoá
tế bào, tế bào sẽ trởng thành bình thờng.
Tóm tắt phác đồ điều trị
+ Điều trị hoá chất tấn công, theo phân loại bạch cầu tủy cấp hay bạch
cầu lympho cấp mà sử dụng các phác đồ đã nêu.
+ Điều trị củng cố sau điều trị tấn công.
+ Điều trị duy trì.
+Điều trị tái tấn công.
+ Điều trị triệu chứng: chống thiếu máu bằng truyền máu, truyền khối
hồng cầu; chống xuất huyết bằng truyền khối tiểu cầu và sử dụng corticoid

khi tiểu cầu giảm, dùng heparin và truyền máu tơi khi đông máu rải rác
lòng mạch; Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh. Bù nớc, điện giải, giảm
đau, an thần.
+ Ghép tủy khi có điều kiện.
Bệnh bạch cầu tuỷ mạn
1. Đại cơng :
Bệnh bạch cầu tuỷ mạn (BCTM) là bệnh máu ác tính nằm trong hội
chứng tăng sinh tuỷ ác tính do bất thờng mắc phải của 1 clon tế bào gốc.
Bệnh biểu hiện bằng hiện tợng tăng sinh quá sản dòng BC hạt đã biệt hoá
nhiều, nhng chất lợng BC hạt không bình thờng. Số lợng BC hạt tăng rất cao
ở máu ngoại vi và tuỷ xơng, gặp đủ các lứa tuổi từ non, trung gian đến trởng
thành.Trên 90% trờng hợp có NST Ph
i
(chuyển đoạn 9 - 22).
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thờng gặp ở tuổi 30 - 50. Rất ít gặp ở
trẻ em và ngời trên 70 tuổi.
Cha tìm đợc nguyên nhân rõ ràng. Có một số yếu tố liên quan đến
bệnh sinh là: phóng xạ, hoá chất một số có tiền sử sốt rét.
Tiên lợng khá hơn bạch cầu cấp (BCC), đời sống trung bình của bệnh
nhân từ khi phát bệnh là 4 - 5 năm
Sự tiến triển của BCTM đợc chia làm 2 giai đoạn rất rõ rệt: giai đoạn
tiến triển mạn tính thờng kéo dài 20 - 40 tháng. Giai đoạn tiến triển cấp
tính với các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm rầm rộ giống BCC dẫn đến tử
vong. Một số đợc điều trị tích cực có thể vợt qua giai đoạn tiến triển cấp và
đạt lui bệnh hoàn toàn.
2. Giai đoạn tiến triển mạn
2.1. Lâm sàng
+ Lách to: là dấu hiệu điển hình bao giờ cũng có, nếu lách không to
thì phải xem lại chẩn đoán. Lách thờng rất to quá rốn đến mào chậu, mật độ
chắc, mặt nhẵn, không đau, nếu đau tức nhẹ thờng do viêm quanh lách, nếu

đau dữ dội là có nhồi máu lách.
+ Thiếu máu từ nhẹ đến vừa: da xanh niêm mạc nhợt, có thể có tiếng
thổi tâm thu ở mỏm tim. Gầy sút cân, rối loạn tiêu hoá
+ Gan có thể to (30 - 40% trờng hợp)
+ Thờng không có xuất huyết trong giai đoạn tiến triển mạn tính
+ Sốt: Có thể sốt thất thờng không rõ nguyên nhân
+ Có thể gặp một số dấu hiệu khác: đau khớp, tắc mạch, cơng cứng d-
ơng vật, liệt Nói chung ở giai đọan mạn tính trừ dấu hiệu lách to, về lâm
sàng các dấu hiệu kể trên thờng nghèo nàn, kín đáo và không đầy đủ.
2.2. Cận lâm sàng
+Huyết đồ
- Số lợng BC thờng trên 100 G/l, có trờng hợp BC = 400 - 800 G/l.
- Công thức BC: có đủ các giai đoạn phát triển của dòng BC hạt từ
non (nguyên tuỷ bào, tiền tuỷ bào) đến trung gian (tuỷ bào, hậu tuỷ bào) và
trởng thành, không có khoảng trống bạch cầu, thờng tỷ lệ nguyên tuỷ bào rất
ít (chỉ 2-5%), chủ yếu là BC hạt trung gian và trởng thành, tỷ lệ lymphocyt
thấp.
- HC, HST thờng giảm nhẹ, thiếu máu đẳng sắc, hình thái HC có thể
bình thờng, HC lới có thể bình thờng hoặc tăng nhẹ.
- Tiểu cầu: số lợng bình thờng hoặc tăng cao ở thời kì đầu
+Men Phosphattaza kiềm BC: giảm hoặc không có (bình thờng số
điểm từ 20-80).
+Tuỷ đồ: tuỷ thờng rất giàu tế bào, tăng sinh mạnh dòng BC hạt, đặc
biệt là tuỷ bào và hậu tuỷ bào, còn nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào thờng chỉ
chiếm vài phần trăm, không có khoảng trống BC. Dòng HC bình thờng hoặc
tăng sinh nhẹ. Dòng MTC tăng sinh rõ rệt. Tuỷ đồ thờng chỉ có giá trị khi
hình ảnh huyết đồ cha rõ ràng.
+Nhiễm sắc thể: Ph
i
(+) chuyển đoạn cánh dài giữa nhiễm sắc thể số

9 và số 22. Đây là một yếu tố chẩn đoán quan trọng.
+Sinh hoá :
- Hàm lợng vitamin B12 huyết thanh gấp 2 - 10 lần (bình thờng
4500 -8000 microgam/lit)
- axit uric huyết thanh tăng
3. Chẩn đoán:
3.1. Chẩn đoán phân biệt:
+ Tình trạng tăng BC do phản ứng (do lao, nhiễm ký sinh trùng sốt
rét, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm vius) thờng số lợng BC không quá cao ít khi >
50 x 10
9
/l. Thờng ít khi có nguyên tuỷ bào, tiền tuỷ bào trong máu, BC hạt a
kiềm không tăng, men phosphataza kiềm BC tăng rõ, không có NST
Philadelphia, lách không to hoặc to ít, thờng kết hợp triệu chứng của bệnh
chính.
+ Lách to sinh tuỷ : thờng có kèm theo gan to, số lợng BC chỉ 50 -
60 G/l, có khi giảm, thờng có HC non trong máu ngoại vi, phosphatase kiềm
BC bình thờng hoặc hơi tăng, chọc tuỷ thấy xơng cứng, giảm rõ rệt số lợng tế
bào tuỷ, NST Ph
i
(-). Vitamin B12 huyết thanh bình thờng.
3.2. Chẩn đoán xác định:
+ Lâm sàng : chủ yếu là lách rất to
+ Cận lâm sàng :
- BC trong máu tăng rất cao, có đủ các giai đoạn phát triển của
dòng BC hạt, không có khoảng trống BC
- Men phosphataza kiềm BC giảm rõ
- NST philadelphia (+)
3.3. Chẩn đoán giai đoạn tiến triển cấp:
Giai đoạn tiến triển cấp là giai đoạn phát triển tất yếu của bệnh dù đợc

điều trị hay không, đặc điểm của giai đoạn này :
+ Mất nhậy cảm với điều trị
+ Mất khả năng biệt hoá tế bào tuỷ
+ Tình trạng lâm sàng nặng lên: thiếu máu nặng tiến triển
nhanh, XH do giảm TC, sốt liên tục, nhiễm khuẩn, hạch to (các t/c của
BCC)
- Blast máu ngoại vi hay tuỷ xơng lớn hơn hay bằng 30%
- Tuy nhiên vẫn có NST philadelphia (+)
4. Biến chứng:
Thờng có các biến chứng sau:
+ Tắc mạch nhiều nơi, đặc biệt hay gặp tắc mạch thể hang, nhồi máu
lách
+ Nhiễm khuẩn nặng
+ Hội chứng xuất huyết khi có TC giảm và ở giai đoạn tiến triển cấp
+ Đau khớp, sỏi thận do ứ đọng axit uric
5. Điều trị:
5.1. Giai đoạn mạn tính:
5.1.1.Hoá trị liệu :
* Thuốc Busulfan : (biệt dợc là Misulban - Myleran - Myelosan).
Chống phân bào kiểu alkylant. Có hiệu lực tốt trong điều trị bạch cầu tuỷ
mạn. Tác dụng chậm, kéo dài. Viên 2mg uống 4 - 6 mg/ngày (3 - 4mg/m
2
hoặc 0,1mg/kg)
Theo dõi huyết đồ 1 - 2lần/tuần. Khi số lợng BC còn dới 20 G/l thì
ngừng dùng thuốc
Chú ý : Thuốc có tác dụng phụ: mất kinh nguyệt, rối loạn sắc tố da
(hội chứng giả Addison) suy tuỷ nặng và kéo dài, xơ phổi
* Hydroxyure: (biệt dợc Hydrea) có tác dụng chống chuyển hoá, tác
dụng nhanh, ít độc, ít gây suy tuỷ hơn. Dùng 40mg/kg/ngày, uống hàng ngày,
khi BC giảm xuống gần 20 G/l thì giảm 1/2 liều. Khi BC giảm < 10 G/l phải

ngừng thuốc. Theo dõi huyết đồ hàng tuần.
* Các thuốc khác:
+ Dybomomanitol (biệt Myelobromol - viên 100mg đến 250mg)
chống phân bào kiểu alkylant - tác dụng nhanh nhng không bền vững nh :
+ Busulfan. Liều dùng : 200 - 300mg/ngày, uống hàng ngày. Theo dõi
BC 2 lần 1tuần để điều chỉnh liều thuốc.
+ Cyclophosphamid (Endoxan - Cytosa) chống phân bào kiểu alkylant
viên 50mg, ống 100 - 200 - 500mg. Liều dùng : 100 - 200mg/ngày, dùng
hàng ngày. Độc tính: buồn nôn, rụng tóc, suy gan, suy tuỷ.
5.1.2. Interferon Alpha :
+ Liều đầu 2 x 10
6
đv/ngày tiêm dới da sau tăng lên 5 x 10
6
đv/ngày.
Khi BC < 20G/l thì phải giảm liều
+ Thuốc có nhiều tác dụng phụ nh : gây sốt, rét, giảm cân, mệt, rối
loạn giấc ngủ, tan máu, đau khớp
5.1.3. Quang tuyến liệu pháp :
+ Tia xạ lách là một biện pháp làm giảm BC, thờng chỉ áp dụng khi
hoá trị liệu không hạ đợc BC hoặc khi lách quá to
+ Liều 3 - 4 Gy/lần, 1 đợt điều trị khoảng 40Gy.
5.1.4. Gạn B : ngày nay ít dùng
Cắt lách : chỉ áp dụng khi nhồi máu lách
Ghép tuỷ: tự thân và đồng loại: thờng dùng trong giai đoạn tiến triển
cấp. Tốn kém và hiệu quả cha rõ ràng
5.2. Giai đoạn tiến triển cấp : Điều trị nh BCC
+ Nếu tăng blast loại lymphoblast thì thờng dùng phác đồ VAD
(Vincristin + Adriamycin + Dexamethazon)
+ Nếu tăng blast loại myeloblast thì thờng điều trị rất khó khăn. áp

dụng phác đồ Daunorubicin + Cytarabin
5.3. Điều trị triệu chứng :
+ Nếu BC máu ngoại vi quá cao thì phải dùng Allopurinol 0,3-
0,6mg/ngày để phòng Gout.
+ Tắc mạch: có thể dùng heparin, aspirin, nhng phải rất thận trọng vì
biến chứng chảy máu
+ Điều trị triệu chứng khác: chống nhiễm khuẩn, chảy máu, thiếu máu
nhất là ở giai đoạn tiến triển cấp.