CÁC NHÓM THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT pdf

CÁC NHÓM THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT


Gồm 7 nhóm:
1. Insulin
2. Nhóm sulfonylurea(sunfamit hạ đường huyết)
3. Nhóm Biguanid
4. Nhóm ức chế enzym alpha-glucosidase
5. Nhóm Thiazolidinedion(Glitazone)
6. Nhóm Benfluorex
7. Dạng kết hợp:
+ Kết hợp giữa Glibenclamid với Metformin: BD Glucovan
+ Kết hợp giữa Rosiglitaron với Metformin
1. Insulin
Năm 1921, Best và Banting đã phát hiện ra insulin và đưa vào điều trị ĐTĐ.
insulin là một protein gồm 51 acid amin phân làm hai chuỗi peptid, chuỗi A gồm
21 acid amin và chuỗi B gồm 30 acid amin nối với nhau bởi hai cầu nối S-S.
Ngoài ra, có cầu nối S-S nối acid amin ở vị trí số 6 và 11 trong chuỗi A. Trọng
lượng phân tử của insulin người là 5808.
insulin lợn và bò thường được dùng trong điều trị có cấu trúc chỉ khác insulin
người một chút. insulin lợn khác insulin người bởi một acid amin, alanin thay thế
threonin ở vị trí thứ 30 của chuỗi B. insulin bò có ba acid amin khác alanin thay
thế threonin ở vị trí 8 của chuỗi A và 30 của chuỗi B và valin thay thế cho
isoleucin ở vị trí 10 của chuỗi A.
Ngày nay, dựa vào cấu trúc, có thể tổng hợp hoặc tách chiết insulin của người nhờ
kỹ thuật gen thông qua nuôi cấy tế bào ở tụy người. Để đánh giá tác dụng và độ
tinh khiết insulin được quy thành đơn vị chuẩn quốc tế. Một đơn vị insulin là
lượng insulin cần để làm giảm glucose máu ở thỏ nặng 2,5 kg nhịn đói xuống còn
45 mg/100ml và gây co giật sau khi tiêm 5 giờ.
1.1. Cơ chế tác dụng
Tất cả tế bào của người đều có receptor đặc hiệu cho insulin. Thông qua receptor

này, insulin làm hoạt hoá hệ thống vận chuyển glucose ở màng tế bào, làm cho
glucose đi vào trong các tế bào, đặc biệt là tế bào cơ, gan và tế bào mỡ dễ dàng.
Ngoài ra, insulin còn làm tăng hoạt tính của glucokinase, glycogensynthetase, thúc
đẩy sự tiêu thụ glucose và tăng tổng hợp glycogen ở gan. insulin làm giảm sự thuỷ
phân lipid, protid nhưng đồng thời làm tăng sự tổng hợp lipid và protid từ glucid,
kết quả là làm hạ glucose máu.
Tác dụng hạ glucose máu của insulin xuất hiện nhanh chỉ trong vòng vài phút sau
khi tiêm tĩnh mạch và bị mất tác dụng bởi insulinase.
1.2. Phân loại insulin
* Dựa vào nguồn gốc insulin đươc chia thành 2 loại:
- insulin có nguồn gốc động vật: insulin lợn, insulin bò
- insulin người
* Phân loại insulin dựa vào dược động học của insulin, chia insulin thành 3 nhóm
khác nhau :
- insulin tác dụng nhanh:
+ insulin thường (regular insulin):
có thể tiêm tĩnh mạch hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch, tiêm bắp và tiêm dưới da.
Khi tiêm tĩnh mạch insulin tác dụng tối đa vào lúc 10 - 30 phút, và kéo dài 1 - 2
giờ. Khi tiêm bắp insulin thường đạt đỉnh tác dụng 30 - 60 phút sau khi tiêm ở
bệnh nhân chức năng tuần hoàn bình thường và kéo dài 2 - 4 giờ. Khi tiêm dưới da
thời gian xuất hiện tác dụng sau khi tiêm 1 giờ, đạt tối đa sau 3 giờ và kéo dài tác
dụng khoảng 6 giờ. Thuốc được sử dụng trong hôn mê ĐTĐ, 1ml chứa 20 - 40
đơn vị, có thể tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch.
+ Nhũ dịch insulin - kẽm: chỉ tiêm dưới da; sau khi tiêm 1 giờ bắt đầu có tác dụng
và kéo dài khoảng 14 giờ.
- insulin tác dụng trung gian (insulin bán chậm):
+ Neutral Protamine Hagedorn insulin (insulin NPH) còn được gọi là "isophane
insulin", được giới thiệu ở Châu âu năm 1946 và ở Bắc Mỹ năm 1949. insuiln
NPH ở dạng nhũ dịch, là pha trộn insulin và protamine trong một tỷ lệ thích hợp ở
pH trung tính với sự có mặt 1 lượng nhỏ kẽm và phenol. Cứ 100 đơn vị insulin, có

thêm 0,4mg protamin. Tiêm dưới da, tác dụng xuất hiện 1 - 4 giờ sau khi tiêm, đạt
đỉnh tác dụng sau 8 - 10 giờ và thời gian tác dụng kéo dài 12 - 20 giờ.
+ Insulin Lente: dạng nhũ dịch, được đưa ra đầu những năm 1950. Insulin lente có
thời gian tác dụng tương tự insulin NPH, tiêm dưới da bắt đầu tác dụng 2 - 4 giờ
sau khi tiêm, đỉnh tác dụng là 8 - 12 giờ và kéo dài 12 - 20 giờ. Vì vậy có thể sử
dụng Insulin Lente thay thế cho Insulin NPH.
- insulin tác dụng chậm:
+ insulin protamin kẽm: chế phẩm dạng nhũ dịch, cứ 100 đơn vị insulin có kèm
theo 0,2mg protamin. Tác dụng xuất hiện sau khi tiêm dưới da 4 - 6 giờ và kéo dài
tác dụng 37 giờ.
+ insulin kẽm tác dụng rất chậm (Ultralente insulin): tiêm dưới da, thời gian xuất
hiện tác dụng và kéo dài tác dụng gần giống insulin protamin kẽm.
1.3. Tác dụng không mong muốn
Nhìn chung, insulin rất ít độc, nhưng cũng có thể gặp:
- Dị ứng: có thể xuất hiện sau khi tiêm lần đầu hoặc sau nhiều lần tiêm insulin, tỷ
lệ dị ứng nói chung thấp.
- Hạ đường huyết: thường gặp khi tiêm insulin quá liều, gây vã mồ hôi, hạ thân
nhiệt, co giật, thậm chí hôn mê.
- Phản ứng tại chổ tiêm: ngứa, đau, cứng hoặc u mỡ vùng tiêm. Để tránh tác dụng
phụ này, nên thay đổi vị trí tiêm thường xuyên.
1.4 Chỉ định:
- DTD typ 1 và typ 2
- Có chống chỉ định với thuốc uống
- Có thai, suy gan, suy thận
- Có chỉ định phẫu thuật
- Bệnh lý cấp tính
- Biến chứng chuyển hoá cấp tính: nhiễm toan, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
- Phối hợp thuốc điều trị
1.5 Liều lượng
+ Liêu lượng : Khởi đầu liều 0.4-0.5 UI/ kg , chia liều: 2/3 buổi sáng và 1/3 buổi

chiều, nên tăng liều 2UI/lần.
2. Nhóm sulfonylurea
2.1 Các loại sulfonylurea
* Trong công thức chung của sulfamid hạ đường huyết (tức là sulfonylurea) có 2
gốc R1 và R2 tự do, nên khi thay thế các gốc này sẽ được một hợp chất mới. Vì
vậy, khả năng tạo ra các chất mới sẽ không hạn chế:
R1 - sulfonylure - R2
- Năm 1942, Janbon và cộng sự thấy khi sử dụng sulfamid để điều trị bệnh thương
hàn đã phát hiện ra tác dụng gây hạ đường huyết của chúng.
- Năm 1954 Franke và Fuch lần đầu tiên áp dụng sulfamid điều trị ĐTĐ.
* Sulfonylurea được chia làm 2 nhóm tuỳ theo thời gian xuất hiện của nó trong
danh mục thuốc:
- Thế hệ I: Tolbutamid, Acetohexamid, Clopropamid
- Thế hệ II: tác dụng nhanh hơn thế hệ I, gồm:
+ Glibenclamid: BD Maninil viên 5mg, Daonil viên nén 1,25mg, 2,5mg, 5mg
+ Gliclazide: BD Diamicron viên nén 80mg, Predian viên nén 80mg
+ Glimepirid: BD Amaryl viên nén 2mg, 4mg
Lưu ý là khi sử dụng sulfonylurea là làm tăng cân và dễ gây hạ glucose máu. Để
hạn chế tác dụng phụ này người ta phối hợp Sulfonylurea với biguanid như
Glucovance gồm Metfocmin 500mg+ Glibenclamid 2,5mg hoặc 5mg, liều khởi
đầu 1viên/24h uống cùng bữa ăn , tuỳ theo đường huyết có thể tăng 1-2v /ngày sau
1-2 tuần điều trị
Đồng thời cũng để hạn chế tác dụng phụ này người ta đã thay đổi dạng bào chế là
loại giải phóng chậm MR(Modified Release): Diamicron MR 35mg * 1viên/ngày
2.2 Cơ chế tác dụng
Dựa vào những nghiên cứu thực nghiệm trên tuyến tụy cô lập, đảo tụy cô lập và
nuôi cấy tế bào beta, Pfeifer và cộng sự (1981) đã chứng minh rằng, tác dụng hạ
glucose máu của các nhóm thuốc thuộc dẫn xuất sulfonylurea là do tác dụng trên
receptor bề mặt K+ATPase của tế bào beta ở đảo Langerhans.
Sulfonylurea gắn vào thụ thể bề mặt của màng tế bào beta (ở tụy) và ức chế kênh

K+ nhạy cảm với ATP ngăn không cho K+ thoát ra, làm màng tế bào beta bị khử
cực. Sự khử cực màng tế bào lại gây mở kênh calci phụ thuộc điện thế, cho phép
calci ngoài tế bào chảy vào trong tế bào, lượng calci được tăng lên trong bào tương
sẽ kích thích giải phóng insulin
Cơ chế tác dụng hạ đường huyết của các thuốc sulfonylurea dựa trên hai tác dụng
cơ bản: kích thích tế bào beta, và tăng hiệu lực tác dụng của insulin nội sinh và
ngoại sinh.
Tác dụng chính của sulfonylurea là kích thích bài tiết insulin, không có tác dụng
trên tổng hợp insulin. Khả năng kích thích giải phóng insulin của tế bào beta của
sulfonylurea phụ thuộc vào khả năng gắn với các thụ thể đặc hiệu. Như vậy
sulfonylurea chỉ có tác dụng khi tế bào beta không bị tổn thương
Tác dụng làm tăng hiệu lực của insulin nội sinh và ngoại sinh thực hiện bằng ức
chế enzym insulinase của gan, ức chế kết hợp insulin với kháng thể và với protein
huyết tương
Ngoài tác dụng kích thích trực tiếp, sulfonylurea còn làm tế bào beta nhạy cảm với
các chất kích thích tiết insulin khác, và đặc biệt là làm tăng giải phóng insulin để
đáp ứng với nồng độ cao của đường trong máu.
Một số nghiên cứu gần đây chứng minh là các thuốc này còn làm tăng số lượng
receptor của insulin ở bạch cầu đơn nhân to, tế bào mỡ, hồng cầu, do đó làm tăng
tác dụng của insulin. Theo Krall (1985), các dẫn xuất sulfonylurea có tác dụng
kích thích giải phóng ra somatostatin, chính somatostatin ức chế giải phóng
glucagon, cho nên cũng gây hạ glucose máu.
2.3. Dược động học
- Thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá. Nồng độ tối đa trong máu đạt
được sau khoảng 2 - 4 giờ, gắn rất mạnh vào protein huyết tương 92 - 99% chủ
yếu là albumin. Gắn mạnh nhất là glibenclamide, gắn kém nhất là clopropamide.
- Thuốc được chuyển hoá ở gan.
- Thận là đường thải trừ chủ yếu của các thuốc hạ glucose máu đường uống.
2.4. Tác dụng không mong muốn
- Hạ đường huyết.

- Dị ứng
- Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, vàng da tắc mật.
- Tan máu
- Thoái hoá bạch cầu hạt
- Phản ứng giống disulfuram khi dùng clopropamid cùng rượu (gặp khoảng 10 -
15% bệnh nhân).
- Hạ Natri máu dễ gặp với clopropamid, do có tác dụng giống ADH gặp ở 50%
bệnh nhân.
2.5. Thất bại tiên phát và thứ phát của sulfonylurea
Từ “thất bại của thuốc sulfonylurea” lúc đầu dùng để chỉ sự tồn tại các triệu chứng
của ĐTĐ sau khi đã điều trị bằng sulfonylurea, vào thời điểm mà mục đích chính
của điều trị là làm mất các triệu chứng chứ không phải là để đạt được mức glucose
máu gần với bình thường nhất.
Ngày nay, được coi là “thất bại” khi mà với liều sulfonylurea tối đa vẫn không có
tác dụng kiểm soát được glucose máu.
- Thất bại tiên phát: khi sulfonylurea không kiểm soát được glucose máu ngay từ
khi bệnh được phát hiện. Khoảng 25% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới phát hiện rơi
vào loại này
- Thất bại thứ phát: khi sulfonylurea sau ít nhất 3 tháng có tác dụng kiểm soát
chuyển hoá tốt trở nên giảm tác dụng, glucose máu lại tiếp tục tăng mặc dù vẫn
thực hiện chế độ ăn và liều tối đa của sulfonylurea. Khi đó có thể coi là
sulfonylurea mất khả năng kích thích tế bào beta của tụy. Nhưng đúng hơn có lẽ
do chức năng của tế bào beta dần dần bị huỷ hoại, cũng có thể là do có sự tăng đề
kháng với insulin do tăng cân nặng.
Tóm lại, thất bại thứ phát sulfonylurea là sự thiếu đáp ứng tiếp tục đối với
sulfonylurea liều tối đa, mặc dù điều trị thành công lúc khởi đầu.
Thuật ngữ “thất bại của thuốc sulfonylurea” đã được đề cập đến từ thập kỷ 60 - 70
nhưng vấn đề này chưa được quan tâm. Từ cuối những năm 80 đến nay có nhiều
tác giả đã quan tâm nghiên cứu về vấn đề này và nhiều quan điểm điều trị được
đưa ra đối với những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thất bại thứ phát với sulfonylurea

Trong tình trạng bị thất bại thứ phát với sulfonylurea thì việc sử dụng phối hợp với
Metformin hoặc ức chế beta - glucosidase hoặc insulin thường được đặt ra.
3. Nhóm biguanid
* Cơ chế:
- ức chế tân sinh glucose ở gan
- Tăng nhạy cảm insulin ở tổ chức ngoại vi
- Tăng sử dụng glucose ở cơ, giảm hấp thu glucose ở ruột
- ức chế tổng hợp lipid nên làm giảm cholesteron và TG máu
- Có tác dụng gây chán ăn nên tốt đối với bệnh nhân ĐTĐ có béo phì
* Đặc điểm tác dụng: Vì nó không kích thích tuỵ tiết insulin nên không gây hạ
glucose máu khi sử dụng đơn độc
- Còn dùng trong điều trị chống béo phì
Còn dùng Metfocmin
* Các nhóm: 03
- Phenethybiguaid
- Buthylbiguanid
- Methylbiguanid: Metfocmin(BD: Glucophage viên 500mg, 850mg, 1000mg
* Tác dụng phụ:
- Rối loạn tiêu hoá do đó phải dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp
- Toan hoá do tăng acid lactic
* CĐ: Hay sử dụng cho bn ĐTĐ thể béo, bn ĐTĐ có bệnh tim mạch vì thuốc có
khả năng cải thiện tình trạng của lớp nội mạc mạch máu, tăng cường vi tuần hoàn
* CCĐ:
- BN có tiền sử nhiễm toan lactic
- Nhiễm khuẩn
- Bệnh gan thận cấp hoặc mạn
- Can thiệp phẫn thuật
- Suy tim, suy hô hấp, truỵ tim mạch, sốc
- Vữa xơ động mạch
- Bệnh nhân đang dùng các thuốc chống oxy hoá như salisilat, barbiturat, kháng

histamin
- Phụ nữ có thai và cho con bú
4. Nhóm ức chế alpha- glucosidase
* Cơ chế tác dụng: Cơ chế tác dụng của thuốc không liên quan đến sự bài tiết
insulin ở tế bào b của tụy mà thông qua sự ức chế a-glucosidase ở bờ bàn chải
niêm mạc ruột. Ngoài ra thuốc còn ức chế sacchase, Glucoamylase, maltase ở ruột
và làm giảm hấp thu đường, gây giảm glucose máu sau ăn.
* Biệt dược:
- Acarbose ( Glucobay ) 50 – 100 mg : ngày 1-3 viên uống ngày trong bữa ăn.
- Voglibose ( Basen ) : 0.2-0.3 mg
* Tác dụng phụ: Đầy bụng, khó tiêu, rối loạn tiêu hoá
* CĐ:
- ĐTĐ thể nhẹ cả týp 1 và 2
- Phối hợp với thuốc uống khác
- Phối hợp với phương pháp luyện tập, chế độ ăn
Chú ý: nhóm này hay đối với những người mà khó tuân thủ chế độ ăn
5. Nhóm Thiazolidinediones:
* Cơ chế tác dụng:
Làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hoá
PPAR?(peroxisome proliferator activated receptor) vì vậy làm tăng thu nạp
gluocse từ máu. Thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin ở cơ vân, còn ngăn cản quá
trình bài tiết glucose từ gan
* CĐ:
- ĐTĐ týp 2
- Phối hợp với thuốc uống khác
* CCĐ:
- Mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc
- Có thai, co con bú
- Suy tim
- Suy gan, suy thận

- Nhiễm trùng nặng, nhiễm toan
- Phẫu thuật
* Biệt dược:
- Rosiglitazone ( Avandia ) 4-8 mg /ngày
- Pioglitazone ( Pioz ) 15-45 mg / ngày
6. Nhóm benfluorex:
* Cơ chế:
- Giảm đề kháng insulin ở gan và cơ
- Giảm TG và tăng HDL-cholesteron máu
ưu điểm thuốc:
Không gây hạ đường huyết, không có nguy cơ nhiễm toan do tăng acid lactic,
không độc với gan, không tương tác với các thuốc chống đông cũng như bất lợi
với khi kết hợp với các biện pháp điều trị khác
* CCĐ:
- ĐTĐ ở bệnh nhân có viêm tuỵ mạn,
- ĐTĐ ở trẻ em
- Phụ nữ có thai và cho con bú
* BD: Mediator viên nén 150mg