Đánh giá hiệu quả của thuốc giãn phế quản doc

Đánh giá hiệu quả của thuốc giãn phế quản


ÐẶT VẤN ÐỀ
Trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì việc sử dụng thuốc giãn phế
quản đóng một vai trò rất quan trọng, ngay cả sau khi bệnh nhân đã được thở
máy.
(1)
Trong các thuốc giãn phế quản dạng khí dung, dùng kết hợp fenoterol và
ipratropium bromid làm tăng tác dụng giãn phế quản so với sử dụng đơn độc một
thuốc.
(2,3)
Tuy nhiên, việc đánh giá hiệu quả của thuốc giãn phế quản ở bệnh nhân
(BN) thở máy có một số khác biệt so với BN thở tự nhiên. Trên BN thở tự nhiên,
các thông số liên quan đến lưu lượng khí thở ra được xem như tiêu chuẩn quan
trọng nhất để đánh giá hiệu quả của thuốc giãn phế quản. Trong khi đó, ở BN thở
máy, lưu lượng thở ra trung bình, là tỷ lệ giữa thể tích khí lưu thông thở ra và thời
gian thở ra, lại hoàn toàn tùy thuộc vào các thông số cài đặt trên máy thở. Hay nói
cách khác là lưu lượng thở ra trung bình không thể nào tăng lên cho dù sức cản
đường thở có giảm đi (do hiệu quả của thuốc giãn phế quản) nếu không thay đổi
các thông số cài đặt trên máy.
(4)
Do đó, để đánh giá hiệu quả của thuốc giãn phế
quản, cần sử dụng các thông số khác như: sức cản đường thở, mức độ ứ khí phế
nang, công thở hoặc áp suất đường thở.
(5,6)
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ
yếu sử dụng áp suất đường thở, là thông số dễ đo đạc nhất, để đánh giá hiệu quả
của fenoterol kết hợp ipratropium bromid trên BN thở máy do bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính (BPTNMT)
VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Bệnh nhân: Nghiên cứu được tiến hành trên 12 BN, đặc điểm BN và các thông số
khí máu động mạch trước khi thở máy được trình bày trong bảng 1. Tất cả các BN
này được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dựa theo hướng dẫn của Hội
Lồng ngực Hoa Kỳ.
(7)
Trước khi bắt đầu nghiên cứu, các thuốc giãn phế quản
đường khí dung được ngưng dùng tối thiểu 12 giờ và các thuốc giãn phế quản
đường toàn thân được ngưng dùng tối thiểu 24 giờ.
Dụng cụ: Thuốc sử dụng là dung dịch phun khí dung ipratropium bromid phối
hợp với fenoterol (Berodual
-
) với liều thông thường 2 ml có 0,5 mg ipratropium
bromid và 1mg fenoterol. Thuốc được sử dụng qua hệ thống phun khí dung gắn
trực tiếp vào dây dẫn máy thở (Bennett-Puritan 7200ae).

Bảng 1. Ðặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu
STT

Giới

Tuổi

Chẩn
đoán
pH PaCO
2

PaO
2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nam

Nam

Nữ
Nam

Nữ
Nam

Nam

Nữ
Nam

Nữ
Nam

nam
62
68
54
76
66
58
63
67
77
71
59
65
Ðợt cấp
BPTNMT
HP u xơ
TLT
TKMP
Ðợt cấp
BPTNMT
Viêm phổi
Viêm phổi
Viêm phúc
mạc
Suy tim
Ngưng tim
7.24

7.31

7.19

7.26

7.22

7.33

7.24

7.20

7.17

7.20

7.24

7.28

125
78
107
82
86
69
75
84
116
92

71
93
86
93
63
63
58
52
66
60
61
75
62
96
Ðợt cấp
BPTNMT
Viêm phổi
Ðợt cấp
BPTNMT
Ghi chú: BPTNMT: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
HP u xơ TLT: hậu phẫu u xơ tiền liệt tuyến.
TKMP: tràn khí màng phổi.
PaCO
2
- và PaO
2
tính theo đơn vị mmHg.
Phương pháp tiến hành: BN được cho ngủ bằng diazepam và giãn cơ bằng
vecuronium sao cho không còn một gắng sức thở vào nào. Máy thở cài đặt ở chế
độ kiểm soát hoàn toàn: (1) thông khí phút lựa chọn sao cho đạt được pH 7,30-

7,40; (2) tốc độ dòng dạng hình vuông và điều chỉnh sao cho đạt được tỷ lệ I:E =
1/4; (3) thời gian dừng cuối thì thở vào (end-inspiratory pause) 0,4 giây; (4) áp
suất dương cuối thì thở ra ở mức 0 cmH
2
O hoặc trong trường hợp cần thiết thì đặt
ở mức thấp nhất có thể duy trì được SpO
2
- 90%.
Các thông số cơ học hô hấp được đánh giá gồm: áp suất đường thở tối đa (PIP:
peak ins-piratory pressure), áp suất đường thở bình nguyên (P
plat
: plateau
pressure), áp suất dương cuối thì thở ra nội sinh (iPEEP: intrinsic positive end-
expira-tory pressure); sức cản đường thở tĩnh (R
stat
: static resistance) và độ giãn nở
nhu mô phổi tĩnh (C
stat
: static compliance) được đo trước khi dùng thuốc và các
thời điểm 15 phút, 45 phút, 2 giờ và 4 giờ sau khi dùng thuốc. Xem áp suất đường
thở bình nguyên như áp suất do sức đàn của nhu mô phổi (Pel: elastic pressure).
Từ đó tính ra áp suất do sức cản đường thở (Pres: resistive pressure) = PIP - P
el
-
PEEP. BN được hút sạch đàm trước mỗi lần đo đạc.
Xử lý kết quả. Số liệu trình bày dưới dạng trung bình - 1 độ lệch chuẩn. Các
thông số cơ học hô hấp trước và các thời điểm sau khi dùng thuốc giãn phế quản
được so sánh bằng phép kiểm t-Student ghép cặp. Chọn mức sai biệt có ý nghĩa
thống kê là p <>
KẾT QUẢ

Tất cả BN trong nghiên cứu, máy thở được cài đặt với các thông số: (1) thể tích
khí lưu thông 0,44 - 0,06 L, (2) tần số thở 16,3 - 2,4 lần/phút, (3) tốc độ dòng 50,5
- 8,5 lít/phút, (4) PEEP 1,1 - 1,5 cmH
2
O.
Bảng 2: Thay đổi áp suất đường thở trước và sau khi dùng thuốc

T0 T15 T45 T120 T240
PIP 36,5
- 7,4
30,0
-
8,5
c

29,4
- 7,4
c

30,6
- 8,2
b

32,9
- 7,0
c

P
el
18,9

-7,4
16,6
-
6.5
c

16,3
- 5,9
b

16,8
- 6,5
a

17,8
- 6,9
P
res
16,5
- 3,2
12,2
-
4,5
b

12,1
- 4,5
b

13,1

- 4,8
b

14,1
- 3,7
b

IPEEP

4,4
2,0
2,7
-
1,8
b

2,2
- 2,0
b

2,8
- 1,9
b

3,3

1,7
a

Ghi chú: T0, T15, T45, T120, T240: thời điểm trước khi dùng thuốc và 15, 45, 120

và 240 phút sau khi dùng thuốc.
PIP :áp suất đường thở tối đa.
P
res
: áp suất đường thở do sức cản.
iPEEP: áp suất dương cuối thì thở ra nội sinh.
a: p <>
c: p <>
Bảng 3. Thay đổi các thông số cơ học hô hấp.

T0 T15 T45 T120

T240

Sức cản tĩnh
(cmH
2
O/L
/ giây)
Ðộ giãn nở
tĩnh
(ml/cmH
2
O)

27,5

6,3
37,3
-

8,9
20,7
- 4,5
c

41,9
-
11,3
a

19,8
- 6,2
c

40,8
-
10,9
a

21,1
- 6,2
b

40,4
-
10,2
a

23,9
- 4,9

b

37,4
- 9,7
Ghi chú: T0: thời điểm trước khi dùng thuốc; T15, T45, T120, T240 là 15, 45,
120 và 240 phút sau khi dùng thuốc.
a: p <0,05>
Bảng 4. Thay đổi nhịp tim và huyết áp trước và sau khi dùng thuốc.

T0 T15 T45 T120 T240
Nhịp
tim
93,3
- 10,4

94,5
- 11,0

95,4
- 12,1

93,2
- 10,1
97,8
- 10,9
HA
T thu
126,7

- 10,3

128,3

- 16,8

129,1

- 16,0

126,7


13,0
122,9

- 13,3
HA
Ttrương

71,7
- 9,4
72,9
- 9,2
72,9
- 8,6
75,0 -
6,7
70,8
- 7,0
Ghi chú: T0, T15, T45, T120, T240: thời điểm trước khi dùng thuốc và 15, 45, 120

và 240 phút sau khi dùng thuốc. Nhịp tim (lần/phút). HATT: huyết áp tâm thu
(mmHg). HATTg: huyết áp tâm trương

HÌnh 1. Thay đổi các áp suất đường thở trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản
T0: thời điểm trước khi dùng thuốc và T15, T45, T120, T240 là 15, 45, 120 và 240
phút sau khi dùng thuốc.
P
el
: áp suất do sức đàn.
P
res
: áp suất đường thở do sức cản.
PEEP: áp suất dương cuối thì thở ra.

T0 T15 T45 T120 T240
Hình 2. Thay đổi sức cản đường thở truớc và sau khi dùng thuốc giãn phế
quản

T0 T15 T45 T120 T240
Hình 3. Thay đổi độ giãn nở nhu mô phổi trước và sau khi dùng thuốc giãn phế
quản.
Kết quả nghiên cứu cho thấy thuốc giãn phế quản đã giảm được đáng kể áp suất
đường thở tối đa, trong đó chủ yếu là do giảm áp suất đường thở do sức cản (bảng
2, hình 1). Tác dụng này của thuốc trên áp suất đường thở tương ứng với sự cải
thiện rõ rệt của sức cản đường thở (bảng 3, hình 2). Tuy nhiên, có một điều lý thú
là độ giãn nở nhu mô phổi cũng được tăng lên sau khi dùng thuốc (bảng 3, hình 3).
Bên cạnh đó thuốc giãn phế quả cũng giảm được áp suất do sức đàn và áp suất
dương cuối thì thở ra nội sinh (bảng 2).
Nói chung, tác dụng của thuốc xuất hiện rất sớm, 15 phút sau khi dùng và còn kéo
dài đến 4 giờ sau đó. Về phương diện tác dụng phụ trên hệ tim mạch, với liều

thuốc dùng trong nghiên cứu chưa thấy làm tăng nhịp tim hay rối loạn huyết động
đáng kể nào (bảng 4).
BÀN LUẬN
Tác dụng quan trọng nhất của thuốc giãn phế quản trong đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính là giảm sức cản đường thở do đó cho phép gia tăng lưu lượng khí
trong cả hai thì thở vào và thở ra.
(8)
Trên BN thở máy, khi lưu lượng khí thở vào
(tốc độ dòng thở vào) được cài đặt trực tiếp và lưu lượng khí thở ra (tốc độ dòng
thở ra) cũng bị cài đặt một cách gián tiếp, chúng tôi thực hiện đo trực tiếp sức cản
đường thở và thấy rằng thuốc giãn phế quản đã giảm được đáng kể sức cản đường
thở. Tuy nhiên, sức cản đường thở không phải là một thông số có thể đo được trên
nhiều loại máy thở, cho nên có thể gián tiếp đánh giá sức cản đường thở thông qua
đo áp suất đường thở do sức cản. Trong nghiên cứu này, áp suất đường thở do sức
cản giảm xuống rõ rệt sau khi dùng thuốc trong khi đó tốc độ dòng gần như không
thay đổi, từ đó cho phép suy ra có sự cải thiện của sức cản đường thở. Tuy nhiên,
không phải máy thở nào cũng có chức năng dừng cuối thì thở vào để giúp đo được
áp suất đường thở do sức cản. Dựa trên cơ sở áp suất đường thở do sức cản là một
trong hai thành phần chính tạo thành áp suất đường thở tối đa, như vậy nếu áp suất
đường thở do sức cản giảm, do thuốc giãn phế quản, mà áp suất đường thở do sức
đàn không tăng thì áp suất đường thở tối đa sẽ giảm. Thật vậy, trong nghiên cứu
này, nhận thấy áp suất đường thở tối đa giảm xuống đáng kể sau khi dùng thuốc
giãn phế quản, mà trong đó khoảng 2/3 là do giảm áp suất đường thở do sức cản.
Ðiều đáng ngạc nhiên là giảm áp suất đường thở do sức đàn cũng đóng góp
khoảng 1/3 trong giảm áp suất đường thở tối đa. Trong nghiên cứu Tuxen DV,
(9)

khi kéo dài thời gian thở ra để làm giảm tình trạng ứ khí phế nang, cũng ghi nhận
có giảm áp suất do sức đàn và giảm áp suất đường thở tối đa. Như vậy, có thể nói
rằng ở BN có tắc nghẽn đường thở khi tình trạng ứ khí phế nang được giảm xuống

thì độ giãn nở nhu mô phổi sẽ được cải thiện
(10,11)
và áp suất do sức đàn sẽ giảm
xuống. Trong nghiên cứu này, mặc dù không đo được trực tiếp mức độ ứ khí phế
nang nhưng thấy rằng sau khi dùng thuốc giãn phế quản, độ giãn nở nhu mô phổi
và mức áp suất dương cuối thì thở ra nội sinh đã giảm đáng kể, chứng tỏ tình trạng
ứ khí phế nang đã được cải thiện. Như vậy thuốc giãn phế quản đã giúp giảm được
tình trạng ứ khí phế nang, cải thiện độ giãn nở nhu mô phổi, do đó giảm được áp
suất đường thở do sức đàn.
Trong khi hiệu quả của việc phối hợp b
2
-giao cảm với ipratropium trong giảm sức
cản đường thở của BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong đợt cấp còn chưa được
thừa nhận rộng rãi
(7)
thì phối hợp này đã được chứng minh là giúp kéo dài thời
gian tác dụng của thuốc.
(12)
Tuy nhiên theo một số tác giả thì ưu điểm này có vẻ
chỉ có lợi cho BN ngoại trú so với BN nội trú đã được săn sóc 24/24 giờ tại khoa
săn sóc đặc biệt. Tuy nhiên, trong hoàn cảnh thiếu hụt nhân viên hiện nay thì tác
dụng kéo dài của thuốc đến 4 giờ có thể giúp giảm được số lần sử dụng trong
ngày. Một ưu điểm nữa của phối hợp này là cho phép giảm được liều dùng cần
thiết của b
2
-giao cảm do đó giúp tránh được tác dụng bất lợi của thuốc này trên hệ
tim mạch. Với liều dùng trong nghiên cứu này, đã đạt được hiệu quả giãn phế
quản rõ rệt mà hầu như không gặp một tác dụng phụ nào.
Từ kết quả nghiên cứu này, có thể cho rằng sử dụng áp suất đường thở tối đa và áp
suất đường thở do sức cản để đánh giá hiệu quả của thuốc giãn phế quản trên BN

thở máy hay nói cách khác là thuốc giãn phế quản đã giúp giảm được đáng kể các
áp suất đường thở. Việc giảm được các áp suất đường thở như vậy có thể hạn chế
được nguy cơ chấn thương khí hoặc giúp BN cai máy dễ dàng hơn. Bên cạnh đó,
việc phối hợp fenoterol và ipratropium bromid có thể đem lại những lợi ích cho
BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong đợt cấp cần hỗ trợ thông khí cơ học.
Trân trọng cảm ơn công ty Boehringer- Ingelheim đã cung cấp thuốc giãn phế
quản Berodual dùng trong nghiên cứu, và BS. Lê Ðình Phương đã giúp thực hiện
xử lý thống kê cho nghiên cứu này.
Tài liệu tham khảo
1. Schmidt GA, Hall JB. Acute-on-chronic respiratory failure. In: Principles of
Critical Care. Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH (eds), 2nd ed 1998. McGraw-
Hill. Chap 34, pp 565-583.
2. Patrick DM, Dales RE, Stark RM. Severe exacerbations of COPD and asthma:
Incremental benefit of adding ipratropium to usual therapy. Chest 1990;98:295-
297.
3. Fernandez A, Munoz J, Alia A, Reyes A. Comparison of one versus two
bronchodilators in ventilated COPD patients. Intensive Care Med 1994;20:199-
202.
4. Hubmayr RD, Abel MD, Rehder K. Physiologic approach to mechanical
ventilation. Crit Care Med 1990;18(1):103-113.
5. Gay PC, Rodarte JR, Tayyab M, Hubmayr RD. Evaluation of bronchodilator
responsiveness in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis
1987;136:880-885.
6. Dhand R, Tobin MJ. Bronchodilator delivery with metered-dose inhalers in
mechanically-ventilated patients. Eur Respir J 1996;9:585-595.
7. Standards for the Diagnosis and Care of patients wih chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(5):S77-S120.
8. Anthonisen NR, Wright EC. IPPB Trial Group. Bronchodilator response in
chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:814-819.
9. Tuxen DV, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway

pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe airflow
obstruction. Am Rev Respir Dis 1987;136:872-879.
10. Yip CK, Epstein H, Goldring RM. Relationship of functional residual capacity
to static mechanics in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med Sci
1984;287:3-6.
11. Leatherman, LW, Ravenscraft SA. Low measured auto-positive end-expiratory
pressure during mechanical ventilation of patients with severe asthma: hidden
auto-positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1996;24:541-546.
12. Rebuck AS, Chapman KB, Abboud R. Nebulized anticholinergic and
sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in
the emergency room. Am J Med 1987;82:59-64
 Lê Hữu Thiện Biên- Trương Ngọc Hải- Lê Trương Bảo