Đánh giá hiệu quả của nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân trong chẩn đoán ung thư phổi tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THÀNH NGỌC TIẾN

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña néi soi phÕ qu¶n èng mÒm díi
g©y mª toµn th©n trong chÈn ®o¸n ung th phæi
t¹i Trung t©m h« hÊp – BÖnh viÖn B¹ch Ma

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đại cương về giải phẫu đường hô hấp .................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu khí phế quản ................................................................... 3
1.1.2. Tổ chức học của phế quản............................................................... 5
1.2. Nội soi phế quản ống mềm ..................................................................... 6
1.2.1. Lịch sử của nội soi phế quản........................................................... 6
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm ........... 9
1.2.3. Quy trình nội soi phế quản ống mềm............................................ 10
1.2.4. Các biến chứng của nội soi phế quản............................................ 14
1.3. An thần giảm đau trong nội soi phế quản ống mềm ............................. 17
1.3.1. Những nét chung về an thần trong soi phế quản ống mềm .......... 17

1.3.2. Các mức độ an thần....................................................................... 18
1.3.3. Dược lý học lâm sàng của propofol .............................................. 19
1.4. Nội soi phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi ................................... 24
1.5. Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về nội soi phế quản trong
chẩn đoán ung thư phổi ......................................................................... 26
1.5.1. Trên thế giới .................................................................................. 26
1.5.2. Tại Việt Nam................................................................................. 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ung thư phổi ............................... 28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 28
2.1.4. Phương pháp chọn nhóm chứng ................................................... 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 29


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 29
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 29
2.2.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 29
2.2.4. Mẫu và cách chọn mẫu ................................................................. 29
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu..................................................... 29
2.2.6. Xử lý số liệu .................................................................................. 36
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 38
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi phế quản của bệnh
nhân ung t hư phổi ................................................................................. 38
3.1.1. Đặc đi ểm về gi ới ........................................................................... 38
3.1.2. Đặc đi ểm về t uổi ........................................................................... 38
3.1.3. Ti ền sử bệnh l ý.............................................................................. 39
3.1.4. Tì nh t rạng sức khỏe....................................................................... 40

3.1.5. Đặc đi ểm lâm sàng bệnh nhân ung t hư phổi................................. 40
3.1.6. Đặc đi ểm xét nghi ệm cận lâm sàng .............................................. 41
3.1.7. Chụp cắt l ớp vi tính ngực.............................................................. 42
3.1.8. Hình ảnh nội soi ................................................................ ............ 43
3.1.9. Vị trí t ổn t hương trên nội soi ........................................................ 43
3.1.10. Các loại bệnh phẩm và kết quả giải phẫu bệnh .......................... 44
3.1.11. Các type ung thư phổi ................................................................. 45
3.2. Hiệu quả nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân bằng
propofol trong chẩn đoán ung thư phổi................................................. 46
3.2.1. Các chỉ số gây mê ......................................................................... 46
3.2.2. Diễn biến các dấu hiệu sinh tồn .................................................... 47
3.2.3. Các triệu chứng lâm sàng trong nội soi phế quản ......................... 49
3.2.4. Các triệu chứng lâm sàng sau soi phế quản .................................. 50
3.2.5. Hiệu quả lấy bệnh phẩm qua nội soi và độ nhạy chẩn đoán ......... 51


Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 52
4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 52
4.1.2. Giới................................................................................................ 53
4.1.3. Tiền sử bệnh lý.............................................................................. 53
4.1.4. Tình trạng sức khỏe....................................................................... 54
4.1.5. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi .......................... 54
4.1.6. Đặc điểm xét nghiệm bệnh nhân ung thư phổi ............................. 55
4.1.7. Chẩn đoán hình ảnh....................................................................... 56
4.1.8. Đặc điểm hình ảnh nội soi phế quản ở bệnh nhân ung thư phổi... 57
4.1.9. Các loại bệnh phẩm và kết quả giải phẫu bệnh............................. 58
4.1.10. Các type ung thư phổi ................................................................. 59
4.2. Hiệu quả nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân trong chẩn
đoán ung thư phổi ................................................................................. 59
4.2.1. Đặc điểm quá trình gây mê ........................................................... 59

4.2.2. Diễn biến các dấu hiệu sinh tồn trong quá trình soi phế quản ...... 61
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng trong quá trình soi phế quản ..................... 65
4.2.4. Các triệu chứng lâm sàng sau soi phế quản .................................. 66
4.2.5. Hiệu quả lấy bệnh phẩm qua nội soi và độ nhạy chẩn đoán ......... 66
KẾT LUẬN .................................................................................................... 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALĐMP

Áp lực động mạch phổi

ASA

Phân độ sức khỏe của hiệp hội gây mê Mỹ
(American Society of Anesthesiologists)

BMI

Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)

eGFR

Mức lọc cầu thận ước đoán
(estimated Glomerular Filtration Rate)

t

tí

MDRD

tCông
i í hức nh mức lọc cầu hận
(Modification of Diet in Renal Disease study)

NKQ

Nộ kh quản

SD

Độ lệch chuẩn
(Standard Deviation)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Độ tuổi trung bình........................................................................... 38
Bảng 3.2. Tỷ lệ các nhóm tuổi ........................................................................ 39
Bảng 3.3. Phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA ........................................ 40
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi ....................... 40
Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng ............................................... 41
Bảng 3.6. Hình thái tổn thương trên nội soi ................................................... 43
Bảng 3.7. Kết quả tế bào học dịch phế quản ................................................... 44
Bảng 3.8. Kết quả mô bệnh học niêm mạc phế quản...................................... 44
Bảng 3.9. Kết quả mô bệnh học sinh thiết xuyên thành ngực ........................ 45
Bảng 3.10. Các type ung thư phổi .................................................................. 45
Bảng 3.11. Các chỉ số gây mê ........................................................................ 46

Bảng 3.12. Các triệu chứng lâm sàng trong nội soi phế quản ....................... 49
Bảng 3.13. Các đặc điểm lâm sàng sau nội soi phế quản .............................. 50
Bảng 3.14. Hiệu quả sinh thiết niêm mạc phế quản ....................................... 51
Bảng 3.15. Độ nhạy chẩn đoán của nội soi phế quản .................................... 51


DANH MỤC BIỀU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính ............................................................................. 38
Biểu đồ 3.2. Tiền sử bệnh lý ........................................................................... 39
Biểu đồ 3.3. Vị trí khối u trên phim cắt lớp vi tính ngực ............................... 42
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các kích thước khối u ........................................................ 42
Biểu đồ 3.5 Vị trí tổn thương trên nội soi…………………………………...43
Biểu đồ 3.6. Diễn biến nhịp tim trong nội soi phế quản ................................. 47
u đồ 3.7 D ễn b ến huyết áp rong nộ so phế quản .....................
Biể
. i
i
t
i i
............ 47
u đồ 3.8 D ễn b ến SpO2 ong nộ so phế quản ..........................
Biể
. i
i
tr
i i
............ 48

DANH MỤC HÌNH
h 1.1.

Hình 1.2.

G ải phẫu phân ch a cây phế quản ..................................
i dụng cụ nộ soi phế quản ống mềm ........................................ 5
Bộ

Hình 1.3.
Hình 1.4.

i ...............................................................
i
.............. 7
Cần đ ều kh ển
i nộ i so ............................................................... .............. 7
Đầu ống

Hìn

i

i

.............. 7


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội soi phế quản là một trong những kỹ thuật thăm dò cơ bản đã được
đưa vào phục vụ chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý hô hấp từ hơn 100 năm

nay [1]. Đến những năm 70 của thế kỷ XX, nội soi phế quản ống mềm đã
được phát triển và ứng dụng rộng rãi. Trong chẩn đoán ung thư phổi, nội soi
phế quản ống mềm được xem là một trong các phương pháp thăm dò cơ bản
để lấy bệnh phẩm chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Ngoài ra,
kỹ thuật này còn được dùng để can thiệp điều trị đối với một số trường hợp
khối u gây tắc lòng phế quản [1],[2].
Song song với sự phát triển về kỹ thuật và trang thiết bị, phương pháp
vô cảm khi tiến hành thủ thuật cũng được nghiên cứu và cải tiến rất nhiều. Có
hai phương pháp vô cảm đang được sử dụng trong nội soi phế quản ống mềm
là gây tê tại chỗ và gây mê toàn thân. Bệnh nhân nội soi phế quản được gây tê
tại chỗ thường phải chịu đựng những cảm giác khó chịu như ho kích thích
mạnh, khó thở, đau rát mũi họng, đau ngực… làm giảm chất lượng cuộc sống
trong và sau soi [3]. Hiện nay, phương pháp gây mê toàn thân nói chung và
gây mê bằng propofol nói riêng trong nội soi phế quản ống mềm được nghiên
cứu và ứng dụng rộng rãi trên thế giới giúp cho bệnh nhân cảm giác dễ chịu
hơn, giảm lo lắng, hạn chế ho, kích thích trong quá trình làm thủ thuật từ đó
làm giảm một số diễn biến nặng như khó thở, co thắt phế quản, tăng huyết áp,
suy hô hấp [4],[5].
Theo thống kê của hiệp hội lồng ngực Anh, trên 95% các trung tâm nội soi thực hiện nội soi
phế quản dưới gây mê [6]. Nghiên cứu tại một số nước như Gonzalez (2003) tại Mexico,
Schlatter (2011) tại Thụy Sĩ hay Carmi (2011) tại Israel đã chứng minh hiệu quả rõ rệt của
propofol làm giảm các triệu chứng khó chịu như ho, khó thở, đau ngực, cảm giác lo lắng của
bệnh


10

nhân trong nội soi phế quản [7],[8],[9]. Tuy nhiên, nghiên cứu của
Grendelmeier (2014), ngoài các ưu điểm của propofol, cũng thống kê một số
biến chứng như tụt huyết áp và giảm độ bão hòa oxy máu dưới 90% với tỷ lệ

lần lượt là 15,4% và 16,4% [10].
Với mục đích đánh giá bước đầu hiệu quả của kỹ thuật nội soi phế quản
ống mềm sử dụng phương pháp gây mê, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “
Đánh giá hiệu quả của nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê toàn thân
trong chẩn đoán ung thư phổi tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch
Mai” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi phế quản
ống mềm của bệnh nhân ung thư phổi.
2. Nhận xét hiệu quả phương pháp nội soi phế quản ống mềm dưới gây mê
toàn thân bằng propofol trong chẩn đoán ung thư phổi.


11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về giải phẫu đường hô hấp
1.1.1. Giải phẫu khí phế quản
1.1.1.1. Đường thở trên
Gồm mũi, hầu, thanh quản [11].
1.1.1.2. Khí quản
Khí quản là phần tiếp theo của thanh quản. Khí quản hình trụ, dài
khoảng 13-15 cm gồm 16 -20 sụn không khép kín hoàn toàn. Mỗi sụn khí
quản hình chữ C mở ra sau, được khép kín bởi một màng mô sợi đàn hồi và
các sợi cơ trơn gọi là thành màng. Các sụn khí quản chồng lên nhau, nối với
nhau bởi dây chằng vòng [11].
1.1.1.3. Carina
Ở tận cùng, khí quản chia thành hai phế quản chính phải và trái, phần
nhô lên ở giữa hai nơi phân chia gọi là carina [11].
1.1.1.4. Cây phế quản

Các phế quản sau khi tách ra từ khí quản gồm phế quản chính trái và
phế quản chính phải. Các phế quản chính tiếp tục chia ra thành phế quản thùy,
phế quản phân thùy, phế quản dưới phân thùy. Quá trình phân chia nhỏ đến
phân thùy thứ 17 là tiểu phế quản tận cùng, đến các ống phế nang và các túi
phế nang [11].
• Phế quản chính phải: phế quản chính phải rộng hơn, ngắn hơn và thẳng
đứng hơn phế quản chính trái, dài khoảng 2,5 cm. Dị vật đi vào đường
hô hấp thường rơi vào phế quản chính bên phải hơn bên trái. Phế quản


12

chính phải chia thành phế quản thùy trên, phế quản thùy giữa và phế
quản thùy dưới.
o Phế quản thùy trên tách ra ba phế quản phân thùy: phế quản phân
thùy đỉnh (1), phế quản phân thùy sau (2) và phế quản phân thùy
trước (3).
o Phế quản thùy giữa chia thành một phế quản phân thùy bên (4) và
một phế quản phân thùy giữa (5)

t

o Phế quản thùy dưới: chia ra một phế quản phân thùy trên (6), phế
quản phân hùy đáy giữa (7), phế quản phân thùy đáy trước (8), phế
quản phân thùy đáy bên (9) và phế quản phân thùy đáy sau (10).
• Phế quản ch ính trá i: ch ia thành mộ t phế quản thùy trên v à một phế
quản thùy dưới
o Phế quản thùy trên trái được tách ra thành nhánh trên và nhánh dưới
 Nhánh trên hay còn gọ i là phế quản phân thùy đ ỉnh (phân thùy
culmen) tách ra phế quản phân thùy trước (3) và sau (1&2).

 Nhánh dưới chạy xuống phần tr ước dưới của t hùytr
ên quản
ưỡ
l i,ưỡ phế quản
l i ưỡi ch
t a hành phế quản
l i tr

tạo nên phế
dưới.

ên và
o Phế quản thùy dưới trái: vị trí giống phế quản thùy dưới phải nhưng
không có phân thùy 7 hay phân thùy cạnh tim.


13

Hình 1.1. Giải phẫu phân chia cây phế quản [11]
1.1.2. Tổ chức học của phế quản
• Niêm mạc: Niêm mạc phế quản hồng bóng, nhẵn, trong và ướt, dày
khoảng 0,5 cm. Do vậy có thể nhìn rõ các vòng sụn, các khoang sụn, tổ
chức dưới niêm mạc [11].
• Các lỗ phế quản: bình thường các lỗ phế quản thông thoáng, cựa khí
quản sắc nhọn. Càng vào sâu, đường khí càng nhỏ dần, số lượng các
nhánh phế quản càng nhiều [11].


14

1.2. Nội soi phế quản ống mềm
1.2.1. Lịch sử của nội soi phế quản
1.2.1.1. Thế giới
Nội soi phế quản có lịch sử hơn 100 năm qua, phương pháp này đã
góp phần đáng kể trong phát hiện sớm và xử trí kịp thời nhiều tổn thương
của cây khí phế quản. Lịch sử nội soi phế quản được đánh dấu bởi những
mốc như sau:
Năm 1854, Joseph P.O Swyer là một thầy thuốc nổi tiếng về thủ thuật
đặt nội khí quản đã chế tạo ra mộ t ống so i bằng k im loạ i để gắp c ác dị vật ở
khí quản và phế quản. Ông là một t hành viên quan trọng t rong sự phát triển
của ngành phế quản học [1],[2].
Năm 1898, Gust av Killi an l à một t hầyt huốc được coi nhưcha đẻ của
kỹ thuậ t nộ i so i phế quản nhờ khảo sá t được đoạn dướ i khí quản và phế quản
gốcbằng ống so i thanh quản của K irs te in. Tuy nh iên v ì ống soi quá cứng nên
ôngkhông hể
t nào khảo sá t kỹ lưỡng hơn nhưng cũng không g ây ra biến
chứng chảy máu . Cũng tr ong năm 1898, một người nông dân 63 tuổi ở
Black Fo rest bị hóc một mảnh xương lợn và b ị ho , khó thở dữ dộ i kèm theo
khạc máu , K illian đã dùng ống so i thanh quản K irs et ni để so ip hế quản và
thấy có mộ t vậ t lạ cứng khoảng 3 ,5 cm nằm ở phế quản gốc bên phải. Sau
buổi hội chẩn, các bác sĩ quyết định không mổ và ông Killian đã dùng ống
soi thực quản Mikulicz- Rosenheim để lấy dị vật ra sau khi đã gây tê bằng
cocain. Cuối năm 1898, trong hội nghị các nhà thanh quản học tại tây nam
nước Đức ở Heidelberg, Killian đã báo cáo 3 trường hợp gắp thành công dị
vật ở khí phế quản.
Từ các sự kiện trên đã mở ra một kỷ nguyên về khảo sát khí phế quản
bằng nội soi.


15

Năm 1904, Chevalier Jackson (1865-1958) đã chế tạo ra ống nội soi
phế quản có chiếu sáng ở đầu ống nhưng chưa có hệ thống hút rửa.
Năm 1962, ba bác sĩ người Nhật Shigeto Ikeda, Shohei Horie và
Kenichi Takino bằng ứng dụng của phát triển sợi thủy tinh quang học đã chế
tạo ra thấu kính soi phế quản với các sợi thủy tinh dẫn truyền ánh sáng. Hệ
thống này đã giúp tạo ra nhiều thuận lợi khi soi phế quản: độ chiếu sáng tốt
hơn, thị trường quan sát rộng hơn và giảm được đường kính ống soi. Nhờ vậy
các ông có thể quan sát được tới tận các phế quản phân thùy của thùy giữa và
thùy dưới [1].

Hình 1.2. Bộ dụng cụ nội soi phế quản ống mềm [1]

Hình 1.3 Cần điều khiển [1]

Hình 1.4 Đầu ống nội soi [1]


16

Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ra ống soi phế quản mềm và ông đã
báo cáo với hội nghị bệnh lồng ngực tại Copenhagen. Năm 1969, bác sĩ Ikeda
đã đến giới thiệu rộng rãi kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm, từ đó nội soi
phế quản bằng ống soi mềm đã trở thành một kỹ thuật chuẩn dùng cho việc
khảo sát bệnh lý của cây khí – phế quản.
Năm 1984, hai ông Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono đã dùng camera với kỹ
thuật số ghi lại hình ảnh soi phế quản và được giải mã thông qua một hệ
thống điện toán. Điều này giúp cho bác sỹ quan sát kỹ hơn các biến đổi của
niêm mạc phế quản.
Từ đó đến nay đă có nhiều thành tựu khoa học được ứng dụng cho kỹ thuật

soi phế quản với ống soi ngày càng nhỏ hơn, các bộ nguồn ánh sáng tốt hơn…
đă giúp ích rất nhiều cho các bác sĩ chuyên khoa hô hấp [1].
1.2.1.2. Việt Nam
Tại Việt Nam, phương pháp nội soi phế quản với ống soi mềm được thực
hiện đầu tiên năm 1974 tại trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch, chủ
yếu để chẩn đoán những bệnh lý nội phế quản. Năm 1976 tại khoa Tai Mũi
Họng – Viện Quân y 108 đă triển khai kỹ thuật này.
Sau năm 1975, vì điều kiện thiếu kinh phí và phương tiện, ống soi mềm
bị hư nên không tiếp tục sử dụng và chủ yếu dùng ống soi cứng để chẩn đoán
bệnh lý hô hấp. Cho tới một vài năm gần đây, ống soi mềm dần dần được
trang bị lại, chủ yếu tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí
Minh.
Nhưng việc trang bị dụng cụ không đồng bộ và thiếu các phương
tiện nên chỉ tiến hành các phương pháp chẩn đoán đơn giản nhất như sinh
thiết nội soi phế quản, hút đờm tìm vi khuẩn, chưa tận dụng hết mọi ưu thế
của ống soi mềm trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý hô hấp.
Những năm sau này tại Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội, các bác sĩ
nội soi đã áp dụng nhiều kỹ thuật để chẩn đoán và điều trị như sinh thiết


17

xuyên phế quản, rửa phế quản phế nang, điều trị gắp dị vật qua ống soi mềm,
điều trị xẹp phổi cấp tính ở bệnh nhân sau mổ hoặc hôn mê…
1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm
1.2.2.1 Chỉ định
a. Chỉ định nội soi phế quản trong chẩn đoán [2]
- Bệnh lý ác tính, khối u trung thất
- Nhiễm khuẩn, bệnh phổi kẽ
- Xẹp phổi không rõ nguyên nhân

- Ho máu, ho kéo dài không rõ nguyên nhân
- Tiếng rít khu trú, thắt hẹp khí phế quản
- Hít phải dị vật, chấn thương ngực
- Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân, tràn khí màng phổi kéo dài
- Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật phổi
- Đặt nội khí quản, chụp phế quản, ghép phổi
- Nói khàn, liệt dây thanh âm, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
- Đường rò: rò phế quản – màng phổi, rò khí quản hoặc phế quản – thực
quản, rò khí hoặc phế quản – động mạch chủ.
b. Chỉ định nội soi phế quản trong điều trị [2]
- Hút, rửa khí phế quản, phế nang
- Loại bỏ các dị vật, tổ chức ác tính hoặc lành tính gây tắc nghẽn phế quản
- Chọc hút kén, hút dẫn lưu ổ apxe, gây xẹp thùy phổi
- Tiêm thuốc trực tiếp vào tổn thương
- Đặt nội khí quản, đặt giá đỡ, duy trì đường thở (chèn ép phế quản vùng
chảy máu)


18

1.2.2.2 Chống chỉ định
Nội soi phế quản được xem là thủ thuật khá an toàn. Theo hướng dẫn
của hội lồng ngực Mỹ, chỉ có bốn chống chỉ định tuyệt đối với nội soi phế
quản [1],[2].
•Bệnh nhân không đồng ý,
•Người thực hiện thiếu kinh nghiệm
•Không đủ dụng cụ.
•Không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật.
- Chống chỉ đị nh tương đối:
•Rố i loạn nhịp tim nặng

•Tình trạng tim không ổn định
•Giảm oxy máu nặng
•Thể trạng dễ chảy máu (nếu dự kiến phải sinh t hi ết)
- Các yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng
•Bệnh nhân không hợp tác
•Cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn đị nh.
•Hen phế quản chưa được kiểm soát.
•Giảm oxy máu mức độ trung bì nh tới nặng.
•Tăng CO2 máu, tăng Ure máu
•Tăng áp lực động mạch phổi, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên
•Áp xe phổi, suy giảm miễn dịch
•Gày, yếu, cao tuổi.
1.2.3. Quy trình nội soi phế quản ống mềm [1],[2]
- Chuẩn bị bệnh nhân: mọi bệnh nhân đều được giải thích về lợi ích và
sự cần thiết của việc soi phế quản, tính an toàn của thủ thuật. Bác sỹ động
viên để bệnh nhân yên tâm hợp tác giúp thủ thuật được tiến hành an toàn,
thuận lợi.


19

- Trước khi soi phế quản bệnh nhân phải có các phim chụp phổi thẳng,
nghiêng và chụp cắt lớp vi tính nếu cần thiết; làm các xét nghiệm cần thiết
như BK đờm, HIV, HBsAg, công thức máu, đông máu cơ bản, đo chức năng
hô hấp; tháo răng giả nếu có.
- Gây tê hoặc gây mê: bệnh nhân được đặt tư thế ngồi hoặc nằm, gây tê
thành hầu, họng, mặt sau cuống lưỡi, thanh quản với lidocain hoặc được gây
mê toàn thân với propofol hoặc các thuốc gây mê khác (midazolam,
alfetanyl…)
- Chuẩn bị dụng cụ:

• Bình lidocain dạng xịt
• Dung dịch lidocain 1-2%
• Ống soi phế quản mềm
• Các ống thông, kẹp lấy dị vật, bàn chải để lấy bệnh phẩm, kìm sinh
thiết, các kìm chọc hút còn hoạt động tốt.
• Dây dẫn, bình đựng bệnh phẩm, bơm tiêm, dung dịch NaCl 0,9%
• Hộp dụng cụ cấp cứu (bóng ambu, nội khí quản, bộ mở khí quản,
adrenalin
1mg, morphin 1mg/1ml, transamin 250mg/5ml, solumedrol 40mg)
• Hệ thống oxy, máy theo dõi, máy hút, chạc ba
• Găng tay, kính, khẩu trang
- Tiến hành soi phế quản
Bệnh nhân nằm ngửa. Đưa ống soi qua mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũi
hẹp. Gây tê bổ sung từ nắp thanh môn tới các phế quản bằng lidocain 2%
bơm qua ống soi.
Đưa ống soi kiểm tra toàn bộ khí quản, carina, phế quản, cựa phế quản
để phát hiện các tổn thương.


20

- Trong khi soi phế quản có thể lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm:
Rửa phế quản, phế nang: đưa ống soi đến phân thùy định tiến hành rửa,
bơm từ từ dung dịch NaCl 0,9% vào lòng phế quản, sau đó hút nhẹ nhàng để
lấy dung dịch ra. Để lấy bệnh phẩm tìm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng cần làm
các phương pháp như hút rửa phế quản phế nang, rửa phế nang với dung tích
từ 50-100ml dùng để xét nghiệm tế bào, chẩn đoán vi sinh học. Có thể dùng
bàn chải và catheter có bảo vệ ở đầu bằng nút polyethylenglycol để lấy bệnh
phẩm đường hô hấp dưới tránh không bị nhiễm tạp khuẩn ở đường mũi họng.
Đối với khố i u nh ìn thấy qua nộ i so i, s inh th iế t khố i u phế qu ản (thường

lấy 4 mảnh), cựa phế quản ở ph ía trên để chẩn chẩn đoán mô bệnh. Đối với u
ngoại vi không nhìn thấy thì chọc hút sinh thiết xuyên thành phế quản, rửa
phế nang có định hướng để xét ngh iệm tế bào học hoặc si nh thiết xuyên thành
phế quản bằng k im sinh th iế t để xé t ngh iệm mô bệnh học.
Chọc hút xuyên thành kh í phế quản : sử dụng k im thân mề m, đầu kim
loại, co lại được (k im Wang tip I,II,III) luồn qua kênh s inh th iết đ ể chọc hút
hạch liên kh í phế quản , li ên phế quản, các t ổn t hương xâm l ấn xung quanh
phế quản, đè ép t ừ ngoài vào. Khi ống soi vào đến vùngt ổn t hương hoặc khu
vực đ ịnh s inh th iế t xuyên thành kh í phế quản (k im s inh th iết sẽ đ i qua giữa
hai vòng sụn ) thì bắt đầu luồn kim vào (t rước đó phải đảm bảo đầ u kìm nằm
trong long vỏ nhựa để tránh xây xước ống soi), đẩy kim nằm trong vỏ nhựa ra
ngoài ống soi một đoạn ngắn. Khi nhìn thấy rõ đầu kim ở sát mép vỏ nhựa ở
đầu xa của ống soi thì luồn ống soi nếu cần để áp sát kim vào khu vực định
sinh thiết. Người phụ đẩy kim ra, khi thấy kim đã ngập hết chiều sâu trong
vùng định sinh thiết thì người phụ dùng một bơm tiêm 20ml gắn vào lỗ ở đầu
ngoài của kim, hút áp lực âm và giữ trong khoảng 30s, hút 3 lần như thế. Sau
đó rút kim vào trong vỏ nhựa rồi rút cả kim ra ngoài. Cho bệnh phẩm lên tiêu


21

bản, dàn tiêu bản để soi trên kính hiển vi. Nếu lấy được mảnh tổ chức thì cho
vào lọ đựng dung dịch bảo quản. Sinh thiết 3-5 lần ở những chỗ khác nhau.
Sinh thiết xuyên thành phế quản: sử dụng đối với những tổn thương ở
ngoại vi, những trường hợp tổn thương lan tỏa, những tổn thương phổi nghi
ngờ u hạt… Khi tiến hành sinh thiết, đẩy kim sinh thiết nhẹ nhàng vào phế
quản dưới phân thùy vùng định sinh thiết (vùng có nhiều tổn thương, xác định
dựa vào phim phổi nghiêng và phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực). Khi kim
sinh thiết chạm vào thì rút kim ra 2cm mở miệng kim rồi đẩy kìm vào lại
khoảng 2cm tới khi cỏ cảm giác vướng rồi kẹp miệng kim lại. Sau đó rút kim

ra khỏi ống soi, lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi miệng kim, cho vào lọ cố định
bệnh phẩm. Đưa lại kim vào phế quản sau đó sinh thiết thêm khoảng 3 lần
nữa. Nếu có chảy máu thì bơm dung dịch Adrenalin (1 ống 1mg pha với 9ml
NaCl 0,9%). Để sinh thiết có hiệu quả và an toàn khi đẩy kim vào thấy vướng
thì hỏi bệnh nhân xem có đau không (bệnh nhân ra hiệu bằng tay) nếu bệnh
nhân đau thì rút kim ra tìm vị trí sinh thiết khác nhưng vẫn ở vùng tổn
thương. Khi kẹp kim nếu bệnh nhân ra hiệu đau thì cũng phải tìm vị trí sinh
thiết vào một phế quản dưới phân thùy khác nhưng vẫn ở vùng có tổn thương.
Sinh thiết cựa phế quản cũng là phương pháp lấy bệnh phẩm trong phế
quản giống như sinh thiết xuyêt thành phế quản nhưng vị trí để lấy bệnh
phẩm là các cựa phế quản.
- Dừng cuộc soi: theo dõi các tai biến có thể xảy ra với bệnh nhân tại
phòng bệnh trong 24h. Bệnh nhân không được ăn uống trong vòng 2 giờ sau
soi để phòng sặc vào đường hô hấp.
- Xử lý bệnh phẩm:
Bệnh phẩm sinh thiết: các mảnh tổ chức được đặt trong dung dịch
Formandehyde, đề tên tuổi, số giường, khoa, vị trí lấy bệnh phẩm rồi giử đến
khoa giải phẫu bệnh.


22

Bệnh phẩm dàn lam kính: sau khi dàn mỏng bệnh phẩm, để khô, cố định
bằng cồn, ete, để kho. Chuyển các lam kính cùng với giấy xét nghiệm đến
khoa giải phẫu bệnh.
1.2.4. Các biến chứng của nội soi phế quản
Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống với gần 21000 bệnh nhân, các
biến cố không mong muốn xảy ra ở 1,1 % với tỷ lệ tử vong là 0,02%; thường
gặp nhất bao gồm: nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, chảy máu lớn/nhỏ,
co thắt thanh quản, phế quản, ho, khó thở, viêm họng, ngừng thở, co giật, phù

phổi, tràn khí màng phổ i [12] . Mộ t số ngh iên cứu khác đưa ra tỷ lệ các biến
chứng t hậm chí còn cao hơn . Hehn và cộng sự đã đưa ra kết quả 4 ,3% nhóm
ngh ên
đối ượng
t
i cứu có các b ến
i chứng về hô hấp 2, 8%
, có các biến chứng
ngoài hô hấp và tỷ lệ tử vong lên đến 0,1% [13]. Thêm vào đó , B echara báo
cáo các b iến cố không mong muốn ch iếm 35% trong tổng số 300 ca nội soi
phế quản, trong đó 60% được xếp vào mức độ nhẹ và 8 % là nặng [14].
Nh ều
i yếu ốt nguy cơ ảnh hưởng đến sự xuấ th ện
i các b ến
i chứng đã
được đề cập ớit ong
tr nh ềui ngh êni cứu bao gồm các đặc đ ểm ic

á nhân

nhân và của đơn v nộ ị so iphếi quản (v ệc sử
của hbện
i dụng an hầnt o , l ại hình
rang
thủ thuật,
t h ếtt bi … ị [6].)
1.2.4.1. Giảm oxy máu
Đo độ bão hòa oxy (SpO2) trong suốt thời gian tiến hành nội soi phế
quản là phương pháp đánh giá và theo dõi tình trạng giảm oxy máu không
xâm nhập khá chính xác kết hợp cùng với xét nghiệm khí máu [15],[16].

Giảm độ bão hòa oxy thường xảy ra khi bắt đầu sử dụng các thuốc an thần
hoặc khi đưa ống nội soi đi qua thanh quản không thuận lợi [15],[17],[18],
[19]. Tư thế bệnh nhân, các liệu pháp oxy trước thủ thuật và cách lấy mẫu
bệnh phẩm (rửa phế quản, sinh thiết niêm mạc, sinh thiết xuyên thành…) cũng
ảnh hưởng đáng kể đến sự thay đổi SpO2 [18],[19]. Nghiên cứu của
Milman (sử dụng


23

benzodiazepine không kèm theo liệu pháp oxy) cho thấy 38% số bệnh nhân có
giảm độ bão hòa oxy so với trước nội soi (SpO2 < 90%) và tăng lên đến
80% trong khi thực hiện thủ thuật. Tỷ lệ giảm oxy máu vẫn ở mức cao ngay cả
ở giai đoạn sau nội soi với 60% số bệnh nhân có biểu hiện này [16].
1.2.4.2. Các biến chứng tim mạch
a. Loạn nhịp tim
Nội soi phế quản được chứng minh có liên quan tới sự xuất hiện các rối
loạn nhịp tim như nhịp nhanh xoang (55-58%), nhịp chậm xoang (5-8%),
ngoại tâm thu thất (8%), ngoại tâm thu nhĩ (3-5%) và không có liên hệ ràng
buộc với tình trạng giảm oxy máu [20]. Nghiên cứu của Payne ghi nhận có
5% số bệnh nhân nội soi phế quản mới mắc loạn nhịp tim [21]. Các rối loạn
nhịp tim chủ yếu tăng 4% trước thủ thuật lên đến 40% trong và sau thủ thuật.
Loạn nhịp nhĩ xảy ra ở nhiều giai đoạn khác nhau trong quá trình nội soi phế
quản nhưng loạn nhịp thất lại chủ yếu xảy ra ở giai đoạn đưa ống nội soi đi
qua khe dây thanh âm [22].
b. Nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim là một chống chỉ định của nội soi phế quản trong vòng
4-6 tuần. Bệnh lý này chủ yếu liên quan tới nhịp tim và huyết áp động mạch
hơn là tình trạng bão hòa oxy máu. Tỷ lệ tử vong sau nội soi là 5% theo
nghiên cứu của Dweik và cộng sự ở các bệnh nhân được nội soi phế quản có

cơn nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày trước đó [23].
1.2.4.3 Biến chứng chảy máu
Trong quá trình nội soi phế quản, việc phân loại các mức độ chảy máu
nhẹ, trung bình, nặng là tương đối khó khăn vì máu thường hòa lẫn với dung
dịch muối sinh lý, adrenalin, các chất tiết phế quản và việc đo chính xác
lượng máu mất đi là không thể. Cách phân loại dựa trên loại can thiệp cần
thiết để cầm máu và ổn định bệnh nhân là phương pháp dễ dàng hơn và khả


24

thi để đo mức độ chảy máu [24]. Mặc dù vậy, ở một số nghiên cứu, việc ước
chừng vẫn được áp dụng để phân loại với mức độ nặng khi lượng máu mất
trên 200ml [25].
Chảy máu nhỏ xảy ra ở 0,19% và nặng ở 0,26% trong nội soi phế quản
[12]. Các yếu tố nguy cơ của chảy máu có liên liên quan tới tình trạng bất
thường đông máu nhưng số bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ này có tiến
triển chảy máu chỉ chiếm 11% [26]. Loại hình sinh thiết, bất thường đông
máu, giảm tiểu cầu, bệnh lý hemoglobin hay nồng độ creatinine máu không
có cơ sở vững chắc để tiên lượng tình trạng chảy máu trong quá trì nh nội soi
phế quản. Hai phần ba số bệnh nhân b iểu h iện chảy máu có tình trạng đông
máu bình thường và không có yếu t ố nguy cơ của chảy máu [6].
Chảy máu mức độ trung bình khi lượng máu mất ước đoán khoảng trên
100ml. Khoảng 90% số trường hợp chảy máu tự ngừng hoặc chỉ cầ n liệu pháp
co mạch t ại chỗ (adrenalin) [26].
1.2.4.4. Tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi sau nộ i so i phế quản có tỷ lệ khoảng 0,1-0,16%,
trong đó thủ thuật s inh th iế t xuyên thành có b iến chứng tràn kh í màng phổi
tăng cao t ừ 1-6% [12],[27],[28] . Tràn kh í màng phổ i ch iếm kh oảng 10%
tron gt ổng số các bi ến chứng nhưng l ại hi ếm xảy ra với những t rường hợp nội

soi phế quản thông thường mà không có sinh thiết xuyên thành [12]. Xquang
phổi thường quy sau sinh thiết xuyên thành là công cụ hữu hiệu để chẩn đoán
và điều trị sớm tràn khí màng phổi. Nếu không có chụp Xquang phổi thường
quy, việc theo dõi các triệu chứng tràn khí màng phổi tiến triển cần được thực
hiện liên tục trong 2 giờ sau thủ thuật [6].
1.2.4.5. Sốt và nhiễm khuẩn
Sốt sau nội soi phế quản được đề cập khá nhiều trong một loạt các
nghiên cứu gần đây [29],[30]. Tình trạng điển hình này được quan sát thấy ở


25

thời điểm khoảng 8h sau nội soi khi nó liên quan tới phản ứng viêm cấp đặc
trưng bởi sốt trên 38oC, tăng bạch cầu trung tính, tăng CRP, fibrinogen và
không có bằng chứng nhiễm khuẩn. Sốt thường dưới 40oC và kéo dài
trung bình khoảng 14h nhưng hiếm khi đi kèm với hình ảnh thâm nhiễm phổi.
Kháng sinh thường không có hiệu quả trong các trường hợp này [29],[30],
[31],[32].
Nhiễm khuẩn thực sự sau nội soi phế quản xảy ra ở 6-8% số bệnh nhân,
thường gặp là tụ cầu có hoặc không có coagulase, liên cầu tan máu beta,
Citrobacter, Klebsiella [29],[33].
1.3. An thần giảm đau trong nội soi phế quản ống mềm
1.3.1. Những nét chung về gây mê trong soi phế quản ống mềm [4],[5]
Với sự phát triển và phổ biến ngày một rộng rãi của nội soi phế quản ống
mềm và cuộc cách mạng của nội soi phế quản can thiệp càng ngày càng nhiều
hơn các thủ thuật phức tạp và kéo dài, một vấn đề quan trọng được đưa ra là
việc sử dụng an thần như một phương pháp hết sức cần thiết phối hợp cùng
với các phương pháp gây tê tại chỗ trước đây [34]. Ở phần lớn các bệnh nhân,
nội soi phế quản là một thủ thuật luôn đi kèm với sự lo lắng, cảm giác đau,
khó chịu và khó thở. Do vậy người bệnh thích được sử dụng an thần hiệu quả

trong suốt quá trình làm thủ thuật. Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) và hiệp hội
lồng ngực Anh (BTS) trong khuyến cáo của mình đều khuyến khích việc sử
dụng an thần trong suốt quá trình nội soi phế quản (ATS 1987; BTS 2011)
[5],[6]. Thêm nữa, an thần cũng có thể giúp cho các nhà nội soi dễ dàng hơn
trong việc tiến hành thủ thuật và tạo sự sẵn sàng từ phía bệnh nhân để có thể
nội soi lại nếu cần thiết [35]. Sự thỏa mãn của bệnh nhân và thái độ hợp tác
nội soi nhiều lần ở nhóm bệnh nhân được an thần và gây mê toàn thân là cao
hơn so với các phương pháp gây tê đơn thuần được báo cáo trong các nghiên
cứu của Gonzalez (2003) [7], Hirose (2008) [36]. Gần đây, hiệp hội lồng
ngực các trường đại học Mỹ đã đưa ra một công bố về việc sử dụng phương