Chẩn đoán lao phổi docx

Chẩn đoán lao phổi

1. Đại cương:
- Việc chẩn đoán quyết định bệnh lao, hiện nay vẫn phải dựa vào những bằng
chứng xác định sự có mặt của trực khuẩn lao ( BK ) ở nơi tổn thương, bằng cắc kỹ
thuật nuôi cấy hoặc mô bệnh.
- Không có triệu chứng lâm sàng và Xquang đặc thù cho lao phổi, vì nhiều bệnh
khác cũng có những triệu chứng như vậy.
- Tìm thấy tổ chức hoại tử bã đậu ở giải phẫu bệnh lý tổn thương, cũng chưa thể
khẳng định là lao, vì nó còn gặp trong các bệnh u hạt ( Sacôiđôzơ, gôm giang mai,
nấm , bụi phổi Beryl, Mycobacteria không điển hình )
- Đã từ lâu người ta mong muốn có huyết thanh chẩn đoán đặc hiệu. Năm 1979
Arif L.A. và cộng sự nghiên cứu thấy những người có HLA - DR2 , HLA-BW
15(+) tính thì tỷ lệ mắc lao gấp 8 lần người (-) tính.
- Các phương pháp chẩn đoán lao phổi gồm: lâm sàng, Xquang , vi sinh học, phản
ứng mantoux và BCG, nội soi, mô bệnh, tế bào học, các xét nghiệm máu và dịch
màng phổi, điều trị thử để chẩn đoán. Tuỳ theo điều kiện và hoàn cảnh mà áp dụng
tổng hợp các biện pháp chẩn đoán lao phổi
2. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi:
2.1. Chẩn đoán lâm sàng: tuy chỉ cho hướng chẩn đoán, nhưng nó là phương
pháp rất cần thiết, đặc biệt ở tuyến y tế cơ sở

2.1.1. Tiền sử:
Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của lao phổi: tiếp xúc với bệnh lao, bị mắc các
bệnh : đái tháo đường, tràn dịch màng phổi, dùng Corticoid kéo dài, chấn thương
ngực, sức ép, tiêm chích ma tuý, mổ cắt dạ dầy, viêm đại tràng mạn
2.1.2. Bệnh sử:
- Khai thác các triệu chứng toàn thân gợi ý một hội chứng nhiễm độc lao: mệt mỏi,
ăn kém, mất ngủ, sút cân, sốt chiều , mồ hôi trộm. Tuy nhiên các triệu chứng này
không đặc hiệu vì nó còn gặp trong nhiều bệnh khác .
- Chú ý các triệu chứng cơ năng như: ho kéo dài trên 2 tuần mà điều trị kháng sinh

không kết quả. Ho máu tuỳ mức độ, máu tươi hoặc máu cục, nhưng thường có
đuôi khái huyết. Có thể ho đờm màu xanh, màu vàng hoặc như chất bã đậu. Đau
ngực vùng đỉnh phổi. Khó thở khi bệnh nặng. Nhưng có thể không có triệu chứng
gì, do bệnh nhân không để ý, hoặc bị che lấp bởi các triệu chứng của các bộ phận
khác cũng bị tổn thương.
- Triệu chứng thực thể: trong lao phổi 92% tổn thương khu trú vùng đỉnh phổi, do
đó các dấu hiệu khám được ở vùng đỉnh phổi có giá trị gợi ý lao phổi. Cần lưu ý
một số hội chứng đông đặc điển hình hoặc không điển hình, hay hôị chứng hang
khu trú ở vùng đỉnh phổi. Nhưng các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, đối
lập với diện tích tổn thương trên Xquang. Có thể khám phổi không có triệu chứng
thực thể gì, điều này chiếm 12 -30% các lao phổi.
2.2. Chẩn đoán Xquang:
- Xquang là biện pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi. Tuy nó không
phải là biện pháp chính xác nhưng nó có giá trị gợi ý và cho hướng chẩn đoán lao
phổi.
- Những dấu hiệu tổn thương sau đây gợi ý lao phổi:
. Tốn thương nốt: hạt kê ( đường kính dưới 2mm ), nốt nhỏ ( 2-5 mm ), nốt lớn ( 5-
dưới 10 mm ).
. Tốn thương thâm nhiễm: các nôt qui tụ thành đám từ 10 mm trở nên, có thể
chiếm cả thuỳ hoặc nhiều thuỳ phổi.
. Tổn thương hang: hang nhỏ ( đường kính dưới 2 cm ) , hang lớn ( ³ 4 cm ) , hang
khổng lồ ( ³ 6 cm ) trong lao phổi thường gặp tổn thương hang.
. Tổn thương xơ: trong tổn thương lao thường có xơ hoá. Cần tìm dấu hiệu kéo rốn
phổi, co kéo rãnh liên thuỳ bé, cơ hoành, khí quản các khoảng gian sườn hoặc dầy
dính màng phổi. Là những dấu hiệu nói lên tiến triển mạn tính của bệnh.
. Vôi hoá: gặp trong các lao cũ và mạn tính, hoặc di chứng lao ổn định.

TUBERCULOSE PULMONAIRE :
1) Deux clichés du haut :
- À gauche : RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE + dans le coins en bas à
droite TOMODENSITOMÉTRIE THORACIQUE (reconstruction frontale)
Infiltration du lobe supérieur droit avec hyperclarté circonscrite à paroi épaisse :
caverne
- À droite : RADIOGRAPHIE THORACIQUE : TUBERCULOSE avec
pachypleurite (épaississement de la plèvre)
2) Cliché du bas :
TOMODENSITOMÉTRIE THORACIQUE avec pachypleurite

EMPHYSÈME PULMONAIRE
TOMODENSITOMÉTRIE (reconstruction MIP)

ASBESTOSE Plaque pleurale
TOMODENSITOMÉTRIE THORACIQUE

EMBOLIE PULMONAIRE
TOMODENSITOMÉTRIE THORACIQUE

FIBROSE PULMONAIRE
RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE

TUMEURS DU POUMON
RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE

Opacités arrondies multiples (lâcher de ballons)

PNEUMOCYSTOSE PULMONAIRE
TOMODENSITOMÉTRIE thoracique (coupe axiale, fenêtre pulmonaire, sans
injection)
Infiltration du parenchyme en "verre dépoli"

ASPERGILLOSE INVASIVE PULMONAIRE
TOMODENSITOMÉTRIE thoracique (coupe axiale, fenêtre pulmonaire, sans
injection)
Opacité nodulaire parenchymateuse pulmonaire avec halo de verre dépoli (+
nécrose excavée)
Các tổn thương trên có thể phối hợp với nhau và thường khu trú ở đỉnh phổi hoặc
các phân thuỳ đỉnh của thuỳ dưới ( phân thuỳ VI ), với đặc điểm lan tràn theo 3
đường: đường máu và bạch huyết ( từ đỉnh phổi này lan sang đỉnh phổi kia ),
đường phế quản ( lan tràn chéo từ đỉnh phổi bên này sang đáy phổi bên kia ),
đường tiếp cận ( sang các phân thuỳ khác hoặc màng phổi ).
- Những kỹ thuật Xquang thường áp dụng trong chẩn đoán lao:
+ Chiếu điện ( ngày nay ít sử dụng ): lợi ích của chiếu điện là quan sát tổn thương
khi phổi đang hoạt động, nhằm xác định vị trí tổn thương có thể chẩn đoán nhanh
và kiểm tra hàng loạt người một lúc giúp cho phát hiện lao ở tuyến cơ sở. Nhưng
chiếu điện dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ như: lao huỵêt, lao kê và lao thâm nhiễm
diện hẹp.
+ Chụp Xquang chuẩn ( bệnh nhân đứng cách xa bóng Roenghen 1,8m ) tư thế
thẳng và nghiêng phải hoặc nghiêng trái. Dựa vào phim thẳng và nghiêng có thể
xác định được vị trí và tính chất tổn thương ( hang, u lao, thâm nhiễm ). Đây là kỹ
thuật thường được áp dụng trong chẩn đoán lao phổi.
+ Chụp cắt lớp ( Tomographie ) để phát hiện hoặc xác định các u hoặc hang mà
phim chuẩn thẳng nghiêng không thấy rõ. Nhất là để kiểm tra lần cuối sau đợt điều
trị lao phổi, mà nghi ngờ vẫn còn hang. Có thể cắt được các lớp từ 0,5-1cm, từ sau

ra trước.
+ Chụp cắt lớp vi tính ( CT-Scanner ) có thể cắt lớp ở nhiều bình diện, lớp cắt
mỏng ( 2mm ), nên có thể phát hiện sớm được các loại nốt thâm nhiễm, u lao hoặc
hang lao nhỏ để có hướng chẩn đoán lao phổi.
+ Chụp Lordotic hoặc Fleischner: nhằm phát hiện những tổn thương bị xương đòn
che lấp. Kỹ thuật di chuyển bóng Roenghen lên hoặc xuống, để bộc lộ rõ tổn
thương bị che lấp bởi xương đòn.

2.3. Chẩn đoán vi sinh:
Là phương pháp có giá trị quyết định chẩn đoán. Muốn có hiệu quả chẩn đoán cao,
việc lấy bệnh phẩm xét nghiệm là hết sức quan trọng.
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm:
Bệnh nhân thức dậy buổi sáng sau khi vệ sinh răng miệng xong thì ho và khạc
đờm vào cốc đựng bệnh phẩm. Thường lấy bệnh phẩm ở rìa bãi đờm để soi hoặc
cấy BK.
Nếu bệnh nhân không ho và khạc đờm, có thể cho uống thuốc long đờm hoặc khí
dung nước muối sinh lý và vỗ ngực để bệnh nhân dễ khạc đờm. Những trường hợp
không có đờm người ta cho bệnh nhân ho trước một lam kính hoặc ngoáy tăm
bông ở họng để cấy BK, hoặc soi phế quản rửa hút và cấy BK.
Hiện nay có một số kỹ thuật thường áp dụng để chẩn đoán lao phổi như sau:
2.3.1. Kỹ thuật soi trực tiếp ( Nhuộm Ziehl-Neelsen )
Kỹ thuật này cho phép phát hiện vi khuẩn kháng cồn và axit ( AFB: Acid Fast
Bacilli ). Phải có 5000 vi khuẩn / 1 ml đờm thì kết quả mới dương tính.
Chương trình chống lao quốc gia qui định đọc kết quả như sau:
- Khi không có vi khuẩn / 100-300 vi trường: là âm tính.
- Có 1-9 vi khuẩn / 300 vi trường: ghi số cụ thể đếm được:
- Nếu có: 10-99 vi khuẩn / 100 vi trường = (+ )
- Nếu có 1-9 vi khuẩn / 1 vi trường = ( ++ )
- Nếu có ³ 10 vi khuẩn / 1 vi trường = ( +++ ).
Với 6 lần dương tính khi soi kính, thì kết quả giá trị tương đương với một lần nuôi

cấy.

2.3.2. Phương pháp thuần nhất: Làm loãng đờm bằng NaOH rồi ly tâm lấy cặn để
nhuộm Ziehl-Neelsen gọi là phương pháp thuần nhất đờm. Kỹ thuật này làm tăng
độ nhậy tìm thấy BK. Hơn phương pháp soi trực tiếp.
2.3.3. Nuôi cấy:
- Môi trường phải giàu chất khoáng, chất đạm và Vitamin thì BK mới phát triển.
Các môi trường : Ogawa, Dubos, Middlebrook hiện nay ít áp dụng.
- Môi trường Lowenstein Jensen ( L. J ) là môi trường đặc gồm có khoai tây, lòng
đỏ trứng gà, Glycerin, Asparagin BK mọc chậm sau 3-6 tuần.
- Các Mycobacteria không điển hình mọc nhanh trong một tuần. Sau 2 tháng
không mọc vi khuẩn thì kết luận là âm tính.
- Để xác định BK, người ta làm các test Nicain và test khử Nitrat.
2.3.4. Phương pháp tiêm truyền động vật:
Chỉ áp dụng trong phòng thí nghiệm để nghiên cứu, vì tốn kém và g,phát hiện
nhanh sau 9-12 ngày. Dựa vào đo lượng CO2 được đánh dấu đồng vị phóng xạ
14C, do BK hoặc Mycobacteri giải phóng ra trong khi sinh sản. Phương pháp này
không phân biệt được là BK hay là Mycobacteria không điển hình.
2.3.5. Kỹ thuật lai tạo gen: PCR ( Polymerase Chain reaction )
Dựa trên nguyên lý khuếch đại ADN bằng men ADN Polymerasa. Chỉ cần một vài
BK là có thể xác định được trong vài giờ. Tuy vậy hiệu quả chẩn đoán với độ nhậy
cao, nhưng độ đặc hiệu không cao .
2.4. Thăm dò miễn dịch:
2.4.1. Phản ứng Tuberculin:
- Tuberculin là bán kháng nguyên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy BK. Nó
gồm nhiều thành phần của BK , cho nên có thể gây phản ứng ở một cơ thể đã
nhiễm lao sau tiêm BCG văcxin. 48-72h:
- Nếu cục sẩn tại chỗ tiêm có đường kính ( d ) ³ 10 mm là dương tính;
d: 5-9 = ( ± ) nghi ngờ;
dưới 5 mm là âm tính.

- Mức độ dương tính qui định như sau:
d = 10-14 mm là dương tính nhẹ
d = 15-20 mm là dương tính vừa.
d = 21-30 mm là dương tính mạnh.
Trên 30 mm là dương tính rất mạnh.
Ở trẻ em đã tiêm BCG văcxin thì phản ứng Mantoux phải dương tính từ 12 mm trở
lên thì mới coi là dương tính.
- Ý nghĩa của phản ứng :
- Dương tính: cơ thể bị nhiễm lao hoặc đã được tiêm BCG văcxin. Hiện nay cơ thể
đang có kháng thể kháng lao, sức đề kháng miễn dịch đang tốt.
. Trẻ em dưới 2 tuổi: nếu phản ứng mới chuyển sang dương tính, có giá trị chẩn
đoán lao sơ nhiễm
. Dương tính mạnh gặp trong lao hạch, lao tản mạn bán cấp và mạn tính
. Người nhiễm Mycobacteria không điển hình phản ứng có thể dương tính yếu
- Âm tính: khi không nhiễm lao, hoặc bệnh lao quá nặng, nhiễm trùng nặng, suy
giảm miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS, ung thư, dùng corticoid kéo dài
2.4.2. ELISA (enzzyme liked immuno sorbent assay):
Là kỹ thuật miễn dịch gắn men. Dùng kháng nguyên của BK để phát hiện kháng
thể kháng lao trong huyết thanh và dịch não tuỷ của bệnh nhân lao. Kỹ thuật có độ
nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao. Phương pháp này có phản ứng chéo với
Mycobacteria không điển hình
2.5. Chẩn đoán nội soi:
- Trong chẩn đoán lao, đôi khi phương pháp nội soi rất cần thiết, ví dụ: lao thanh
quản, chỉ có thể dùng nội soi mới chẩn đoán được. Nội soi giúp ta trực tiếp quan
sát tổn thương qua nội soi và sinh thiết hoặc hút đờm, hút dịch để làm chẩn đoán
mô bệnh tế bào và xét nghiệm vi sinh.
- Các kỹ thuật nội soi: soi thanh quản, soi phế quản, soi màng phổi , soi trung thất,
soi ổ bụng, soi ổ khớp. Qua nội soi, có thể nhìn thấy rõ các tổn thương ( hạt lao
hoặc vết loét lao ) trong các cơ quan này
2.6. Chẩn đoán mô bệnh tế bào học:

- Là kỹ thuật có giá trị quyết định chẩn đoán. Sau khi sinh thiết ở một cơ quan nào
đó, bệnh phẩm lấy được sẽ gửi làm chẩn đoán mô bệnh. Việc quyết định chẩn
đoán lao là khi tìm được nang lao điển hình, gồm có các thành phần: ở giữa là hoại
tử bã đậu, xung quanh có các thế bào bán liên và các tế bào khổng lồ Langhans,
ngoài cùng là các Lympho bào.
+ Khi chọc hút được chất dịch ở nơi tổn thương làm xét nghiệm tế bào học.
Phương pháp này chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán phân biệt vì nó chỉ xác định sự có
mặt các thành phần của nang lao riêng rẽ, nên có thể dương tính giả hoặc âm tính
giả. Đây là kỹ thuật đơn giản ít tai biến.
+ Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh, tế bào:
- Sinh thiết phổi hút hoặc cắt: áp dụng để phân biệt giữa lao tản mạn và ung thư di
căn
- Sinh thiết màng phổi (kim abrams, castelain) để chẩn đoán lao màng phổi
- Sinh thiết màng bụng (kim Wihtman), sinh thiết gan ( kim Minghini ) trong chẩn
đoán lao kê, lao tản mạn đường máu.
+ Sinh thiết thanh quản và phế quản qua nội soi: dùng kẹp bấm sinh thiết hoặc
chải phế quản để xét nghiệm mô bệnh tế bào và cấy BK, trong chẩn đoán lao
đường hô hấp
+ Chọc hạch và sinh thiết hạch xét nghiệm mô bệnh tế bào học trong chẩn đoán
lao hạch và phân biệt với hạch ung thư.
+ Chọc tuỷ: cấy BK và làm tuỷ đồ trong chẩn đoán lao kê và bạch cầu cấp.
+ Sinh thiết màng hoạt dịch khớp ( kim Silvermann ) trong chẩn đoán lao khớp
gối.
2.7. Xét nghiệm máu và dịch màng phổi:
- Xét nghiệm máu không chẩn đoán được bệnh lao. Nhưng lao phổi là bệnh mạn
tính. Cho nên 1 số chỉ tiêu trong công thức máu ngoại vi, cũng có giá trị định
hướng chẩn đoán lao:
Hồng cầu và huyết sẵc tố thường giảm trong lao, bạch cầu có thể tăng khi tiến
triển hoặc giảm khi lui bệnh. Bạch cầu N và M tăng khi tiến triển, Bạch cầu E và L
giảm khi tiến triển, tăng khi lui bệnh.

Tốc độ lắng máu thường tăng cao ³ 50 mm / giờ đầu.
- Xét nghiệm dịch màng phổi cũng vậy, có 1 số chỉ tiêu mà dựa vào đó có thể chẩn
đoán lao, trong khi chưa có các xét nghiệm đặc biệt khác.
Người ta đưa ra công thức dịch màng phổi gồm: Albumin tăng trên 30g / lít,
Glucose giảm £ 0,3g / lít, bạch cầu L ³ 70%, là gợi ý chẩn đoán lao .

2.8. Chẩn đoán lao phổi BK ( - ) tính:
Thường dùng phương pháp điều trị thử để chẩn đoán:
Ngày nay do kỹ thuật chẩn đoán đã hiện đại, nhưng vẫn còn gặp những khó khăn
trong xác định lao phổi BK âm tính. Cho nên ngoài việc áp dụng những kỹ thuật
chẩn đoán trên, khi chưa chẩn đoán phân biệt được lao phổi và bệnh phổi không
do lao, thì người ta áp dụng điều trị thử để chẩn đoán.
Điều trị thử cần theo nguyên tắc sau:
+ Nếu nghĩ đến viêm phổi nhiều hơn thì điều trị thử không đặc hiệu ( không dùng
kháng sinh chống lao ). Thời gian 2-3 tuần, nếu không đỡ thì chuyển điều trị lao
và tiếp tục theo dõi để chẩn đoán.
+ Nếu nghĩ đến lao phổi nhiều hơn thì điều trị thử đặc hiệu bằng các thuốc chống
lao. Đồng thời theo dõi trên lâm sàng và diễn biến Xquang 3 - 6 tuần, để có thể
chẩn đoán hoặc loại trừ lao phổi. Sau thời gian trên nếu không kết quả thì cần tìm
nguyên nhân khác.