CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU VÀ SỐNG CÒN CƠ TIM potx

CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ
THIẾU MÁU VÀ SỐNG CÒN CƠ TIM

Chẩn đoán xác định bệnh nhân có thiếu máu cơ tim là cần thiết, nhưng để biết
bệnh nhân nào_cần can thiệp tái thông mạch vành có hiệu quả là điều quan trọng.
Vùng cơ tim mất chức năng nhưng vẫn còn sống sẽ có khả năng hồi phục sức co
bóp sau khi được tái tưới máu đầy đủ. Cơ tim mất chức năng nhưng vẫn còn sống
sót được chia thành hai nhóm tình trạng sinh lí bệnh là: cơ tim ngủ đông và cơ tim
choáng váng. Vùng cơ tim choáng váng (stunned myocardium) là vùng bị tổn
thương do thiếu máu một giai đoạn ngắn dẫn đến mất chức năng co bóp, nhưng
sức co bóp sẽ hồi phục theo thời gian. Vùng cơ tim ngủ đông (hibernating
myocardium) là hậu quả của thiếu máu mãn tính, nguồn tưới máu giảm sút chỉ đủ
để duy trì cơ tim sống sót, nhưng không đủ cho quá trình chuyển hóa mô một cách
đầy đủ, do đó sẽ có sự tự điều chỉnh giảm chuyển hóa tế bào cơ tim. Hoặc đôi khi
cơ tim ngủ đông là do cơ tim bị choáng váng lập đi lập lại. Vùng cơ tim ngủ đông
sẽ hồi phục sau khi được tái tưới máu đầy đủ, nếu không nó sẽ có nguy cơ bị thoái
hóa tế bào (xơ hóa lan rộng hơn), mất sức co bóp hoặc nhồi máu,_hoại_tử.
Việc xác định tính sống còn, xác định có vùng cơ tim bị choáng váng và đang ngủ
đông sẽ giúp quyết định bệnh nhân nào cần tái thông mạch vành. Chụp hình ciné
MRI với test sử dụng dobutamine liều thấp để gây đáp ứng kích thích tăng co bóp
ở vùng cơ tim còn sống sót. Vùng sẹo cơ tim là vùng không còn mô sống sót và
không có lợi gì khi được tái thông. Nhưng việc nhận định vùng cơ tim đã nhồi máu
hoặc đã tạo sẹo cũng là điều quan trọng vì sẹo cơ tim là một yếu tố gây ra loạn
nhịp nhanh thất. Vùng sẹo và số lượng sẹo có thể chẩn đoán được trên hình MRI
tăng bắt thuốc muộn (DE-MRI).
Bài tổng quan về vai trò của MR tim mạch trong đánh giá tưới máu và sống còn
của cơ tim, trình bày khái quát các kỹ thuật tiêm thuốc thì muộn, gắng sức với
dobutamine và hình ảnh tưới máu MR sử dụng adenosine.
Một chương trình khảo sát tim nhiều bước để đánh giá sự thiếu máu và sống còn
cơ tim đã được nghiên cứu rộng rãi, ngày càng được thực hiện nhiều, giúp tăng độ
chính xác việc phát hiện bệnh mạch_vành.

1. Ciné MR để đánh giá hình thái tim và chức năng tâm thu và vận động vùng thất
trái ở thì tĩnh.
2. Tưới máu gắng sức MR trong khi tiêm truyền adenosine để phát hiện thiếu máu
cơ tim.
3. Tưới máu MR ở thì tĩnh để hỗ trợ phân biệt các khiếm khuyết tưới máu thật sự
với xảo ảnh.
4. DE-MRI để phát hiện nhồi máu cơ tim và xác định tính sống còn cơ tim.


Dobutamine tác dụng như một dẫn chất beta có chọn lọc làm tăng co bóp cơ tim
và nhịp tim, do đó sẽ làm tăng sự tiêu thụ năng lượng và oxy. Khi dùng liều thấp
dobutamine sẽ làm tăng sức co bóp của vùng cơ tim còn sống sót nhưng đang ngủ
đông. Với liều cao thì sự tăng nhu cầu oxy cho cơ tim sẽ dẫn đến thiếu máu trong
vùng cấp máu của các động mạch bị hẹp và sẽ làm xuất hiện các bất thường vận
động thành mới. Vì vậy dobutamine có công dụng kép: liều thấp dùng để đánh giá
sống còn và liều cao sẽ làm bộc lộ vùng thiếu máu.
Nghiệm pháp này cũng có bất lợi là: khi dùng dobutamine liều cao có thể gây ra
các tác dụng phụ nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim và rối loạn nhịp gồm nhanh
thất và rung thất, do đó việc theo dõi đáp ứng thuốc khá phức tạp. Để nghiệm pháp
gắng sức với dobutamine được kiểm soát một cách an toàn, bác sĩ phải có khả
năng nhận biết ngay các bất thường vận động thành mới xuất hiện để tránh việc
gắng sức quá mức và phải có các kỹ năng hồi sức tim mạch tốt để điều trị bất kỳ
biến chứng nào tại chỗ. Các chống chỉ định của nghiệm pháp gắng sức với
dobutamine gồm: cao huyết áp động mạch nghiêm trọng, đau thắt ngực không ổn
định, hẹp động mạch chủ, loạn nhịp tim nghiêm trọng, bệnh cơ tim hạn chế và
viêm cơ tim.
Nghiệm pháp gắng sức với dobutamine liều thấp (TGSDLT) được thực hiện ở
bệnh nhân đã có bất thường vận động thành ở thì tĩnh, để phân biệt giữa sẹo cơ tim
và cơ tim đang ngủ đông hoặc cơ tim choáng váng, nếu bất thường vận động thành
được cải thiện với dobutamine liều thấp thì đó là vùng cơ tim còn sống sót. Liều

thông thường là 5-10 microgram/kg/phút. Một số nghiên cứu đã cho kết quả giá trị
tiên đoán dương là 89% và giá trị tiên đoán âm là 73% trong việc xác định tính
sống còn cơ tim. TGSDLT còn được dùng để tiên đoán sự đáp ứng sau tái thông
với độ nhạy 76% và độ đặc hiệu là 100%. TGSDLT cũng được so sánh với hình
MR tăng bắt thuốc muộn (DE-MRI), có nghiên cứu đã ghi nhận TGSDLT ưu thế
hơn trong việc tiên đoán sự hồi phục khi phạm vi sẹo nhồi máu <50% hoặc <75%
bề dày cơ tim.
Nghiệm pháp gắng sức với dobutamine liều cao (TGSDLC) để phát hiện vùng
thiếu máu khi có vùng bất thường vận động thành mới xuất hiện gây ra bởi liều
cao dobutamine. Liều cao dobutamine được tiêm truyền tăng dạng bậc thang từ 10
lên 20, 30 và 40 microgram/kg/phút. Atropine có thể được dùng thêm nếu nhịp tim
đáp ứng không đầy đủ. Tiêu chuẩn để chấm dứt tiêm truyền gồm: các bất thường
vận động thành tim mới xuất hiện hoặc xấu đi, sự dung nạp thuốc của bệnh nhân,
các triệu chứng khó chữa, thay đổi huyết áp quá mức hoặc khi nhịp tim đã đạt đủ
yêu cầu [(220-tuổi)x0,85]. TGSDLC đã được so sánh với chụp mạch vành với ghi
nhận độ đặc hiệu là 80%-85,7%, độ nhạy là 86,2%-89%, giá trị tiên đoán dương,
âm là 98%.
HÌNH MR TƯỚI MÁU CƠ TIM:
MR tưới máu gắng sức (MRTMGS) hiện nay là một phương pháp nổi bật, chính
xác để phát hiện thiếu máu cơ tim. So với các kỹ thuật y học hạt nhân (SPECT và
PET) MRTMGS có các ưu điểm: sự cải thiện đáng kể về độ phân giải không gian,
cho phép phát hiện thiếu máu dưới nội mạc, bệnh nhân không phải chịu bức xạ ion
và thời gian khảo sát ngắn hơn.
Hình MRTMGS cho thấy chất tương phản ngấm qua cơ thất trái ở thì đầu. Khi có
gắng sức, dòng máu đến động mạch vành sẽ tăng 4-5 lần, nhưng máu đến các
động mạch bị hẹp sẽ không tăng. Test sử dụng gắng sức bằng thuốc adenosine
hoặc dipyridamole để tạo hình ảnh tưới máu khác nhau giữa vùng cơ tim bình
thường và vùng thiếu máu do hẹp mạch. Adenosine thường được dùng hơn vì có
thời gian bán hủy cực ngắn (~10giây), adenosine làm dãn cơ trơn mạch máu, dãn
mạch, tăng máu đến động mạch vành. Tác dụng phụ thường gặp là: đỏ bừng mặt,

thở ngắn, nặng ngực và cảm giác nặng chân, nặng hơn là: co thắt phế quản và
block nhĩ thất, nhưng hiếm gặp, thường thoáng qua và hồi phục nhanh khi ngưng
thuốc. Chống chỉ định MRTMGS với adenosine gồm: đau thắt ngực không ổn
định, huyết áp thấp nghiêm trọng (HA max < 90mmHg), hen suyễn không kiểm
soát được hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng, block nhĩ thất độ 2 hoặc 3.
Liều adenosine là 140 microgram/kg/phút tiêm truyền 4-6 phút và bắt đầu chụp
vào thời điểm 3-4 phút cùng lúc với tiêm nhanh chất tương phản từ gadolinium
liều 0.05mmol/kg. Trên chuỗi xung T1W hồi phục đảo chiều hoặc khử mỡ, vùng
cơ tim thiếu máu với giảm tưới máu, có hạn chế ngấm gadolinium, thời gian T1
dài hơn nên xuất hiện đen hơn so với cơ tim bình thường. Hình MRTMGS sẽ được
kết hợp với hình MR tưới máu thì tĩnh. Việc phân tích hình ảnh có thể được thực
hiện bằng cách đánh giá bằng mắt thường đơn giản hoặc bằng phương pháp định
lượng, bán định lượng. Chỉ số định lượng là tỉ lệ dòng máu chảy ở cơ tim giữa thì
gắng sức và thì tĩnh.
Nghiên cứu so sánh với chụp mạch vành đã cho thấy MRTMGS có độ nhạy 91%,
độ đặc hiệu 81%. Nghiên cứu so sánh giữa SPECT và MRTMGS với chụp mạch
vành, kết quả độ nhạy của MRI là 94% so với SPECT là 82% và MRI có ưu thế
hơn trong chẩn đoán thiếu máu ở các bệnh nhân không có nhồi máu trước đó. Các
bệnh nhân có MRTMGS dương tính sẽ có nguy cơ biến cố tim mạch tiếp theo cao
hơn, ngược lại nếu MRTMGS bình thường thì tỉ lệ biến cố tim mạch rất thấp trong
vòng 2-3 năm.


Cơ chế chính xác để giải thích sự bắt thuốc muộn của cơ tim vẫn chưa được làm
sáng tỏ đầy đủ. Tuy vậy, người ta cho là những biến đổi trong tế bào cơ tim đã dẫn
đến sự tăng tập trung gadolinium khu trú ở vùng nhồi máu. Gadolinium khuếch
tán thụ động từ trong lòng mạch vào khoang ngoài tế bào. Trong vùng nhồi máu
cấp, màng tế bào không còn nguyên vẹn dẫn đến sự tăng tích tụ dịch ngoài tế bào.
Tương tự, trong vùng nhồi máu mãn tính, hiện diện nhiều mô sẹo ở khoảng kẽ có
thể liên quan với sự tăng tập trung chất tương phản gadolinium. Tăng độ tập trung

gadolinium nhiều ở cả vùng nhồi máu cấp tính và sẹo mãn tính sẽ làm ngắn giá trị
T1 dẫn đến tăng tín hiệu trên hình DE-MRI.
Để quan sát bắt thuốc muộn 10-30 phút sau khi tiêm gadolinium phải sử dụng
chuỗi xung làm tăng sự tương phản giữa cơ tim bình thường và vùng nhồi máu bắt
thuốc, đó là chuỗi xung GE hồi phục đảo chiều với thời gian TI được chọn để xóa
tín hiệu cơ tim bình thường.
Kỹ thuật DE-MRI với độ phân giải không gian cao, có khả năng định lượng chính
xác vùng cơ tim còn sống và vùng bị nhồi máu hoặc sẹo. Do có độ phân giải
không gian cao, DE-MRI phát hiện được những vùng nhồi máu không thấy được
trên phương pháp PET và SPECT, DE-MRI có thể phát hiện 55% số nhồi máu
dưới nội mạc nhất là ở một số vùng dễ nghi ngờ có tổn thương mà bị bỏ sót trên
SPECT như là thành sau hoặc thành dưới thất trái, như vậy sẽ tốt hơn khi dùng
DE-MRI để đánh giá.
Vùng bắt thuốc muộn trên DE-MRI có thể dùng để đánh giá nguy cơ tiềm ẩn loạn
nhịp và tử vong. Ở các bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ bệnh mạch vành nhưng
không có tiền sử thiếu máu cơ tim, thì thậm chí một mảng sẹo nhỏ thấy được trên
DE-MRI cũng cho thấy một nguy cơ cao.
Vùng bắt thuốc muộn không đặc trưng cho nhồi máu, mà một số bệnh tim không
có nhồi máu có thể bắt thuốc muộn như: chấn thương, viêm cơ tim và u tim. Tuy
vậy, sự hiện diện mảng bắt thuốc muộn có thể gợi ý nguyên nhân thiếu máu nếu
nó bao gồm vùng dưới nội mạc và tương ứng với vùng phân bố mạch máu.
Như vậy khảo sát MRI tim được cho là dương tính với bệnh mạch vành nếu có tổn
thương nhồi máu cơ tim trên hình DE-MRI hoặc nếu không có tổn thương nhồi
máu trên hình DE-MRI mà có khiếm khuyết tưới máu trên hình tưới máu gắng sức
nhưng mất đi ở thì tĩnh. Ngược lại, khảo sát được cho là âm tính nếu không thấy
bất thường gì trên hình DE-MRI và hình tưới máu hoặc nếu khiếm khuyết tưới
máu thấy được trên cả hình gắng sức và thì tĩnh trong khi không có nhồi máu. Khi
cả DE-MRI và tưới máu gắng sức đều bất thường, khảo sát được ghi nhận là
dương tính với thiếu máu nếu vùng khiếm khuyết tưới máu rộng vùng nhồi_máu.
Chương trình khảo sát MRI tim nhiều bước đã mang lại độ nhạy là 89%, độ đặc

hiệu 87% và độ chính xác chẩn đoán là 88% trong việc phát hiện bệnh mạch vành,
so với chỉ sử dụng MRTMGS riêng lẻ là 84%, 58% và 68%.
MR tim mạch có khả năng đánh giá sự sống còn và thiếu máu cơ tim bằng nhiều
phương pháp khác nhau. MRTMGS và MRGSDLC dùng để chẩn đoán thiếu máu.
DE-MRI và MRGSDLT dùng để phân biệt sẹo và mô còn sống. Trong thực hành
lâm sàng thường qui, DE-MRI và MRTMGS bằng adenosine là kỹ thuật thường
được sử dụng nhất để đánh giá sống còn và thiếu máu cơ tim. Độ phân giải không
gian cao trên hình DE-MRI cho phép đánh giá chính xác vùng nhồi máu xuyên
thành, là một thông số để tiên đoán khả năng hồi phục co bóp đáp ứng với sự tái
lưu thông máu. MRTMGS hiện đang là một phương pháp nổi bật và tiên tiến để
phát hiện thiếu máu cơ tim. Một khảo sát MR tim nhiều bước bao gồm hình ciné
chức năng, hình tưới máu thì gắng sức và thì tĩnh, phối hợp với hình DE-MRI sẽ
đánh giá toàn diện bệnh tim thiếu máu với độ chính xác được nâng cao để phát
hiện bệnh mạch vành.
Phạm Ngọc Hoa - PGS.TS.BS Trưởng khoa CĐHA BV CR, chủ nhiệm BM CĐHA
ĐHYD TPHCM
và cộng sự (1)ThS.BS khoa CĐHA BVCR,(2)ThS.BS khoa Tim mạch BVCR (3)BS
khoa CĐHA BVCR
Tài liệu tham khảo:
1. Asu Rustemli , MD and Steven D. Wolff, MD, PhD. Assessment of
myocardial perfusion by adenosine contrast-enhanced MRI. May 2006
Supplement to Applied Radiology.
2. Jean Jeudy, MD, and Charles S. White, MD. Cardiac Magnetic Resonance
Imaging: Techniques and Principles. 2008 Elsevier.
3. Jacek Strzelczyk, MD, and Anil Attili, FRCR. Cardiac Magnetic Resonance
Evaluation of Myocardial Viability and Ischemia. 2008 Published by
Elsevier Inc.
4. Andre Schmidt , MD and Katherine C. Wu, MD. MRI Assessment of
Myocardial Viability. Semin Ultrasound CT MRI 27:11-19 © 2006
Elsevier

5. Michael Jerosch-Herold, PhD, Olaf Muehling, MD, and Norbert Wilke,
MD. MRI of Myocardial Perfusion. Semin Ultrasound CT MRI 27:2-10 ©
2006 Elsevier
6. Kesavan Shan, Godwin Constantine, Mohan Sivananthan and Scott D.
Flamm. Role of Cardiac Magnetic Resonance Imaging in the Assessment of
Myocardial Viability. Circulation 2004;109;1328-1334