CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG TRONG ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH LÝ VÙNG SÀN CHẬU potx

CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG TRONG ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH LÝ
VÙNG SÀN CHẬU



TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Về phương diện lâm sàng khó có thể chẩn đoán các bệnh lý vùng
sàn chậu. Các phương pháp để đánh giá ngày càng được quan tâm nhiều hơn.
Cộng hưởng từ là công cụ nổi bật bởi sự phát triển của các chuỗi xung nhanh
và mạnh cho phép đánh giá động học các khoang chậu trong thì rặn tối đa,
hình ảnh rõ do độ tương phản mô mềm cao và bệnh nhân không bị ảnh
hưởng của tia xạ. Mục đích của nghiên cứu nhằm trình bày các kết quả đạt
được trong ứng dụng kỹ thuật mới này để nhận biết các bất thường hình thái
và sa các cơ quan vùng chậu.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang. 161 bệnh nhân được chỉ
định chụp cộng hưởng từ bởi bác sĩ chuyên khoa hậu môn trực tràng học, từ
tháng (10/2007 – 7/2008) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí
Minh.
Kết quả: Bệnh nhân nữ, lớn tuổi, nhiều con chiếm đa số. Sa các cơ quan vùng
chậu thường xảy ra đồng thời ở nhiều hơn một khoang chậu, nhất là khoang
chậu sau (mức độ I) và khoang chậu trước (mức độ I). Túi sa thành trước trực
tràng độ II là bất thường hình thái trực tràng hay gặp.
Kết luận: Cộng hưởng từ động đánh giá bệnh lý của trực tràng và sàn chậu,
cho phép lựa chọn kế hoạch điều trị tốt hơn trên từng bệnh nhân với tắc nghẽn
đường thoát phân và sa sàn chậu.
ABSTRACT
DYNAMIC MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE EVALUATION
OF
PELVIC FLOOR DISORDERS
Pham Ngoc Hoa, Vo Tan Duc, Nguyen Thi Thuy Linh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 292 – 298

Background - Objectives: Pelvic floor disorders can be difficult to diagnose
clinically. Interest in methods of assessment has recently increased. MRI
appeared and the development of stronger and faster pulse sequences permits
dynamic evaluation of the pelvic compartments at maximal strain.

In addition,
the advantages of MR Imaging are high soft-tissue contrast for visualizing the
pelvic floor morphology and nonexposure of the patient to ionizing radiation.
So, dynamic MR Imaging has assumed a prominent role in the investigation of
these disorders. In this study, we report our initial results with this new
technique for identification of configuration abnormalities and pelvic organ
prolapses.
Methods: Prospective, describing cross-study. 161 patients were indicated
Dynamic MRI by coloproctologist from 10/2007 to 7/2008, at University
Medical Center HCM City.
Results: Most patient are middle-aged and elderly parous women. The
combination of pelvic organ prolapses usually occur, especially in the posterior
compartment (level I) and the anterior compartment (level I). Configuration
abnormality of rectum usually occurs as rectocele with level II.
Conclusions: Dynamic MR Imaging identifies both rectal and pelvic floor
pathology, which allows for better treatment planning in selected patients with
obstructed defecation and pelvic prolapse.
MỞ ĐẦU
Bệnh lý vùng sàn chậu khá phổ biến. Ở Mỹ, bệnh ảnh hưởng đến hơn 30% phụ
nữ sau mãn kinh và có hơn 400.000 trường hợp phẫu thuật sàn chậu mỗi năm
(Error! Reference source not found.)
. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu
như đi cầu khó, rặn nhiều khi đại tiện, táo bón, đại tiện không hết phân, phải
dùng tay trợ giúp tống phân hay dùng thuốc nhuận trường, són phân, són tiểu
hoặc chỉ mơ hồ với cảm giác nặng / đau vùng hậu môn và sàn chậu

(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Vùng sàn chậu với 3 khoang chậu trước, giữa, sau liên quan đến các chuyên
khoa tiết niệu, sản phụ khoa và hậu môn-trực tràng. Bệnh lý vùng này thường
phức tạp do ảnh hưởng tác động qua lại giữa các khoang chậu. Chỉ với thăm
khám lâm sàng để chẩn đoán và phân độ sa sàn chậu, sa các cơ quan sẽ không
chính xác, dễ bỏ sót chẩn đoán cũng như không thể phân biệt tình trạng sa ruột
non hay sa đại tràng chậu hông với túi sa thành trước trực tràng
(Error! Reference
source not found.)
.
Vì vậy cần thiết phải có trợ giúp không thể thiếu của hình ảnh học. Trước đây,
X quang cổ điển đóng vai trò chủ yếu. Tuy nhiên, kỹ thuật này không thể khảo
sát đồng thời 3 khoang chậu, không đánh giá được mô mềm và bệnh nhân phải
chịu ảnh hưởng của tia X. Và đến những năm 90, sự ra đời và phát triển các
chuỗi xung nhanh trong chụp cộng hưởng từ động khắc phục các nhược điểm
của X quang và trở thành phương tiện lý tưởng cho chẩn đoán
(Error! Reference source
not found.,Error! Reference source not found.)
.
Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi đã dùng
cộng hưởng từ khảo sát động học sàn chậu, chủ yếu đánh giá trên các bệnh
nhân đến từ khoa hậu môn – trực tràng. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh
giá đặc điểm hình ảnh các bệnh lý vùng sàn chậu sau gần một năm ứng dụng
kỹ thuật này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang trong khoảng thời gian 10
tháng (10/2007 – 7/2008) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí
Minh.

Các bệnh nhân được chỉ định chụp cộng hưởng từ bởi bác sĩ chuyên khoa hậu
môn trực tràng học. Không có bệnh nhân nào tiêu tiểu không tự chủ, phần lớn
bệnh nhân có triệu chứng táo bón, cảm giác mắc đại tiện không đi được, còn
sót phân sau đại tiện, đau hoặc nặng hậu môn. Chúng tôi loại bỏ các trường hợp
không hợp tác tốt hoặc phát hiện có khối u vùng chậu, u trực tràng, bệnh
Hirschprungs.
Cách thức tiến hành
Bệnh nhân được thông khoan 2-3 lần để sạch phân trong trực tràng.
Hướng dẫn và tập luyện cho bệnh nhân các thao tác thót, rặn, làm nghiệm pháp
Valsalva và đánh giá khả năng hợp tác tốt bằng cách đặt tay khám độ căng của
thành bụng. Bệnh nhân đi tiểu trước lúc chụp khoảng 15 phút để làm trống
bàng quang.
Dùng sonde Folley 26FR để bơm gel siêu âm vào trực tràng tạo cảm giác mắc
đại tiện. Tùy khả năng chịu đựng của mỗi người, lượng gel bơm vào có thể từ
120 – 250mL. Ở nữ đã có gia đình, bơm thêm ít gel vào âm đạo để đánh dấu
mốc giải phẫu rõ ràng hơn.
Bệnh nhân đặt nằm ngửa, tả giấy lót dưới mông, kê cao đầu và lưng (tư thế
Fowler) tương đối phù hợp sinh lý để dễ tống gel. Sử dụng máy cộng hưởng từ
kín AVENTO 1.5T và cuộn thu tín hiệu bụng quấn ngang vùng chậu. Với các
chuỗi xung T2 HASTE hay TRUFISP, ghi hình sàn chậu ở mặt cắt ngang, dọc
và dọc giữa qua các thì nghỉ, thót và rặn (hay làm nghiệm pháp Valsalva).
Tiêu chuẩn chẩn đoán sa các khoang chậu vẫn còn nhiều tranh cãi giữa các tác
giả do nghiên cứu đánh giá trên người bình thường với cỡ mẫu quá nhỏ chưa
đại diện được cho dân số
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Chúng tôi đã chọn theo cách số đông tác giả sử dụng, lấy đường mu cụt làm
mốc cho chẩn đoán.
Một số định nghĩa và tiêu chuẩn đánh giá sàn chậu
(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Sàn chậu được chia thành 4 khoang: trước (bàng quang và tiền liệt tuyến), giữa
(tử cung), sau (trực tràng) và khoang phúc mạc (túi cùng Douglas, có thể chứa
ruột non, đại tràng chậu hông hay mỡ phúc mạc).
Góc hậu môn-trực tràng: góc tạo bởi trục của ống hậu môn và đường tiếp tuyến
với thành sau đoạn xa của trực tràng. Giao điểm của hai đường này chính là
chỗ nối hậu môn-trực tràng.
Đường mu cụt: đường nối bờ dưới khớp mu đến khớp hai xương cụt cuối cùng.
Sa các cơ quan sàn chậu: đo khoảng cách từ chỗ thấp nhất của các cơ quan
trong khoang chậu đến vuông góc với đường mu cụt. Độ hạ xuống của trực
tràng chia 4 mốc: bình thường: 0<2cm; độ I: 2<4cm; độ II: 4<6cm; độ
III: ≥6cm. Độ sa các cơ quan khác trong vùng sàn chậu (như bàng quang, tử
cung, ruột non, đại tràng chậu hông, mỡ phúc mạc) chia 3 mức: độ I: <3cm; độ
II: 3<6cm; độ III: ≥6cm.
Túi sa thành trước trực tàng: sự phồng của thành trực tràng ra phía trước >
0,5cm so với vị trí bình thường. Chia thành 3 mức: độ I: < 2cm; độ II: 24cm;
độ III: >4cm.
Lồng trực tràng-hậu môn: là sự phát triển nếp gấp > 0,3cm lõm vào thành trực
tràng khi rặn. Nếp gấp này có thể là niêm mạc hay toàn thành của trực tràng.
Phân biệt lồng trực-trực tràng khi khối lồng còn nằm trong trực tràng, lồng trực
tràng-hậu môn khi khối lồng nằm trong vùng ống hậu môn và gọi là sa trực
tràng khi khối lồng sa hẳn ra ngoài. Lồng độ I khi chiều dài khối lồng < 1cm và
độ II ≥ 1cm.
Chúng tôi đánh giá sự thay đổi góc hậu môn-trực tràng, độ sa các cơ quan trong
các khoang vùng sàn chậu, các bất thường hình thái của thành trực tràng. Vì
mẫu chưa đạt sự thống nhất về mặt kỹ thuật để đánh giá sự thay đổi bề dầy cơ
mu trực tràng nên không bàn về chẩn đoán bệnh lý co thắt cơ mu trực tràng
trong nghiên cứu này.
Số liệu được xử lý với phần mềm SPSS 12.0, dùng các phép thử so sánh giá trị

trung bình, đánh giá ảnh hưởng của tuổi, giới, số lần sinh con và mức độ sa các
cơ quan sàn chậu. Phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
KẾT QUẢ
Khảo sát của chúng tôi có tất cả 161 bệnh nhân gồm 28 nam (17%), 133 nữ
(83%) với độ tuổi từ 18 đến 88, tuổi trung bình là 45,7. Chia thành 4 nhóm theo
số tuổi: I: < 30 tuổi, II: 30<40 tuổi, III: 40<50 tuổi, IV: ≥50 tuổi.

Biểu đồ 1: Số bệnh nhân nam và nữ theo từng phân nhóm tuổi.
Có 10/133 nữ đã cắt bỏ tử cung. Đa số bệnh nhân nữ sanh con qua ngã âm đạo.
Nghiên cứu chúng tôi chỉ ghi nhận 5 trường hợp sanh mổ.
Bảng 1: Số bệnh nhân nữ và số trường hợp sa tử cung theo số con
Số con

S
ố BN
nữ
Số trư
ờng hợp sa tử
cung
0 28 7
1 25 11
2 38 16
≥3 42 26
Số đo góc hậu môn-trực tràng (độ) qua các thì khảo sát: giá trị trung bình ±
độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất)
Nghỉ 96,7 ± 12,5 (60 – 125)
Thót 79,4 ± 12,3 (51 – 113)
Rặn 112 ± 18 (62 – 140)
Sự khác biệt về số đo góc này qua thì nghỉ không có ý nghĩa thống kê giữa
nhóm bệnh nhân nữ không con với nhóm bệnh nhân nam và giữa các nhóm nữ

phân chia theo số con. Trong thì rặn, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
nhóm nữ có ≥ 3 con với các nhóm nữ 0, 1 và 2 con với độ tin cậy 95-99%.
Giá trị trung bình số đo góc qua các thì có tăng dần theo sự phân chia nhóm
tuổi. Tuy nhiên, ở thì nghỉ sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê giữa
nhóm I với nhóm II và nhóm IV (độ tin cậy 95-99%). Ở thì rặn sự khác biệt
có ý nghĩa giữa nhóm I với nhóm III và nhóm IV, giữa nhóm II và nhóm IV
(với độ tin cậy 95-99%).
Sa các cơ quan vùng sàn chậu
Bất thường độ hạ xuống của trực tràng trong thì nghỉ là 22/161 (13,7%) và thì
rặn là 136/161 (84,5%). Sự khác biệt giá trị số đo này có ý nghĩa thống kê ở cả
2 thì nghỉ và rặn giữa nhóm nữ không có con và nhóm nữ có ≥ 3 con với độ tin
cậy 99%. Tính theo nhóm tuổi, có khác biệt có ý nghĩa thống kê ở thì nghỉ giữa
nhóm I với các nhóm II, III và IV và trong thì rặn giữa nhóm I và nhóm IV (độ
tin cậy 99%).
Tương quan giữa tuổi và độ hạ xuống của trực tràng trong thì nghỉ R = 0,33 và
thì rặn R = 0,16 đều là tương quan yếu và có ý nghĩa về mặt thống kê (p<0,05).
Trừ khoang chậu sau, không có cơ quan nào nằm dưới đường mu cụt trong thì
nghỉ. Kết quả các bất thường hình thái thành trực tràng và sa các cơ quan vùng
sàn chậu theo phân độ cùng với tỉ lệ sự phối hợp sa nhiều hơn một khoang sàn
chậu được trình bày trong biểu đồ 1 và 2.

Biểu đồ 2: Các bất thường hình thái thành trực tràng và sa các cơ quan vùng
sàn chậu theo phân độ

Biểu đồ 3: Tỉ lệ sự phối hợp sa nhiều cơ quan theo số khoang sàn chậu.
Không tìm thấy tương quan có ý nghĩa về mặt thống kê giữa tuổi hoặc số
con với mức độ sa tử cung hay sa bàng quang. Tuy nhiên, có sự tăng có ý
nghĩa thống kê về tỉ lệ sa tử cung ở 4 nhóm nữ với số con 0, 1, 2 và ≥ 3 (độ
tin cậy 99%).
BÀN LUẬN

Phụ nữ lớn tuổi và có nhiều con là đối tượng chính của các bệnh lý vùng sàn
chậu. Đối tượng này chiếm đa số trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như
trong các nghiên cứu trước đây mà vài nhóm tác giả khác đã nhận thấy
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Sự biến thiên số đo góc hậu môn-trực tràng khá rộng giữa các thì khảo sát và
khác biệt nhiều giữa từng bệnh nhân. Có 25 trường hợp trong nghiên cứu có
góc trong thì rặn nhỏ hơn trong thì nghỉ nhưng 8/25 ca có hoạt động tống phân
bình thường, chứng tỏ góc hậu môn-trực tràng không phản ánh được toàn bộ
hoạt động của các cơ sàn chậu. Nghiên cứu của các tác giả Reginald Goei
(Error!
Reference source not found.)
, Womack
(Error! Reference source not found.)
, Piloni
(Error! Reference source
not found.)
nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về số đo này giữa nhóm
bệnh nhân đại tiện khó và nhóm người bình thường. So sánh giá trị trong bảng
2 và 3 cho thấy điều đó.
Bảng 2: Số đo góc hậu môn-trực tràng khảo sát trên nhóm người bình thường
Tác giả Nghỉ Thót

Rặn
Rene H. Kruyt
(16)

109 ± 24
84 ±

4
122 ± 5

Vicky Goh
(18)

Nam: 101 ±
13
N
ữ: 106 ±
97 ± 17

107 ±
16
12
Bảng 3: Số đo góc hậu môn-trực tràng khảo sát trên nhóm bệnh nhân táo bón
Tác giả Nghỉ Thót Rặn
Fletcher JG
(4)
102 ± 4 84 ± 4 122 ± 5
Jeremiah C. Healy
(7)
121 ± 10,9

111 ± 41

Chúng tôi 96,7 ± 12,5

79,4 ± 12,3

112 ± 18

Lý giải sự khác nhau giá trị số đo góc có thể do việc xác định mốc giải phẫu
đường tiếp tuyến thành sau đoạn xa trực tràng không giống nhau giữa các tác
giả và cỡ mẫu của các nghiên cứu không giống nhau.
Tương tự như góc hậu môn-trực tràng, độ hạ xuống bất thường của trực tràng
cũng thể hiện sự dãn yếu các cơ sàn chậu. Đa số sa mức độ I-II xảy ra trong thì
rặn trên bệnh nhân nữ, nhiều nhất ở nhóm ≥ 50 tuổi và nhóm này có 15/22
trường hợp sa khoang chậu sau trong thì nghỉ. Tuy nhiên, mối tương quan giữa
tuổi và độ hạ xuống của trực tràng lại là tương quan yếu. Cần được nghiên cứu
thêm trên các cỡ mẫu tương đồng về các mặt.

Hình 1: Bất thường độ hạ của trực tràng trong thì nghỉ và sa nhiều khoang chậu
trong thì rặn (1: sa bàng quang, 2: sa tử cung, 3: sa mỡ phúc mạc, 4: túi sa
thành trước trực tràng)

Hình 2: Sa bàng quang (1), ruột non, đại tràng chậu hông (2) và túi sa thành
trước trực tràng (3).
Với cỡ mẫu lớn hơn các nghiên cứu của tác giả Vicky Goh
(Error! Reference source not
found.)
và Unterweger M.
(Error! Reference source not found.)
, chúng tôi ghi nhận sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê của số đo góc hậu môn-trực tràng trong thì rặn, số đo
độ hạ xuống của trực tràng trong thì nghỉ và thì rặn giữa nhóm nữ nhiều con
với nhóm nữ không có con, giữa nhóm nhỏ tuổi nhất so với nhóm lớn tuổi nhất
với độ tin cậy 95-99%. Điều này phản ánh phần nào tác động của yếu tố lớn
tuổi và sanh nhiều con ảnh hưởng hoạt động các cơ vùng sàn chậu.
Không bệnh nhân nào trong nghiên cứu có triệu chứng về tiết niệu nhưng có tới

90/161 bệnh nhân có sa bàng quang.
Chúng tôi thấy rằng sa bàng quang và các bất thường hình thái thành trực tràng
(lồng hay túi sa trực tràng) chủ yếu xảy ra trên bệnh nhân nữ. Trong khi các
trường hợp sa tiền liệt tuyến, sa bàng quang và sa tử cung hầu hết ở mức độ I
thì các bất thường thành trực tràng thường ở mức độ II và đa số có ứ đọng gel
trong túi này sau thì rặn.
Có 9 trường hợp có hình ảnh dải mỡ hoặc lớp dịch mỏng tín hiệu cao trong túi
cùng, không gây rộng khoang âm đạo-trực tràng, không cản trở sự tống phân
nên không có ý nghĩa về mặt chẩn đoán.
Ghi nhận một trường hợp có sa ruột non và sa cả đại tràng chậu hông xảy ra
trên bệnh nhân là nam, trẻ tuổi, có kèm theo sa bàng quang, lồng trực tràng-hậu
môn và túi sa thành trước trực tràng (Hình 2). Điều này khá đặc biệt, không
thấy trong các nghiên cứu trước đây vì sa các cấu trúc ruột non và đại tràng
chậu hông được y văn ghi nhận là có liên quan đến tình trạng cắt bỏ tử cung.
Khám lâm sàng trường hợp này rất dễ bỏ sót chẩn đoán.
Bất thường một khoang chậu đơn độc thường thấy ở khoang chậu sau, hiếm khi
xảy ra ở khoang chậu trước và giữa. Nếu bệnh lý xảy ra ở 2 khoang thì đó là sự
phối hợp của khoang chậu trước và sau. Bệnh lý vùng sàn chậu thường phức
tạp vì các yếu tố nguy cơ hình thành bệnh lý ảnh hưởng và tác động chung đến
hệ thống mạc cân, dây chằng và các cơ nâng đỡ sàn chậu, gây ra các bất thường
được biểu hiện đồng thời ở nhiều khoang. Điều này cũng được các nhà phẫu
thuật công nhận khi đối chiếu trong lúc mổ
(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)
.
KẾT LUẬN
Bệnh lý sàn chậu liên quan đến nhiều cơ quan trong vùng này, đòi hỏi cần có
cái nhìn toàn diện để đạt được chẩn đoán chính xác. Trong đó, cộng hưởng từ
động sàn chậu là phương tiện không thể thiếu để từ đó vạch ra kế hoạch điều trị
phù hợp và hiệu quả.