Vai Trò của Cấy Ghép Tủy Xương trong Điều Trị doc

Vai Trò của Cấy Ghép
Tủy Xương trong
Điều Trị








Vai Trò của Cấy Ghép Tủy Xương trong Điều Trị


I. TỔNG QUAN:
Trong vòng 40 năm trở lại đây, ghép tuỷ xương và ghép tế bào gốc tạo máu ngày
càng được thực hiện thường xuyên hơn để điều trị nhiều bệnh lý ác tính và không

ác tính.
Nỗi lo sợ về vũ khí hạt nhân vào thời kỳ “chiến tranh lạnh” sau Chiến Tranh Thế
Giới lần II đã thúc đẩy sự quan tâm đến các tác hại của chất phóng xạ trên cơ thể
người. Các nghiên cứu rất sớm trên loài vật cho thấy tuỷ xương là cơ quan nhạy
cảm nhất đối với những tác hại của tia phóng xạ. Việc truyền lại những tế bào của
tuỷ xương đã được thực hiện sau đó để cứu sống những con vật sắp chết vì tác
động của phóng xạ. Trong những năm 1950, bệnh nhân đã được cho dùng những
liều có khả năng gây tử vong để điều trị bệnh ung thư bạch cầu (leukemia). Mặc
dầu nhiều bệnh nhân đã phục hồi về huyết học sau điều trị, tất cả các bệnh nhân
sau đó đều tử vong do ung thư tái phát hoặc bệnh nhiễm trùng. Trong những năm
1950 và 1960, hầu hết 200 ca dị ghép tuỷ đều được thực hiện trên người mà không
đạt được thành công lâu dài. Tuy nhiên, cũng trong thời gian đó, việc cấy ghép từ
người cho là anh chị em sinh đôi một trứng đã đem đến khá nhiều trường hợp
thành công và tạo ra nền tảng quan trọng cho những nghiên cứu về sau.


Tuỷ xương của người hiến tặng sẽ phục hồi quần thể tế bào trong
tuỷ xương ngưòi nhận



Trứng thụ thai, tế bào toàn năng (totipotent) sản sinh ra tế bào đa năng
(pluripotent). Tế bào đa năng biệt hoá để trở thành những tế bào thần kinh, tế bào
cơ tim, tế bào máu

A- TUỶ XƯƠNG
Năm 1968, điểm mốc quan trọng đầu tiên về ghép tuỷ xương diễn ra với những
trường hợp dị ghép thành công được thực hiện trên một trẻ suy giảm miễn dịch
thiếu lympho bào liên kết với nhiễm sắc thể X (X-linked lymphopenic immune
deficiency) và một trẻ khác bị hội chứng Wiskott-Aldrich. Các thành công này

được tiếp nối bởi những báo cáo về cấy ghép hiệu quả đối với thiếu máu bất sản
tuỷ (aplastic anemia) và, kế đến là cho bịnh ung thư bạch cầu. Các tiến bộ về kiểm
tra tính thuận hợp mô học (histocompatibility testing) và sự phát triển của việc
đăng ký hiến tuỷ, như Chương Trình Hiến Tuỷ Quốc Gia Mỹ (National Marrow
Donor Program =NMDP) chẳng hạn, đã tạo điều kiện dễ dàng cho việc dùng tuỷ
của những người hiến tặng không có quan hệ gia đình với người nhận, do đó, số
bịnh nhân được ghép tuỷ ngày càng tăng.


Chọc mào xương chậu để hút tuỷ xương của người hiến tặng


Các tế bào máu do tuỷ xương tạo ra: Hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu
B- DÂY RỐN


Hệ tuần hoàn của thai nhi- Thai nhi lấy oxy và chất dinh dưỡng từ mẹ qua dây rốn


Sơ đồ tạo các dòng huyết cầu từ các tế bào gốc tạo máu


Cắt dây rốn của thai nhi và lấy máu dây rốn để lưu trữ trong ngân hàng máu dây
rốn
Năm 1988, ghép tuỷ thành công được thực hiện trên một bé trai bị chứng thiếu
máu Fanconi bằng cách dùng máu dây rốn của một người em lấy được ngay sau
khi sanh. Bệnh nhân này đến nay vẫn còn sống khoẻ mạnh. Năm 1992, một bịnh
nhân được ghép thành công với máu dây rốn thay vì tuỷ xương để điều trị ung thư
bạch cầu. Trong thập kỷ vừa qua, việc dùng máu dây rốn đã được sử dụng rộng rãi
hơn; hơn 2000 cas cấy ghép đã được thực hiện dùng máu dây rốn là nguồn tế bào

gốc. Máu dây rốn đã được dùng để cấy ghép cho bất cứ tình trạng bệnh lý nào cần
dùng đến tuỷ xương (xem phần ưu và nhược điểm của máu dây rốn).


Thu gom máu dây rốn


Phân loại type DNA-HLA của máu dây rốn
Tỉ lệ sống sót 5 năm không ung thư bạch cầu ở 503 trẻ em bị ung thư bạch cầu cấp
dòng lymphô (acute lymphoblastic leukemia =ALL) được cấy ghép bằng máu dây
rốn có một hoặc 2 antigen bạch cầu người (human leukocyte antigens =HLA)
không phù hợp (mismatched) tương tự với tỉ lệ sống sót ở 282 trẻ được ghép bằng
tuỷ xương. Số lượng tế bào hạn chế trong máu dây rốn đã giới hạn việc sử dụng nó
ở trẻ em và thiếu niên. Nghiên cứu để làm tăng lượng máu dây rốn và việc truyền
nhiều đơn vị cho một bịnh nhân sẽ khiến nguồn cung cấp tế bào gốc này trở nên
thường quy hơn và sẵn sàng để cung ứng cho mọi người bệnh.

C- TẾ BÀO GỐC Ở MÁU NGOẠI BIÊN
Ngoài tuỷ xương và máu dây rốn, tế bào gốc ở máu ngoại biên (peripheral blood
stem cells =PBSC) cũng đã được biết đến như một nguồn cung cấp tế bào gốc từ
những năm 1980. Cấy ghép sử dụng PBSC sẽ được bàn luận chi tiết ở phần sau.


Hình ảnh một tế bào gốc (stem cell) dưới kính hiển vi điện tử
II- THÔNG TIN CƠ BẢN
A- Nguồn tế bào gốc
Tế bào gốc tạo máu (hematopoietic stem cell) là quan trọng và cần thiết nhất để
cấy ghép thành công. Hiện nay, các nguồn tế bào gốc chủ yếu để cấy ghép gồm
tuỷ xương, máu ngoại biên, và máu dây rốn. Nguồn này có được từ nhiều người
hiến tặng đa dạng. Khi được lấy từ chính người nhận thì gọi là tự ghép

(autologous). Khi do người khác hiến tặng thì gọi là dị ghép (allogeneic).


Quy trình tự ghép tế bào gốc:1- thu gom tế bào gốc 2- xử lý làm tinh khiết và cô
đặc 3- làm đông lạnh để lưu trữ 4- Hoá trị hoặc xạ trị liều cao 5- Tế bào gốc đã xử
lý được truyền lại cho người bệnh

3 týp người hiến tặng dị ghép là anh chị em sinh đôi một trứng (syngeneic), có
quan hệ huyết thống (related) , và không quan hệ huyết thống (unrelated) với bệnh
nhân. Khi người hiến tặng là sinh đôi một trứng thì gọi là đồng ghép (syngeneic).
Người hiến tặng dị ghép không quan hệ huyết thống sẽ được nhận diện từ một sổ
đăng ký hiến tặng (donor registry) hoặc từ một ngân hàng máu dây rốn. Bản tóm
tắt như sau:
+ Nguồn tế bào gốc
- Tự ghép
- Dị ghép
+ Đồng ghép (Syngeneic):sinh đôi một trứng
+ Có quan hệ huyết thống
+ Không quan hệ huyết thống.
+ Týp tế bào gốc
- Tuỷ xương
- Máu dây rốn
- Tế bào gốc ở máu ngoại biên (PBSC)
B- Ưu điểm và nhược điểm của máu dây rốn
- Máu dây rốn có thể dùng để cấy ghép trong bất cứ bệnh lý nào cần ghép tuỷ
xương. Tuy nhiên, những yếu tố sau đây hạn chế hoặc thúc đẩy việc sử dụng máu
dây rốn:
- Số lượng tế bào tương đối ít thu gom được cho mỗi đơn vị máu dây rốn sẽ hạn
chế kích thước cơ thể của người nhận, dù đã có những báo cáo về ghép thành công
ở những bệnh nhân có trọng lượng trên 100 kg. Các thử nghiệm lâm sàng hiện nay

tìm hiểu việc dùng nhiều đơn vị máu dây rốn cho một bịnh nhân có thể sẽ khắc
phục được hạn chế này.
- Sẽ cần ít tế bào cho mỗi kg cân nặng hơn khi sử dụng máu dây rốn.
- Tỉ lệ tế bào nguyên thuỷ (primitive cells) hiện diện ở máu dây rốn nhiều hơn ở
tuỷ xương.
- Ngoài ra, trong máu dây rốn có nhiều tế bào ở trạng thái sinh sản mạnh. Tế bào
của tuỷ xương ít hoạt động hơn.
- Tuy nhiên, việc ghép với một đơn vị máu dây rốn chỉ có thể được thực hiện một
lần, trong khi đối với ghép tuỷ xương thì người hiến tặng có thể hiến lại một lần
nữa nếu thất bại trong lần ghép đầu tiên.
- Cấy ghép máu dây rốn thường đi kèm với tỉ lệ thất bại cao hơn. Điều này đặc
biệt rõ rệt trong các bệnh lý suy tuỷ xương, nhất là thiếu máu bất sản tuỷ (aplastic
anemia).
- Ngoài ra, sự chậm trễ trong việc ghép thành công bạch cầu thường gặp ở ghép
bằng máu dây rốn hơn (23 ngày, so với 10-14 ngày khi ghép tuỷ xương và 7-12
ngày khi ghép bằng tế bào gốc ở máu ngoại biên=PBSC).
Các ưu điểm của máu dây rốn là nó có thể được thu gom trong một thời gian ngắn,
ít gặp biến cố mô ghép tấn công ký chủ (Graft Versus Host Disease=GVHD), và
số lượng tế bào cần thiết cho việc ghép thành công ít hơn.

III- CHỈ ĐỊNH CẤY GHÉP
A- Các bệnh lý không ác tính
- Các rối loạn chuyển hoá di truyền: Adrenoleukodystrophy, hội chứng Hurler ,
loạn dưỡng bạch cầu thay đổi màu sắc (metachromatic leukodystrophy), bịnh
xương đặc như đá (osteopetrosis), và một số bệnh khác
- Các rối loạn miễn dịch di truyền: Suy giảm miễn dịch phối hợp nặng, hội chứng
Wiskott-Aldrich và một số bệnh khác
- Các bệnh lý về hồng cầu di truyền: Bất sản tế bào hồng cầu, bệnh hồng cầu hình
liềm, beta-thalassemia và các bệnh khác
- Các tình trạng suy tuỷ: Thiếu máu bất sản tuỷ nặng, thiếu máu Fanconi và các

bệnh lý khác
- Các bệnh tự miễn (đang thử nghiệm): Xơ cứng hệ thống (systemic sclerosis),
viêm khớp dạng thấp hệ thống nặng ở trẻ em, lupus, đa xơ cứng (multiple
sclerosis) và các bệnh khác

B- Bệnh lý ác tính và tiền-ác tính
- Ung thư bạch cầu cấp dòng lympho (Acute lymphoblastic leukemia=ALL)
- Ung thư bạch cầu cấp dòng tuỷ (Acute myelogenous leukemia=AML)
- Ung thư bạch cầu mãn dòng tuỷ (Chronic myelogenous leukemia=CML)
- Ung thư bạch cầu tuỷ-đơn bào ở người trẻ (Juvenile myelomonocytic leukemia)
- Các hội chứng loạn sản tuỷ (Myelodysplastic syndromes)
- Các rối loạn tế bào plasma (Plasma cell disorders)
- Lymphoma Hodgkin và không phải-Hodgkin (Hodgkin and non-Hodgkin
lymphoma)


Tế bào ung thư bạch cầu dưới kính hiển vi điện tử
IV- QUY TRÌNH TÌM KIẾM
Một khi đã xác định được quá trình bệnh lý và ghép tuỷ được đánh giá là một khả
năng điều trị, cần tìm được người hiến tặng phù hợp. Sự phối chọn (match) phù
hợp nhất sẽ đem đến ít biến chứng nhất. Ở các trường hợp dị ghép, sự xác định
thuận hợp mô học HLA được thực hiện ở những người trực hệ trong gia đình bằng
cách xác định týp huyết thanh. Những thành viên trong gia đình phù hợp hoàn toàn
sẽ đem đến sự phối chọn thuận hợp nhất, do có chung những kháng nguyên HLA
thứ yếu thường không được xem xét đến khi xét nghiệm. Thuận hợp kháng
nguyên HLA Nhóm I và nhóm II được xét nghiệm và so sánh. Nhóm I bao gồm
HLA-A, HLA-B, và HLA-C. Nhóm II bao gồm HLA-DR, HLA-DP, và HLA-DQ.
Một phối chọn thuận hợp 6-trên-6 có nghĩa là khi xét nghiệm HLA-A, HLA-B, và
HLA-DR, mỗi kháng nguyên sẽ có 2 gen tương ứng (alleles). Xét nghiệm thường
quy yêu cầu kiểm tra 6 antigen này ở các thành viên của gia đình.

- Nếu người hiến tặng và người nhận không thuận hợp 6-trên-6, họ được xem là
không thuận hợp (mismatched). Khi không thuận hợp 3 trên 6 thì gọi là người cho
đơn bội (haplotypic donor). Tìm kiếm người hiến tặng không quan hệ huyết thống
cũng dựa trên sự thuận hợp 6-trên-6, mặc dầu thông tin về tất cả 12 gen tương ứng
(allele) kể trên vẫn thường được cung cấp.
- Thông tin này giúp người thầy thuốc xác định được nguy cơ thải ghép và các
biến cố mô ghép tấn công ký chủ (GVHD). Ngoài ra cần xem xét đến các yếu tố
như: tuổi người cho (trẻ hơn sẽ tốt hơn), giới tính (tế bào gốc nữ cho bệnh nhân
nam sẽ ít thuận lợi hơn), huyết thanh chẩn đoán cytomegalovirus (CMV-âm tính
có tiên lượng tốt hơn), có thai và tiền sử truyền máu, trọng lượng cơ thể.

A- Danh bạ tìm kiếm người hiến tặng không cùng huyết thống
- Khi không xác định được người hiến tặng có quan hệ huyết thống, cần bắt đầu
tìm kiếm người hiến tặng không cùng huyết thống. Thường bao gồm việc tìm kiếm
trong danh sách những người đã đăng ký hiến tặng tuỷ xương và ngân hàng máu
dây rốn. Danh bạ người hiến tặng lớn nhất do Chương Trình Hiến Tuỷ Quốc Gia
Mỹ (NMDP) quản lý, hiện nay chịu trách nhiệm cung cấp tuỷ và tế bào gốc cho
hơn 9000 người nhận. Hơn 260.000 đơn vị máu dây rốn hiện đang được lưu trữ tại
các ngân hàng trên toàn thế giới. Ngân hàng máu dây rốn lớn nhất ở Mỹ là ngân
hàng New York, dự trữ được hơn 32.000 đơn vị. Ngân hàng máu dây rốn ở Tây
Ban Nha hiện nay đã tập hợp và xử lý được trên 25.000 mẫu và ngân hàng máu
dây rốn ở Australia có hơn 17.000 mẫu. Trên thế giới, các ngân hàng máu dây rốn
được tổ chức ở Mỹ, Châu Âu và Châu Á tương tự mô hình các ngân hàng máu.
- NMDP lưu trữ thông tin về týp huyết thanh của hơn 4 triệu người hiến tặng tiềm
năng. Ngoài ra, NMDP có thể tìm kiếm ở trên 14 danh bạ quốc tế thông qua những
hiệp định hợp tác. Tổ chức Người Hiến Tặng Tuỷ Xương Trên Toàn Thế Giới
(Bone Marrow Donors Worldwide =BMDW) là một cơ sở dữ liệu tập hợp 59 danh
bạ ở 43 nước và 37 danh bạ máu dây rốn từ 21 nước; 11.386.999 người hiến tặng
tiềm năng và đơn vị máu dây rốn đã sẵn sàng vào tháng 7/2007. Tìm kiếm sơ khởi
thông qua NMDP thường cũng giúp thăm dò luôn dữ liệu của BMDW.

Hiện tại, máu dây rốn dự trữ để tự ghép ít khi được dùng đến. Một số bà mẹ muốn
lưu lại máu dây rốn của con mình trong các ngân hàng dây rốn với mục đích tự
ghép cho trẻ về sau này, nếu cần. Các tính toán đã cho thấy, đối với những người
dự trữ máu dây rốn, tỉ lệ cần đến tự ghép sẽ thấp hơn 1/20.000 . Do đó khuyến cáo
chung đối với người tặng máu dây rốn là hãy tặng nó cho ngân hàng máu dây rốn.

B- Quy trình tìm kiếm người hiến tặng không cùng huyết thống
- Quy trình khởi đầu bằng việc thực hiện phân loại nhóm DNA-HLA của người
nhận, một phương pháp chính xác hơn so với phân loại huyết thanh. Tiếp theo là
tìm kiếm sơ bộ các cơ sở dữ liệu của danh bạ. Việc tìm kiếm sơ bộ được thực hiện
miễn phí, và kết quả thường có trong vòng 24 giờ. Khi một người hiến tặng có
tiềm năng được yêu cầu, việc tìm kiếm bắt đầu, bao gồm phân loại nhóm II của
những người hiến tặng có tiềm năng và xác nhận sự thuận hợp của việc phối chọn.
Người nhận phải trả chi phí cho việc này. Khi các người hiến tặng được yêu cầu,
họ sẽ phải thực hiện các xét nghiệm, tầm soát virus, khám lâm sàng và tham dự
các khoá tập huấn cung cấp thông tin.
- Khi người hiến tặng phù hợp được chấp thuận, sẽ hẹn ngày để đến lấy mẫu. Tuỷ
xương hoặc tế bào gốc ở máu ngoại biên (PBSC) của người tặng sẽ được lấy cùng
ngày với việc cấy ghép với mục đích truyền ngay cho người nhận trong vòng 24
giờ. Thường thì máu dây rốn được chuyển đến trung tâm cấy ghép trước khi bắt
đầu giai đoạn chuẩn bị người nhận. Người nhận chỉ được biết danh tánh người
hiến tặng 1 năm sau khi cấy ghép nếu có sự đồng ý của cả hai bên.

V- QUY TRÌNH CẤY GHÉP
Quy trình cấy ghép thường chia làm 5 giai đoạn: (1) chuẩn bị điều kiện, (2) truyền
tế bào gốc, (3) giai đoạn giảm tiểu cầu, (4) giai đoạn mô ghép bám trụ, và (5) thời
kỳ sau khi mô ghép bám trụ.


Quy trình thu gom, xử lý bằng cách ủ với các kháng thể, lưu trữ lạnh, rã đông, pha

loãng và tiêm truyền tế bào gốc cho bệnh nhân đã được hoá và xạ trị.


Quy trình tự ghép: Thu gom tuỷ xương hoặc tế bào gốc, xử lý bằng các tác nhân
diệt tế bào ung thư bạch cầu mà không làm tổn hại đến tuỷ xương và tế bào gốc,
tiêu diệt các tế bào tuỷ xương và tế bào ung thư bạch cầu còn sót lại trên bịnh
nhân, tế bào gốc và tuỷ xương đã xử lý được truyền trở lại cho người bệnh.


Quy trình dị ghép tuỷ xương


Quy Trình dị ghép tuỷ xương: 1- Thu gom tế bào gốc từ người hiến tặng, 2- xử lý,
3- đông lạnh, 4- hoá hoặc xạ trị liều cao người nhận, 5- truyền tế bào gốc đã rã
đông

A- Chuẩn bị điều kiện (Conditioning)
Giai đoạn chuẩn bị thường kéo dài 7-10 ngày. Mục đích là sử dụng hoá trị, xạ trị
hoặc cả hai để loại trừ các tế bào ác tính, đề phòng việc đào thải các tế bào gốc
mới ghép, và tạo không gian cho những tế bào mới. Phác đồ chuẩn bị thường dùng
nhất bao gồm: xạ trị toàn thân (total body irradiation=TBI) và cyclophosphamide
hoặc busulfan (Myleran, Busulflex) và cyclophosphamide.Nhiều phối hợp khác
cũng được dùng và thường kết hợp thêm các thuốc như fludarabine, etoposide,
melphalan, cytarabine, và thiotepa với các tác nhân nói trên. Ngoài ra, các tác
nhân kháng tế bào T (anti–T-cell agents), như globulin kháng tế bào tuyến giáp
(antithymocyte globulin =ATG), cũng có thể được thêm vào phác đồ trong một số
trường hợp để đề phòng việc thải ghép. Đa số bệnh nhân đều chịu đựng được giai
đoạn chuẩn bị tốt, mặc dầu cần phải điều trị thuốc kháng nôn để đề phòng triệu
chứng buồn nôn có thể xảy ra.